Tratamiento de la lesión cerebral traumática grave en pediatría: algoritmo basado en el consenso y el
consenso de 2019 para terapias de primer y segundo nivel
Objetivos: Producir un algoritmo de tratamiento para el
manejo de la UCI de bebés, niños y adolescentes con lesión
cerebral traumática grave.
Fuentes de datos: estudios incluidos en las Directrices para el
tratamiento de la lesión cerebral traumática grave pediátrica
de 2019 (puntuación de la Escala de coma de Glasgow ≤ 8),
consenso cuando la evidencia no fue suficiente para formular
un enfoque completamente basado en la evidencia y protocolos
seleccionados de los estudios incluidos.
Síntesis de los datos: se formuló una línea de base relacionada
con todos los pacientes pediátricos con lesión cerebral
traumática grave y dos niveles de terapia. También se incluyó
un enfoque para el manejo emergente del escenario de crisis de
la hernia cerebral. El primer nivel de terapia se enfoca en tres
objetivos terapéuticos, a saber, prevenir y / o tratar la
hipertensión intracraneal, optimizar la presión de perfusión
cerebral y optimizar la presión parcial del oxígeno del tejido
cerebral (cuando se controla). El segundo nivel de terapia se
centra en la cirugía de craniectomía descompresiva, infusión de
barbitúricos, aplicación tardía de hipotermia, hiperventilación
inducida y terapias hiperosmolares.
Conclusiones: este artículo proporciona un algoritmo de
práctica clínica para el médico de cabecera basado en la
evidencia disponible, los protocolos de tratamiento descritos en
los artículos incluidos en las guías de 2019 y el consenso que
refleja un enfoque lógico para mitigar la hipertensión
intracraneal, optimizar la perfusión cerebral y mejorar
resultados en el contexto de la lesión cerebral traumática grave
pediátrica. (Pediatr Crit Care Med 2019; 20: 269–279)
Palabras clave: barbitúrico; craniectomía descompresiva;
lesión craneal; hernia hiperosmolar presión intracraneal
La tercera edición de 2019 de las Directrices para el
tratamiento de la lesión cerebral traumática grave en niños
(TBI, por sus siglas en inglés) presenta recomendaciones
basadas en la evidencia para informar el tratamiento (1). La
evidencia disponible, sin embargo, sigue siendo limitada, y
existen muchas lagunas importantes en nuestro
conocimiento, lo que limita la traducción de las pautas al
manejo de cabecera. Por lo tanto, el comité de guías
(Investigadores clínicos) ha aumentado la Tercera Edición
con un algoritmo de práctica clínica que ofrece una síntesis
acompañante de asistencia basada tanto en evidencia como
en consenso para la toma de decisiones clínicas. De los más de
90 artículos que aportan pruebas para el documento de
Pautas de TBI pediátricas de 2019, 68 describen un protocolo
que los autores aplicaron a la atención directa (2–69). El
desarrollo de un algoritmo basado en la evidencia actual,
conocimiento de lo anterior.
68 protocolos, y además guiados por el consenso del comité
de pautas, sigue un intento lógico de dirigir una mayor
coherencia en la atención al paciente, así como la
estandarización para futuras investigaciones.
El comité cree que también será útil proporcionar un
algoritmo dado 1) las muchas opciones de tratamiento
disponibles, 2) el bajo nivel de evidencia para la mayoría de
las recomendaciones basadas en evidencia incluidas en las
pautas, y 3) el hecho de que los resultados Aún no se dispone
de un estudio de eficacia comparativa de grandes enfoques y
decisiones en TBI pediátrico agudo (ADAPT, por sus siglas en
inglés) para proporcionar orientación adicional en el manejo
(70). Este algoritmo también puede servir como una plantilla
sobre la cual se pueden integrar nuevas pruebas de ADAPT
cuando esté disponible.
Este algoritmo se basa, de varias maneras, en el capítulo
"Ruta crítica" que se publicó originalmente como parte de la
Primera edición de las directrices en 2003 (71). La
actualización de la segunda edición, 2012 (72) de esas pautas
no contó con una sección de rutas críticas.
Para esta edición, se decidió actualizar esta vía crítica.
Sin embargo, se presenta como una publicación
complementaria, pero separada para mantener una clara
distinción entre lo que se basa en la evidencia y lo que se
complementa con nuestro consenso de expertos y la
experiencia clínica. Si bien este documento tiene como
objetivo informar la práctica clínica y mejorar los resultados
para los pacientes, también tiene como objetivo permitir y
alentar la innovación en la atención y la investigación en
áreas donde faltan pruebas. Este informe proporciona un
algoritmo que describe la atención al paciente con TBI que se
debe utilizar junto con las recomendaciones y los
fundamentos fisiológicos que se proporcionan en las Pautas
completas de la Tercera Edición (1).
Metodos
Diseño
El objetivo del algoritmo es describir los enfoques que son
útiles para el manejo general en UCI del paciente pediátrico
con TBI grave, así como los aspectos de la atención específicos
de TBI. El punto de partida supone que el paciente está en
coma en el examen neurológico, con una puntuación de la
Escala de coma de Glasgow (GCS) menor o igual a 8, la vía
aérea se asegura con un tubo traqueal, se alcanzan los
objetivos de ventilación mecánica y de oxigenación, se
analizan la analgesia y la sedación. adecuado, se obtuvo una
TC craneal de referencia (para evaluar el alcance de la lesión
cerebral y la posible necesidad de una intervención
quirúrgica), y se colocó un monitor de presión intracraneal
(PIC), con el propósito específico de dirigir la PIC y la presión
de perfusión cerebral (CPP) terapia guiada.
Luego, consideramos que se necesitaba un algoritmo capaz de
abordar y aclarar algunos de los matices complejos en la
atención.
Estos no se describieron en la ruta original de la Primera
Edición (71), pero ahora parece que se encuentran
rutinariamente al menos dos problemas en el tratamiento de
pacientes pediátricos con TCE grave.
Primero, las variaciones en el "tiempo" y el tiempo durante el
cual se implementan las terapias en contextos clínicos dados.
Estos cambios a menudo deben individualizarse según las
necesidades del paciente, y puede que no sea tan simple como
seguir un enfoque lineal del tratamiento.
En segundo lugar, pueden surgir nuevas opciones
terapéuticas en tiempo real a partir de la información
presentada al integrar o combinar un rango de modalidades
de monitoreo, por ejemplo combinando ICP con tejido
cerebral Po2 (Pbro2), si se está utilizando, o utilizando
metodologías de monitoreo multimodal en ICP. Toma de
decisiones. Estas consideraciones se discuten y deben
implementarse cuando sea apropiado cuando se usa el
algoritmo.
Proceso
En el trabajo para la Tercera Edición y el algoritmo, el comité
se reunió en tres ocasiones y luego tuvo dos sesiones
subsiguientes de videoconferencia. Las transcripciones de
cada video conferencia fueron cuidadosamente revisadas.
Posteriormente, las iteraciones por escrito ocurrieron y
terminaron cuando hubo un consenso completo.
Protocolos de la literatura de la tercera edición
Protocolos de la literatura de la tercera edición
En el texto, cuando corresponde, nos referimos a protocolos
publicados anteriormente en estudios que cumplieron con los
criterios de inclusión para la Tercera Edición de las
Directrices (1). Somos conscientes de que existen otros
protocolos de tratamiento para su uso en pacientes
pediátricos o adultos con TCE grave. Nuestro objetivo no es
incluir todos los protocolos, sino centrarnos en aquellos que
se han utilizado en la literatura para informar las últimas
pautas.
Las referencias a estos protocolos (2–69), se presentan en
orden cronológico, de modo que el lector pueda reconocer la
era a partir de la cual se originó una referencia particular.
Para facilitar el uso, la datación de referencia histórica es la
siguiente: 1979–2002 (2–25), 2003–2011 (26–51) y 2012–
2016 (52–69). Estas referencias deben tomarse como una
guía sobre cómo podrían haberse manejado los pacientes, por
ejemplo, diciendo que lo que usted hace puede ser diferente
de lo que los tratamientos que reciben los pacientes en
realidad. (Se pueden encontrar descripciones ejemplares de
protocolos, a menudo con figuras o tablas, en las referencias
[2, 3, 21, 22, 28, 29, 33, 37, 40, 47, 49, 51, 56, 59, 62, 69] .)
El comité de directrices ha tratado de ser lo más preciso
posible al analizar el texto dentro de las referencias. Nos
damos cuenta de que, en algunos casos, los autores o UCI
descritos en la referencia pueden haber alterado su práctica y
ya no seguir lo que describieron anteriormente.
Uso de objetivos terapéuticos mínimos
El documento de directrices incluye una serie de
recomendaciones para valorar la atención de TBI a al menos
algún nivel objetivo mínimo, como en el caso de ICP y CPP (1,
71, 72). El comité de directrices de la Tercera Edición
considera esencial que el médico administrador reconozca
que en varios casos importantes, las recomendaciones de la
guía (1) reflejan la titulación de la atención a un objetivo
terapéutico mínimo y que el objetivo podría no reflejar el
nivel óptimo para una variable determinada en un paciente
individual. De manera similar, ese valor objetivo también
podría ser poco práctico de usar dado el deseo de garantizar
que el valor se alcance y se mantenga como mínimo. Los
valores más notables a este respecto fueron un CPP de 40 mm
Hg, Pbro2 de 10 mm Hg y una concentración de hemoglobina
en sangre de 7 g / dL. Si bien estos valores representan la
evidencia disponible (1), es posible que el médico deba
mantener un valor sustancialmente por encima de ese umbral
para garantizar que nunca se incumpla el valor mínimo. De
manera similar, estos valores mínimos pueden ser
insuficientes e inferiores a los valores fisiológicos en algunos
pacientes individuales. El médico tratante debe integrar toda
la información disponible y utilizar esta vía y las directrices
en el contexto de la respuesta única de cada paciente a
diversas terapias para crear el régimen de tratamiento más
óptimo.
APROXIMACIÓN A LAS TERAPIAS
Vía de herniación
La Figura 1 resume varios componentes de las vías de
atención al paciente de primer nivel, dado el punto de inicio
de un tubo traqueal asegurado, la colocación de un monitor
de PIC y la colocación de un catéter venoso arterial y central.
La tomografía computarizada y la revisión neuroquirúrgica
han excluido la necesidad de cirugía inmediata. Sin embargo,
si se requiere una intervención quirúrgica inmediata, se
puede o no que el paciente requiera un monitor de ICP y, de
ser así, volvería a la vía de ICP como se muestra con la línea
roja punteada en la Figura 1. La hernia puede ocurrir en
cualquier momento en la vía de la PIC, en la presentación (es
decir, en el contexto de resucitación), en el curso de la
hipertensión intracraneal implacable y refractaria progresiva,
o en situaciones en las que puede ser precipitada y / o no
anticipada. El comité de directrices reconoce la necesidad de
un enfoque de tratamiento emergente que deba iniciarse
siempre que el paciente resida dentro de las vías de
tratamiento (vía de hernia [verde], Fig. 1).
La cuestión clave es reconocer cuándo la hernia aguda del
tejido cerebral es inminente o está en curso. Los signos
clínicos se relacionan con la tracción en las estructuras
neurales y vasculares y / o la compresión del tronco cerebral.
Por lo tanto, la atención continua al examen clínico es esencial
en el paciente inconsciente. La hernia transtentorial se
acompañará de dilatación pupilar y bradicardia.
La hernia del foramen magnum causa nistagmo, latidos,
bradicardia, bradipnea e hipertensión. En el examen motor, la
debilidad unilateral o bilateral debe aumentar la
preocupación por la hernia subfalcina. La hemiplejia debe
plantear la preocupación por la hernia retroalar. Las
respuestas motoras inadecuadas a un estímulo doloroso
significarán el nivel de lesión del tronco cerebral.
La rigidez decorticada refleja una actividad deteriorada del
tronco encefálico hasta el nivel del núcleo rojo (es decir,
involucra las vías corticoespinales en la cápsula interna, el
hemisferio cerebral o el pedúnculo cerebral rostral). La
rigidez de los descerebrados (o "postura extensora") refleja
una actividad deteriorada del tronco encefálico entre el
cerebro medio rostral y la mitad de la protuberancia y se
observa con una hernia transtentorial. La rigidez de los
descerebrados en los brazos combinada con flacidez o
respuestas flexoras débiles en las piernas se observa con un
daño extenso en el tronco cerebral que se extiende hasta las
protuberancias en el nivel del trigémino.
Cuando se identifican los hallazgos anteriores en el examen,
independientemente de que haya o no un "aumento"
acompañante en la PIC (en algunos casos, es posible que no se
haya iniciado la monitorización de la PIC), el médico debe
considerar este evento como una emergencia médica. Sin
embargo, faltan informes sobre cómo revertir la hernia
cerebral en TBI pediátrico. El comité acordó que, a la espera
de una tomografía computarizada y una revisión
neuroquirúrgica, el tratamiento médico de emergencia
debería incluir lo siguiente: hiperventilación manual con Fio2
de 1.0, titulada a reversión de la dilatación pupilar;
administración de manitol (0,5 a 1 g / kg) durante 10
minutos, o solución salina hipertónica (3%; 1 a 3 ml / kg,
hasta una dosis máxima de 250 ml, o 23,4%, 0,5 ml / kg, dosis
máxima de 30 ml) durante un período similar; y
mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. Tenga en
cuenta que en el contexto de la hernia, la eficacia del manitol
frente a la solución salina hipertónica no se ha comparado, y
para fines de comparación, 0,5 g / kg de manitol administra la
misma dosis osmolar que ~ 2,5 ml / kg de solución salina al
3%.
Finalmente, si el paciente tiene un drenaje ventricular externo
(EVE) en funcionamiento, debe abrirse de forma emergente a
un drenaje continuo si se está utilizando un drenaje
intermitente de líquido cefalorraquídeo (LCR) o descender a
un nivel más bajo de 0 cm por encima del trago si Se está
utilizando drenaje continuo.
Cuidado basal
Inicial, o “Atención de línea de base” (Atención de línea de
base [negro], Fig. 1), debe lograrse independientemente de si
ya se ha producido hipertensión intracraneal. Cada uno de los
nueve componentes de Baseline Care deberá ser considerado,
y el lector debe consultar las Pautas de la Tercera Edición
para obtener recomendaciones basadas en la evidencia.
(1). Respecto a los protocolos, tenemos los siguientes:
Mantenimiento de un nivel apropiado de analgesia y sedación
(18, 19, 22–24, 27–29, 36–38, 40, 41, 47, 49–62, 64, 65, 68,
69). En general, la mayoría de los protocolos describen el uso
de una combinación de benzodiazepinas y opiáceos, siendo
los midazolam agentes más comúnmente usados (18, 19, 23,
29, 36, 41, 51-57, 59, 69) y morfina / fentanilo (18, 19, 22, 23,
29, 36, 41, 50, 51, 53-57, 59, 68, 69), respectivamente. El
comité de directrices apoya el uso de una combinación de
benzodiazepina y opiáceos para el tratamiento inicial con
sedantes / analgésicos.
Ventilación mecánica controlada. Se han descrito varios
objetivos relacionados con la ventilación en los protocolos
para el soporte inicial. Por ejemplo, la titulación de Fio2 para
alcanzar un umbral en la oximetría de oxígeno-hemoglobina
(Spo2) supera el 92% hasta más del 99% (16, 19, 27, 36, 69).
Alternativamente, la titulación de Fio2 para lograr Pao2 para
alcanzar un umbral de al menos 75 (6) u 80 (22) o 90 (2, 3,
19, 29) o 100 mm Hg (4, 5, 23, 47, 51, 64 ). El comité de
directrices aconseja una Pao2 objetivo de 90–100 mm Hg.
Algunos protocolos describen la aplicación de presión
positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener la
exposición a Fio2 a menos de 0.50 (2). Los artículos recientes
no describen el nivel de PEEP que podría ser necesario para
mantener los objetivos de oxigenación, pero en los protocolos
más antiguos, encontramos lo siguiente: 3–5 cm H2O (22, 23),
hasta 6 cm H2O (4), hasta a 8 cm H2O (29), y hasta 10 cm
H2O (33). Finalmente, la ventilación por minuto debe
ajustarse para lograr un objetivo inicial en Paco2. Existe un
historial de protocolos dirigidos a varios rangos de Paco2
generalmente de 25 a 40 mm Hg (2–13, 16–19, 22, 23, 26–29,
31, 32, 36, 37, 39, 40, 47–65 , 68, 69), pero algunos protocolos
antiguos dirigidos incluso menos de 25 mm Hg (2, 7, 9, 12, 13,
16, 21). El comité de lineamientos apoya el objetivo de Paco2
entre 35 y 40 mm Hg, que es consistente con un objetivo
inicial en varios protocolos (18, 22, 28, 29, 31–33, 36, 37, 40,
47–51, 53, 54, 57, 59, 62, 65, 68, 69).
Mantener la temperatura normal del núcleo normotérmico y
prevenir y tratar la fiebre. Los protocolos han descrito
objetivos iniciales para mantener la temperatura a valores
superiores a 35 ° C y menores a 38 ° C (4, 5, 9, 19, 27, 28, 36,
39, 44, 46, 52, 54-57, 59, 62, 65, 69) o evitar la "hipertermia"
o el mantenimiento de la "normotermia" (18, 24, 29, 38, 51,
64). El comité de lineamientos apoya la elección de apuntar a
la normotermia, con un límite superior de menos de 38 ° C.
Asegurar un estado de volumen intravascular apropiado.
Este objetivo se logra mediante el monitoreo de la presión
venosa central (CVP), la evaluación de la producción de orina,
el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina sérica, el examen
clínico, y también incluye la toma de decisiones sobre el
manejo del líquido (es decir, el volumen del líquido, el balance
del líquido y el tipo de líquido). , el objetivo de referencia para
la concentración plasmática de sodio ([Na +]), el nivel de
glucosa de referencia y cuándo comenzar la nutrición. Un
objetivo de "euvolemia" o "normovolemia" se describe en
algunos protocolos (21, 22, 24, 29, 36, 47, 61, 62). Protocolos
que son más recientes han descrito un umbral objetivo en
CVP entre 4 y 10 mm Hg (47, 59, 69) o entre 8 y 12 mm Hg
(33). El volumen inicial de fluido se describe de diversas
maneras con los protocolos más antiguos que utilizan una
restricción de fluidos de menos del 75% de los valores de
mantenimiento (4, 9, 16, 19, 38). El comité considera que
dirigirse a la normovolemia requiere al menos 75% de
líquidos de mantenimiento (22, 25, 46, 62, 69) y que se debe
lograr un balance de líquido neutro con un flujo de orina
superior a 1 ml / kg / h (22) . En lo que respecta a la decisión
sobre la prescripción inicial de líquidos, el comité apoya el
uso de solución salina normal (NS); las opciones son si
agregar 5% de dextrosa (5 g / dL) en las primeras 48 horas de
atención en UCI (16, 22, 69) y cuándo comenzar la nutrición
(22, 23, 29, 59, 69) y por qué ruta (22, 23, 59). Con respecto a
la diana de glucosa, los protocolos han descrito el objetivo de
la normoglucemia o una concentración de hasta 180 mg / dL
(22, 29, 69). Se debe usar insulina si el nivel de glucosa es
superior a 198 mg / dL en dos mediciones consecutivas (29,
62). Se debe realizar un monitoreo vigilante de la glucosa
para evitar el riesgo de hipoglucemia. Con respecto al objetivo
de línea base [Na +], muchos protocolos utilizan rangos con
un límite inferior mayor que 135 mEq / L y un límite superior
menor que 150 mEq / L (19, 21, 22, 29, 38, 53, 59, 62, 69). El
comité considera que un objetivo inicial debe ser [Na +]
mayor que 140 mEq / L. Los niveles séricos de sodio
superiores a 150 mEq / L podrían, por supuesto, ser
necesarios como se indica en el capítulo sobre terapia
hiperosmolar en el documento de directrices completas (1).
El comité también apoya el uso inicial de un 5% de dextrosa
en infusión NS IV en pacientes más jóvenes para evitar la
hipoglucemia y el uso inicial de infusión NS IV en pacientes
mayores. El soporte nutricional debe iniciarse tan pronto
como sea posible, generalmente a las 72 horas.
Mantener el mínimo de sangre [hemoglobina]. Solo unos
pocos protocolos describen un objetivo temprano de
[hemoglobina] con umbrales de 7 g / dL (hematocrito 21%)
(69), 9.0 g / dL (54), 10.0 g / dL (hematocrito 30%) (19, 42),
11.0 g / dL (29), o 12 g / dL (33).
Para ser coherente con el umbral de [hemoglobina] utilizado
en la atención de la UCI en general (73), el comité apoya un
objetivo mínimo superior a 7,0 g / dL en el paciente
pediátrico con TCE grave.
Tratamiento de la coagulopatía. El tratamiento óptimo de la
coagulopatía es complejo después de un TBI grave, y pocos
protocolos han descrito sus criterios o prácticas (25, 28, 37,
40, 56, 58, 61).
Se recomienda el tratamiento de las variables de coagulación
anormales antes de la inserción de los monitores ICP o Pbro2.
En un estudio de 157 adultos con TBI e ICP monitorización de
la inserción (74), a un índice de normalización internacional
(INR) menor o igual a 1,6, las complicaciones hemorrágicas
fueron poco frecuentes y el uso de plasma fresco congelado
para normalizar el INR por debajo de este umbral retrasado
Monitor de inserción y no fue recomendado. En el contexto de
la craniectomía descompresiva en niños, la pérdida de sangre
intraoperatoria fue sustancialmente mayor cuando el INR fue
de 1.36 ± 0.13 versus 1.17 ± 0.11 (61). En ese informe, la
coagulopatía se definió como un recuento de plaquetas
inferior a 100.000 por mm3, un INR superior a 1,2 y un
tiempo de tromboplastina parcial activada superior a 36
segundos. Se recomienda precaución dado que trabajos
recientes sugieren que la sobreexcitación con plasma para
normalizar el INR después de una TBI en niños puede
empeorar la coagulopatía, produciendo el cierre de la
fibrinolisis, y que el tratamiento de la coagulopatía debe
tratar el sangrado activo y / o la titulación a
tromboelastografía (75).
Posicionamiento de la cabeza neutral con elevación de
cabecera.
La posición neutral de la cabeza está bien descrita en
protocolos más antiguos y se da en la práctica moderna (18,
28, 48, 50, 56, 57, 59, 62, 65, 69). El ángulo de elevación de la
cabecera de cama se ha descrito de diversas maneras
utilizando cualquier ángulo desde 0 ° hasta 45 ° de
posicionamiento de cabecera (2, 11, 12, 16, 18, 19, 21, 22, 24,
26–28, 31, 32, 36, 38, 47–52, 54–59, 61, 62, 64, 65, 67–69). El
comité apoya el uso del posicionamiento neutral de la cabeza
con una cabecera inicial elevada a 30 °, como la práctica más
consistente descrita en protocolos recientes (52, 54–59, 61,
62, 64, 65, 67–69) .
Tratamiento farmacológico antiepiléptico y uso de
electroencefalografía continua. El comité no llegó a un
consenso sobre las indicaciones de los medicamentos
antiepilépticos (AED) o el tipo de medicamento y la dosis que
deben utilizarse si se decide prescribir un AED. Esta decisión
refleja el contenido de las Pautas de la Tercera Edición sobre
AED (1). Los protocolos han descrito el uso de DEA (18, 22,
51, 53, 56, 57, 59, 62, 65, 67) y, de manera pragmática, si se ha
tomado la decisión de prescribir un DEA, entonces el
levetiracetam se considera más fácil de administrar.
comparación con (fos) fenitoína, aunque cualquiera de las dos
es aceptable dentro de las directrices. Con respecto al uso de
la electroencefalografía continua (cEEG), como se indica en la
Figura 1, la evidencia respalda su uso en todo el curso de
manejo, particularmente cuando se usa bloqueo
neuromuscular. Sin embargo, no hay datos suficientes para
confirmar que el tratamiento de las convulsiones mejora el
resultado en la TBI pediátrica.
Terapias de primera hora
La Figura 1 también ilustra tres vías de nivel 1 que cubren la
gestión de 1) ICP elevada (vía de ICP [amarillo]), 2) CPP
inadecuada (vía de CPP [naranja]) y 3) Pbro2 inadecuada (vía
de Pbro2 [rosa]).
Ruta ICP
Los protocolos en la literatura de la Tercera Edición se han
referido a varios valores objetivos iniciales de ICP, desde
menos de 15 mm Hg (13, 14, 18, 19, 24, 28) hasta menos de
20 mm Hg (2, 3, 6, 7, 9, 11, 12, 21, 22, 27, 29–37, 40, 42, 45,
48–62, 64, 65, 68, 69), y hasta menos de 25 mm Hg (4, 10, 43,
52) (amarillo, fig. 1). Algunos protocolos también sugieren
que el objetivo de ICP puede guiarse según el nivel de Pbro2
(33, 36, 42, 45, 49, 50, 53, 54, 67, 69). Alternativamente, si se
utiliza la monitorización de la saturación de la vena yugular
(Sjo2) del bulbo yugular (18, 24, 25, 60), el rango en ICP entre
20 y 25 mm Hg debe guiarse confirmando los valores de Sjo2
entre 55% y 75% (25) . La mayoría de los protocolos, sin
embargo, describen el uso de un ICP inicial inferior a 20 mm
Hg. Por último, algunos protocolos describen que cuando se
usa una EVE, el nivel de drenaje se establece en un nivel tan
bajo como 3–5 cm H2O, o hasta 27.2 cm H2O por encima del
trago (2.2–3.7 y 20 mm Hg, respectivamente), y se usa para
ventilar o desviar el LCR (3, 6, 12, 17, 18, 21, 22, 26, 28, 31–
33, 36, 40, 42, 43, 48–50, 54–60, 62, 63, 65, 67– 69).
Con respecto al umbral en la PIC en el que se utiliza una
intervención más allá de la atención básica (Fig. 1, amarillo),
muchos protocolos describen un nivel de PIC y la duración en
ese nivel (2-4, 8, 11, 14, 15). 18, 22, 23, 27, 29–31, 50, 52, 58,
62, 64, 68, 69). Se usa comúnmente un umbral de más de 20
mm Hg (ver párrafo anterior), con necesidad de intervención
después de 5 minutos (2, 30, 50, 64, 68, 69) o 10 (3, 11) o 15
(58) o 20 (31) o 30 minutos (22, 27, 52). Tomados en
conjunto (los protocolos que describen el objetivo de ICP
inicial y el umbral para la intervención), el comité de
directrices apoya el uso de menos de 20 mm Hg como
objetivo de ICP inicial en todos los grupos de edad y también
apoya la necesidad de una intervención cuando el ICP se eleva
a más de 20 mm Hg durante al menos 5 minutos.
Como se explicará más adelante, el nivel de la PIC y el "ritmo"
de la progresión pueden influir de manera importante en el
enfoque del manejo, en particular la rapidez de la progresión
lineal o secuencial a través de las intervenciones de primer
nivel (Fig. 1, vía de la PIC [amarillo] ). Por ejemplo, una
elevación ICP entre 20 y 25 mm Hg garantiza una progresión
gradual en las opciones. En este caso, la intervención
terapéutica inicial debe ser el drenaje de LCR cuando se usa
una EVE. Si el drenaje del LCR es ineficaz para controlar la
PIC, o no se está utilizando, se debe administrar un bolo o una
infusión de solución salina hipertónica, a menos que haya
contraindicaciones para el uso de solución salina hipertónica,
como un recuento de plaquetas inferior a 100 × 109 / L.
coagulación anormal con INR mayor de 1.4 o aumento de
creatinina más del doble del valor de referencia (14, 21, 22,
25, 38, 39, 48–51, 53–59, 61–66, 68, 69). Una dosis en bolo de
manitol puede considerarse como una alternativa a la
solución salina hipertónica en este contexto (2–14, 16–19,
22–24, 26–29, 31, 32, 36–40, 47–57, 59–65, 68, 69), aunque
faltan pruebas de tal práctica ya que no se identificaron
estudios para su uso en este tema en las Guías de la tercera
edición (1). Bolos adicionales de terapia hiperosmolar y / o
aumentos en la tasa de infusión de solución salina hipertónica
siguen para picos adicionales y / o aumentos progresivos en
la PIC. A medida que se intensifica la terapia hiperosmolar, el
estado del volumen y la osmolaridad del paciente deben ser
monitoreados cuidadosamente (vea Baseline Care, negro, Fig.
1). Con hipertonic
Solución salina, se ha sugerido el límite superior de
aproximadamente 360 mOsm / L (21, 56, 57, 59, 65, 68),
mientras que se han sugerido umbrales más bajos de hasta
320 mOsm / L para el manitol (2, 4, 9, 11 –13, 17, 22, 28, 50,
54, 55, 59, 62). Si la terapia hiperosmolar resulta ineficaz, se
debe considerar una analgesia y / o sedación adicional, junto
con un posible inicio del bloqueo neuromuscular (2, 4, 5, 7,
10, 11, 15, 16, 18, 21, 22, 27, 28, 28, 32, 36–38, 40, 43, 48, 50–
61, 64, 65, 68, 69), como se describe en el algoritmo.
En todo momento, todas las variables fisiológicas clave
relacionadas con el manejo de la PIC elevada, incluidos los
gases sanguíneos arteriales, los electrolitos séricos, la
osmolaridad, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina
sérica y la [hemoglobina] deben controlarse en serie y la
presión arterial media (MAP). la temperatura y el CO2 tidal
final se monitorean continuamente para detectar
proactivamente las anomalías que pueden influir en las
decisiones terapéuticas, como la presencia de hipercarbia o
disfunción renal progresiva, entre otras.
Cuando se considera que la atención dirigida por ICP es
refractaria a las terapias de primer nivel, se indican las
terapias de segundo nivel (Fig. 2).
Vía CPP
A menudo, cuando se aumenta el ICP, aún se puede mantener
el CPP (naranja, Fig. 1). Tal como se describe en las Guías de la
Tercera Edición, existe literatura que respalda el
mantenimiento de un valor mínimo de 40 mm Hg junto con el
apoyo para considerar la implementación de umbrales
específicos para la edad entre 40 y 50 mm Hg, con bebés en el
extremo inferior y adolescentes en la parte superior final de
este rango (1). Se debe reconocer que estos representan
valores mínimos aceptables y que a menudo se pueden
mantener valores más altos para evitar que los pacientes
corran el riesgo de caer por debajo de estos umbrales y el
riesgo de hipoperfusión / isquemia cerebral. Las
intervenciones dirigidas por CPP incluyen garantizar un
estado de volumen intravascular adecuado con un CVP
adecuado, generalmente entre 4 y 10 mm Hg (consulte la
sección sobre “Atención de línea de base” y Ruta de CPP, Fig.
1). Algunos protocolos en la literatura también sugieren
apuntar a MAP o presión arterial sistólica (sBP), incluyendo
apuntar a presión arterial normal (BP) para la edad (es decir,
percentil 50 MAP) (29, 38, 47, 51, 69), MAP mayor que 65 mm
Hg (24) o mayor que 90 mm Hg (47) o entre 100 y 110 mm
Hg (33), sBP mayor que "70 + (2 × la edad en años)" mm Hg
(29) o mayor que 95 mm Hg (60), pero mantenido por debajo
de 140 mm Hg (2).
Con respecto al "qué y cómo" de la focalización en la vía de
CPP, el comité apoya el siguiente enfoque.
El objetivo CVP se logra mediante un bolo de volumen de
fluido (54, 59). El objetivo de la PA se logra asegurando la
normovolemia (9, 24, 29, 51, 59) antes de usar vasopresores
como la dopamina o la norepinefrina (4, 9, 14, 22, 28, 33, 38,
51-53). Por último, dado que, por supuesto, la PIC y la PPC
están acopladas, cualquier intervención dirigida a las PIC
elevadas (Fig. 1, ICP [amarillo] y CPP [naranja]) a menudo,
pero no siempre, mejora la CPP. Por ejemplo, el tratamiento
de la PIC elevada con un bolo de solución salina hipertónica se
asocia con mejoras tanto en la PIC como en la PPC, mientras
que la administración de fentanilo o barbitúricos produce, en
promedio, una reducción de la PIC sin mejorar la PPC,
potencialmente debido a la supresión cardíaca (2, 9, 11, 68).
Implícita en la vía de la CPP está la práctica de tolerar la
hipertensión intracraneal leve en presencia de una CPP
adecuada (a veces denominada "hipertensión intracraneal
permisiva") como alternativa al inicio inmediato de terapias
de segundo nivel. No hay pruebas suficientes disponibles para
establecer una fuerte prioridad entre estos enfoques
alternativos. Sin embargo, es importante reconocer que un
enfoque que se enfoca exclusivamente en la CPP es
inaceptable, ya que la herniación puede ocurrir de manera
precipitada en el contexto de una ICP marcadamente elevada,
incluso cuando se ha mantenido la CPP.
Camino Pbro2
Dado que el monitoreo de Pbro2 se está utilizando y
reportando más ampliamente (33, 36, 42, 45, 49, 50, 53, 54,
67, 69), el comité de directrices ha agregado una nueva vía en
el nivel 1 (rosa, Fig. 1) .
Esta ruta solo es útil cuando se utiliza la monitorización de
Pbro2. Un nivel objetivo mínimo de 10 mm Hg está
respaldado por la evidencia actualmente disponible (1),
aunque estos estudios generalmente no han podido
establecer si el monitor se insertó en el cerebro no lesionado
o lesionado (obviamente influye en la interpretación de los
hallazgos). Las intervenciones que pueden aumentar
específicamente el Pbro2 incluyen elevar el Fio2, elevar el
MAP con vasopresores, aumentar el Paco2 para aumentar el
flujo sanguíneo cerebral (CBF) y optimizar la hemoglobina
(33, 36, 42, 45, 49, 54, 69). A menudo, dado el acoplamiento
entre ICP, CPP y Pbro2, las intervenciones dirigidas a ICP y
CPP darán como resultado una mejora en los valores de
Pbro2. También hay situaciones en las que ICP y CPP son
adecuadas, pero Pbro2 es bajo. Por ejemplo, considere el caso
en el que el paciente se ha mantenido con una serie de
terapias de PIC y las variables de monitorización muestran
una PIC sistemáticamente inferior a 20 mm Hg durante 24
horas y una PCP entre 40 y 50 mm Hg, mientras recibe un
nivel moderado de terapia hiperosmolar , sedación, bloqueo
neuromuscular y orientación de Paco2 de 35 mm Hg. Ahora,
¿qué pasa si el monitoreo Pbro2 muestra una tendencia a la
baja que alcanza 9 mm Hg? En este caso, el médico podría
considerar reducir cuidadosamente la ventilación por minuto,
lo que aumentará Paco2 y, en consecuencia, aumentará la
CBF. Esta manipulación también puede elevar el Pbro2 al
mismo tiempo que evita el aumento de la PIC a un nivel
inaceptable (33, 42, 54, 69).
Variaciones en el camino "Tempo" y las opciones
terapéuticas en la toma de decisiones de primer nivel
El comité de directrices consideró importante proporcionar
secuencias lineales al algoritmo para el manejo de primer
nivel de ICP, CPP y Pbro2 (si se controla) en pacientes
pediátricos con TBI grave (Fig. 1). Sin embargo, también
reconoció que los problemas relacionados tanto con la tasa de
progresión de la enfermedad intracraneal (es decir, el
"tempo") como con los enfoques no lineales (es decir,
concurrentes más bien secuenciales) están justificados en
algunos casos. Por ejemplo, la rápida progresión de la
gravedad de la enfermedad puede llevar a la progresión a
través de todo el primer nivel de terapia en cuestión de horas
o menos. De manera similar, se pueden encontrar escenarios
complejos que cruzan las vías de tratamiento. Intervenciones
como el tratamiento para mejorar la CPP con apoyo
vasopresor en un paciente que tiene una autorregulación de
la CBF con BP deficiente pueden aumentar el volumen
sanguíneo cerebral (CBV) y empeorar la PIC. En contraste,
cuando se preserva la autorregulación de CBF de la PA, el
aumento de MAP puede reducir el CBV y, en consecuencia,
reducir la ICP. Estas respuestas complejas a las interacciones
terapéuticas atraviesan las vías (como se muestra en la Fig. 1)
y deben reconocerse y comprenderse al optimizar la
valoración de la atención en pacientes con TBI complejos.
TERAPIAS DE SEGUNDA VEZ
Para hipertensión intracraneal, o CPP o Pbro2 inadecuados,
refractarios a las intervenciones de primer nivel (Fig. 1),
deben considerarse terapias de segundo nivel (azul) cuando
el médico cree que el paciente puede beneficiarse de
intervenciones adicionales dirigidas a estas tres variables
(Fig. 2 ). En esta circunstancia, el comité de pautas de la
Tercera edición acordó que se debe realizar una exploración
por TAC repetida, si se puede hacer de manera segura, para
identificar cualquier lesión que pueda corregirse
quirúrgicamente. En ese contexto, la presencia o ausencia de
una lesión quirúrgica nueva o en expansión podría ser
importante para la toma de decisiones clínicas.
La neuromonitorización avanzada adicional también podría
ser útil para guiar las terapias de segundo nivel. Se logró el
consenso de que las terapias de segundo nivel que deben
considerarse incluyen neurocirugía y / o cuatro opciones
médicas. Con respecto a la neurocirugía, la craniectomía
descompresiva incluye varias opciones para la elección del
abordaje quirúrgico, por ejemplo, hemicraniectomía
unilateral o craniectomía frontotemporal bilateral, con o sin
duraplastia y con o sin evacuación de hematoma subdural o
intraparenquimatoso (1). El momento y las indicaciones para
la craniectomía descompresiva para la hipertensión
intracraneal varían en los protocolos descritos en la
literatura.
Por ejemplo, la eliminación de una lesión en masa podría
estar indicada para una lesión en expansión con PIC
refractaria (Fig. 2, línea roja discontinua), o la descompresión
quirúrgica puede estar indicada en el ajuste de la inflamación
difusa cuando la PIC es refractaria (16, 22, 29). , 31, 34, 35, 37,
43) o cuando el tratamiento con solución salina hipertónica
ha fallado (38, 47, 59, 62) o cuando los barbitúricos han
fallado (24, 26–28, 32, 36, 38, 40, 48, 49 , 51, 52, 54, 56, 58,
60, 61, 63, 69) (Fig. 2, línea negra discontinua).
Las otras terapias de segundo nivel, discutidas en las
secciones a continuación, incluyen la infusión de barbitúricos,
hipotermia tardía moderada, hiperventilación inducida y
niveles más altos de terapia hiperosmolar (Fig. 2). Los
pacientes deben ser evaluados en busca de
contraindicaciones para cada una de las terapias médicas de
segundo nivel; Las indicaciones para seleccionarlas y
aplicarlas (individualmente, en serie o, a veces, más de una al
mismo tiempo) en un paciente individual se dejan a
discreción del médico responsable. Finalmente, también falta
la literatura que define el mejor enfoque para el uso de
terapias de segundo nivel después de una craniectomía
descompresiva y, por lo tanto, estas mismas recomendaciones
se aplican en ese contexto.
Infusión de Barbitúricos
Varios protocolos describen la estrategia de dosificación y
sincronización para el uso de anestesia barbitúrica (2–14, 16,
17, 19, 21–28, 31, 32, 35, 36, 38–40, 47–54, 56–64, 68 , 69). El
medicamento descrito con mayor frecuencia es el
pentobarbital (9, 11, 12, 16, 21, 23, 54, 57, 59, 62, 68, 69). Se
considera su uso cuando la osoterapia y la hiperventilación no
han logrado mantener la PIC por debajo de 25 mmHg (9–12,
14, 27, 36, 38, 40, 51, 52–58–62), lo que puede significar más
frecuentes que 4 horas. dosificación de diuréticos osmóticos o
solución salina hipertónica o hipocapnia inducida.
Si la infusión de barbitúricos no logra controlar la PIC, como
se define por una PIC persistente mayor de 25 mmHg, se debe
considerar una craniectomía descompresiva o una de las
otras terapias de segundo nivel, reconociendo una vez más
que el orden de uso de las terapias de segundo nivel se
encuentra al nivel discreción del médico y, a menudo, varía de
centro a centro. En pacientes con ICP mantenidos durante
menos de 20 mmHg durante 24 horas mientras recibía una
dosis estable de perfusión de pentobarbital, la infusión puede
disminuirse y luego retirarse durante 24 a 96 horas. Durante
la terapia de infusión con barbitúricos, debe prestarse mucha
atención al estado del volumen y la CVP, así como a la MAP y
la CPP (ver más arriba, Ruta de la CPP). Los vasopresores a
menudo son necesarios para mantener un CPP adecuado (2).
Aplicación tardía de la hipotermia moderada
La hipotermia moderada temprana se ha probado en ensayos
clínicos (28, 39, 56, 62) y no se recomienda (1). Sin embargo,
el comité de pautas considera que la aplicación tardía de
hipotermia moderada durante la etapa de manejo de segundo
nivel como una opción y, hasta la fecha, hay algunos
protocolos en la literatura que describen su uso para
controlar la hipertensión intracraneal refractaria (2, 4–6, 9,
31, 48, 54, 58, 61, 63). Los informes más recientes utilizaron
una temperatura objetivo de 32–33 ° C (54) o 34–35 ° C (58).
Hiperventilación inducida y terapias hiperosmolar.
La hiperventilación, con lo que ahora se consideraría
hipocapnia significativa (entre 15 y 30 mmHg), está bien
descrita en los protocolos más antiguos para tratar la
hipertensión intracraneal tardía (> 24 h) y refractaria (2–5,
11, 18). También se describen los protocolos que combinan
gradaciones en el nivel de hipocapnia junto con los niveles
objetivo respectivos en [Na +] y la osmolaridad y la
profundidad de la sedación / anestesia (14, 21, 25, 58). Por
ejemplo, el protocolo denominado "Escala deslizante de
solución salina hipertónica", en su nivel más intenso, tiene un
objetivo de hiperventilación de un Paco2 entre 28 y 34 mm
Hg, al tiempo que se dirige al suero [Na +] entre 155 y 160
mEq / L y la osmolaridad entre 320 y 340 mOsm / L, junto
con el uso de una infusión de pentobarbital a una velocidad de
2 a 4 mg / kg / h (21, 58).
Integración de Monitoreo Avanzado
Los algoritmos de primer y segundo nivel en las Figuras 1 y 2
sugieren que se podrían usar varios enfoques de monitoreo
avanzados para optimizar la titulación de terapias en estos
pacientes complejos.
Las técnicas disponibles incluyen monitoreo de Pbro2, cEEG,
evaluaciones de ultrasonido Doppler transcraneal de la
velocidad de CBF y autorregulación de BP de las evaluaciones
de CBF basadas en el coeficiente de correlación cruzada de
ICP a BP (es decir, índice de reactividad de presión, [PRx]).
Una discusión de cada uno de estos enfoques se encuentra en
las Pautas de la tercera edición (1). Las recomendaciones
específicas para la elección de los dispositivos de monitoreo
avanzados y / o los detalles de su uso para la modificación o
titulación de la terapia están fuera del alcance de este
algoritmo. La experiencia con estos enfoques a menudo se
limita a un pequeño número de centros y / o investigación
clínica. Sin embargo, algunos ejemplos de cómo la supervisión
avanzada puede modificar la atención pueden ser útiles.
El monitoreo de Pbro2 puede ayudar a determinar si la
terapia de hiperventilación en una aplicación de segundo
nivel produce o no reducciones de la oxigenación tisular. De
manera similar, el monitoreo de la cEEG puede identificar si
los epilépticos del estado subclínico no reconocido están
contribuyendo o no al desarrollo de la hipertensión
intracraneal. Las evaluaciones en serie de CBF podrían
revelar reducciones marcadas del flujo a niveles
potencialmente isquémicos cuando se intensifica la
hiperventilación. Finalmente, se puede usar PRx para
identificar un nivel de CPP potencialmente "óptimo" como un
punto final para dirigir terapias, aunque este método
proporciona solo un valor global, mientras que el estado de la
autorregulación y el nivel de CPP óptimo pueden depender de
la región.
Destete de terapias
En cualquier momento a lo largo de las vías de tratamiento
descritas en las Figuras 1 y 2, cuando la PIC, la PPC y el Pbro2
(si se monitorean) se normalizan y permanecen estables
durante 12 a 24 horas, se debe considerar la posibilidad de
retirar cuidadosamente las intervenciones dirigidas a estas
variables.
En general, las intervenciones se retiran en el orden inverso a
su aplicación. Además, la duración de la estabilidad que se
debe considerar para una pronta consideración de una mayor
retirada de una terapia dada a menudo se ve influida por el
tiempo transcurrido desde la lesión (por ejemplo, es posible
que se deba considerar la posibilidad de que la inflamación
del cerebro aún esté en desarrollo) y a menudo más tiempo al
destetar terapias de segundo nivel en lugar de terapias de
primer nivel. La severidad previa del trastorno también
puede influir en el "ritmo" de la retirada de terapias.
Por ejemplo, un paciente que experimentó hipertensión
intracraneal refractaria ahora en terapias de segundo nivel
que incluyen infusión de barbitúricos, hipotermia terapéutica
o escama de solución salina hipertónica puede necesitar
demostrar 24 horas de estabilidad antes de intentar el
destete. En algunos casos, el examen neurológico puede
ayudar a guiar el retiro de terapias o dispositivos de
monitoreo, particularmente cuando el nivel de intensidad del
tratamiento es bajo.
Manejo de la TBI pediátrica grave sin monitorización por
ICP
Reconocemos que algunos centros no monitorean de manera
rutinaria la PIC para guiar el manejo en bebés y niños con TCE
grave (76, 77) y que los niños sin monitoreo de PIC se
manejan con otros enfoques terapéuticos. A nuestro entender,
la evidencia en la literatura que apoya la selección de terapias
para la TBI pediátrica grave sin control de la PIC, incluidos los
protocolos publicados, es insuficiente. Incluso la evidencia
publicada que se proporciona para aspectos de atención
básica, en la edición actual y en todas las ediciones anteriores
de los documentos de las directrices para el TCE pediátrico
grave, se proporciona en un entorno en el que ICP y CPP se
estaban supervisando y administrando activamente. Se
publicó un protocolo detallado para el tratamiento de la
lesión cerebral traumática severa sin monitorización de la PIC
en adultos (y adolescentes de 13 años de edad y mayores) que
incluyó el uso de imágenes en serie (TC a las 48 horas y 5 a 7
días después de la lesión) y examen clínico ( Respuesta
pupilar y puntuación GCS) para guiar la terapia (76). A
nuestro entender, un informe publicado de su uso no está
disponible en TBI pediátrico grave.
Incluso el informe reciente mencionado anteriormente por
Bennett et al (77) no proporcionó un protocolo de
tratamiento y solo indicó que se usó ventilación mecánica en
el 81,3% de los pacientes, terapia osmolar en el 25,3%,
vasopresores en el 18,3%, pentobarbital en el 5,8% y
craniectomía. en el 7,3%. Además, cualquier protocolo o
enfoque de este tipo se basaría casi con certeza en la
experiencia clínica previa y en la literatura sobre el resultado
de los efectos de dichas terapias en la PIC en bebés y niños
con TCE grave (78).
RESUMEN
Proporcionamos un algoritmo de atención para el médico de
cabecera basado en la evidencia y el consenso que refleja un
enfoque lógico para mitigar la hipertensión intracraneal,
optimizar la perfusión cerebral y la oxigenación, prevenir o
revertir la hernia cerebral, y mejorar los resultados en el
contexto de una TCE grave pediátrica. Se formularon los
antecedentes o cuidados de mantenimiento relacionados con
todos los pacientes pediátricos con TBI grave junto con dos
niveles de terapia. Deben reconocerse los problemas de
"tempo" de progresión a través del algoritmo y el hecho de
que los objetivos terapéuticos a menudo representan valores
objetivo mínimos. Un enfoque de equipo multidisciplinario
para implementar este algoritmo de tratamiento a lo largo del
curso de la UCI es óptimo. Finalmente, este algoritmo
representa un enfoque para la atención de pacientes agudos
que establece el escenario para importantes enfoques
médicos, quirúrgicos y de rehabilitación en los períodos
subagudos y posteriores a la lesión con el objetivo de
optimizar los resultados a largo plazo en lactantes, niños y
adolescentes con TCE grave.