DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACION DE VALIDACIÓN

Señores:

Yo,…………………………………………………………………………………......................
identificado(a) con DNI…………....…..……., bajo el marco de la “Ley de la simplificación
……………..,
de la Certificación Domiciliaria Ley N° 28882” ante ustedes declaro bajo juramento que
mi domicilio REAL Y ACTUAL es: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………….., y
en honor a la verdad, firmo el presente documento. También declaro no tener
actualmente ningún impedimento legal, y autorizo a realizar las validaciones necesarias.

__________________________ FECHA ..…./.……/…..…….

FIRMA

Teléfono fijo …………………….…… / Teléfono celular………………………..…………..

Referencia para llegar al domicilio: ……………………………………………………………..

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………………………………………………………………………………………………………
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Croquis de su domicilio (Identifique nombre de calles o establecimientos conocidos)