Lectura crítica para la toma de decisiones en farmacia asistencial y clínica

Contexto actual:

Demandas sociales.

 El paciente hoy en día es un paciente más empoderado que hace años atrás y desde que se
implementó los derechos y deberes de los pacientes esto ha crecido.
 Entregar cuidados de calidad y rentables a los pacientes y familias.
 Nivel de información es distinto en los pacientes, hoy en día manejan más información.

Escenario.

 A pesar de que la forma en que se proveen los servicios de salud difiere entre un país y de
un lugar a otros, hay factores comunes:
o Envejecimiento poblacional
o Advenimiento de nueva tecnología y conocimiento, tanto para asistencia
hospitalaria como ambulatoria.
o Incremento de expectativas de pacientes y profesionales
o Nuevas enfermedades

Ocho problemas observables en todo servicio

 Errores
 Pobre calidad de cuidados de salud. En salud los recursos siempre van a ser ineficientes
porque siempre va a haber necesidad.
 Falta de recursos
 Variaciones en política y practica
 Mala experiencia del paciente con la atención de salud
 Exceso de entusiasmo en la adopción de intervenciones de bajo valor
 Falla en obtener evidencia y nuevas intervenciones de alto valor para la práctica
 Falta de manejo del desconocimiento e incertidumbre.

Los últimos tres puntos son los que mejor se pueden abordar con el uso de le evidencia de manera
critica.

La información y el conocimiento

Un programa o intervención requiere información sobre sus efectos. No se puede implementar o

tratar de implementar algo si no se sabe lo que va a hacer, aun cuando se han pasado todas las fases
de estudio, por ejemplo, si lo vemos en los fármacos puede pasar todas las fases de un ensayo
clínico, pero luego con el tiempo hay algunos fármacos que han sido retirados del mercado, la
cisaprida se utilizó para el reflujo gastroesofágico y empezaron aparecer problemas cardiacos
asociados al uso de cisaprida, cisaprida se retiró. Entonces, uno nunca tiene tanta seguridad, a pesar
de que tengan estudios clínicos.

Las decisiones están orientadas en información fidedigna y válida para establecer planes de mejora.

La sociedad y los pacientes, en particular, exigen profesionales de salud cada vez más preparados,
actualizados y resolutivos.
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En su quehacer habitual le surgen y se enfrenta a una serie de cuestionamientos e interrogantes.

Los clínicos necesitan información, pero la mayoría de las necesidades no son cubiertas:

- Escaso tiempo.
- Libros no actualizados
- Revistas están desorganizadas.

Necesidad de información -> Para tomar buenas decisiones debe estar informado.

La información disponible:

- Libros
- Revistas
- Congresos
- Experiencia
- Colegas

Ustedes cuando busquen información desde libros del año, se van a dar cuenta que los capítulos de
ese libro son de años anteriores, y esto es porque el proceso editorial de un libro es complicado y
lento, lo mismo pasa con los papers, por ejemplo, un papers del 2012 también tuvo un proceso
editorial, después que el paper lo rechazaron de 4 revistas y estuvo tratando un año de meterlo en
alguna, y después de un año y medio se lo publican.

Muchas revistas tienen la modalidad first online, donde antes de ser impresos aparecen online,
también se encuentran los paper aceptos que tiene un formato muy normal, un Word simplemente.

Los congresos son una buena fuente de información fresca, pero el filtro es muy flexible en
comparación de una revisión de pares para una revista. Quizás muchos trabajos que no sean
aceptados para una revista si sean publicados y expuestos en un congreso. La ventaja de los
congresos es que uno puede preguntar directamente al investigador del estudio. El autor de un
paper por lo general contesta las respuestas inmediatamente.

Información e internet

- Exuberante
- Progresivo
- Promiscuo
- Fastidioso

Recuerde: usted debe resolver un problema y por lo general no dispone de tiempo suficiente, no
obstante, intente resolverlo adecuadamente. Esto puede provocar un error, porque tiene que tratar
de dar una respuesta en el menor tiempo posible.

Medicina basada en evidencia

- Utilización consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia actual en la toma de

decisiones sobre la atención de cada paciente en particular.
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- Es un acercamiento sistemático a la solución de un problema clínico que permita la

integración de la mejor evidencia disponible de la investigación con la experiencia clínica y
los valores del paciente.

La MBE (y la práctica basada en evidencia) es una propuesta para realizar una práctica en la que el
clínico reconoce y acepta necesidades y deseos del paciente, busca y encuentra la mejor evidencia
científica y, en conjunto con él, opta por la mejor decisión para lograr su bienestar.

El nivel más bajo evidencia es la opinión de un experto.

PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA -> triada de la evidencia, mejor evidencia disponible, experiencia
clínica y preferencias de los pacientes.

Uno no puede creer todo lo que está publicado aun le parezca cuando está en una buena revista.
Por eso se debe estar familiarizado en ciertos elementos de epidemiologia y de estadística.

Si una empresa o entidad financia un estudio debe quedar en claro quién se beneficia con los
resultados, en cambio, si el estudio es de un investigador, él tiene la libertad de exponer la realidad,
por eso hoy han aparecido revistas que publican estudios que son negativos, que no comprueban la
hipótesis, es algo super relevante porque, sino uno encuentra las poblaciones en un mismo sentido,
uno si hace todo correcto y expone sus limitaciones, explicando el contexto de su estudio, no hay
problemas de publicar resultados negativos. Para la mayoría de las revistas serias esto opera bien.

Cuando uno envía los papers hay plataformas donde uno va pasando etapa tras etapa y le preguntan
si tuvo una evaluación del comité de ética, si tiene consentimiento informado, si tiene datos
específicos de pacientes que muestra en el paper, quién financió, etc. Usted debe declarar una serie
de variables del paper.
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- Estudios in vitro
- Estudios in vivo
- Editoriales y opinión de expertos. En una revista donde aparecen una serie de artículos, una
persona puede dar la opinión sobre algo, uno puede estar a favor o en contra, si está en
contra y cree que se debe aclarar algo uno puede enviar una carta al editor.
- Reporte de casos, que quizás es lo que más se publica. Serie de casos, que por su método
es como una descripción casi cualitativa de una serie de hecho que le suceden a un paciente
o a un grupo de pacientes.
- Casos de controles, por su diseño tiene una serie de sesgos y limitaciones
- Estudios de cohorte, que son estudios observacionales. Son estudios prospectivos donde
hay una medición registrada, aun cuando existen cohortes históricas o ambidireccionales.
- Ensayos controlados randomizados.
- Los dos primeros son síntesis de evidencia, no son estudios primarios.
- El metaanálisis son revisiones que aplican ciertas herramientas estadísticas para demostrar
ciertas cosas. Se debe criterioso para elegir los mejores papers.
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Revisión sistemática: Las guías clínicas son revisiones sistemáticas, además una guía clínica de tener
una revisión sistemática, evaluación de la evidencia y el grado de recomendación. En la revisión
sistemática hay un juicio no cuantitativo, la única diferencia que tiene con el metaanálisis es que
además de describir muestra los valores de los estudios individuales, pero además le calcula un valor
resumen, por ejemplo, si los papers reportan un riesgo relativo de algo, hay reportes que están en
contra y otro a favor de esa intervención, van a tener 20 estudios y uno final, entonces, todos son
valores individuales y luego se complementan con un análisis global, y ese análisis estadístico es
metaanálisis. También lleva un análisis estadístico que además evalúa que tan heterogéneo u
homogéneo son los estudios.

Valor P: Es la probabilidad de que algo se deba al azar y ese es el porcentaje que uno designa de
que ese resultado sea al azar, ese valor está establecido que es 0,05, es decir 5%. Hay algunos papers
que exigen más y colocan un valor P de un 1%.

Intervalo de confianza: es la contraparte o se complementa del valor P y es el valor de significancia,

el alfa. Cuando el valor P es de un 5% el intervalo de confianza es de un 95%. Aquellos estudios que
han establecido el valor de significancia en un 1% reportan un intervalo de un 99%, menos de 95%
no puede existir.

Riesgo absoluto: Es el riesgo que tiene per se, es una condición adicional a un factor.

Recursos para tomar decisiones

- Consultar a colegas
- Libros de texto
- Asistentes médicos
- Juicio individual
- Guías internacionales
- PubMed
- Etc.

Barreras para practicar la medicina basada en evidencia en farmacia comunitaria

- No hay tiempo.
- Limitada interacción con médicos
- Incapacidad de aplicar los resultados en la práctica
- Incapacidad de interpretar los estudios clínicos
- Incapacidad de evaluar los estudios clínicos.
- No hay un entrenamiento con la medicina basada en evidencia
- No hay un acceso total a las revistas
- No genera beneficio en los pacientes

Problemas en la utilización de la mejor evidencia disponible

- Acceso a la evidencia
- Barreras idiomáticas
- Sesgo de publicación
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- Cantidad de información
- Calidad de los estudios
- Integración de los resultados
- Actualización de los datos

Barreras para la práctica basada en evidencia

- Carga de trabajo de paciente abrumadora

- Mala percepción sobre la PBE y la investigación
- Falta de tiempo y recursos para buscar y evaluar evidencias
- Restricciones de organización – falta de apoyo
- Presión de colegas para continuar con las prácticas que están llenas de tradición “siempre
lo hemos hecho de esta manera y no vamos a cambiar ahora”
- Conocimiento:
o Falta de conocimiento o no está familiarizado con las directrices y la accesibilidad a
guías.
- Actitudes:
o Falta de confianza en el desarrollo de guías, falta de motivación para llevar a cabo
las recomendaciones de una guía.
- Comportamientos
o Incapacidad para incorporar las preferencias del paciente en el proceso de toma de
decisiones clínicas.

Atención farmacéutica basada en evidencia

La provisión responsable de atención relacionada con la medicación basada en la evidencia con el

propósito de lograr resultado definidos que mejoren la calidad de vida de los pacientes.

Los pasos tradicionales (principios de práctica) para la atención farmacéutica pueden modificarse
ligeramente para incorporar la medicina basada en la evidencia, de la siguiente manera:

1- Recopilar la base de datos del paciente.

2- Analizar los datos para identificar los problemas relacionados con medicamentos
3- Convertir los problemas clínicos en preguntas seguidas de una búsqueda sistemática y
evaluación crítica para identificar la mejor evidencia disponible para resolver problemas
relacionados con la medicación o para ayudar a identificar otros problemas.
4- Desarrolle un plan de cuidado del paciente
5- Proporcionar educación y consejería al paciente Commented [DATG1]:
6- Implementar el plan de cuidado, monitorear a los pacientes y modificar el plan de atención
en consecuencia.

La atención farmacéutica conduce a mejoras en los resultados de salud y terapias costo-efectivas.

Se necesitan más esfuerzos, políticas y personal calificado para establecer la “atención farmacéutica
basada en la evidencia” como nueva práctica profesional diaria.
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Está disponible evidencia para apoyar a los farmacéuticos en su papel emergente como proveedores
de cuidado para mejorar la eficacia y calidad de la atención farmacéutica.

La educación y la formación especializada con enfoque basado en evidencia son vitales para
preparar a los farmacéuticos para proporcionar atención farmacéutica de alta calidad.

La atención farmacéutica en la evidencia es una práctica diaria dinámica que se actualiza de acuerdo
con las nuevas y emergentes pruebas de investigación de alta calidad y esto representa el circuito
de retroalimentación en este sistema.

La atención farmacéutica basa en la evidencia, al igual que otras disciplinas de atención de la salud,
tiene principalmente cuatro pasos secuenciales:

- Formular una pregunta clara basada en un problema clínico.

- Buscar evidencia relevante en la literatura.
- Evaluar críticamente la validez de la evidencia encontrada -> FOCO DE LA CLASE.
- Aplicar los hallazgos a la atención farmacéutica de los pacientes.

PICO: es el acrónimo para formular la pregunta, porque tiene elementos de construcción que son la
P de paciente o de población, la I de intervención, C de comparación y la O de resultados.

Elementos y alcances en el uso de evidencia

- Sin la experiencia: riesgo en la práctica por hegemonía de la evidencia externa. (Evidencia

externa excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente o escenario).
- Sin evidencia: la practica queda desfasada en detrimento del paciente.
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Nosotros deberíamos centrarnos en información primaria.

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El criterio para darle esta jerarquía es por el manejo de los sesgos. Aquellos diseños que logran un
mejor enfrentamiento a los sesgos tendrán un mejor nivel de valides interna, por lo tanto, de la
evidencia que está entregando. Obviamente es distinto tener un estudio donde las cosas ya
ocurrieron, donde no se pueden medir hoy, por lo tanto, no tengo ningún control sobre ellas, con
respecto a un estudio transversal o prospectivo donde si voy a tener control, yo haré los registros,
yo haré el seguimiento de los pacientes, yo lo voy a llamar, etc.

Si quisiéramos ver cualquier cosa relacionado a la exposición en la infancia es probable que uno no
se acuerde, pero no quiere decir que no lo haya vivido, este es el primer sesgo en un estudio
retrospectivo como en el de casos y controles, donde se llama sesgo de memoria.

Hay más de 50 tipos de sesgos, así uno se da cuenta que en distintos momentos uno se va a enfrentar
desde el diseño, ejecución, análisis y en alguno de ellos uno puede mejorar el control de eso y en
otro está sonado porque el diseño lo va a tener si o si, lo importante es que todos los autores de
investigaciones tienen que ser lo suficientemente honestos y algunos párrafos finales de la discusión
comente sus limitaciones y decir “estos hallazgos se deben ver con cautela dado que la evaluación
de la exposición fue retrospectiva, el tamaño de la muestra fue pequeña, perdimos un montón de
gente en el seguimiento, etc.”.

Imprimir desde la 14 hasta 15.

La pregunta clínica surge de una necesidad, en nuestra área quizás la pregunta surja por la
efectividad de una terapia, entonces, la pregunta será de efectividad por lo cual es una intervención,
esa pregunta tiene un énfasis en un ensayo clínico, pero si quisiéramos un estudio observacional la
pregunta se tendría que cambiar intervención por exposición y comparo una exposición con otra.
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No solo el diseño el que asegura la evidencia, sino que uno tiene que ser más crítico y evaluar que
un estudio de casos y controles puede estar tan bien diseñado que da mejores resultados que un
estudio de cohorte. Esto se está hablando hace algunos años y se está modificando este modelo que
se tenía de la evidencia.

Algunas consideraciones sobre la “Evidencia”

- Las revistas depredadoras “Predatory Journals”

- La modalidad Open Access (OA)
- Además de constituir un “saqueo” a los autores podrían representar un espacio para
difundir cuestionables estudios.

Revistas easy, son supuestamente sitios de prestigio que en función de las características y
requisitos que cumplen las revistas, ingresan a este “selecto” grupo de revistas que serían mejores
que otras, porque tienen un mejor cuerpo editorial, mejor revisión de pares, porque cumplen con
la periodicidad de publicaciones, tienen alta cita, etc. Cuando postulan a fondos CONICYT solo
aceptan estas revistas. Además, estas revistas tienen suscripciones individuales e institucionales. Y
para combatir esta modalidad de revistas apareció las OPEN ACCESS, que le cobra al autor.

Miles de revistas académicas no aspiran a la calidad. Buscan extraer honorarios de los autores. Estas
revistas “depredadoras” exhiben esquemas de comercialización cuestionables, siguen
procedimientos de revisiones por pares laxos o inexistentes y no proporcionan rigor científicos o
transparencia.
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En conclusión

- Se requiere de la investigación para mejorar los resultados en salud.

- Hay limitación y obstáculos para enfrentar la investigación, pero hay que intentarlo.
- Si no hace investigación aplique la que hay… pero con cautela!