Dolor torácico y urgencias.

Autor: Benito Martínez.

LA CUESTION DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA

El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta urgente y es, por otra

parte, la queja que habitualmente motiva la demanda de atención urgente por
parte del paciente que está sufriendo una cardiopatía isquémica aguda (CIA). Si
esta es una de las primeras causas de muerte en nuestro medio, se hace patente la
importancia de un correcto diagnóstico, pero es que además la causa más frecuente
de muerte en esas primeras horas son arritmias ventriculares perfectamente
tratables y, por otra parte, hoy tenemos capacidad para medidas diagnósticas y
terapéuticas intervencionistas que cambian el pronóstico tanto más cuanto antes se
lleven a cabo. En otro sentido, cuando damos de alta a un paciente con una angina
inestable sin reconocerla, hemos perdido la oportunidad del aviso y de reducir la
posibilidad de que las cosas vayan a mayores y en un medio inoportuno.

En resumen, dada la elevada incidencia de cardiopatía isquémica aguda, su gran

mortalidad y las eficaces opciones terapéuticas actuales, cuando vemos un paciente
que se queja de dolor torácico tenemos que pensar que sufre aquella, hasta que se
“demuestre lo contrario”. Así aumentaremos las posibilidades de :

 No dar de alta pacientes con I.A.M.

 Diagnosticar pronto los I.A.M. mejorando así los resultados y los
tratamientos de fase aguda.
 Diagnosticar o sospechar angina inestable, poniendo en marcha el plan
oportuno de manejo y atendiendo los “avisos”, no tener que atender
después el I.A.M. o al de la funeraria.

¡ Pero ojo !, la cardiopatía isquémica aguda no es la única causa

potencialmente mortal de dolor torácico agudo, incluso hay alguna otra cosa con
una mayor tasa de mortalidad. Tenemos que pensar también en ellas aunque su
incidencia sea menor.

Realmente si todas las enfermedades causales de dolor torácico agudo fueran

tan graves y mortales la toma de decisiones en urgencias y sobre todo en el triage
serían muy fáciles, todos para dentro y a todos se les hace de todo. Pero no es
así, y hay causas numerosas de dolor torácico leves y aún banales cuyo manejo en
urgencias no precisa prueba alguna y pueden ser altas directas. Es importante
reconocerlas para no someter al paciente a innecesarios riesgos de iatrogenia ni
sobrecargar el sistema inútilmente.

¿ Quien atiende hoy en primera instancia al paciente con dolor torácico agudo y
toma decisiones que a veces van a ser las que mayor influencia tengan en los
resultados finales ?, pues los médicos de primaria y los de los servicios de
urgencias hospitalaria. En éstos últimos, que es nuestro caso, el punto de primer
contacto y que marca el destino inmediato del paciente, en función de la ubicación
que se le de dentro del servicio es el TRIAGE. Pasar un enfermo a críticos o
monitores por un dolor torácico de causa banal crea un problema (al menos de
utilización y disponibilidad de recursos ) que puede ser mayor si lo pasamos a
cubículo normal o al filtro y la causa es, pongamos, una cardiopatía isquémica
aguda. ¿ Cuál es hoy por hoy el principal problema del triage en la atención de
estos enfermos ?, creo que son varios; para tomar la decisión adecuada a veces se
necesita cierta tranquilidad y tiempo, aunque sólo sean tres minutos, que con
frecuencia no se tienen y menos a ciertas horas del día y ciertos días de la semana
en que hay menos personal para atender la zona de triage y filtro. Pero es que,
además, quien está atendiendo el triage en esos momentos difíciles son los
residentes veteranos de familia que hasta la fecha tienen una formación muy
escasa para la valoración del dolor torácico agudo y de la cardiopatía isquémica.
Parece importante en este contexto elaborar una guía de toma de decisiones
rápidas en triage a propósito del dolor torácico.

Para ello primero se hace una caracterización del dolo torácico y del paciente
que lo sufre, orientada en esencia al diagnóstico de la cardiopatía isquémica aguda,
y después haremos según esa información una serie de grupos prototipo de
pacientes que nos debieran ayudar a tomar decisiones más rápidas, adecuadas y
uniformes.

DOLOR TORACICO AGUDO

Entra dentro de la exposición todo dolor torácico que no esté directamente

relacionado con trauma, sea o no el síntoma principal motivo de consulta. Por tanto
ante todo caso de este tipo activamos el chip de pautas de dolor torácico agudo
preguntándonos :

1.- SOBRE EL ENFERMO.

Sólo ver el enfermo proporciona información, pero aquí a lo que vamos a

referirnos es a los antecedentes personales que pueden tener relevancia. Está claro
que, aunque empezamos por aquí la exposición, en el primer interrogatorio de
urgencias, no digamos en el triage, nos interesaremos primero por el motivo de
consulta y después por los antecedentes.

¿ Cuál puede ser el antecedente más relevante en el sentido de afianzarnos en

la sospecha de CIA ante un paciente con dolor torácico agudo ? Hay uno que
descolla y es ser un enfermo con cardiopatía conocida; todo enfermo con ese
antecedente que consulte por dolor torácico cuya causa no sea obvia, debe
entenderse que sufre una CIA hasta que se demuestre lo contrario. También nos
importan datos obvios como la edad y otros como ser diabético o factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular. Pero lo que debemos tener especialmente
presente es el antecedente de cardiopatía isquémica.

Hay toda una novela de antecedentes posiblemente relevantes al evaluar un

paciente con dolor torácico, bueno, en general vienen en todos los lados y no
quiero hacer esto enorme, que ya lo es.

2.- SOBRE EL DOLOR.

¿ Le duele el pecho o la mitad superior del abdomen ?, ¿Si?. Pues empezamos :

 Localización. La localización retroesternal, área de la corbata, epigástrica o

zona precordial son las más típicas de cardiopatía isquémica; en esta a
veces el dolor comienza en una zona para con rapidez extenderse a otras
bien sean contiguas, abarcando mayor superficie, o a distancia en los
lugares de irradiación; otras veces el dolor incluso comienza por una de las
zonas de irradiación para quedarse allí o extenderse y centrarse finalmente
 en el tórax. El dolor estrictamente localizado en costado o en dorso de forma
lateralizada suelen deberse a otras causas.
 Amplitud. En la CIA el área dolorosa, con todas las dificultades que pueda
tener el enfermo para precisarla, tiene una amplitud variable pero jamás es
a punta de dedo. El dolor torácico a punta de dedo nos debe hacer pensar
en causas psicogénicas o musculoesqueléticas y, con menor probabilidad, en
otras que causen afectación pleural.
 Irradiación. La típica es el cuello y brazo izquierdo y, lo es tanto, que un
paciente con dolor torácico y esa irradiación, tiene una CIA mientras no se
demuestre lo contrario; pero ¡Ojo!, otras enfermedades de estructuras
mediastínicas pueden causarla, como procesos agudos del pericardio,
esófago y aorta. Otras fuentes de error son las radiculopatías cervicales y
dorsales altas, los síndromes dolorosos del hombro y de estructuras
parietales del tórax como fibromialgia, esguinces musculares y, sobre todo,
síndromes miofasciales que con frecuencia causan irradiaciones dolorosas
pero que, en general, suelen tener carácter mecánico. Otras zonas de
irradiación son el cuello, la mandíbula y el dorso, en la zona interescapular,
no en el área interescapular, por ejemplo, pero también puede haber
irradiaciones a HCD y al hombro y brazo izquierdos.
 Duración.La primera cuestión es si lo sigue teniendo o ha cedido. Pensando
en la CIA, la primera posibilidad, si todo lo demás concuerda, sugiere IAM y
la segunda angina, sea o no inestable. Ciertamente un ECG normal en un
paciente con dolor torácico agudo rebaja bastante la posibilidad de CIA y
también las exigencias de manejo. Por otra parte, los dolores torácicos de
carácter episódico tienen menos causas posibles y lo primero que nos exige
descartar es que se trate de una angina; ahora bien, la duración fugaz, de
segundos, y la prolongada, de días, van en contra del diagnóstico de CIA.
 Calidad. Es muy variable. Las descripciones más sugestivas de CIA hablan
de peso u opresión, pero también de quemazón en las zonas de dolor. Otras
veces prima el carácter angustioso y de sensación de falta de vida. Otras, no
pasa de ser una molestia de baja intensidad, pero que tiene “algo” que
motiva la consulta incluso en caso de pacientes sin la alarma de crisis
previas. Finalmente hay pacientes que por una u otra razón son totalmente
incapaces de describir la calidad del dolor y nos podemos percatar de esa
dificultad en el primer momento; creo que en tales casos no vale la pena
insistir, pues rara vez conseguiremos aumentar la precisión de la anamnesis
y sí, sin embargo, la angustia del paciente (más aún si pensamos que, con
frecuencia, la dificultad es precisamente debida al temor e incertidumbre
que está sufriendo el paciente). El dolor contado como pinchadas y clavadas
rara vez es de causa isquémica.
 Desencadenantes. El típico de la CIA es el esfuerzo; ahora bien, hay otras
enfermedades en las que el dolor torácico lo puede desencadenar el
esfuerzo, siendo quizás la más relevante la enfermedad por reflujo
gastroesofágico, pero también otras como el neumotórax o la disección
aórtica aguda. Otra cosa, estamos hablando de esfuerzo y no simplemente
de movimiento, o sea que el dolor en el costado al girar el tronco o en
hombro y brazo izquierdo al peinarse, no es dolor desencadenado por
esfuerzo sino por movimiento, otra cosa sería que el movimiento del tronco
fuese destinado a segar con guadaña o el del hombro para partir leña o
remar en una final de traineras; puede parecer una tontería, pero visto lo
visto no lo es y máxime con interrogatorios presionados por el tiempo y
demás como sucede en el triage. En la CIA el dolor también puede ser
desencadenado por emociones, la exposición brusca a un ambiente frío o
comidas copiosas. El dolor desencadenado por la deglución o el vómito es en
general de causa esofágica o gástrica. Si es la tos la desencadenante,
debemos pensar en procesos pleuropulmonares y parietales.
 Agravantes. El dolor que se intensifica con el movimiento, sea éste la tos,
la respiración, giro o flexoextensión del tronco o del cuello, no es de origen
isquémico y debemos pensar en otras causas. El dolor que se agrava o
reproduce al palpar una zona del tronco, tampoco es isquémico; ahora bien,
dado que a veces coexisten enfermedades siempre conviene precisar si este
es el único dolor torácico que tiene y también si es de esa naturaleza cuando
lo siente de manera espontánea. El dolor que se agrava con ciertas
posiciones tampoco suele ser isquémico, siendo característica la
intensificación del dolor con el decúbito supino en la pericarditis y en
aquellas enfermedades que afectan el mediastino posterior e incluso la
mitad superior del retroperitoneo. A veces el enfermo se queja de no tolerar
el decúbito, pero debemos aclarar si es por dolor o por disnea causada por
disfunción ventricular izquierda que puede asociarse a la CIA.
 Atenuantes. Está claro que el alivio del dolor al no realizar los movimientos
que lo desencadenan o agravan, lo mismo vale para las posturas, va en
contra de cardiopatía isquémica y según la zona interesada o el tipo de
movimiento nos hará pensar en una u otra causa. Por el contrario, el dolor
desencadenado por esfuerzo y que cede a los minutos de cesar aquél
debemos entenderlo como isquémico. Otra cuestión es el alivio con nitritos
sublinguales y dosis necesaria para conseguirlo; de esto se hablará después.
 Síntomas acompañantes :

 Síntomas vegetativos. En forma de náuseas, vómitos y palidez

cutánea con sudoración y frialdad. Tales síntomas en un paciente con
dolor torácico hacen pensar obligatoriamente en CIA y además en
una forma grave de ella tal como angina inestable “agresiva” o IAM;
piensa que estos síntomas prácticamente nunca acompañan al angor
de esfuerzo estable y en consecuencia la actitud es, dolor torácico
más síntomas vegetativos igual a miedo. Otros procesos con tal
asociación quedan muy restringidos al aparato digestivo superior,
incluyendo vía biliar y páncreas. Otra cosa, la causa del dolor en este
paciente no es de origen musculoesquelético nunca, dicho nunca con
todo el reparo que aconseja la biología, y si se da la asociación ¿no
será que el paciente toma AINES por su proceso doloroso y debido a
ello tiene ahora una gastritis con sus náuseas, vómitos, palideces y
sudores? Resumiendo e insistiendo, esta asociación sintomática
obliga a pensar en CIA y en CIA grave y descarta toda una serie de
posibilidades diagnósticas de las que las más notorias son las
musculoesqueléticas.
 Disnea. Si la relata el enfermo vale, sino es absolutamente
obligatorio preguntarlo. Caso de ser debida a CIA traduce disfunción
ventricular izquierda y la caracterizan también la ortopnea y DPN; si
realmente la cosa es así o lo fue, tal como lo relata el enfermo, hay
que tener miedo y entenderlo como CIA grave. Por otra parte y en
relación con la CIA, la disnea a veces es su único síntoma,
especialmente en ancianos y diabéticos; por tanto, disnea de
instauración brusca, sea continuada o episódica, debe ser vista como
un posible equivalente anginoso, más aún en esos pacientes y si la
acompañan la ortopnea y la DPN. Otras enfermedades, incluso graves
como el TEP o el neumotórax, pueden causar esta asociación
sintomática pero las características del dolor en general aclara dudas
diagnósticas. A pesar de todo el TEP cuando es masivo o afecta a un
paciente con hipertensión pulmonar previa, puede causar un dolor
retroesternal por distensión aguda del tronco de la pulmonar
indistinguible del de la CIA.
 Síncope. Aquí se pueden entremezclar cosas y causas y en principio
todas graves. ¡OJO!, mucho ojo al paciente con dolor torácico y
 síncope. Dándole la vuelta al asunto, no te olvides nunca de
preguntar al paciente que consulta por síncope real o presunto si
tuvo dolor torácico, bien antes o después del accidente sincopal. Al
decir que aquí puede haber muchas mezclas y que hay que tener ojo
lo hacemos pensando en CIA y más : ¿puede tener este enfermo una
hemorragia oculta que le haya causado síncope y angor secundario?,
por ejemplo. El TEP masivo y la disección aórtica aguda son también
causas posibles y temibles de esta agrupación sintomática.
 Alteraciones del ritmo cardíaco. Percibidas por el paciente. Hay
pacientes con una exquisita sensibilidad para percibir su latido y en
consecuencia las variaciones de sus características, en otros es la
intensidad de tales variaciones lo que les hace fijarse; en todo caso si
el paciente nos lo cuenta, pues muy bien, pero si no debemos
preguntar nosotros, ¿se aceleró?, se enlenteció?
 Conciencia. Las alteraciones de la conciencia sobre todo en forma de
síndromes confusionales, pueden ser prominentes en el paciente con
CIA y más si son ancianos. Otro motivo para hacer ECG en todos
estos casos y, desde luego, hacerlo antes de la TC cerebral, que
puede ser que después ya no lo hagamos.

3.- SOBRE LA EXPLORACION FISICA.

Es evidente que en el triage se limitará a presionar, si acaso, la zona del dolor,

tomar el pulso o la tensión, una auscultada rápida y poco más. La exploración
puede ser fundamental para diagnosticar causas ni isquémicas de dolor torácico,
pero su rentabilidad es escasa para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica
aguda, aunque puede tener mucha utilidad en la evaluación de sus complicaciones
y por tanto de pronóstico.

La información la dan signos en esencia los signos de fallo ventricular izquierdo

y por tanto hemos de estar atentos a la taquicardia, la tensión arterial baja (TAS
menor de 110 debe amedrentarnos), crepitantes en mitad inferior de ambos
campos pulmonares, los ritmos de galope y soplos sugestivos de insuficiencia mitral
que nos harán pensar en posible ruptura de un músculo papilar, la ingurgitación
yugular...

4.- SOBRE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

La más rentable con carácter inmediato es el electrocardiograma y aún más en

el caso de la CIA. Cuando la causa es pleuropulmonar, es la radiografía de tórax la
que da más información diagnóstica. Algunos resultados del análisis de sangre
pueden ser definitivos, tal es el caso de las elevaciones significativas de los enzimas
cardíacos o pancreáticos. Otras pruebas pueden ser más útiles para evaluar
repercusiones que causas, tal es el caso de la gasometría arterial; algunas
finalmente, no ayudan al diagnóstico etiológico pero con demoras de días como
sucede con los estudios bacteriológicos.

4.1.- EL ELECTROCARDIOGRAMA.

Es la prueba más rentable en la primera valoración del paciente con posible CIA,
pues lo hacemos a la cabecera del enfermo de forma inmediata, es incruento,
reproducible, puede dar también información acerca de otras alteraciones cardíacas
y cuando ofrece signos compatibles o típicos de CIA nos permite tomar otras
decisiones diagnósticas y terapéuticas de suma importancia. La conclusión es que
tanta rentabilidad y con tan poco esfuerzo y coste, obliga a hacer un ECG a todo
paciente que consulta por dolor torácico agudo salvo, quizás, aquellos que sufren
un zoster torácico o proceso de obviedad similar.

La rentabilidad es muy distinta según hagamos el ECG mientras el enfermo

tiene dolor o no. Todos sabemos que puede ser normal en el primer caso pero es
conveniente insistir que también puede serlo en el segundo, incluso en pacientes
que están sufriendo un IAM. Por tanto ECG normal no es sinónimo de coronarias
normales y si hay sospecha clínica de CIA estamos obligados a insistir en los
esfuerzos diagnósticos con otras pruebas y consultores. Los posibles resultados del
ECG en relación con la CIA los podemos ordenar como sigue :

 Compatible con CIA. No nos vamos a extender aquí sobre la cuestión,

pues viene en todos los lados, pero si puede tener interés recordar que :

 La onda Q la vemos pocas veces en el IAM atendido en urgencias,

salvo que lleve muchas horas de evolución.
 La información acerca de la CIA en urgencias la encontramos
básicamente en el segmento ST y la onda T.
 Para el diagnóstico de IAM el hallazgo más significativo es la
elevación del ST.
 Las anomalías han de restringirse a una zona, la que irriga la
coronaria obstruida, y tener imagen en espejo en las derivaciones
que apuntan desde el lado contrario.

 Anormal pero sin datos de CIA. El hallazgo más preocupante es el

bloqueo de rama izquierda que de una parte impide valorar el ST pero de
otra puede significar, con más fuerza aún si sabemos que es agudo o
reciente, CIA en territorio de la descendente anterior o del tronco común.
Así que, paciente con probable CIA y BRIHH en el ECG igual a miedo. Un
dato en absoluto específico, pero que es digno tener en cuenta, es la
taquicardia sinusal sin causa aparente en un paciente con dolor torácico
agudo. El ECG también puede sugerir otros diagnósticos, por ejemplo
pericarditis, y a algunos debemos prestar atención pues pueden
contraindicar el empleo de fármaco como es el caso de los vasodilatadores
en estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica.
 Normal. La actitud inmediata la define el hecho de si hay o no dolor en el
momento de hacer el ECG. Si fue hecho sin dolor, pues nada, en lo que
respecta al ECG, a esperar. Si fue hecho con dolor y pensamos en CIA,
sabemos que los infartos en territorios de circunfleja, cara lateral y coronaria
derecha, cara posterior, con frecuencia se comportan como silentes en el
ECG de 12 derivaciones. Esto puede ser parcialmente obviado con
derivaciones adicionales tal como vemos en la figura, aunque uno de los
inconvenientes de esas derivaciones son los pequeños voltajes. Otra cosa,
V4R puede ser también útil para saber si en los infartos de cara inferior hay
extensión a ventrículo derecho, lo que puede condicionar la terapéutica. Si a
pesar de estos recursos el ECG es normal y el paciente sigue con dolor sólo
queda esperar por los resultados enzimáticos y replantearse si el enfermo no
estará sufriendo otra cosa distinta de CIA.

Debemos dar orden a enfermería de avisar y hacer ECG si el paciente vuelve a

tener dolor y también de hacer ECG seriados cada 3 horas aproximadamente. Si el
paciente tiene historia en el hospital es conveniente reclamarla, a fin de comparar
el ECG actual con los anteriores.

4.2.- MARCADORES SERICOS.

 Son sustancias como enzimas, proteínas estructurales u otras que en
condiciones normales se hallan exclusivamente en el interior de ciertas células pero
qué, en caso de muerte de éstas, pasan al espacio intercelular y a la sangre donde,
si las detectamos, sabemos que se han necrosado algunas de tales células. En el
diagnóstico de la CIA su detección por encima de ciertos valores indica que ha
ocurrido un IAM, aunque el ECG fuera considerado como normal. Lo que deseamos
en tales marcadores es que sean específicos, sensibles y que se eleven
precozmente a fin de que también el diagnóstico sea precoz. Hoy disponemos de
tres de estas pruebas en nuestro centro, mioglobina, CK con CK-MB y troponina I.
En el paciente con dolor torácico de menos de 6 horas de duración los pedimos
todos y si es de más no pedimos mioglobina.

MIOGLOBINA

Es muy poco específica con la consecuencia de muchos falsos positivos, por lo

que sus resultados hay que analizarlos cuidadosamente según contexto. Pero claro,
ya que es el marcador disponible que se eleva más rápidamente, antes de la hora,
y dada la conveniencia del diagnóstico rápido en el paciente con IAM puede ser de
ayuda en esos momentos primeros y en contexto adecuado, que en esencia quiere
decir que realmente pensamos que el paciente puede sufrir o sufre una CIA (su
elevación puede convertir un angor inestable en IAM) y que no encontramos otra
causa, daño musculoesquelético, que la justifique. También podemos recurrir a la
realización precoz de perfiles que comparados con la curva de aclaramiento de la
mioglobina y teniendo presente el momento de comienzo de la clínica también
puede ayudar.

CK y CK-MB

En el enfermo que sufre un IAM tarda de tres a seis horas en elevarse, lo que le
resta utilidad en la toma de decisiones inmediatas en el paciente con IAM, ECG no
diagnóstico y que acude con rapidez a urgencias tras el comienzo de los síntomas.
Como sabemos, la CK existe no sólo en el miocardio, sino también en el músculo
esquelético y sistema nervioso central, por lo que cuando está elevado se hacen
determinaciones de una de sus isoenzimas que es específica del miocardio, la CK-
MB. El estudio resulta diagnóstico cuando la CK está elevada y la proporción de CK-
MB es superior al 10%. Si los primeros resultados son normales repetimos el
análisis a las 3 horas pues, aunque no haya pasado suficiente tiempo para una
elevación diagnóstica, si puede ser evidente una tendencia al alta que nos sea de
ayuda.

TROPONINA

Es una proteína estructural que sólo hay en células musculares del corazón, por
lo que ofrece la ventaja de una enorme especificidad. Se eleva con la misma
rapidez que la CK pero tiene la ventaja de permanecer elevada varios días, lo que
es útil en los pacientes que llegan con IAM evolucionados.

TRIAGE Y DOLOR TORACICO

Las decisiones en el triage las vamos a tomar en función básicamente de la

anamnesis acerca del problema actual y los antecedentes; la exploración física
aparte de la impresión global de la inspección se limitará a la palpación del sitio que
duele y poco más; pruebas complementarias en el triage en las actuales
circunstancias deben ser pocas, sobre todo en horarios nocturnos y festivos, y creo
que al paciente hay que pasarlo, el ECG debe hacérsele pronto pero dentro y al que
dejemos para ser atendido en el filtro que lo haga el enfermero en una de las
consultas libres tan pronto como pueda. La decisión al respecto puede ser distinta
si el enfermo no está crítico, el triage no tiene presión alguna y los medios,
electrocardiógrafo y enfermera, están allí.

Con los datos obtenidos podemos hacer varios grupos prototipo de pacientes
que precisan decisiones diferentes, de manera que lo que pretendemos es adscribir
el paciente en cuestión a uno de ellos y actuar en consecuencia.

1.- Paciente con dolor torácico y estado crítico. Esto quiere decir que
además del dolor torácico tiene conciencia alterada, compromiso respiratorio y/o
circulatorio, pues está taquipneico, con tiraje, dificultad para hablar, pálido, frío,
sudoroso, con pulso alterado en frecuencia y amplitud... También entra en este
grupo el paciente con dolor de intensidad desmesurada. En el triage ante estos
pacientes lo de menos son las causas, habida cuenta de las repercusiones y deben
ser pasados inmediatamente a CRITICOS acompañados por nosotros, a fin de
acelerar la atención e incluso comenzándola administrando O2, monitorizando,
dando solinitrina SL... Las más de las veces, hoy día, estos pacientes acuden en
ambulancia y en la propia camilla de ésta serán pasados a críticos; no se debe
hacer cambio de camilla en el triage.

2.- Paciente estable con dolor torácico de libro para CIA. De libro significa
que tiene la edad, la historia de cardiopatía isquémica y de factores de riesgo pero,
sobre todo, el dolor es descrito de tal forma que si no es una CIA, que baje Dios y
lo vea. Por otra parte, cuando un enfermo cuenta un dolo así asumimos que tiene
una angina o un infarto hasta que se demuestre lo contrario y ello con
independencia de la edad, factores de riesgo, sexo...

Creo injustificado hacer el ECG a este enfermo en el triage, pues a este enfermo
hay que también con presteza monitorizarle, cogerle vías, administrarle fármacos...
y aunque podamos tener hecho un poco antes el ECG habremos retrasado todo lo
demás. Mientras esperamos por la silla para pasarle, se le pueden dar un par de
pulsaciones de solinitrina SL si tiene dolor.

¿Cómo y a donde lo pasamos? Si el paciente tiene dolor lo pasamos a críticos

pues suele tener menos presión y la asistencia será más ágil para este paciente que
muy probablemente tiene un IAM; a este paciente le debemos acompañar,
comenzar la actuación y comunicar verbalmente con los compañeros de interior. Si
el paciente no tiene dolor se pasa a monitores y sin acompañamiento, escribiendo
en la ficha probable CIA o angor inestable.

3.- Paciente con dolor torácico de fácil sospecha diagnóstica y poca

gravedad. Aquí entran las causas cutáneas, parietales y musculoesqueléticas no
estrictamente localizadas en la pared del tórax. Un paciente que consulta por dolor
en un hemitórax y en la zona dolorosa tiene una erupción vesiculopapular
arracimada, sufre un herpes zoster y no nos planteamos otras posibilidades salvo
que tenga más de un dolor, algo que siempre hay que preguntar. En este grupo
entran las costocondritis (y condrocostalgias), síndromes dolorosos del hombro, los
olvidados síndromes miofasciales (que tantas confusiones pueden originar y tan
agradecidos son a las infiltraciones anestésicas), fibromialgias, esguinces
intercostales, dolores cervicales (sobre todo debidos a lesión radicular), las
radiculopatías dorsales superiores izquierdas (que pueden también irradiar al brazo
y afectan a personas de edad media-avanzada)... La sospecha emerge en general
fácil de la historia y se refuerza sobando o moviendo donde duele. Ninguno de tales
casos explica síntomas vegetativos o disnea (aunque el dolor pueda entrecortar la
respiración), de forma que su presencia obliga a buscar otros diagnósticos. Las
radiografías que solicitamos tantas veces a estos pacientes rara vez ayudan en el
diagnóstico ni cambian las actitudes terapéuticas; sin embargo el ECG, que
hacemos más raramente, puede de una parte ayudarnos a explicar y justificar el
alta y de otra, a pesar de lo atípico del dolor, a veces nos evidencia una CIA. Por
tanto el ECG cuesta tan poco y a veces enseña tanto se lo haremos a casi la
totalidad de este grupo, salvo quizás el zoster y poco más. Estos enfermos o se les
da el alta directa en el triage o, si hay presión, se pasan a consultas de filtro.

4.- Paciente con dolor torácico probablemente psicogénico. Esta es zona

pantanosa y hay que andar con pies de plomo pues interpretar como psicogénico
un dolor torácico y decidir en consecuencia puede ser fatal para el enfermo pero
quizás también, más que cualquier otra confusión en el tema que estamos a tratar,
para el médico. Las causas psicogénicas de dolor torácico que con más frecuencia
motivan la consulta en urgencias son el ataque de pánico, el trastorno de angustia
y la depresión. Las posibilidades de confusión son de variada naturaleza, un ataque
de pánico, por muy típico que sea, puede estar desencadenado por una CIA, y más
en personas predispuestas, por tanto una cosa no excluye a la otra; pero sin
pasarse, por ejemplo, si el ataque afecta a una persona de 18 años de edad que es
acompañado por sus amigos que dicen que acaba de sufrir un trauma sentimental,
esta será la causa y no una CIA. Por otra parte, una persona con trastorno de
angustia o depresión puede estar tomando psicofármacos y, sólo este hecho, puede
ser suficiente para minusvalorar el caso, lo que será aún más cierto si, como es tan
frecuente, cuenta lo que le pasa de una manera en la que todo se enmaraña y por
encima poco atractiva. El enmarañamiento y la interacción poca empatía que con
frecuencia se genera, favorece la toma de decisiones precipitadas e incorrectas.
¿Qué hacer?, intentar saber algo más de Psiquiatría digamos light para que las
historias se atengan a la literatura y puedan explicar el diagnóstico. Además
haremos ECG a todos ellos (salvo quizás al sufrido del fracaso sentimental). Si hay
datos de CIA en el ECG se pasa el enfermo a monitores. Si la persona tiene edad
superior a 45 años, factores de riesgo para cardiopatía isquémica y no digamos si
ya ha sufrido CIA previamente, la pasamos a interior aunque el ECG sea normal. En
los otros casos pasaremos los pacientes a la sala de espera de las consultas de
filtro, previa administración de 1 mg. De alprazolan si la causa es un ataque de
pánico. Si durante la espera se produce una situación escandalosa como crisis de
hiperventilación muy sintomática, desfallecimiento intenso con el paciente que se
escurre de la silla o similar, avisamos al celador de puerta para que en una silla lo
pase a cubículo.

5.- Dolor torácico por causas de gravedad diversa y sospechable en el

triage. La sospechabilidad deriva de la presencia de ciertos síntomas y signos que
nos orientan en determinado sentido que nos la CIA ni los grupos ya vistos. En tal
sentido nos orientan :

 La fiebre. Hay que tomarla cuando lo apunta el enfermo o lo sugiere su

aspecto y, desde luego, resulta más fácil que hacer un ECG. La fiebre nos
obliga a pensar en otras causas que la CIA tales como la neumonía, la
bronquitis aguda, el TEP, la pericarditis... Podrá ser atendido en las
consultas de filtro si es una persona joven y buen estado funcional.
 El dolor pleurítico. También nos hace pensar en causas que no son la CIA,
por ejemplo neumonía, TEP, neumotórax, derrame pleural... Pasarlo o no se
decide según los antecedentes, el estado actual y la causa estimada.
 El dolor cambia con los movimientos y posturas. La causa puede ser
parietal pero también por afectación pleural, esofágica, traqueobronquial o
pericárdica. Según el estado general del paciente y la causa estimada
decidimos si es visto en filtro o se pasa a interior.
 Disnea. Pero sin ortopnea, puede deberse a neumonía, TEP... En todo caso
es un enfermo al que debemos tener miedo y pasarlo a críticos o monitores.
  Focalidad neurológica. Nos hace pensar en disección aórtica aguda,
aunque el IAM de cierto tiempo de evolución puede causar embolismos por
desprendimiento de trombos endocavitarios. Se pasa siempre a críticos o
monitores.
 Odinofagia-disfagia. La causa no es la CIA y suele radicar en el esófago y
unión esófago-gástrica, aunque el dolor de la pericarditis a veces también
empeora con la deglución. Si el estado general del paciente es bueno, podrá
ser atendido en consultas de filtro.

6.- Dolor torácico en paciente que no entra en grupos anteriores. Aquí

radica en buena medida el problema de decisión del Triage, que decir acerca de un
paciente con dolor torácico no típico de CIA ni de otras causas. Los elementos de la
historia empleados para decidir son, edad mayor de 40 años, factores generales de
riesgo cardiovascular, diabetes y, sobre todo, cardiopatía isquémica conocida. El
segundo elemento es el ECG.

 Si no hay factores de riesgo y el ECG es normal, el enfermo se pasa a

críticos.
 Si hay factores de riesgo y el ECG es normal lo pasamos a cubículo normal.
 Haya o no factores de riesgo si el ECG es compatible con cardiopatía
isquémica aguda, el enfermo se pasa a monitores.

Algo que me parece importante, cuando un enfermo de estas características es

pasado a interior y el médico que lo atiende cree que se trata de un problema
banal, puede darle el alta o, si no, poner en marcha el plan diagnóstico-terapéutico
que considere oportuno esperando el enfermo donde dicho médico crea más
conveniente. Me parece técnica y éticamente incorrecto devolver el enfermo para
fuera sin hacer nada y más aún en horas nocturnas de presión y estando sólo dos
(o uno) residentes para atender triage y filtro. Peor todavía si esto se hace
abroncando al médico (generalmente cuando es residente) que lo ha pasado y aún
más si no se dan argumentos, no favorecemos la formación MIR para el triage de
casos futuros y creamos una mala relación interpersonal que enrarece el ambiente
que ya de por si es como es.... ¿caray!

Este papel no es definitivo y se pasa para ser criticado y escribir sobre él,
cuanto más mejor, y después quien quiera, hablar.