Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002, 19 (1)

COMUNICACIÓN CORTA

EVALUACIÓN DE LA PRUEBA ICT MALARIA P. f/P.v (AMRAD®) PARA LA

DETECCIÓN DE P. falciparum y P. vivax EN UNA ZONA ENDÉMICA
DE LA AMAZONÍA PERUANA

Fernando Llanos-Zavalaga1, José Villacorta V2 , Roberto Reyes L2, Leonid Lecca G2, Daniel Mendoza R2, Julio
Mayca P2, José E. Velásquez H2.
1
Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.
2
Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.

RESUMEN
Objetivo: Evaluar el rendimiento del ICT MALARIA P.f/P.v (AMRAD®) en pacientes febriles del departamento de Loreto,
Perú. Materiales y métodos: Estudio transversal realizado de agosto a setiembre del 2000, en pacientes con historia de
fiebre (temperatura axilar >37,5°C) en los últimos 3 días, sin un foco aparente. Se obtuvo una muestra de sangre para gota
gruesa cuya lectura se realizó por un microscopista experto. Simultáneamente, se realizó la prueba rápida por un asistente
de campo. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos, exactitud e índice de concordancia utilizando la
gota gruesa como prueba de oro. Resultados: Se incluyeron 79 pacientes de 5 meses - 70 años de edad. La sensibilidad
y especificidad del AMRAD® fueron 60,0% y 70,0%, respectivamente. El valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo
negativo (VPN) y exactitud de la prueba fueron 36,0%, 88,8% y 70,9%, respectivamente. Se encontró pobre concordancia
de la prueba con la gota gruesa (kappa=0,279). Conclusión: Es necesario continuar con la evaluación de las pruebas
rápidas para un diagnóstico oportuno y un tratamiento efectivo de la malaria.
Palabras claves: Malaria/diagnóstico; Técnicas y procedimientos de laboratorio; Sensibilidad y especificidad (fuente: BIREME).

ABSTRACT
Objective: To assess the ICT MALARIA P.f/P.v (AMRAD®) in febrile patients in Loreto Department, Peru. Material and
methods: A cross-sectional study performed in febrile (axillary temperature >37.5°C) patients with no apparent cause for
the fever, from August to September 2000. A blood sample for performing thick smear examination was obtained. Well-
trained personnel performed this test. Also, a field assistant performed the rapid test. Sensitivity, specificity, predictive
values, accurateness and concordance index were calculated using the thick blood smear as the gold standard. Results:
79 patients were included (5 months - 70 years of age). Sensitivity and specificity for the AMRAD® were 60,0 and 70,0%,
respectively. Positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy of the test were respectively
36,0, 88,8 and 70,9%. The test had poor concordance with the thick smear test (kappa=0,279). Conclusion: It is necessary
to continue assessing rapid testing methods in order to have a timely diagnosis and early therapy for malaria.
Key words: Malaria/diagnosis; Laboratory tecniques and procedures; Sensitivity and specificity (source: BIREME).

INTRODUCCIÓN
El método de diagnóstico laboratorial de malaria
más usado es el examen microscópico de gota gruesa, el
cual requiere una infraestructura adecuada para mantener
insumos y equipos, así como la capacitación de los
trabajadores de salud y garantía continua de la calidad del
servicio1. Por ello, en zonas de difícil acceso a recursos
tecnológicos, como ocurre en gran parte de la región
amazónica y de la costa norte de nuestro país, el
diagnóstico clínico constituye el único medio disponible
Correspondencia: Luis Fernando Llanos Zavalaga. Facultad de Salud
Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av.
Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima – Perú. Apto. 4314.
Teléfono: (511) 4824353. Fax: (511) 3819072.
E-mail: fllanos@upch.edu.pe
para establecer el inicio del tratamiento. Sin embargo, la
diversidad etiológica de los pacientes con síndrome febril 2,
así como la existencia de dos tipos de malaria, dificultan
la validez del diagnóstico clínico y, por ende, el tratamiento
posterior 3, ocurriendo sobretratamiento, elevación de
costos, mayor exposición a reacciones adversas, y
favoreciendo el surgimiento de resistencia del parásito. Esta
situación ha tomado importancia en la costa norte del Perú,
donde estaría incrementándose el número de casos de
resistencia al esquema primario de malaria otorgado por
el Ministerio de Salud (MINSA), mientras que de manera
similar, en nuestra selva amazónica se reportan casos de
malaria por P. falciparum resistentes a cloroquina y
sulfadoxina/ pirimetamina, medicinas de primera línea en
otras zonas endémicas4,5.

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El MINSA, siguiendo los lineamientos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para controlar la infección por
malaria, establece como una sus principales estrategias
de intervención, el diagnóstico y tratamiento temprano y
apropiado6. Sin embargo, debido a la poca accesibilidad
a los métodos de diagnóstico microscópico en las áreas
más alejadas de los centros urbanos del país, las muestras
son tomadas y enviadas para su análisis a un laboratorio
de referencia central, demorando el resultado de 1 a 3
semanas7.
Debido a ello, es necesario la implementación de métodos
de diagnóstico rápidos y precisos, que permitan confirmar
la sospecha diagnóstica de malaria. En el Perú la utilización
de nuevos métodos de diagnóstico rápido se convierte en
una buena alternativa, debido a que no requieren gran
infraestructura y son fáciles de utilizar. El ICT Malaria P.f/
P.v (AMRAD®), es una prueba inmunodiagnóstica in vitro
que detecta antígenos de P. falciparum y P. vivax en sangre,
utilizando dos anticuerpos, uno específico para el antígeno
de P. falciparum de proteína 2 rico en histidina (P.f HRP2),
y otro específico para un antígeno común a ambas
especies.
Presentamos los resultados preliminares de un estudio de
campo que se está realizando para evaluar el rendimiento
de la prueba ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®) en zonas rurales
de difícil acceso de Loreto, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal descriptivo durante
agosto y setiembre del 2000 en zonas rurales del
departamento de Loreto, ubicado al nororiente del Perú,
entre los 80 y 500 msnm, con un clima tropical húmedo, y
42% de su población residente en zonas rurales. En esta
área, gran parte de los establecimientos de salud son de
primer y segundo nivel, distan mucho entre sí y carecen
de diagnóstico microscópico inmediato del Plasmodium
sp.
Como parte de los programas de despistaje de malaria
realizados en esta región, se visitaron las comunidades
nativas y mestizas de las márgenes de los ríos Napo,
Curaray y Aravela, ubicadas en las provincias de Maynas,
Loreto, Alto Amazonas y Ramón Castilla (Figura N° 1),
incluyéndose en el estudio a los pacientes que presentaron
historia de fiebre (temperatura axilar >37,5°C) en los
últimos 3 días, sin un foco aparente.
A los pacientes se les solicitó su consentimiento para la
toma de muestra, tanto para la gota gruesa como para la
prueba rápida ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®). La muestra
de gota gruesa fue analizada por un único personal
experto del laboratorio del Centro de Salud Santa Clotilde,
distrito de Napo, provincia de Maynas; mientras que el
AMRAD® fue realizado por un solo asistente de campo
siguiendo las instrucciones del fabricante. Ambos
desconocían los resultados obtenidos para las pruebas
que no realizaban. La parasitemia fue calculada mediante
el método simple o de cruces (el número de cruces
40
Llanos-Zavalaga F. y col.
aumenta según el número de parásitos contados en 100
campos consecutivos de gota gruesa), calculando la
densidad parasitaria (parásitos por microlitro)
multiplicando el número de parásitos observados en 100
campos por 5.
Utilizando el examen de gota gruesa como prueba de oro,
se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivo (VPP) y negativo (VPN), exactitud (resultados
correctos/total de resultados) y el índice de concordancia
(utilizando el coeficiente kappa) del ICT Malaria P.f/P.v
(AMRAD®) para malaria en general y cada especie. La
información se procesó con el paquete estadístico SPSS
9,0.
Figura Nº 1. Procedencia de los pacientes febriles incluidos
en el estudio
RESULTADOS
Se incluyeron 79 pacientes, 40 de sexo femenino,
con edad promedio 22,4±17,3 años, que procedían de
las provincias de Maynas (distritos de Napo, Torres
Causana, Punchana, Fernando Lores e Iquitos), Alto
Amazonas (Lagunas, Barranca y Yurimaguas), Loreto
(Tigre y Trompeteros), y Mariscal Ramón Castilla (San
Pablo). Todos los pacientes presentaron fiebre al
momento de la prueba, 19% (15/79) de los casos
tuvieron un resultado positivo de gota gruesa y no se
detectaron casos con infección mixta. Los resultados
de ambas pruebas diagnósticas se presentan en la Tabla
N° 1.
La prueba del ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®) alcanzó una
sensibilidad de 60,0%, especificidad de 70,0%, VPP de
36,0% (64,0% de falsos positivos) y VPN de 88,8%
(11,2% de falsos negativos) para malaria en general.
Además se encontró una sensibilidad de 71,4% y 37,5%
y especificidad de 90,3% y 85,9%, para malaria por P.
falciparum y P. vivax, respectivamente.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002, 19 (1) AMRAD® y detección de P. falciparum y P. vivax en zona endémica de malaria del Perú
La exactitud de la prueba fue 70,9% y el análisis
estadístico mostró pobre concordancia con la gota gruesa
(kappa=0,279) para el diagnóstico de malaria. Únicamente
con el anticuerpo contra HRP2, los resultados falsos
Tabla Nº 1. Comparación de los resultados del ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD®) y la gota gruesa.
DISCUSIÓN
Un objetivo fundamental para el control de la malaria
es contar con una prueba diagnóstica rápida, confiable y
barata, que esté disponible para los establecimientos de
salud de primer nivel de atención y que permita administrar
oportunamente un tratamiento efectivo8. Sin embargo, en
la mayoría de zonas endémicas de malaria, debido a la
ausencia de confirmación laboratorial, el diagnóstico se
realiza en base a la sospecha clínica. Por ello, la utilización
de las pruebas rápidas son una excelente alternativa, ya
que no requieren de equipos tecnológicos o de laboratorio,
además de tener una serie de ventajas costo-efectivas en
términos de drogas, costos, toxicidad y desarrollo de
resistencia9.
La sensibilidad y la especificidad del AMRAD® resultaron
inferiores a las reportadas en la literatura, la que refiere
una sensibilidad y especificidad mayores de 95% y 89%,
respectivamente, para P. falciparum, y una sensibilidad y
especificidad mayores de 75% y 95%, respectivamente,
para P. vivax10. Encontramos 19% (15/79) de resultados
positivos mediante gota gruesa, en comparación a 31,6%
(25/79) utilizando el AMRAD®. Ello podría explicarse por
persistencia del antígeno HRP-2 circulante en personas
que recibieron medicación antimalárica previa 11,12,
costumbre habitual en zonas endémicas 13, o como
consecuencia del secuestro del parásito14. Además de
reportarse una alta tasa de falsos positivos en pacientes
con factor reumatoideo, variable que no pudimos
evaluar15.
En 11,2% de los casos, el AMRAD® dio resultados falsos
negativos. Tales casos podrían no haber tenido suficiente
cantidad de antígenos en sangre para ser detectados por
la prueba rápida, considerando que en este estudio, una
tercera parte de los casos tuvieron una parasitemia menor
de 1000 parásitos/mL. A pesar que se afirma que las bajas
cargas antigénicas podrían explicar los falsos negativos,
inexplicablemente en muchos estudios se presentan estos
resultados aún con densidades parasitarias altas16.
negativos y positivos para malaria en general fueron
60,0% y 9,4%, respectivamente, mientras que con la
adición del anticuerpo panmalárico fueron 40,0% y
25,0%.
También se reportan como posibles causas de resultados
falsos negativos, la presencia de una deleción del gen
para HRP-211 y la presencia de dificultades físicas para
la interpretación de las líneas más tenues de la prueba,
principalmente cuando la lectura se realiza en el campo,
a diferencia de los exámenes de gota gruesa que se
efectúan en la comodidad del laboratorio, además de
contar con la destreza del personal que realiza la lectura
microscópica.
Nuestros resultados preliminares sugieren que el AMRAD®
es poco útil para el diagnóstico de P. vivax (sólo alcanzó
una sensibilidad de 37,5%), evidenciándose que la
utilización del anticuerpo contra el antígeno panmalárico
aumentó los resultados falsos positivos, principalmente
para malaria vivax.
Entre otras pruebas de diagnóstico rápido de malaria,
podemos resaltar el ICT Malaria Pf (ParaSight-F®), que
tiene una sensibilidad y especificidad reportadas de 95%
y entre 81 y 99%, respectivamente 12,17,18, aunque su
principal limitación es que detecta solo malaria
falciparum 19 . En cambio, el OptiMAL ® tiene una
sensibilidad entre 85 y 90% y una especificidad de
95%20,21, con la ventaja de detectar en forma simultánea
P. vivax y P. falciparum. Ciertos estudios sugieren que no
persiste su positividad luego del tratamiento antimalárico,
lo que la haría ideal para el seguimiento de pacientes22;
además, las últimas generaciones del OptiMAL ® no
necesitan refrigeración.
Ambas pruebas ya han sido empleadas en nuestro medio.
A mediados de 1999, el MINSA realizó un estudio para el
diagnóstico rápido de malaria en áreas rurales de la
Amazonía con la prueba OptiMAL, encontrando una alta
concordancia entre los resultados obtenidos por los
promotores de salud en comparación con profesionales
de laboratorio22; en tanto, que a fines de ese mismo año,
el MINSA también distribuyó un lote del ParaSight-F® en
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Piura (costa norte), en zonas con poca accesibilidad para
confirmar el diagnóstico de malaria, lográndose resultados
favorables, incluyendo una percepción positiva de parte
de los proveedores23.
En conclusión, este reporte preliminar sugiere que el
AMRAD® en el Perú presentaría poca utilidad para el
diagnóstico de malaria por P. vivax y/o P. falciparum, siendo
necesario una mayor cantidad de pacientes para confirmar
estos resultados.
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