HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS:

 FILIACION:

 NOMBRE:Hinostroza Ipanaque Julian

 EDAD:50 años
 SEXO: Masculino
 RAZA: Mestizó
 OCUPACION:Chofer
 ESTADO CIVIL: Casado
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
 RELIGION:Catolica
 IDIOMA: Castellano
 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
 LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Miraflores
 DOMICILIO:Av. Defensores de Lima 313
 PERSONA RESPONSABLE:
 FECHA DE INGRESO Y DE HISTORIA CLINICA: 3-12 -18

 MOTIVO DE CONSULTA:
Sangrado al defecar acompañado de picazón.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que aproximadamente desde hace 7 años
rectorragia , picazón o irritación del ano .
Aparición de un bulto cercano al ano desde hace 6 meses,
por lo que tiene dificultad para limpiar la zona después de
la deposición.


 REVISION ANAMNESICA POR APARATOS Y ANAMNESIS

DE APARATOS Y SISTEMAS EN GENERAL:

 SENTIDOS:
 OLFACION:Normal
 GUSTO:Normal
 VISION:Normal
 AUDICION:Normal
 EQUILIBRIO:Normal
  FUNCIONES BIOLOGICAS:
 APETITO:Disminuido
 SED:Normal
 ORINA:Normal
 DEPOSICIONES:Dolorosas
 SUEÑOS:Conservado

 ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

 APARATO RESPIRATORIO:Normal
 APARATO CARDIACO:Normal
 APARATO GASTROINTESTINAL:Dolor
 APARATO GENITOURINARIO:Normal
 APARATO MOTOR:Normal

 ANTECEDENTES:

 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 VIVIENDA:
 ALIMENTACION:
 VESTIMENTA:
 HABITOS NOCIVOS:
 SITUACION SOCIOECONOMICA:
 RESIDENCIA ANTERIOR:
 INMUNIZACIONES:
 ALERGIAS:
 TRANSFUSIONES SANGUINEAS:

 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

 PRENATALES:
 NATALES:
 LACTANCIA Y ABLACTANCIA:
 DESARROLLO PSICOMOTOR:
  ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
 MENARQUIA:
 CARACTERISTICAS DEL CICLO MENSTRUAL:
 DURACION:
 CANTIDAD DE SANGRE:
 FRECUENCIA:
 PRESENCIA DE DOLOR:

 FECHA DE LA ULTIMA REGLA:

 REGIMEN CATAMENIAL:
 INICIO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL:
 TIPOS DE METODOS ANTICONCEPTIVOS:

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

 ENFERMEDADES MEDICAS:
 ENFERMEDADES QUIRURGICAS:
 ENFERMEDADES TRAUMATOLOGICOS:

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

2. EXAMEN FISICO:

 EXAMEN FISICO GENERAL:

 CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES:

 TEMPERATURA:
 PULSO:
 PRESION ARTERIAL:
 FRECUENCIA RESPIRATORIA:

 TALLA:
 PESO:
  ASPECTO GENERAL:

 ESTADO DE GRAVEDAD: No grave

 ACTITUD:
 FACIES
 HABITO CORPORAL: Picnico
 ESTADO DE NUTRICION: Obesidad nutricional
 ESTADO DE HIDRATACION:
 ESTADO MENTAL Y GRADO DE
COLOBORACION:Paciente lucida

 ASPECTO REGIONAL:

 EXPLORACION DE LA CABEZA:

 NORMOCEFALO
 OJOS: Normal
 VISION:Normal
 NARIZ: Normal
 OIDOS:Normal
 AUDICION: Normal
 SECRECIONES:
 BOCA: Normal
 LENGUA:Normal

 EXPLORACION DEL CUELLO:

 SIMETRICO:si
 ADENITIS: No
 COLUMNA VERTEBRAL:
 TRAQUEA: Normal
  VASOS:

 EXPLORACION DE MAMAS:

 EXPLORACION DE TORAX Y PULMON

 EXPLORACION DEL CORAZON
