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página 140|Volumen 70 Nº 2 Diciembre 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Criterios actuales para la clasificación de los trastornos profundos del...
transitar en forma sintética los mojones que oligofrenia, ya que le atribuye una buena Psiquiatría
marcan los cambios producidos en las con- potencialidad intelectual.
pediátrica
ceptualizaciones y en la nosografía de este La entidad nosológica descrita por Kanner
grupo de trastornos. se caracterizó por la presencia del “síndrome
de alteraciones autísticas”, con patrones con-
ductuales de alejamiento social, obsesividad,
Reseña histórica
estereotipias y ecolalias.
“El denominador común de estos pacientes es
El autismo estuvo incluido dentro de las su imposibilidad de establecer desde el mismo
psicosis de la infancia y fuertemente vin- comienzo de la vida conexiones ordinarias
culado a la esquizofrenia, pero los criterios con las personas y las situaciones. Los padres
nosográficos han evolucionado hacia una dicen de ellos que quieren ser autónomos, que
progresiva discriminación de estos términos se enquistan, que están contentos cuando los
en la infancia. dejan solos, que actúan como si las personas
que los rodean no estuvieran, que dan la im-
“El problema nosográfico de la psicosis del presión de sabiduría silenciosa”1.
niño y sus límites, ha dado lugar a diversas A pesar de esta contribución, el autismo
posturas.”5. infantil es escasamente investigado y no se
incluye el término en las clasificaciones si-
El término “autismo” es introducido por guientes. L. Eisenberg (1957) y E. Anthony
E. Bleuler en 1911, para designar uno de (1958) proponen la diferenciación de los
los síntomas de la esquizofrenia del adulto, cuadros esquizofrénicos de la infancia en
determinado por la pérdida de contacto con tres grupos9.
la realidad y la dificultad para comunicarse
con los demás. • Grupo I. Comienzo precoz y evolución lenta
Si bien Bleuler y Kraepelin describen que que incluye el síndrome de Kanner.
algunos de sus pacientes adultos presentan la • Grupo II. Inicio entre 3-5 años con una
enfermedad desde la infancia, no individualizan evolución aguda seguida de una regresión
una forma de psicosis propia de esta etapa que comprende la enfermedad de Heller,
etaria5. Kraepelin afirma que el 3,5% de los entre otras.
pacientes esquizofrénicos adultos presenta • Grupo III. De inicio más tardío con un
en la niñez signos de “debilidad psíquica”, y curso fluctuante que abarca los cuadros
Bleuler señala la aparición de la esquizofrenia “pseudopsicóticos” de L. Bender.
desde los siete años de edad6.
El término “esquizofrenia infantil” incluye
Autores franceses, R. Diatkine, R. Misés
a todas las psicosis del niño hasta que Kanner
(1968), distinguen de acuerdo con el tiempo
describe el “autismo infantil precoz”7, inclu-
de aparición:
yéndolo en el capítulo sobre esquizofrenia6 a
pesar de que el sentido original del término
se modifica, ya que en el niño pequeño no • Psicosis precoces, “autismo infantil precoz”,
existen contenidos mentales susceptibles de “la psicosis infantil simbiótica de Mahler”,
perderse, sino que se trata de una incapacidad las “psicosis deficitarias”, etcétera.
para adquirirlos7. • Psicosis tardías, que se inician luego del
Más adelante, el autor diferenciará dentro de cuarto año de vida.
las psicosis del niño el “autismo precoz” y la
“esquizofrenia” como dos entidades diferentes,
En el DSM-I (APA-1952) y DSM-II (APA,
planteando que el “autismo infantil precoz”
1968) bajo la definición de “esquizofrenia
se diferencia de la “esquizofrenia infantil”
o reacción esquizofrénica, tipo infantil” se
por el intenso aislamiento del sujeto y por
incluyen las “reacciones psicóticas en niños,
su desapego del ambiente durante el primer
manifestando primariamente autismo”.
año de vida8. Lo discrimina también de la
En el DSM-III (APA, 1980) fue usado por En este sentido, se destacan algunos hechos
primera vez el término trastorno generalizado importantes para el logro de consensos en el
del desarrollo. ámbito internacional:
En paralelo, el otro sistema de clasificación A. La incorporación de las clasificaciones
de los trastornos psiquiátricos, la Clasificación multiaxiales que permiten realizar una for-
Internacional de Enfermedades (ICD-OMS), en mulación diagnóstica considerando distintas
sus primeras ediciones no incluye en absoluto dimensiones. Evita la confusión que surge de
el autismo. En la versión de 1967 menciona la utilización de criterios etiológicos, edades de
sólo el autismo infantil como una forma de inicio, niveles de funcionamiento y presenta-
esquizofrenia y la novena edición (1977) lo ciones clínicas en forma indiscriminada12, 13.
incluye bajo el encabezamiento de “psicosis La clasificación multiaxial evita contraponer
infantil”. Es recién en la ICD-10 (OMS-1992) diagnósticos como, por ejemplo: “autismo”/
que aparecen los trastornos generalizados del “retardo mental”/“epilepsia”, asignándolos a
desarrollo11. distintos ejes lo que permite integrar en un
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mismo paciente estas entidades tan frecuen- Este término logra una amplia recepción y Psiquiatría
temente asociadas (Esquema 1). difusión entre clínicos de diversas especiali-
pediátrica
dades y formaciones teóricas, lo cual facilita
el uso de un lenguaje común, favoreciendo
Esquema 1 compartir información y comparar estudios
e investigaciones.
Clasificación multiaxial de los trastornos gene- Volkmar y Cohen15 señalan las ventajas de
ralizados del desarrollo (DSM-IV) esta terminología:
Entidades clínicas
1) Alteración en la interacción social
2) Alteraciones o déficits en la comunicación
Dentro de la categoría trastornos generalizados
3) La existencia de intereses y conductas res- del desarrollo se incluyen en el DSM‑IV cuatro
tringidas y estereotipadas secciones bien diferenciadas y una que abarca
todas aquellas situaciones que, presentando
el trípode diagnóstico, no reúnen los criterios
1) Alteraciones cualitativas de la inte- requeridos para los otros grupos:
racción social o déficits en el estableci- a) Trastorno autista
miento de relaciones sociales. Se destaca b) Trastorno de Rett
el fracaso del uso de comportamientos no c) Trastorno desintegrativo de la infancia
verbales, como, por ejemplo: la mirada ojo a d) Trastorno de Asperger
ojo, los gestos, la postura corporal, elementos e) Trastorno generalizado del desarrollo
fundamentales en la regulación de la interac- no especificado
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El trastorno autista corresponde al autismo sigue representando una gran “bolsa”, pues Psiquiatría
infantil clásico o autismo infantil de Kanner. como diagnóstico de exclusión reúne cuadros
pediátrica
Además de las características clínicas ya clínicamente muy heterogéneos que en con-
mencionadas, se caracteriza por su inicio muy junto resultan más frecuentes que el trastorno
precoz, habitualmente antes del tercer año y autístico restringido y de mayor complejidad
asociarse aproximadamente en el 75% de los para su diagnóstico clínico.
casos con retardo mental. Algunos autores plantean que es frecuente
El trastorno de Rett presenta características que esta categoría sea utilizada con distin-
clínicas propias –desaceleración del crecimiento tos objetivos, lo cual hace más compleja su
cefálico, movimientos estereotipados de manos delimitación.
muy característicos, pérdida de destrezas ad- 1. Como diagnóstico provisional cuando no
quiridas con severo deterioro del lenguaje– y se ha completado la evaluación.
un curso evolutivo y pronóstico diferente al
2. Para ubicar cuadros de menor gravedad
resto de los TGD. Si bien en los primeros
que el trastorno autístico; son trastornos con
años comparte el trípode para el diagnóstico,
menor componente autístico.
luego se aleja, mejorando parcialmente lo re-
ferente a la interacción social y persistiendo 3. Para cuadros que comienzan luego de
y agravándose en forma progresiva, el déficit los 36 meses.
cognitivo y las alteraciones motoras. 4. Algunos autores proponen la inclusión en
El trastorno desintegrativo infantil en su esta categoría de una serie de trastornos aún
forma de deterioro progresivo, se asemeja a la no bien caracterizados y que no están incluidos
situación anterior, y generalmente está asociado en forma independiente en el DSM-IV, tales
con patología metabólica o neurológica que en como: el trastorno semántico-pragmático, el
la evolución pueden ser diagnosticadas. trastorno múltiple y complejo del desarrollo
(MCDD), el multiple developmental impair-
Estas dos últimas categorías son conside-
ment (MDI), y diversos trastornos reactivos
radas por algunos autores como “trastornos
de la vinculación. Continúa siendo esta una
profundos del desarrollo desintegrativo”, por su
zona oscura que requiere mayores estudios
característico perfil evolutivo al deterioro14.
y delimitaciones (Esquema 3).
El trastorno de Asperger comparte con el
Las tres categorías (trastorno autístico,
autismo clásico las alteraciones cualitativas
trastorno de Asperger y trastorno no especifi-
en la interacción social y los repertorios res-
cado) constituyen por el momento, un espectro
tringidos y repetitivos, pero no asocia déficit
amplio de presentaciones clínicas que tienen
intelectual. Estos pacientes adquieren un
en común los elementos centrales del “trípode”
lenguaje fluido aun cuando siempre aparecen
de los trastornos profundos del desarrollo y
alteraciones variadas en la pragmática.
una evolución con tratamiento, hacia la ad-
Finalmente, la categoría trastorno profundo quisición paulatina de habilidades.
del desarrollo - no especificado (PDD-NOS)19,
INCLUYE:
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Ocurre algo similar con la posibilidad de
Ejemplo 3 Psiquiatría
diferenciar el trastorno de Asperger y al-
pediátrica
gunos casos de trastornos no especificados Comorbilidad síndrome de Asperger
(Ejemplo 2).
Más frecuente en la
Adolescencia
Ejemplo 2 Adultez
PDD-NOS
Como ya fue dicho, el retardo mental (eje II)
está frecuentemente asociado y es impor-
Disfunción social tante su valoración por ser un indicador del
Generalmente retardo en el pronóstico.
desarrollo del lenguaje Distintos estudios muestran la co-incidencia
Pueden o no ser torpes del trastorno del espectro autista con trastor-
nos claramente orgánicos (eje III), como los
factores de riesgo perinatales, las alteraciones
en el EEG y la epilepsia, las alteraciones ge-
Las diferencias pueden resultar sutiles e
néticas, los déficits sensoriales, etc.25.
impedir el diagnóstico de tipo de TGD. Estos
esfuerzos para discriminar entre las distintas La presencia de situaciones traumáticas,
categorías no parecen sustanciales a efectos de condiciones de crianza o modalidades vincula-
los tratamientos ni del pronóstico. El sistema res inapropiadas, los problemas psicosociales
dimensional es el que mejor da cuenta de la o ambientales del eje IV, pueden interactuar
pérdida de distancia entre las categorías. con los factores biológicos.
Todos estos diagnósticos asociados deben
identificarse y tratarse en forma específica,
2) La posible asociación de otros
ya que, de ignorarse, pueden determinar el
trastornos en los distintos ejes fracaso del tratamiento.
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de tratamiento y así mejorar los pronósticos ∗ La intervención temprana con programas
Psiquiatría
de estos graves trastornos del desarrollo4. específicos, determina un mejor pronósti-
co.
pediátrica
Los sistemas clasificatorios que se utilizan
repercuten fuertemente en los estudios de ∗ Los tratamientos deben ser multimodales
prevalencia y es importante considerar los y oportunos.
cambios que se han producido a este nivel
a la hora de analizar las posibles causas del
incremento de los trastornos generalizados
del desarrollo29, 30.
Los cambios en la nosografía influyen en
Referencias bibliográficas
los estudios de la evolución a largo plazo. Se
debe tomar en cuenta que recién están en
la edad adulta los primeros niños diagnos- 1. Kanner L. Autistic disturbances of
ticados con los términos y los criterios aquí affective contact. The Nervous Child
mencionados. A su vez, las investigaciones y 1943; 2:217-50.
la práctica clínica se han focalizado en niños 2. Bettelheim B. La Fortaleza Vacía.
pequeños y existen pocos estudios prospectivos Barcelona: Paidós; 1967, 640 pp.
que permitan conclusiones definitivas sobre 3. Prego Silva LE. Autismo y Síndromes
la continuidad de estos trastornos31. Autistas. En: Autismos: revisando con-
Para un diagnóstico preciso se requiere de ceptos. Montevideo: Trilce; 1999, pp.
un proceso de evaluación que incluya entre- 21-76.
vistas a padres e informantes, la observación 4. Garrido G. Dificultades y necesidades
del niño en condiciones de actividad libre y en el diagnóstico de los trastornos del
estructurada, la aplicación de instrumentos espectro autista. Montevideo: INAU
complementarios de evaluación y la reali- - INN; 2003, pp. 13-25.
zación de estudios electroencefalográficos,
metabólicos, genéticos y otras evaluaciones 5. Ajuriaguerra J. Las Psicosis Infantiles.
específicas. Requiere, entonces, recursos hu- Historia y Clasificación. En: Manual de
manos especializados, tiempo e instrumentos. psiquiatría infantil. 4 ed. Barcelona:
La creación de equipos especializados para el Masson; 1977, pp. 663-677.
diagnóstico de estos trastornos es imprescin- 6. Kanner L. La Esquizofrenia. En: Psi-
dible y su colaboración con los equipos que quiatría Infantil. 1ª edición en castellano.
toman a cargo el seguimiento del niño y su Oxford: Paidós; 1966, pp. 709-31.
familia32. 7. Brauner A. Dificultades fundamentales
inherentes al autismo infantil precoz. En:
En el ámbito de la Psiquiatría Pediátrica, en Vivir con un niño autístico. 1ª edición en
el momento actual se cuenta con los siguientes castellano. Barcelona: Paidós; 1978, pp.
acuerdos básicos: 17-30.
∗ Cuando se habla de trastornos profundos 8. Kanner L. How far can autistic children
del desarrollo se está haciendo referencia go in matters of social adaptation? Journal
a un “espectro” de presentaciones clínicas of Autism Child Schizo 1972; 2:9-33.
de distinta gravedad. 9. Ajuriaguerra J. Las psicosis infantiles.
∗ Estos trastornos tienen una base orgánica Trastornos Psicóticos Precoces. En:
con marcada “heredabilidad”. Manual de psiquiatría infantil. 4 ed.
Barcelona: Masson; 1977, pp. 677-731.
∗ Todos ellos comparten alteraciones en mayor
o menor grado en una serie de funciones 10. Rutter M. Psychotic disorders in early
neurocognitivas. childhood. Recent developments in schi-
zophrenia. 1967.
∗ Todos los estudios coinciden en las ventajas
de una detección temprana y un diagnóstico 11. Wing L. Descripción de los trastornos
precoz. del espectro autista. Historia. En: El
autismo en niños y adultos. 1ª edición
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