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  • Formato Inscripcion Deportes 2018

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    !!!FORMATO:!INSCRIPCIÓN!A!DEPORTES! Código:!BI7!PR7!0127!FR7!025!

    !!!!!!!!!Macroproceso:!Apoyo!a!lo!Misional! Versión:!01!
    !
    !!!!!!!!!!!!Proceso:!Bienestar!Institucional! Fecha!de!Aprobación:!
    ! 18/09/14! !
    !
    ! BIENESTAR)INSTITUCIONAL)–)ÁREA)DE)DEPORTES)
    ) ! ! ! !
    1.) INFORMACIÓN)GENERAL) FECHA!DE!INSCRIPCIÓN !DÍA/! !MES/ !AÑO/

    NOMBRES!Y!APELLIDOS T.I! !C.C !C.E


    No.!DOCUMENTO!DE!IDENTIDAD

    !LUGAR!DE!NACIMIENTO! !FECHA!!DE!!NACIMIENTO !EDAD SEXO!

    ! ! !!!!!!!!!
    DÍA/!!!!!!!!!!!!!!!!!!!MES/!!!!!!!!!!!!!!!!!!!AÑO/! M_______! F_______
    !! ! !
    !E7MAIL !CELULAR !TELÉFONO!FIJO

    ! !
    DIRECCIÓN!RESIDENCIA! !BARRIO !LOCALIDAD

    ! !
    !PROYECTO!CURRICULAR! FACULTAD! !SEMESTRE!

    ! !
    !CÓDIGO !PROMEDIO VALOR!MATRÍCULA
    ! !
    !E,P,S. !SISBEN!NIVEL

    2.) DEPORTES)EN)LOS)QUE)SE)INSCRIBE

    3.) INFORMACIÓN)ADICIONAL

    !LOGROS!DEPORTIVOS

    !
    PERTENECE!A!ALGÚN!GRUPO!DEPORTIVO? !
    !
    !______________________________! !CUÁL
    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!SI_______!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!NO_______!
    ! !
    !______________________________!
    !CONSUME!BEBIDAS!ALCOHÓLICAS?!!!!!!!!!!!SI____!!!!!!!!!!!!!NO____
    !!!!!FUMA?!!!!!!!!!!!!!!!!!SI____!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!NO____ !CONSUME!!SUSTANCIAS!
    !PSICOTRÓPICAS?!!!!!!!SI____!!!!!!NO____

    4.) OBSERVACIONES)DE)LA)OFICINA)DE)DEPORTES

    ! !
    !SEDE !RECIBE
    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
    !
    !
    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
    !
    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!FIRMA!Y!CÉDULA!DEL!SOLICITANTE
    !
    ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!FORMATO:!FICHA!MÉDICA! Código:!BI4FR4002!
    ! !!!!!!!!!!!!Macroproceso:!Apoyo!a!lo!Misional! Versión:!02!
    ! !
    !!!!!!!!!!!!!!!Proceso:!Bienestar!Institucional! Fecha!de!Aprobación:!
    18/09/14! !

    NOMBRES(Y(APELLIDOS:(((

    PROYECTO(CURRICULAR:(( CÓDIGO:((

    LUGAR(Y(FECHA(DE(NACIMIENTO:((

    EDAD:(( SEXO:((((((((( F((((((((((((((((( M!


    !
    DIRECCIÓN:(( TELÉFONO:(

    APOYO(ALIMENTARIO((((((((((((((((((((((( INGRESO(A(DEPORTES!
    !
    ANTECEDENTES:((

    PATOLÓGICOS:(

    QUIRÚRGICOS:((

    TRAUMATOLÓGICOS:((

    ALÉRGICOS:((

    FAMILIARES:((

    OTROS:((

    T.A.:( FC:( PESO:( TALLA:( I.M.C.( R.H.

    HALLAZGOS(IMPORTANTES(AL(EXAMEN(FÍSICO:((

    IMPRESIÓN(DIAGNÓSTICA:(

    RECOMENDACIONES:(

    APTO:(((((((((SI(((((((((((((((NO!
    !
    !
    !
    FIRMA(Y(SELLO:(

    REGISTRO(MÉDICO:

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