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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

Capítulo 17e: Aspectos
17e: Aspectos éticos en la medicina clínica

Bernard Lo; Christine Grady

INTRODUCCIÓN
Los médicos del siglo XXI enfrentan dilemas éticos novedosos que pueden causar perplejidad y agotamiento
emocional. Por ejemplo, los expedientes electrónicos, los dispositivos personales portátiles y contar con
equipos interdisciplinarios prometen una atención más coordinada y más amplia, pero también hacen surgir
nuevos problemas con respecto a la confidencialidad, establecimiento de límites apropiados en la relación
de médico-paciente y la responsabilidad. En el capítulo 1 se coloca a la práctica de la medicina en el contexto
profesional e histórico. Este capítulo presenta los métodos y principios que puede utilizar el médico para
atender aspectos éticos que se encontrará en su actividad laboral. Los médicos establecen juicios clínicos
sobre situaciones clínicas cada día. Los códigos profesionales tradicionales y los principios éticos
proporcionan una guía necesaria para los médicos con el fin de interpretar y aplicar a cada situación. Los
médicos deben prepararse para el aprendizaje de por vida con respecto a aspectos éticos y dilemas así como
nuevos desarrollos científicos y clínicos. Cuando se enfrentan a problemas éticos difíciles, los médicos deben
revalorar sus convicciones básicas, tolerar la falta de certeza y mantener su integridad con respecto a las
opiniones de otros. Analizar problemas éticos complejos con otros miembros del equipo de salud, con
servicios de asesoramiento ético o con el Comité de ética hospitalario pueden aclarar problemas y revelar
estrategias para su solución, lo que incluye mejoría de la comunicación y enfrentar emociones fuertes o
conflictivas.

ESTRATEGIAS ANTE PROBLEMAS ÉTICOS

Pueden ser de utilidad varios métodos para la resolución de problemas éticos. Entre ellos se encuentran
aquellos que se basan en principios éticos, ética de la virtud, juramentos profesionales y valores personales.
Estas diversas fuentes de guía incluyen preceptos que pueden ser conflictivos en un caso en particular,
dejando al médico en un dilema. En una sociedad diversa, diferentes individuos pueden tener diferentes
fuentes de guía moral. Además, los preceptos morales generales a menudo deben interpretarse y aplicarse
en el contexto de una situación clínica particular. Cuando se enfrenta con un dilema ético, los médicos deben
articular sus preocupaciones y razonamientos, analizar y escuchar los puntos de vista de otras personas
involucradas en el caso y solicitar los recursos disponibles cuando sea necesario. A través de sus esfuerzos el
médico puede ganar una mayor comprensión sobre las pruebas éticas que enfrenta y a menudo puede
alcanzar resoluciones mutuamente aceptables a problemas complejos.

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PRINCIPIOS ÉTICOS

Los principios éticos pueden servir como guía general para ayudar a los médicos a establecer qué es lo
correcto por hacer.

Respecto a los pacientes

El médico siempre debe tratar a los pacientes con respeto, lo que incluye la comprensión de los objetivos del
paciente, comunicación eficaz, obtener el consentimiento informado y voluntario para intervenciones,
respetar los rechazos del paciente cuando se haya brindado información y proteger la confidencialidad. A
menudo es factible que existan diferentes objetivos y métodos clínicos y las intervenciones pueden usarse
tanto para beneficiar como para lesionar al individuo. Los individuos aplican diferentes valores a la atención
médica y de salud y sopesan los beneficios y los riesgos de las intervenciones médicas de manera diferente.
En términos generales, deben respetarse los valores y elecciones informadas de los pacientes.

OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para ayudar al paciente a tomar decisiones informadas, el médico debe analizar con ellos la naturaleza de la
atención propuesta, las alternativas, riesgos, beneficios y probables consecuencias de cada opción. El
consentimiento informado implica mucho más que la obtención de firmas en los formatos de
consentimiento. El médico debe favorecer la toma de decisiones informadas al educar a los pacientes,
responder a las preguntas, hacer recomendaciones y ayudarlos a tomar decisiones. Los pacientes pueden
verse abrumados por la terminología médica, las explicaciones innecesariamente complicadas o por recibir
demasiada información en una ocasión. Los pacientes pueden realizar decisiones informadas sólo si reciben
información honesta y comprensible. Los pacientes competentes desde el punto de vista mental e
informados pueden rechazar intervenciones recomendadas y elegir entre alternativas razonables. Si los
pacientes no pueden proporcionar su consentimiento en situaciones de urgencia y si el retraso del
tratamiento mientras espera a un representante pone en riesgo la vida y la salud del paciente, debe
administrarse el tratamiento sin el consentimiento informado. Se presume que las personas desearían
recibir la atención de urgencia a menos que con anterioridad hubieran indicado lo contrario.

El respeto por los pacientes no les da derecho a los mismos a insistir sobre cualquier cuidado particular que
deseen. Los médicos no están obligados a proporcionar intervenciones que no tengan bases fisiológicas, que
ya hayan fallado o que sean contrarios a las recomendaciones de la práctica médica basada en evidencias, al
buen juicio clínico o a las políticas públicas. Las políticas y leyes nacionales también dictan ciertas
decisiones, por ejemplo, la reubicación de los órganos cadavéricos para trasplante y, en la mayor parte de los
estados, la prohibición del suicidio asistido por un médico.

Los médicos deben proporcionar información relevante y precisa y analizarla con el paciente con respecto al
diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas. Para ayudar al paciente a enfrentar las malas noticias, los
médicos pueden ajustar la velocidad a la que proporcionan la información, ofreciendo empatía y esperanza,
proporcionando apoyo emocional y poniendo al alcance otros recursos como atención espiritual con la

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participación de trabajadores sociales. Los médicos podrían estar tentados a no informar al paciente sobre
diagnósticos graves, mediante el uso de términos ambiguos o limitar los análisis del pronóstico o de los
riesgos por el temor de que cierta información produzca ansiedad o depresión en el paciente. Proporcionar
información honesta con respecto a las situaciones clínicas conserva la autonomía del paciente y favorece
una buena comunicación con los pacientes y con otros miembros del equipo de salud. Sin embargo, los
pacientes podrían elegir no recibir tal información, pidiendo que un representante tome las decisiones en su
nombre, como es común en algunas culturas tradicionalistas, en casos de diagnósticos graves.

EVITAR EL ENGAÑO

El personal de salud en ocasiones considera mentir o engañar para obtener beneficios para los pacientes.
Mentir se refiere a hacer aseveraciones que se saben falsas y que tienen por objeto confundir al interlocutor.
El engaño incluye la mención de frases y acciones que tienen por objeto confundir al interlocutor, ya sea o no
que sean literalmente ciertas. Por ejemplo, un médico podría firmar un formato de incapacidad para un
paciente que no satisface los criterios de la misma. Aunque motivado por el deseo de ayudar al paciente,
tales engaños implican problemas éticos porque afecta la credibilidad del médico y la confianza.

CONSERVACIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD

Mantener la confidencialidad es esencial en el respeto de la autonomía y privacidad del paciente, lo alienta a

buscar tratamiento y a analizar los problemas con franqueza y evitar la discriminación. Sin embargo, la
confidencialidad puede ser superada con el fin de prevenir lesiones graves a terceras personas o al propio
paciente. Las excepciones a la confidencialidad están justificadas si el riesgo es grave y probable y, si no hay
medidas de restricción por medio de las cuales se evite el riesgo si los efectos adversos de pasar por alto la
confidencialidad se ven minimizados y si estos efectos adversos parecen ser aceptables para la sociedad. Por
ejemplo, la ley requiere que los médicos reporten casos de tuberculosis, infecciones de transmisión sexual,
abuso de niños o de personas de edad avanzada y violencia intrafamiliar.

CUIDADO DE LOS PACIENTES QUE CARECEN DE LA CAPACIDAD DE TOMA DE DECISIONES

Algunos pacientes podrían no tener la capacidad de tomar decisiones informadas por estado de
inconsciencia, demencia, delirio u otras enfermedades. Aunque sólo la autoridad judicial tiene la autoridad
legal para determinar qué paciente es competente para la toma de decisiones médicas, en la práctica el
médico determina en qué momento el paciente carece de la capacidad para tomar decisiones con respecto a
su atención médica y para la designación de un representante legal que tome las decisiones por el mismo,
sin la participación de la autoridad judicial. Los pacientes con capacidad de toma de decisiones pueden
expresar sus elecciones y valorar la situación médica, la naturaleza de la atención propuesta, las alternativas,
riesgos, beneficios y consecuencias de cada alternativa. Las elecciones deben ser consistentes con sus
valores y no ser consecuencia de delirios o alucinaciones. Los psiquiatras pueden ayudar a valorar la
capacidad de toma de decisiones en casos difíciles. Cuando la alteración es fluctuante o reversible, las
decisiones deben posponerse si es posible hasta que el paciente recobre la capacidad de toma de
decisiones.
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Si un paciente carece de capacidad para tomar decisiones, el médico debe preguntar: ¿quién es el
representante apropiado, y qué es lo que desearía el paciente que se hiciera? Los pacientes pueden designar
algún representante para que asuma un poder legal duradero para la atención de su salud, quien tomará las
decisiones que deben ser respetadas (en el cap. 10 se revisa con mayor detalle con respecto a la planificación
anticipada de la atención médica). A menos que el paciente sin capacidad para toma de decisiones haya
designado previamente a un representante legal, por lo general un miembro de la familia actúa como
representante. Muchos pacientes podrían desear que miembros de su familia actúen como representantes
legales, y los miembros de la familia por lo general están a favor del mejor interés del paciente. Los estatutos
en la mayor parte de la unión americana delinean una lista de familiares priorizados que pueden actuar
como representantes si el paciente no designó a uno. Las decisiones de los representantes deben guiarse por
los valores, objetivos y preferencias expresadas previamente por el paciente. Sin embargo, puede ser
apropiado omitir las preferencias previas en favor del mejor interés del paciente si una intervención tiene
alta probabilidad de proporcionar beneficios significativos, si las declaraciones previas no se ajustan bien a
la situación actual o si el paciente expresó el deseo de que su representante legal tuviera libertad para la
toma de decisiones.

ACTUANDO EN EL MEJOR INTERÉS DEL PACIENTE

El respeto por el paciente es más amplio que respetar su autonomía para tomar decisiones informadas con
respecto a la atención médica y para favorecer la toma de decisiones compartidas. El médico también debe
ser compasivo y dedicado y actuar en el mejor interés de sus pacientes.

El principio de beneficencia requiere que los médicos actúen en el beneficio del paciente. Los pacientes por
lo general carecen de experiencia médica y pueden ser vulnerables por su enfermedad. Dependen del
médico para obtener recomendaciones apropiadas y para favorecer su bienestar. El médico debe fortalecer
la confianza y tiene la obligación de actuar en el mejor interés del paciente, lo que debe prevalecer sobre los
intereses del propio médico o el interés de terceras personas, como los hospitales o aseguradoras. La
obligación del médico contrasta notablemente con las relaciones comerciales, que se caracterizan por
“informar al cliente”, las cuales no necesariamente se basan en la confianza. Un principio relacionado,
“primero no lesionar” prohíbe al médico proporcionar intervenciones ineficaces o actuar sin el debido
cuidado. Aunque se cita a menudo, este precepto sólo proporciona una guía limitada porque muchas
intervenciones beneficiosas imponen riesgos graves. El médico debe evitar lesiones innecesarias al
recomendar intervenciones que llevan al máximo los beneficios y reduzcan los riesgos.

ATENCIÓN A LOS CONFLICTOS ENTRE RESPETAR A LOS PACIENTES Y ACTUAR EN SU MEJOR INTERÉS

Pueden surgir conflictos cuando los pacientes rechazan intervenciones que afectan los propios objetivos de
atención porque causan lesiones graves. Por ejemplo, si una mujer joven con asma rechaza la utilización de
respiradores mecánicos para insuficiencia respiratoria irreversible, la simple aceptación de esta decisión por
el médico, respetando la autonomía de la paciente, presenta limitaciones morales. El médico debe atender
las expectativas y preocupaciones del paciente, corregir los errores de interpretación e intentar persuadirlo
para que acepte tratamientos beneficiosos. Si persiste el desacuerdo después de tales esfuerzos, deben
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prevalecer las elecciones informadas del paciente y su punto de vista sobre lo que considera sus mejores
intereses. Rechazar la atención médica recomendada no significa que el paciente sea competente
mentalmente, pero puede llevar a que el médico intente asegurar que el paciente tiene la capacidad de
tomar decisiones informadas.

Actuar con justicia

El principio de justicia proporciona una guía a los médicos sobre cómo tratar a los pacientes éticamente y
cómo tomar decisiones sobre la ubicación de recursos importantes, lo que incluye el propio tiempo. La
justicia, en un sentido general, significa equidad: las personas deben recibir lo que se merecen. Además, es
importante actuar de manera consistente en casos que son similares en formas relevantes para la ética. De
otra forma, las decisiones podrían ser arbitrarias, presentar sesgos y ser injustas. La justicia impide la
discriminación en el sistema de salud con base en el grupo étnico, religión, género, orientación sexual u otra
característica personal (cap. 16e)
16e).

La justicia también requiere que los recursos limitados para la atención a la salud se ubiquen
equitativamente. El acceso universal a la atención médica necesaria permanece como una aspiración moral
no alcanzada en Estados Unidos y en gran parte del resto del mundo. Los pacientes sin seguro de salud a
menudo no pueden obtener cuidados para la salud y carecen de acceso a servicios de seguridad. Incluso
entre pacientes asegurados, las aseguradoras pueden negar la cobertura para intervenciones recomendadas
por el médico. En tales situaciones, los médicos deben abogar por los pacientes e intentar ayudarlos para
que obtengan la atención necesaria. Los médicos podrían considerar (o los pacientes podrían solicitar) el uso
del engaño para obtener tales beneficios. Sin embargo, evitar los engaños es un aspecto básico de la
conducta ética que a menudo limita el brindar ayuda a los pacientes. Es inevitable la ubicación de los
recursos de atención a la salud porque los recursos son limitados. De manera ideal, las decisiones sobre la
ubicación de los recursos se establecen al nivel de políticas públicas, con participación de los médicos. Por
ejemplo, la United Network for Organ Sharing (www.unos.org) proporciona criterios para publicar los
órganos escasos. Es problemática la ubicación de los recursos a lado de la cama, porque puede ser irregular,
injusta e ineficaz. Sin embargo, los médicos tienen una función importante para evitar intervenciones
innecesarias. La iniciativa Choosing Wisely (http://www.choosingwisely.org/) publicó listas basadas en
evidencias de pruebas y procedimientos que los médicos y pacientes deben analizar. Al lado de la cama, el
médico debe actuar como protector del paciente en los límites establecidos por la sociedad, una cobertura
de seguro razonable y práctica basada en evidencias. Por ejemplo, si un paciente tiene una aseguradora que
tiene una elevada tarifa de copago para fármacos no incluidos en un listado, sería razonable que el médico
recomendará productos que no se encontrarán en esa lista si existen buenas razones (p. ej., cuando los
fármacos incluidos en la lista de fármacos admitidos son ineficaces, o no son tolerados).

ÉTICA DE LA VIRTUD

La ética de la virtud se centra en las características y calidades del médico, con la expectativa de que éste
cultivará virtudes como la compasión, dedicación, altruismo, humildad e integridad. Algunos autores

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argumentan que si tales características se arraigan, guiarán al médico en situaciones novedosas. Además, el
seguir preceptos éticos sin estas virtudes lleva a una relación médico-paciente no centrada en la atención.

JURAMENTOS Y CÓDIGOS PROFESIONALES

Los juramentos y códigos profesionales son guías útiles para el médico. La mayor parte de los médicos
toman juramentos en ceremonias estudiantiles con bata blanca y al momento de la graduación de la escuela
de medicina; muchos miembros de sociedades profesionales tienen códigos profesionales. Los miembros de
la profesión juran al público y a sus pacientes que se guiarán por los principios y valores en estos juramentos
o códigos. Los juramentos y códigos se centran en los ideales éticos médicos más que en preocupaciones
pragmáticas cotidianas. Sin embargo, los juramentos y códigos profesionales (incluso la tradición
hipocrática) han sido criticadas por la falta de participación de los pacientes o del público y de la limitada
participación dada a los pacientes en la toma de decisiones.

VALORES PERSONALES

Los valores personales, tradiciones culturales y creencias religiosas son fuentes importantes de moralidad
personal que ayudan a los médicos a atender problemas éticos y enfrentar con angustia la moral que se
experimenta en la práctica. Aunque es esencial, la moralidad personal es una guía ética limitada en la
práctica clínica. Los médicos tienen obligaciones éticas específicas que van más allá de las obligaciones
como buenas personas, lo que incluye la obligación de obtener el consentimiento informado y mantener la
confidencialidad que se revisó antes en este capítulo. Además, en un mundo con diversidad cultural y
religiosa, los pacientes y los colaboradores tienen creencias morales personales que a menudo difieren de
las del médico.

Conflictos de conciencia

Algunos médicos tienen objeciones conscientes para proporcionar ciertos tratamientos o para referir a los
pacientes a los mismos, por ejemplo las medidas anticonceptivas. Mientras que no debe pedirse al médico
que viole las creencias morales profundamente arraigadas por las convicciones religiosas, los pacientes
necesitan recibir atención médica apropiada y oportuna. Las instituciones como clínicas y hospitales tienen
la obligación colectiva de proporcionar atención a los pacientes que la requieren mientras mantienen
intentos razonables de dar cabida a las objeciones de conciencia de los trabajadores sanitarios, por ejemplo
al pedir a otro profesional que proporcione el servicio en cuestión. Los pacientes que buscan una relación
con un médico o con una institución de salud deben ser informados con anticipación si existen objeciones de
conciencia para suministrar intervenciones específicas. Como los pacientes deben seleccionar proveedores
con fines de los trámites de los seguros de salud, el cambiar de médico para un servicio específico podría ser
molesto. Existen límites importantes en los conflictos de conciencia. Los trabajadores de la salud no deben
insistir en que los pacientes reciban intervenciones médicas no deseadas y no pueden rechazar el brindar
tratamiento a un paciente por aspectos relacionados con el grupo étnico, origen, género o aspectos
religiosos. Tal discriminación es ilegal y viola la obligación del médico de respetar al paciente.

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Angustia moral

Los médicos y otros miembros del equipo de salud pueden experimentar angustia moral cuando perciben
que están realizando una acción éticamente correcta para una situación en particular pero que está limitada
por políticas institucionales, recursos limitados o una posición sub-ordinada a la persona que toma la última
decisión. La angustia moral puede ocasionar ira, ansiedad, frustración, fatiga e insatisfacción laboral.
Analizar situaciones clínicas complejas con colaboradores y buscar asistencia para situaciones difíciles
ayuda a aliviar la angustia moral y crea un entorno laboral saludable caracterizado por comunicación abierta
y respeto mutuo.

Las diversas fuentes de guía contienen preceptos que pueden entrar en conflicto en un caso en particular,
dejando al médico en un dilema. En una sociedad diversa, diferentes individuos pueden obtener guía moral
de diferentes fuentes. Además, los preceptos morales generales a menudo deben interpretarse y aplicarse en
el contexto de una situación clínica particular. Cuando se enfrenta una dificultad ética, los médicos deben
articular sus preocupaciones y razonamientos, analizar y escuchar los puntos de vista de otras personas
involucradas en el caso y solicitar los recursos disponibles según sea necesario. A través de estos esfuerzos,
el médico puede obtener mayor información sobre los aspectos éticos que enfrenta y a menudo alcanzar
resoluciones aceptables para las partes ante problemas complejos.

CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN DEL SUMINISTRO DE LA ATENCIÓN

Cambios recientes en la organización y suministro de los sistemas de salud ha llevado a nuevos problemas
éticos para los médicos.

HORAS LABORALES

El Accreditation Council for Graduate Medical Education requiere que los estudiantes de medicina y los
residentes conserven limitaciones en el número de horas laborales, lo que tiene por objeto evitar el
agotamiento del médico, reducir las confusiones y crear un mejor equilibrio entre la vida laboral y privada.
Además de continuar la controversia sobre su eficacia, han surgido algunas preocupaciones éticas por las
limitaciones de las horas laborales. Una presentación es que los médicos pueden desarrollar una mentalidad
laboral que mine su dedicación al bienestar de los pacientes. El limitar de manera forzada las horas laborales
puede en realidad incrementar el riesgo de errores y la inflexibilidad puede ser nociva. En algunos casos, los
médicos en capacitación podrían proporcionar un beneficio irremplazable al paciente y la familia al
permanecer más allá de sus límites de horas laborales, en especial si la confianza del paciente o de la familia
no puede transferirse con facilidad a otro médico. Por ejemplo, un residente podría desear analizar
decisiones sobre intervenciones para mantener la vida con la comodidad a un miembro de la familia
después de la muerte de un paciente (cap. 10)10). El apego estricto a los límites de horas laborales no siempre
es consistente con el actual ideal para el bien del paciente y con una conducta compasiva. Sin embargo, las
excepciones para limitar las horas laborales deben permanecer como excepciones y no debe permitirse
modificar las políticas de horas laborales.

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