REGISTRO DEL SUEÑO

Complete este registro con información del día y la noche anterior, no más de 3 horas después de levantarse. Esta información puede
ser una aproximación cuando sea necesario.

NOMBRE _______________________________________ SEMANA DEL ___________________________________

DÍA Dom. Lun. Mar. Mié. Jue. Vie. Sáb.

1. ¿Durmió la siesta? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
a. ¿Durante cuánto tiempo? _____min _____min _____min _____min _____min _____min _____min
b. ¿A qué hora? _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
2. ¿Consumió cafeína* después de las 6 p. m.? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
3. ¿Consumió alcohol después de las 6 p. m.? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
4. ¿Consumió nicotina después de las 6 p.m.? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
5. ¿Hizo ejercicio? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
6. ¿ Comió una comida pesada o un bocadillo después Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
de las 6 p. m.?
7. ¿Tomó algún medicamento para dormir? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
a. ¿Qué medicamento? _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
b. Cantidad _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
c. ¿A qué hora? _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
8. ¿Sintió sueño durante el día? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
NOCHE
1. ¿A qué hora apagó las luces para acostarse a dormir?
2. ¿A qué hora se levantó?
3. ¿Cuántas horas durmió en total?
4. ¿Cuántas veces se despertó durante la noche?
5. Califique la calidad de su sueño:
1=mala, 5=excelente
6. ¿Siente que durmió suficiente?

*Cafeína: café, té, refresco con cafeína, chocolate, bebidas energizantes, ciertos medicamentos.

Copyright © 2015 Merck Sharp & Dohme Corp., una filial de Merck & Co., Inc. Todos los derechos reservados.
NEUR-1149059-0015 05/15 MerckEngage.com