Evaluación hombro

Paciente quien ingresa al servicio de fisioterapia, es remitido por el Doctor,

médico general, para valoración, en la cual se encuentra lo siguiente:

Síntomas al inicio: Dolor.

Descripción actual de los síntomas: Refiere presentar dolor sobre la cara anterior,
lateral o posterior de la región deltoidea y clavicular o axilar anterior, medial o
posterior y lateral del hombro, el cual se irradia hasta la región braquial del mismo
lado.
Tiempo de evolución:
Mecanismo de lesión: Súbito.
Intensidad de los síntomas (1-10): 7.
Actualmente: Mejor: () Sin cambio:(X) Peor:()
Síntomas: Constantes: (X) Intermitentes: ()

Factores que agravan los síntomas:

Posición estática: () Acostado: () A.M: () P.M: () Transcurso del día: ()
Movimiento: (X) Levantar el brazo: (X) Llevarlo detrás de la espalda: (X)
Reposo ()

Factores que mejoran los síntomas:

Posición estática: (X) Acostado: () A.M: () P.M: () Transcurso del día: ()
Movimiento: () Reposo (X)

A.B.C: Realiza con normalidad actividades como su higiene personal, ducha,

vestido, alimentación, control de esfínteres, uso del inodoro y movilidad
funcional.

Laboral:

Ayudas Diagnósticas: No presenta.

Rx: () TAC: () R.M: () Otros: ()
Fecha: Resultado:
Estado general de salud: Bueno.

INSPECCIÓN

ESTÁTICA:
Vista anterior: Descenso de hombro.
Vista posterior: Descenso de hombro.
Vista lateral: Protracción de hombros.

Atrofia muscular: Sí: () No: (X) Músculo: Medida:

Coloración: Normal. Temperatura: Normal. Textura piel: Normal.
Edema: No presenta. Área: Medida:

DINÁMICA:
Movilidad de hombro
DERECHA IZQUIERDA
ACTIVA PASIVA ACTIVA PASIVA
Flexión 180° 180°
Extensión 50° 50°
Aducción 30° 30°
Abducción 180° 180°
Rotación interna 80° 80°
Rotación externa 80° 80°

Comentarios: Se observa limitación leve en los movimiento articulares del

hombro.

Ritmo escápulo-humeral: Normal.

Retracciones Musculares: Pectorales, trapecios fibras superiores.
Retracción cápsula: Si () No ()

FUERZA MUSCULAR: DERECHO IZQUIERDO

Supraespinoso 3 3
Deltoides anterior 3 3
Deltoides medio 3 3
Deltoides posterior 3 3
Pectoral mayor 3 3
Pectoral menor 3 3
Serrato 3 3
Dorsal ancho 3 3
Subescapular 3 3
Redondo mayor 3 3
Redondo menor 3 3
Infraespinoso 3 3
Trapecio superior 3 3
Trapecio medio 3 3
Trapecio inferior 3 3
Romboides 3 3

PALPACIÓN:
Columna cervical: -
Cintura escapular: -
Articulación esternoclavicular: -
Articulación acromioclavicular: Refiere Dolor.
Espacio subacromial y tendón supraespinoso: Refiere Dolor.
Tuberosidad menor: -
Surco intertubercular: Refiere Dolor.
Proceso coracoideo: -

MANIOBRAS ESPECIALES
MANIOBRA DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL
Neer: (-)
Hawkins: (-)
MANIOBRAS UNIÓN MUSCULOTENDINOSA
Yergason: ()
MANIOBRA PARA INESTABILIDAD ARTICULAR
Aprehensión: (-)
MANIOBRAS DE INTEGRIDAD DEL LABRUM
Slap: (-)
COLUMNA CERVICAL
Compresión cervical:(-)
Spurling: (-)
PRUEBAS DE TENSIÓN NEURAL:
Radial: () Mediano: () Ulnar: ()
Grados: Síntomas:

Sensibilidad: Normal.
ROT: Bicipital: (++) Tricipital: (++) Braquiorradial: (++)

FUNCIONALIDAD
(4: Normal; 3: Poco compromiso, 2: Dificultad, 1: Actividad con ayuda, 0:
Incapaz, N/A: No aplica)

1. Usa bolsillo de atrás: (N/A) 7. Se puede vestir: (2)

2. Cuidado personal: (4) 8. Duerme sobre lado afectado:(0)
3. Se lava axila opuesta: (2) 9. Puede halar: (2)
4. Come con utensilios: (3) 10. Usa mano por encima de la cabeza(2)
5. Se peina: (2) 11. Actividades de lanzamiento: (2)
6. Carga 10 a 15 lbs: (0) 12. Actividades de levantamiento: (2)

Presenta una limitación leve en las ABC y AVD. Sin restricción en la participación.
Angie Lizeth Rivera Zape fisioterapeuta de la IUEND registro 76-3385.

TRATAMIENTO.

El plan de rehabilitación se realizara en sesiones con el siguiente manejo según

evolución del paciente: disminución de dolor mediante medios físicos como
Crioterapia, termoterapia, Cif, ultrasonido modo pulsátil, estiramientos de los
músculos pertenecientes a la cintura escapular y adyacente a esta, fortalecimiento
muscular de los mismos, trabajando mediante ejercicios isométricos y
posteriormente isotónicos según evolución del paciente manejando la resistencia
muscular con autopeso y posteriormente con resistencia mecánica como bandas
elásticas, mancuernas y demas, ejercicios de codman, mejorar AMA de hombro
mediante ejercicios antigravitatorios, decoaptacion articular, reestablecer el ritmo
escapulo-humeral, descargas de peso, cinestesia, coordinación sensorio motriz
para las articulaciones de hombro y movilización escapular pasiva.
Se entrega plan casero, con las recomendaciones adecuadas. Se sugiere incluir
para su recuperación la hidroterapia 2 veces a la semana como tratamiento
complementario.

manejo de dolor con contrastes, masaje polar, masaje relajante, tens, us 1 mhz al 50%
,movilizacion capsular y articular a tolerancia, tecnica de codman, ccc para cintura
escapular. 10 sesiones