CONTRATO Nro.: PERMISO Nro.

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PERMISO DE EXCAVACION
C.R/U.O Nro:

PROYECTO:
TODAS LAS SECCIONES DEBEN SER COMPLETADAS Y FIRMADAS PREVIO AL INICIO DE CUALQUIER TRABAJO DE ZANJAS O
EXCAVACIONES
1. EXCAVACION
Ubicación de la excavacion: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………….. Nombre de quien autoriza: ………………………………………………….
Dimension de la excavacion: .………….. Firma del que autoriza: ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Inicio del Trabajo: ……………………….… Termino del Trabajo:……………………. Fecha de Permiso: …….………………..
Dibujos Adjuntos: SI NO
2. ELECTRICO
Banco de ductos: SI NO Nombre del Supervisor:………………………………….
Tuberia Conduit embebida: SI NO que autoriza…………………………………………………
Cables enterrrados: SI NO ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………Firma del Supervisor: ……………………………………..
Precauciones Especiales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dibujos adjuntos: SI NO Fecha: …………………………………..
3. TUBERIAS
Tuberias enterradas de aire SI NO Nombre del Supervisor:………………………………….
Tuberias enterradas de agua SI NO que autoriza…………………………………………………
Tuberias enterradas de gas SI NO ……………………………………………………………………
Tuberias enterradas de Drenaje SI NO Firma del Supervisor: ……………………………………..
Precauciones Especiales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dibujos adjuntos: SI NO Fecha: …………………………………..
4. INGENIERIA
Nombre del Supervisor: ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… Firma del Supervisor: …………………………………………………….
Precauciones Especiales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Dibujos adjuntos: SI NO Fecha: …………………………………..
5. SEGURIDAD
Nombre del Supervisor: ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… Firma del Supervisor: …………………………………………………….
Precauciones Especiales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Fecha: …………………………………..