URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Capítulo 68

Capítulo 68

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

María Nieves Gálvez Marco

DEFINICIÓN
Es la técnica habitualmente utilizada en Medicina de Urgencias y
Emergencias para asegurar la vía aérea.
Consiste en la administración casi simultanea1 de un hipnótico junto con
un bloqueante neuromuscular (deben ser fármacos potentes y de
acción rápida) seguido, en no más de un minuto, de intubación
orotraqueal.

x Conseguir el aislamiento de la vía aérea con la mayor rapidez

OBJETIVOS

x Disminución del riesgo de aspiración que existe en la mayoría de

posible.

x Facilitación de la intubación.
nuestros pacientes.

INDICACIONES
1. Protección de vía aérea por riesgo de aspiración.

x Saturación arterial de Oxigeno<90%.

2. Compromiso de la vía aérea:

x Frecuencia Respiratoria >35.

x Pa CO2>55.
3. Apnea
4. Trauma maxilofacial grave
5. Sospecha de quemadura inhalatoria
6. Shock
7. Nivel de Escala de Glasgow, GCS<9 o deterioro progresivo del
mismo

x Oxigeno
MATERIAL

x Laringoscopios, palas rectas /curvas

x Tubos endotraqueales varios tamaños y fiadores
x Aspirador, sondas de aspiración, Yankauer
x Mascarillas de anestesia varios tamaños
x Mascarillas faciales varios tamaños
x Balón autoinchable con válvula y conexión estándar
x Cánula orofaringea
x Lubricante anestésico

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x
x
Vendas de hilo, esparadrapo

x
Pinzas de Magill

x
Mascarillas laringeas varios tamaños
Dispositivos para vía aérea difícil

TÉCNICA
1. Valoración del paciente
Valoramos la posibilidad de una vía aérea difícil, si tiene
secreciones y hay que aspirar, si tiene algún cuerpo extraño, si
existe posibilidad de lesión cervical…Valoramos los fármacos que
vamos a utilizar.

2. Posición del paciente

Posición de olfateo: es la posición idónea para realizar la
intubación, con una hiperextensión de la cabeza con respecto al
cuello (excepto sospecha de trauma cervical) y cuello flexionado
con respecto al tronco. Esto se consigue colocando una pequeña
almohada bajo el occipucio.
Ante un posible trauma cervical se retira el collarín y otra persona
traccionará el cuello procurando alinearlo2 y evitar los
movimientos de flexoextensión y rotación izquierda o derecha.
En el paciente pediátrico3 el occipucio prominente del lactante,
favorece una ligera flexión del cuello, por lo que la posición
neutra asegura la alineación óptima de la vía aérea.

3. Preoxigenación 4
Es fundamental. Hacer respirar O2 al 100 % mediante una mascarilla
facial. La ventilación manual con balón autohinchable hay que
evitarla en lo posible (siempre que la saturación arterial de O2 >90% y
no esté descendiendo rápidamente ) para evitar insuflación gástrica
y el riesgo de vómito. En caso de realizarla, tendríamos que hacer
presión cricoidea.

4. Presión cricoidea
Maniobra de Sellick: presión firme sobre el cartílago cricoides con los
dedos pulgar e índice en sentido dorsal hacia la columna cervical.
Debe mantenerse desde el incio de la hipnosis hasta completarse la
intubación.

5. Premedicación
Administración de fármacos con el fin de evitar efectos adversos de
la laringoscopia e intubación o de los fármacos inductores.

x Lidocaína 3 minutos antes de intubar. 1 - 2 mg/kg IV. Previene

laringoespasmo y broncoespasmo en la laringoscopia.
Puede ser útil en asma grave. Disminuye la respuesta
hemodinámica a la intubación (tener en cuenta en pacientes

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con aneurisma de aorta, hemorragias cerebrales, isquemia

x
miocárdica...)

hemodinámica). Dosis de 1-2 Pg/kg IV. Evita los efectos

Opiáceos: Fentanilo (es el que da más estabilidad

x
hemodinámicos adversos del dolor
Atropina 1 mg /kg IV. Utilizar siempre en los niños,

x
con succinilcolina.
Midazolam 0,1-0,2 mg/kg. Efecto amnesico.
Disminuye las mioclonias al utilizar Ketamina y Etomidato.
Disminuye los efectos adversos psicológicos asociados a
Ketamina.

6. Apnea5 controlada
Consiste en la administración de fármacos inductores que producen
una parálisis e hipnosis de forma prácticamente simultanea para

x En primer lugar, administramos el hipnótico. (Tabla 68.1). Se

tener un acceso rápido a la vía aérea.

x Se administra el relajante muscular. (Tabla 68.2).

lava la vía para asegurar la rápida llegada del fármaco.

La situación clínica determina el agente a elegir.

7. Intubación
Según técnica específica.

SEDACIÓN
Tabla 68.1 SEDANTES
Dosis adulto Dosis pediátrica Inicio efecto Duración
Fármaco mg/k mg/k seg min
Etomidato 0,2-0,3 0,2-0,3 15-45 3-12
Ketamina 1-2 1-3 45-60 10-20
Propofol 1,5-2,5 2,5-3,5 15-45 5-10
Midazolam 0,2-0,4 0,5-1 30-90 10-30
Tiopental 3-6 5-6 <30 5-10

Etomidato
Evitarse en pacientes con shock séptico. Fármaco de elección en
pacientes hemodinámicamente inestables con PIC (presión
intracraneal) aumentada.
Ketamina
Proporciona simultáneamente sedación y analgesia manteniendo los
reflejos de la vía aérea y la respiración sin efectos hemodinámicos
importantes.
De elección en pacientes con grave deterioro hemodinámico. En
situaciones con broncoespasmo (es un potente broncodilatador).
Alternativa al Etomidato en el shock séptico.
No utilizar en: Hipertensión Intracraneal, patología Coronaria y Vascular
grave y antecedentes de patología Psiquiatrica.

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Propofol
Produce una importante depresión cardiovascular. Indicado en
Traumatismo Craneoencefálico (TCE) hemodinámicamente estable.
Midazolam
Produce ansiolisis y amnesia retrógrada, hipnosis y anticonvulsivante
dosis dependiente, disminuye el consumo de O2, disminuye la PIC pero
puede disminuir la presión de perfusión cerebral por disminuir la presión
arterial media.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Tabla 68.2 BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Dosis adulto Dosis pediátrica Inicio efecto Duración
Fármaco
mg/kg mg/kg seg min
Succinilcolina 1,5 2 45 3-5
Rocuronio 0,9-1,2 1,0-1,2 60 30-85

Succinilcolina
El bloqueante de más rápido efecto. De elección si no hay
contraindicación6. Nivel de evidencia I. Es el único despolarizante. Es el
de mayor rapidez de acción. Puede provocar efectos secundarios
graves (hiperpotasemia en pacientes susceptiles; hipertermia maligna;
aumenta PIC.)

Rocuronio
Es el bloqueante no despolarizante de mayor rapidez de acción. Es el
de mejor perfil riesgo /beneficio para ser usado en pacientes críticos.

BIBLIOGRAFíA
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Ergon; 2005.
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