irsrmUCION A LAQUE SE TRARAIMEL PACIENTE AUTORIDAD O AUTORIDADESOU ETOMARON CONOCIMIENTO

DEPENDENCIA _

NÚMERO DE
PROROAD UNIDADES:_______________________________________________________________________________

u CRITICO
u 'ESTABLE I ROJO I VERDE
NOMBRE ONUMERO
u Nocninco
u ESTABLE 2 MANTILLO 2 NEGRO DE LOS OFICIALES: ____________________________________________________________________

OS LEGALES
NEGATIVAARECIBIRTENCIONISERTRASLADADO
lx EIBIEWIEDERESPONSABILIDAD
VEIDCULOSINVOLUCRADOS

Istedsante a presente declaro que rre niego a aceptar (trataffie103)1 (traslado) a un TIPO Y MARCA PLACAS
hospital y reccootoo que el personal de a ambulancia de me 1
recomendaron b antelen Per le que eximo a y a dichas personas de
toda responsahl dad que pudiera denvs al haber respelado y arrabio ms deseos 2
o

Norte Enna :Preiepth Note I Enna ¡T'Oigo POSICEIN, CftENTACION IMPIDE Y CCUOI SEENCONTROAPACIENTE:_________________

PERTENENCIAS: _______________________________________________________

O RECIBE PERTENENCIAS
NOMERE. filt/AA Y CARGO

COMPAÑIA SEGURO AUTOS Ovil:

M.P. NOTIFICADO
L RECEPTOR

o
1-
01
2"
o
o_ ENTRECAVA:PINTE NEXO QUE RECE
u)
o

NOMBRE Y FIRMA QUIENRECIBE X nOtt3RE FRIA PRI/