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Nombre de la estudiante:_______________________________________________
C.I.______________________________ Año y sección:_____________________
Institución donde realizó el Trabajo Comunitario:____________________________
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Responsable institucional:______________________________________________
Coordinadora del Trabajo Comunitario: Prof. Rosario Bolívar
TOTAL
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS:________________________________________
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Sello de la institución