El cáncer de colon y recto es la afección cancerosa más común del tubo digestivo En

mujeres ocupa el tercer lugar, sólo después del carcinoma de pulmón y de mama como
causa de la mortalidad por cáncer. En varones es tercer cáncer mortal más común,
precedido por los carcinomas de pulmón y próstata.(1)

Casi todos los casos de ésta afección se diagnostica en mayores de 50 años y la

frecuencia de la enfermedad aumenta de manera progresiva después de esta edad. A
pesar de la relación con el envejecimiento, el cáncer colorrectal no es estrictamente una
afección de la edad avanzada; entre 6 y 8 % de los casos ocurren en menores de 40
años. Las formas familiar y hereditaria de la afección se inician con la edad mucho más
temprana, típicamente alrededor del tercer decenio. (1)

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL INTESTINO GRUESO

El intestino grueso es la última porción del tubo digestivo. Está constituido por el Ciego,
Colon, Recto y Esfínter anal (Ano). Mide aproximadamente 1.5 a 1.8 mts de longitud. Se
extiende desde la Válvula Ileo –Cecal (unión entre el Ileon del intestino delgado y el
Ciego) hasta el esfínter anal.(3)

Caracteristicas:

a) Presencia de Tenias. Son 3 cintas blanquecinas (fibras longitudinales de musculo

liso) que se inician en el ciego a nivel del apéndice cecal y se van perdiendo a
nivel del colon.
b) Apendices Epiploicos, que representan la reserva de tejido adiposo ricamente
vascularizados y que están mayormente distribuidas en el colon sigmoides,
ascendente, transverso hasta que son muy escasos a nivel del ciego.
c) La pared del colon se va corrugando progresivamente por “Haustras”. Éstas
jugarán un papel importante en la fisiología de la región.

El Colon presenta 4 porciones:

a) Colon Ascendente: Se localiza en el flanco derecho, se encuentra fijo por su

meso y por el ligamento parietocólico derecho. Su cara anterior se relaciona con la
pared antero lateral del abdomen; la cara posterior se relaciona con la pared
 posterior del abdomen y con el plexo lumbar; La cara lateral lo hace con la pared
lateral y la cara medial con las asas intestinales y con el uréter derecho.
b) Colon Transverso: Divide las vísceras infra y supra mesocólicas, también divide
el epigastrio del mesogastrio, tiene relaciones por su cara anterior con el epiplon
mayor, en su mitad o 1/3 izquierdo termina el territorio de la mesentérica superior;
pero también se marca a esta altura el término del intestino medio y el inicio del
intestino posterior
c) Colon Descendente: Ocupa el flanco izquierdo y esta fijo por el meso y ligamento
parieto cólico izquierdo. Se relaciona por detrás con la pared posterior del
abdomen y plexo lumbar; por dentro se relaciona con asas intestinales y uréter
izquierdo.
d) Colon Sigmoides: Es bastante redundante, su meso es muy largo, además esta
fijado por un ligamento a la pared lateral. En las personas naturales de la altura
(mayor de 2800 metros sobre el nivel del mar) Esta porción del colon llega a veces
a dimensiones exageradas. El sigmoides termina en la reflexión del peritoneo y se
continua con el recto pelviano.

Irrigación del Colon:

a) Sistema de la mesentérica superior: Proporciona ramas derechas:

- La ileobicecoapendiculo cólica que da la arteria ileal para formar el arco
avascular, 2 cecales anterior y posterior, La arteria apendicular y la cólica
derecha inferior. La arteria cecal se anastomosa con la cólica para formar el
arco marginal del colon.
- La otra arteria se origina por su cara anterior, se llama cólica media; después
de un trayecto corto proporciona 3 ramas:
o La cólica descendente que se anastomosa con la colica derecha inferior
o La rama del ángulo hepático
o La cólica media propiamente dicha que recorre el colon transverso para
unirse con la colica izquierda y formar el arco de Riolano

b) Sistema de la mesentérica inferior: Se origina de la aorta, igual que la

mesentérica superior. Después de un corto trayecto, emite la cólica izquierda que
asciende al ángulo esplénico. Antes de llegar al ángulo origina 3 ramas: La rama
que se anastomosa con la cólica media; una rama que se dirige al ángulo
 esplénico y una cólica descendente. La arteria mesentérica inferior proporciona
otras ramas cólicas que se anastomosan con las anteriores. A nivel del colon
sigmoides proporciona de 3 – 4 ramas sigmoideas que se anastomosan entre sí
con las otras cólicas. Al llegar a la zona de reflexión peritoneal, la mesentérica
inferior proporciona una rama rectal superior que se anastomosa con la última
sigmoidea por medio de la arteria HIMA (Arteria hemorroidal inferior)

Drenaje Venoso del Colon: El drenaje venoso se realiza por la vena mesentérica inferior

Inervación: Procede del plexo solar y del plexo lumbo aórtico (simpático y parasimpático)

Drenaje Linfático: Se dirigen a los ganglios situados a lo largo del borde adherente del
intestino y en el espesor de los mesos. Todos ellos posteriormente drenan al grupo
paraaórtico y al grupo celiaco. Existen 7 grupos ganglionares:

a) Ganglios Epicolicos
b) Grupo Paracólico
c) Grupo Intermedio
d) Grupo Mesentéricos Superiores o basales
e) Grupos Mesentéricos Inferiores
f) Grupo Apendicular
g) Grupos Ileocólicos

Histologia del Colon: El intestino grueso presenta una mucosa lisa, sin pliegues, excepto
en la porción rectal. El epitelio de revestimiento es de ti´po cilíndrico (columnar prismático)
y muestra como en el intestino delgado, un fino borde estriado (microvellosidades). En
ésta porción del intestino no hay vellosidades. Las glándulas intestinales (Lieberkühn) son
largas y se caracterizan por la gran abundancia de células caliciformes y la pequeña
cantidad de células enteroendocrinas. La estructura de éste órgano se corresponde con
sus principales funciones, que son la absorción de agua con la consiguiente formación del
bolo fecal y la producción de moco para la lubricación de la superficie mucosa. El agua se
absorbe pasivamente siguiendo al sodio que es transportado de forma activa por las
membransa basal y lateral de las células epiteliales absorbentes. (4)
La lámina propia es rica en linfocitos y nódulos linfáticos. Éstas últimas estructuras
atraviesan frecuentemente la muscular de la mucosa, invadiendo la submucosa. La
riqueza en células del sistema inmunitario debe estar relacionada con la variada y
abundante población bacteriana del intestino grueso. La capa muscular está bien
desarrollada, estando constituida por una capa de fibras circulares y otra capa de fibras
longitudinales. Ésta capa difiere de la del intestino delgado por el hecho de que las fibras
de la capa longitudinal externa se reúnen en 3 haces gruesos, llamados tenias del colon.
(4)

En las porciones libres del colon, la capa serosa se caracteriza por pequeños apéndices
pediculados formados por tejido adiposo: los apéndices epiploicos.(4)

En la región anal, la mucosa presenta una serie de pliegues longitudinales, las columnas
rectales o columnas de Morgagni. Unos 2 cm por encima del orificio anal, el epitelio
intestinal columnar simple (cilíndrico) es gradualmente sustituido por epitelio
poliestratificado plano. En ésta región, la lámina propia presenta un rico plexo venoso
cuyas venas cuando están excesivamente dilatadas y varicosas, dan origen a las
hemorroides.(4)

Las células epiteliales se renuevan cada 6 días, por la proliferación de las células madres
del tercio inferior de las glándulas. Las células de Paneth se renuevan mucho más
lentamente, teniendo un tiempo de vida de 30 días. El elevado ritmo de renovación de las
células de revestimiento intestinal explica por qué el intestino se ve tan afectado por las
situaciones que alteran las mitosis como, por ejemplo el tratamiento del cáncer con
antimitóticos. Las células epiteliales siguen siendo eliminadas por el extremo de las
vellosidades aunque éstos fármacos inhiben la formación de nuevas células para sustituir
las perdidas. Así pues, hay atrofia del epitelio, dificultad de absorción de nutrientes,
excesiva pérdida de agua y diarrea.(4)

FRECUENCIA:

Después del cáncer pulmonar, el cáncer de colon es la segunda causa de muerte por
cáncer en Estados Unidos; en 2004 ocurrieron 146 940 casos nuevos, y 56 730 decesos
se debieron a cáncer colorrectal. La incidencia se ha mantenido relativamente constante
durante los últimos 30 años, mientras que la mortalidad se ha reducido, ante todo en
mujeres. El cáncer colorrectal por lo general se presenta en individuos de 50 años o más
de edad.

Pólipos y patogenia molecular

La mayor parte de los cánceres colorectales, sea cual sea su causa, derivan de pólipos
adenomatosos. Un pólipo es una protuberancia, visible al microscopio en la superficie de
la mucosa, que anatomopatológicamente puede clasificarse en: hamartoma no neoplásico
(pólipo juvenil), proliferación hiperplásica de la mucosa (pólipo hiperplásico) o pólipo
adenomatoso. Sólo los adenomas son claramente premalignos, y nada más una minoría
de ellos se transforman en cáncer.
Los estudios de detección sistemática en la población y las necropsias han revelado que
los pólipos adenomatosos en el colon se pueden encontrar en >30% de las personas de
edad mediana o avanzada; sin embargo, menos de 1% de los pólipos llegan a hacerse
malignos. Una gran parte de los pólipos no producen síntomas y permanecen sin ser
detectados clínicamente. En menos de 5% de los pacientes con estas lesiones se puede
encontrar sangre oculta en heces.
En el DNA obtenido de los pólipos adenomatosos, las lesiones displásicas y los pólipos
con focos microscópicos de células tumorales (carcinoma in situ) se han descrito cierto
número de alteraciones moleculares que, se piensa, representan un proceso de múltiples
etapas en la evolución de la mucosa del colon normal al carcinoma invasor que pone en
peligro la vida. Estos escalones hacia la carcinogenia comprenden mutaciones puntuales
en el protooncogén K-ras;
hipometilación del DNA, que origina la activación de genes; pérdida de DNA ("pérdida de
alelos") en el lugar de un gen supresor de tumores [el gen de la poliposis adenomatosa
del colon (adenomatous polyposis coli, APC)] ubicado en el brazo largo del cromosoma 5
(5q21); pérdida de alelos en el lugar del gen upresor de tumores ubicados en el
cromosoma 18q [llamado también gen eliminado del cáncer colorrectal (deleted in
colorectal cancer, DCC)]; y pérdida de alelos en el cromosoma 17p, que se vincula con
mutaciones en el gen supresor de tumores p53 (fig. 68-2). Así, el patrón proliferativo
alterado de la mucosa del colon, que evoluciona a pólipo y después a carcinoma, puede
implicar la activación de un oncogén por mutación, seguida y aunada a la pérdida de
genes que normalmente suprimen la génesis tumoral. No se sabe si las aberraciones
genéticas ocurren siempre en un orden definido. No obstante, según este modelo, la
neoplasia debe de desarrollarse sólo en aquellos pólipos en los que tienen lugar todas
estas mutaciones.
Clínicamente, la probabilidad de que un pólipo adenomatoso llegue a ser un cáncer
depende del aspecto macroscópico de la lesión, sus características histológicas y su
tamaño. Los pólipos adenomatosos pueden ser pediculados (con tallo) o sésiles (de base
ancha). Los cánceres se desarrollan con mayor frecuencia en los pólipos sésiles.
Histológicamente, los pólipos adenomatosos pueden ser tubulares, vellosos (es decir,
papilares) o tubulovellosos. Los adenomas vellosos, en su mayoría sésiles, se malignizan
con una frecuencia tres veces superior a la de los adenomas
tubulares. La probabilidad de que una lesión polipoidea en el intestino grueso evolucione
a un cáncer guarda relación con el tamaño del pólipo, siendo insignificante (<2%) en las
lesiones menores de 1.5 cm, intermedia (2 a 10%) en las lesiones de 1.5 a 2.5cm de
tamaño y alta (10%) en las lesiones mayores de 2.5 centímetros.
Tras la detección de un pólipo adenomatoso, se debe estudiar, por endoscopia o por
métodos radiográficos, todo el intestino grueso, ya que en 33% de los casos hay lesiones
coexistentes. La colonoscopia se debe repetir periódicamente, incluso cuando antes no se
haya demostrado malignidad, porque estos pacientes tienen una probabilidad de un 30 a
50% de presentar otro adenoma, y su riesgo de padecer un cáncer colorrectal es superior
a la media. Se piensa que los pólipos adenomatosos necesitan más de cinco años de
crecimiento antes de alcanzar expresión clínica; no es necesario repetir las colonoscopias
con una frecuencia superior a los tres años.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Alimentación
La causa de gran parte de los cánceres de intestino grueso parece estar relacionada con
factores ambientales. La enfermedad es más frecuente en las personas de clase social
alta que viven en zonas urbanas. Existe una relación directa entre la mortalidad por
cáncer colorrectal y el consumo per cápita de calorías, de proteínas de la carne, de grasa
y aceite del alimento, así como con las elevaciones de la concentración de colesterol en
suero y la mortalidad por coronariopatía. Las variaciones geográficas en la incidencia no
parecen relacionarse con las diferencias genéticas, ya que los grupos de emigrantes
tienden a tener una incidencia de cáncer de intestino grueso similar a la de los países que
los acogen. Además, los grupos como los Mormones o los Adventistas del Séptimo Día,
cuyo modo de vida y hábitos alimentarios difieren algo de los de la población general,
presentan una incidencia y una mortalidad por cáncer colorrectal significativamente más
bajas de las esperadas, mientras que en Japón el cáncer colorrectal ha aumentado
debido a que este país ha adoptado una dieta más "occidental". Se han propuesto por lo
menos dos hipótesis para explicar esta relación, ninguna de las cuales es totalmente
satisfactoria.

Grasas animales
Una hipótesis es que la ingestión de grasas animales origina una mayor proporción de
anaerobios en la microflora intestinal que producen la transformación de los ácidos
biliares normales en cancerígenos. Esta hipótesis estimulante se apoya en varios trabajos
sobre el aumento de la cantidad de anaerobios fecales en las heces de los pacientes con
cáncer colorrectal. Las alimentaciones con gran contenido de grasa animal (pero no
vegetal) se vinculan con concentración alta de colesterol en suero que también conllevan
riesgo de que se desarrollen adenomas colorrectales y carcinomas.

Resistencia a la insulina
La cantidad mayor de calorías que caracteriza a la alimentación occidental, junto con la
inactividad física, se ha relacionado con una mayor prevalencia de obesidad. Las
personas con este problema desarrollan resistencia a la insulina, con niveles crecientes
de ésta en la circulación sanguínea, lo cual origina mayores concentraciones de factor de
crecimiento insuliniforme de tipo I (insulin-like growth factor type I, IGF-I). Este factor de
crecimiento parece estimular la proliferación de la mucosa intestinal.

Fibra
En contraposición a cierta hipótesis, resultados de estudios aleatorizados y con casos y
testigos no han logrado demostrar alguna utilidad de la fibra alimentaria o de las dietas
ricas en frutas y vegetales para la prevención de recurrencias de adenomas colorrectales
o del desarrollo de cáncer colorrectal. Sin embargo, el peso de las pruebas
epidemiológicas implica a la alimentación como el factor causal más importante del cáncer
colorrectal, en particular a los regímenes ricos en grasas animales y en calorías.

Factores y síndromes hereditarios

Hasta 25% de los pacientes con cáncer colorrectal pueden tener antecedentes familiares
de esta enfermedad, lo que sugiere una predisposición genética. Estos cánceres
hereditarios del intestino grueso se pueden dividir en dos grupos principales: los
síndromes de poliposis, bien estudiados pero poco frecuentes, y los síndromes sin
poliposis, más frecuentes y cada vez mejor conocidos.

Poliposis del colon

La poliposis del colon (poliposis familiar del colon) es un trastorno infrecuente que se
caracteriza por la presencia de miles de pólipos adenomatosos en todo el intestino
grueso. Se transmite de forma autosómica dominante; se piensa que los escasos
pacientes que no tienen antecedentes familiares han contraído la enfermedad por
mutaciones espontáneas. Los estudios moleculares han relacionado la poliposis del colon
con una pérdida en el brazo largo del cromosoma 5 (que incluye el gen APC) tanto en las
células neoplásicas (mutación somática) como en las células normales (mutación de la
línea germinal). Se ha propuesto que la pérdida de este material genético (es decir, la
pérdida alélica) es responsable de la ausencia de genes supresores de tumores cuyos
productos proteínicos inhibirían normalmente el crecimiento neoplásico. La presencia de
tumores de tejidos blandos y tumores óseos, hipertrofia congénita del epitelio pigmentario
de la retina, desmoides mesentéricos y ampulomas vinculados a los pólipos del colon
caracterizan a una subclase de la poliposis del colon denominada síndrome de Gardner,
mientras que la aparición de tumores malignos del sistema nervioso central acompañando
a los pólipos del colon define el síndrome de Turcot. En todos estos trastornos los pólipos
del colon rara vez aparecen antes de la pubertad, pero suelen ser evidentes en las
personas afectadas en torno a los 25 años de edad. Si la poliposis no se trata
quirúrgicamente, aparecerá un cáncer colorrectal en casi todos los pacientes antes de los
40 años de edad. La poliposis colónica se produce por un defecto en la mucosa del colon
que origina un patrón de proliferación anormal y una capacidad menor para la reparación
del DNA tras la exposición a la radiación o a la luz ultravioleta. Una vez que se detectan
los múltiples pólipos que constituyen la poliposis colónica, los pacientes deben someterse
a una colectomía total. La técnica de anastomosis ileoanal permite la extirpación de todo
el intestino con retención del esfínter anal, y parece constituir la mejor forma de
tratamiento. El tratamiento médico con antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-
inflammatory drugs, NSAID) como el sulindac y con inhibidores de la ciclooxigenasa-2
como celecoxib disminuye el número y el tamaño de los pólipos en los pacientes con
poliposis del colon, aunque este efecto es sólo temporal. La colectomía continúa siendo el
tratamiento más apropiado en los pacientes con poliposis del colon. Los hijos de los
pacientes con poliposis del colon, que suelen estar en la etapa anterior a la pubertad
cuando se diagnostica al padre, tienen un 50% de riesgo de padecer esta enfermedad
premaligna y se les debe hacer anualmente una sigmoidoscopia flexible de detección
sistemática hasta los 35 años de edad. La proctosigmoidoscopia es un procedimiento de
detección suficiente porque los pólipos tienden a estar distribuidos de forma regular del
ciego al ano, lo que hace innecesario el uso de otras técnicas más invasoras y caras
como la colonoscopia o la enema con bario. El análisis de sangre oculta en heces es una
técnica de detección deficiente. Un método alternativo para identificar a los portadores de
este rasgo hereditario es analizar el DNA de las células mononucleares de la sangre
periférica para detectar la presencia de un gen APC mutante. El descubrimiento de esta
mutación en la línea germinal puede llevar al diagnóstico definitivo antes de que
aparezcan los pólipos.

Cáncer de colon hereditario sin poliposis

El cáncer de colon hereditario sin poliposis (hereditary nonpolyposis colon cancer,
HNPCC), llamado también síndrome de Lynch, es otro trastorno que se hereda de forma
autosómica dominante. Tiene las siguientes características: presencia de tres o más
familiares con diagnóstico histológico de cáncer colorrectal, uno de los cuales es un
familiar de primer grado de los otros dos; uno o más casos en la familia de cáncer
colorrectal antes de los 50 años de edad; y cáncer colorrectal que afecta por lo menos a
dos generaciones. A diferencia de la poliposis del colon, el HNPCC se vincula con una
frecuencia extremadamente alta de cáncer en la parte proximal del intestino grueso. La
mediana de edad de aparición de un adenocarcinoma está por debajo de los 50 años, 10
a 15 años antes que la mediana de edad para la población general. A pesar de su aspecto
histológico pobremente diferenciado, los tumores colónicos proximales en el HNPCC
tienen un pronóstico mejor que los tumores esporádicos en los pacientes con edad
similar. Las familias con HNPCC con frecuencia tienen miembros con cánceres primarios
múltiples; la asociación de cáncer colorrectal con carcinomas de ovario o de endometrio
es especialmente significativa en las mujeres. Se recomienda que los miembros de estas
familias, a partir de los 25 años de edad, se sometan a una colonoscopia cada dos años,
y que se ofrezca a las mujeres potencialmente afectadas ecografía de la pelvis y biopsia
endometrial periódicas; no obstante, esta estrategia de detección todavía no ha sido
validada. El HNPCC se vincula con mutaciones en la línea germinal de varios genes, ante
todo hMSH2 en el cromosoma 2 y hMLH1 en el cromosoma 3. Estas mutaciones
producen errores en la replicación del DNA y se piensa que provocan inestabilidad del
DNA por reparación defectuosa del DNA con errores de emparejamiento, lo que se
traduce en un crecimiento celular anormal y la aparición de tumores. El estudio de las
células tumorales para detectar "inestabilidad de microsatélites" (cambios en la secuencia
que reflejan reparaciones defectuosas de los malapareamientos) en los pacientes
menores de 50 años de edad con cáncer colorrectal y antecedentes familiares de esta
neoplasia o de cáncer endometrial puede facilitar la identificación de los probandos con
cáncer de colon hereditario sin poliposis.

Enfermedad inflamatoria intestinal

(Véase también el cap. 276) El cáncer de intestino grueso presenta una incidencia
aumentada en los pacientes con una enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory
bowel disease, IBD) de larga evolución. Las neoplasias parecen ser más frecuentes en los
pacientes con colitis ulcerosa que en los que padecen colitis granulomatosa, pero esta
impresión puede deberse en parte a las dificultades ocasionales que existen para
diferenciar ambas enfermedades. El riesgo de cáncer colorrectal en un paciente con
enfermedad inflamatoria intestinal es relativamente pequeño durante los 10 primeros años
de la enfermedad, pero después parece aumentar a razón de 0.5 a 1% por año. El cáncer
puede aparecer en 8 a 30% de los pacientes después de transcurridos 25 años. El riesgo
es mayor en los pacientes más jóvenes con pancolitis. La vigilancia del cáncer en los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal resulta insatisfactoria. Los síntomas
como la diarrea sanguinolenta, el dolor abdominal cólico y la obstrucción, que pueden
indicar la presencia de un tumor, son similares a las manifestaciones que produce una
reactivación de la enfermedad subyacente. En las personas con antecedentes de
enfermedad inflamatoria intestinal de 15 o más años de evolución que continúan teniendo
exacerbaciones, la extirpación quirúrgica del colon puede reducir en grado considerable el
riesgo de cáncer y eliminar también el órgano efector de la enfermedad digestiva crónica
subyacente. No está claro el valor de las técnicas de vigilancia como la colonoscopia con
cepillados y biopsias de la mucosa en los pacientes menos sintomáticos con enfermedad
inflamatoria intestinal. La falta de uniformidad en los criterios anatomopatológicos que
caracterizan la displasia y la ausencia de datos de que esta vigilancia reduce el desarrollo
de cánceres letales han puesto en duda el valor de esta práctica costosa.

Otras situaciones de alto riesgo

Bacteriemia por Streptococcus bovis
Por razones desconocidas, las personas que padecen una endocarditis o una septicemia
por esta bacteria fecal parecen tener una incidencia alta de tumores colorrectales ocultos
y, posiblemente, también de tumores digestivos proximales. Parece aconsejable la
detección sistemática mediante endoscopia o radiografía.

Ureterosigmoidostomía
Los pacientes en los que se realiza una ureterosigmoidostomía para corregir una extrofia
congénita de la vejiga tienen una incidencia de cáncer colorrectal, 15 o 30 años después,
de un 5 a 10%. De forma característica, las neoplasias se encuentran en situación distal al
implante ureteral, donde la mucosa colónica está expuesta de forma crónica tanto a la
orina como a las heces.

Consumo de tabaco
El tabaquismo se relaciona con el desarrollo de adenomas colorrectales, ante todo en las
personas que han fumado durante más de 35 años. No se ha propuesto ninguna
explicación biológica al respecto