CASO CLINICO :

NOMBRE : VASQUEZ VERGARA JOSE ANGEL

SEXO : MASCULINO

EDAD : 90 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO : 2 DE AGOSTO 1921

LUGAR DE ORIGEN : NAYARIT

LUGAR DE RESIDENCIA : CIUDAD OBREGON SONORA

OCUPACION : CAMPESINO

ESCOLARIDAD : PRIMARIA

ESTADO CIVIL: VIUDO

RELIGION : Catolica

FECHA DE INGRESO : 30/08/2011 15:00 HRS

APP.- NIEGA ANTECEDENTES DE DM NI DE HAS , EPOC DE LARGA EVOLUCION EN CONTROL POR

NEUMOLOGIA CON TX A BASE DE BROMURO DE IPRATROPIO, SALMETEROL CON FLUTICASONA
INHALADO, HOSPITALIZACION PREVIA HACE 3 AÑOS POR CUADRO DE EXACERVACION DE EPOC
CON NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA , AMERITO REALIZACION D E TRAQUEOSTOMIA POR
3 SEMANAS Y 3 MESES DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA , ULTIMA EXACERVACION QUE
AMERITA HOSPITALIZACION HACE 8 MESES , TRANSFUCIONES SANGUINEA , QUIRIRGICOS Y
ALERGICOS NEGADOS , TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 12 AÑOS DE 1 A 2 CAJETILLAS DIARIAS
AVANDONADO HACE 20 AÑOS , EXPOSICION CRONICA A BIOMASA DESDE LA JUVENTUD ,
ALCOHOLISMO OCACIONAL ABANDONADO DESDE HACE 5 AÑOS, NIEGA ABUSO DE DROGAS .

P.A.- INICIA SU PADECIMIENTO 4 DIAS PREVIO A SU INGRESO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

ACOMPAÑADA DE TOS EN ACCESOS SIN PREDOMINIO D E HORARIO , CON EXPECTORACION
AMARILLENTA Y VERDOSA , ADEMAS DE FIEBRE NO CUANTIFICADA , SIN PREDOMINIO DE
HORARIO , CON EXACERVACION D E LOS SINTOMAS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS , AGREGANDOCE
ADINAMIA ,DISNEA A LOS PEQUEÑOS ESFUERZOS , PALIDEZ GENERALIZADA, HIPOREXIA, MAL
ESTADO GENERAL MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A SU UMF DONDE SE VALORA Y SE ENVIA A
ESTA UNIDAD
E.F.- TA.- 130/90 FC : 99 FR 26 TEMP 39 C SAT. DE OXIGENO 97 %

MASCULINO CON EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CONCIENTE ORIENTADO EN SUS 3

ESFERAS , COPERADOR , BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS , NARIZ CON NARINAS
PERMIABLES SIN RINORREA , CAVIDAD ORAL CON MUCOSA SUBHIDRATADA, LENGUA
AGRETIADA , CUELLO CILINDRICO CON INGURGITACON YUGULAR GRADO II , NO
ADENOMEGALIAS, CICATRIZ POR TRAQUEOSTOMIA, TORAX EN TONEL , RUIDOS CARDICOS
RITMICOS D E BUENA INTENSIDAD SIN FENOMENOS PATOLOGICOS AGREGADOS , CAMPOS
PULMONARES CON AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMETRICO , CON RUDEZA RESPIRATORIA ,
ESTERTORES CREPITANTES BIBASALES , SIBILANSAS INSPIRATORIAS , CLARO PULMONAR A LA
PERCUCION. NO TIROS INTERCOSTALES , ABDOMMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN MEGALIAS CON
PANICULO ADIPOSO PERISTALSIS PRESENTE DE CARACTERISTICAS NORMALES REBOTE NEGATIVO ,
EXTREMIDADES INTEGRAS SIN DATOS DE EDEMAS CON TONO Y FUERZA MUSCULAR NORMAL
5/5 , CON LLEADO CAPILAR INMEDIATO , PULSO Y SENSIBILIDAD NORMAL.

LABORATORIO

Q.S.- GLUCOSA 146 , BUN 17.0 , CREATININA 1.6 , SODIO 137.0 , POTASIO 4.00 , CLORO 110.0
UREA CAL, 36

BHC.- LEUC. 15.1 ERIT 3.78, HB, 12.6 , HTO . 36.9 VCM 97.6 , HBCM 33.3 , PLAQUETAS 176
LINF . 11.2 % , MONOC. 5.0 , EOSINOFILOS 0.1 % , NEUTROFILOS 84 % , NEUTROFILOS # 12.70

CUAGULACION : TP 16.0 , % DE ACTIVIDAD 52 %, INR 1.45 , TPT 37.1.

GASOMETRIA : 30/08/2011 17:40 PH 7.441 , pCO2 33.4 mmHg , pO2 44.5 mmHg, SO2 82.4 Hct
37 % , Hb 12.3 g/dl , HCO3 23.0 FIO2 = 21 %

GASOMETRIA : 31/08/2011 06:00 HRS PH 7.403 , pCO2 34.8 mmHg , pO2 114.7 mmHg , SO2 %
98.5 Hct 35 % Hb 11.8 G/dl , HCO3 21.9 FIO = 35 %

GASOMETRIA : 31/08/2011 20 HRS PH 7.41 , pCO2 32.9 mmHg , pO2 154.6 mmHg , SO2 %
99.4 , Hct 40 % , Hb 13.3 g/dl , HCO3 21.0

EKG:
RX.-
PLAN:

1.- DIETA BLANDA

2.- SOL . FISIOLOGICA 1000 PARA 8 HRS

3.- MEDICAMENTOS

- OMEPRAZOL 40 MGS IV CADA 24 HRS

- ENOXOPARINA 60 MGS SC CADA 24 HRS

- CEFTRIAXONA 1 GR.. IV CADA 12 HRS

- CLARITROMICINA 500 MGS VO CADA 8 HRS

- METILPREDNISOLONA 80 MGS IV CADA12 HRS

- DEXTROMETORFANO JBE 10 ML CADA 8 HRS V.O

- MNB SALBUTAMOL 1 C.C. + IPRATROPIO 1 CC + 3 ML DE SOL FISIOLOGICA CADA 8 HRS

- OXIGENO PUNTAS NASALES 3 LTS /MIN