Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular Nº 8: 79-83 / Enero - junio de 2007

Fármacos diagnósticos, herramienta valiosa

en la valoración optométrica de rutina

Juan Carlos Méndez Parra*

RESUMEN DIAGNOSTIC MEDICINES:

El objetivo de presentar este artículo fue retomar el
tema de los medicamentos de uso diagnóstico, espe-
cíficamente los ciclopléjicos, forma de acción farma-
cológica, tipos, efectos oculares, efectos no deseados,
contraindicaciones. Todo con el ánimo de difundir
más el uso de esta herramienta en la consulta diaria
y en los casos que es mandatorio, a partir del conoci-
miento y de una revisión extensa del tema.
A VALUABLE TOOL IN OPTOMETRIC
DAILY CONSULTATION
ABSTRACT
The purpose of this article was to take again the topic
of medicines of diagnostic use, mainly the cycloplegic
medicines, their pharmacologic action, types, ocular
effects, undesirable effects, contraindications. All
of this with the intention of spreading more the use
of this tool in daily consultation and in mandatory
cases, from the knowledge and extensive review of
the topic.

* Optómetra. Magíster docencia. Docente investigador de la Universidad de La Salle. Clínica Colsubsidio. Correo electrónico jmendez@lasalle.edu.co
Fecha de recepción: 30 de marzo de 2007
Fecha de aprobación: 27 de abril de 2007

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INTRODUCCIÓN
El uso de medicamentos diagnósticos en la valora-
ción del globo ocular y la refracción de los pacientes
es importante, pues se convierte en una herramienta
para explorar zonas que en el examen sin dilatación
no se podria valorar y hacer una refracción más con-
fiable en los casos que lo amerite como las endotro-
pias. En este artículo se hará una aproximación al
tipo de drogas diagnósticas más utilizadas, como son
los anticolinergicos, su forma de acción, usos clíni-
cos, efectos no deseados, proporcionando al profe-
sional una base clara del recurso que tiene y debe
comenzar a utilizar en la consulta de rutina.
AGENTES CICLOPLÉJICOS
Estos medicamentos se caracterizan por inhibir la
acción de la acetil colina bloqueando los receptores
muscarinicos, impidiendo así la acción del parasim-
pático a nivel ocular. Por este motivo los conocemos
como: anticolinérgicos o antagonistas colinérgicos,
muscarínicos, parasimpaticolíticos y comúnmente
ciclopléjicos (Bartlett, 2001).
La inervación colinérgica en el ojo se origina en el me-
sencefalo en el núcleo del III par (núcleo de Edinger-
Westphal). Las fibras parasimpáticas emergen a través
de las fibras del tercer par hacia el ganglio ciliar, allí
hacen sinapsis con las fibras postganglionares y pe-
netran el globo ocular a través de los nervios ciliares
cortos posteriores, para inervar el esfínter del iris y el
cuerpo ciliar (Glaser, 1981). Recordemos que el neu-
rotransmisor para las sinapsis en el ganglio ciliar es
la acetilcolina, así mismo lo es para el esfínter del iris
y el músculo ciliar, por esto al aplicar un ciclopléjico
se inhibe la acción de estos músculos, produciendo
dilatación pupilar y parálisis del músculo ciliar.
El tamaño pupilar se debe a una acción antagónica
del esfínter y el dilatador. La acción parasimpática
del esfínter es más fuerte por esto al verse anulada
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por la acción de anticolonérgicos se produce dilata-
ción pupilar o midriasis.
Se han identificado varios subtipos de receptores
muscarínicos (M1-M5) que han sido encontrados en
otras estructuras oculares como el epitelio corneal, la
cápsula del cristalino y la retina (Gil y otros, 1997).
ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
ATROPINA
Es un alcaloide natural que se extrae de la belladona,
no es selectivo y es el anticolinérgico más potente
que se conoce. Su efecto puede durar entre 10 y 12
días, instilando una gota al 1%, obteniendo ciclople-
jia y midriasis total a los 26 minutos de instilada.
La penetración ocular se hace a través de la cornea
(Bartlett, 2001).
USOS: refracción, se utiliza en algunos casos seve-
ros de variación en la refracción logrando al mismo
tiempo midriasis. Su uso está muy restringido por
la duración de su efecto que causa limitación en la
visión próxima del paciente por más de 10 días.
Uveitis: se usa en el manejo de la uveitis porque dis-
minuye el espasmo ciliar, previene sinequias poste-
riores y reduce el movimiento pupilar.
Miopía: algunos autores investigan la utilidad del uso
de atropina en la prevención del aumento de la mio-
pía. Sampson (1979) trabajó con niños entre 7 y 12
años instilando atropina por períodos entre 6 y 12 me-
ses obteniendo prevenir la progresión de la miopía.
Ambliopía: algunos autores la utilizaron como me-
dio para penalizar el ojo dominante.
Efectos colaterales: es de suma importancia que se co-
nozca los efectos no deseados que puede producir el
uso de la atropina y seleccionar muy bien los pacientes
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para evitar tenerlos. La atropina algunas veces puede
producir irritación, dermatitis, en las áreas de contac-
to, papilas, depresión en la salivación, sequedad. En
el SNC puede producir convulsiones, incoherencia,
delirio. Se debe tener especial precaución con el uso
en pacientes con síndrome Down o daño cerebral, en
pacientes con glaucoma de ángulo cerrado por la mi-
driasis, pero también se ha encontrado aumento de
la presión intraocular en pacientes con glaucoma de
ángulo abierto.
HOMATROPINA
Su potencia en cuanto a la cicloplejia es menor aproxi-
madamente un décimo de la potencia de la atropina
(Bartlett, 2001). La duración de su efecto también es
corta y alcanza su máximo efecto a los cuarenta mi-
nutos de instilada dependiendo de la pigmentación
del iris. Su efecto se prolonga por dos o tres días. La
homatropina es un compuesto con parte sintética y
parte derivada de las plantas solanaceas.
No es un compuesto ideal para la cicloplejia por su
débil efecto y tampoco para la oftalmoscopia. Se uti-
liza en tratamientos de uveitis con la atropina o a ve-
ces mezclado con ciclopentolato para la refracción.
En Colombia es un medicamento inusual por la difi-
cultad en la consecución.
Los efectos adversos son iguales que la atropina.
Está contraindicado en bebes niñas por recomenda-
ción de la academia americana de pediatría (Bartlett,
2001).
CICLOPENTOLATO
El ciclopentolato fue introducido en 1951, es poten-
te como la atropina pero con un efecto más corto.
Varios estudios han comparado la cicloplejia lograda
con la atropina encontrando diferencias de 0.50 D.
(Goldstein, 1996) su efecto midriático es bueno pero
no el más potente.
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Es utilizado para la cicloplejia, valoraciones oftal-
moscópicas, fotografía de retina, también en trata-
mientos de uveitis. Viene en presentación al 0.50%,
1%, 2%. La más utilizada es al 1% instilando dos go-
tas con diferencia de cinco minutos.
Efectos oculares: puede producir enrojecimiento
ocular y en la superficie de la cara. Se ha reportado
queratitis tóxica por abuso en la cantidad de gotas.
Puede producir aumento en la presión intraocular en
ángulo estrecho, pero estudios de Harris encontraron
aumento de la presión intraocular en pacientes con
glaucoma de ángulo abierto.
Efectos sistémicos: sus afectos son similares a la
atropina, puede producir efectos sobre el SNC. Afec-
ta el cerebelo produciendo alucinaciones, en algu-
nos casos, han sido reportada ataxia, desorientación,
incoherencia y disturbios emocionales. Estos efectos
no deseados son más comunes al utilizar la concen-
tración del 2% en niños. No se recomienda el uso en
niños muy pequeños, con parálisis espástica o daño
cerebral.
TROPICAMIDA
Es un anticolinérgico sintético derivado del ácido
trópico, su uso se inicia en 1959. Produce máxima
midriasis a los 20 o 30 minutos de instilada. El efec-
to ciclopléjico se produce a los 30 minutos de insti-
lada por una duración de 6 horas. Merrill encontró
resultados similares al ciclopentolato, pero su efecto
ciclopléjico no es muy fuerte.
La tropicamida es utilizada para dilatación pupilar
en valoraciones oftalmoscópicas. Como su efecto so-
bre la acomodación es muy débil no es el medica-
mento de elección para la cicloplejia. Sin embargo,
varios estudios encontraron diferencias de 0.50 con
el ciclopentolato, aspecto que lo hace de elección en
pacientes de riesgo, pues este presenta menos efec-
tos no deseados (Bartlett, 2001).
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DISCUSIÓN
La discusión debe iniciar con el fármaco a elegir se-
gún el caso. El optómetra deberá tener claridad acer-
ca de lo que desea hacer: una buena cicloplejia, una
buena midriasis, o ambas, tiempo de efecto del medi-
camento, factores de riesgo por la edad, antecedentes
neurológicos, alérgicos, síndromes etc.
En general, se debería dilatar a la mayoría de pacien-
tes para hacer un examen de rutina más confiable
en cuanto a la valoración de los medios refringentes,
polo posterior y a la refracción. Si no valoramos la
periferia de la retina se pasarán muchas patologías y
alteraciones en los pacientes.
El aspecto refractivo no es tan mandatorio pues el op-
tómetra tiene a disposición técnicas que le permiten
valorar la refracción del paciente de manera confiable.
Sin embargo, casos como las endotropias y, en general,
los estrabismos requieren una valoración bajo ciclople-
jia y una oftalmoscopia indirecta, que descarte causas
patológicas del estrabismo y el total de la hipermetro-
pía en casos de endotropia acomodativa.
La atropina por su efecto muy prolongado poco a
poco está siendo desplazada por el ciclopentolato,
medicamento con acción ciclopléjica similar pero de
duración más corta. El ciclopentolato ha mostrado a
través de diferentes estudios confiabilidad en la ci-
cloplejia y buena midriasis (Egashira-Zadnik, 1993).
La homatropina no es de fácil consecución y su uso
no es específico para la cicloplejia.
La tropicamida es de elección para midriasis y en
casos especiales de riesgo para cicloplejia, pues pre-
senta menos efectos colaterales.
Vale la pena abordar el tema de las endotropias aco-
modativas, de manera específica pues no hay sufi-
ciente claridad en cuanto a su manejo.
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El estrabismo se presenta en un 1% de la población,
de este 1% el 50% son endotropias acomodativas
(ETAcc) (Mesa-Lugo, 2001). La desviación se inicia
de manera intermitente y evoluciona hasta convertir-
se en una endotropia permanente. Se inicia entre el
primero y segundo año de edad y, en algunos casos,
su aparición es más tardía hasta el tercer año de edad
(Von Noorden, 1996). Esta intermitencia en su inicio
y su aparición tardía permite el desarrollo de la bi-
nocularidad en el paciente, por esto su detección y
manejo temprano evitará el riesgo de un estrabismo
permanente y de ambliopía (Chang-Gung, 2004).
El manejo de la ETAcc, debe iniciarse con la corrección
óptica total y permanente del paciente que al relajar
la hiperacomodación, normalizará el patrón de ACA
alto por el cual se inició la ETAcc, en este momento es
cuando el optómetra deberá decidir el fármaco a utili-
zar que le proporcione una buena cicloplejia para dar
la fórmula total al paciente. Solamente se compensa-
rá la distancia de trabajo a la fórmula que se dará. El
tipo de técnica a elegir será la retinoscopia estática.
En cuanto a la dosis a utilizar no hay un consenso en-
tre los autores. Von Noorden propone la instilación de
dos gotas de ciclopentolato al 1% más 1 gota de homa-
tropina al 5%, Nelson (2000) propone la instilación de
una combinación de ciclopentolato más tropicamida,
Raab (2001) en su estudio utilizó dos gotas de ciclo-
pentolato al 1%. La Academia Americana propone la
instilación de tres gotas de ciclopentolato al 1%, Parks
en su estudio utilizó una gota de ciclopentolato al
2% más una de tropicamida al 0.5%. Así, otros auto-
res como Grosvenor, utilizaron ciclopentolato en sus
estudios de ETAcc pero la dosificación no es clara. En
conclusión, se puede pensar que el uso de atropina
como droga diagnóstica es muy esporádico, el ciclo-
pentolato proporciona una cicloplejia confiable es
menos tóxico que la atropina y tiene menos efectos no
deseados para el paciente. El optómetra debe selec-
cionar muy bien los medicamentos que va a utilizar
dependiendo de lo que necesite evaluar y las caracte-
rísticas de su paciente.
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BIBLIOGRAFÍA
Rosner, J. Pediatric Optometry. Boston:
Butterworths. Heineman, 1982.
---. Perceptual Skill Curriculum. New York:
University of Pittsburg, 1983.
Rosenbloom, A. Principles and Practice of Pediatric
Optometry. Philadelphia: J.B. Lipincott, 1990.
Taylor, D. Pediatric Ophthalmology. Oxford:
Blackwell scientific publication, 1990.
Flyn, J. Strabismus: a neurodevelopment approach.
New York: Springer, 1991.
Press, L. Pediatric Optometry. Boston: Butterworth.
Heineman, 1993
Nelson, L. Clinical Pediatric Ophthalmology.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1987.
Wright, K. Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
Philadelphia: Mosby, 1999.
Griffin, J. Binocular Anomalies. Chicago:
Professional Press, Inc. 2002.
Grosvenor, T. Primary Care Optometry. Boston:
Butterworth. Heineman, 2002.
Méndez, J. “Estado refractivo Vs. Estado motor”.
Revista Ciencia y Tecnología para la Salud Visual
y Ocular 1. (2003).
Von Noorden, G. Binocular Vision and Ocular
Motility. St Louis Missouri: Mosby, 1996.
Bartlett, J. Clinical Ocular Pharmacology. Boston:
Butterworth Heineman, 2001.
Glaser, J. Neuroftalmología. Barcelona: Salvat
Editores, 1992.
Fármacos diagnósticos, herramienta valiosa en la valoración optométrica de rutina / 83
Sampson, WG. “Role of cicloplejia in the
management of functional myopia”.
Ophthalmology 86 (1979): 695 - 697.
Goldstein, JH. “Atropine vs. cyclopentolate plus
tropicamide in esodesviations”. Ophthalmic Surg
27. (1996): 1030 - 1034.
Gil, W. “Muscarinic receptor subtypes in human iris
–ciliary body measured by immunoprecipitation”.
Vis Sci 38. (1997): 1434 - 1442.
Alingil, ML. “The cycloplegic effect of atropine in
comparison with the cyclopentolate-tropicamide
combination”. Klin Monatbi 201. (1992): 9-11.
Kleinstein, Z. “Cycloplegia in African- American
Children”. Vision Sci 76. (1999): 102 - 107.
Goldstein, J. and Schneeklot. ”Atropine versus
cyclopentolate plus tropicamide in esodeviation”.
Ophthalmic Surge Lasers 27. (1996): 1030 -1034.
Marshall I. “Long- Term study of Accommodative
Esotropia”. Trans Am Ophthalmology Soc 101.
(2003).
Cellibi, A. “The Comparison of cyclopentolate
and atropine in patients with refractive
accommmodative esotropia by means of
retinoscopy, autorefractometry and biometric
lens thickness”. Acta Ophthalmology Scand 77.
4. (1999): 426 – 429.
Chang, G. “Early predict the outcomes of
refractive accommodative esotropia by initial
presentations”. Med J 27. 12. (2004): 887 – 893.
Matsuo, T. “Predictive factors for long –term
outcome of stereo acuity in japanese patients
with pure accommodative esotropia”. Strabismus
13. (2005): 79 - 84.