14.

ENTEROBACTERIAS
1 ENTEROBACTERIAS
La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos Gram (-) con importancia clínica. Las
enterobacterias son microorganismos ubicuos que se encuentran de forma universal en el suelo, el agua, la vegetación
y también en la flora intestinal de animales (sangre fría, caliente y ser humano).

Producen enfermedades intestinales y extraintestinales (ITU, heridas, bacteriemia, SNC) tanto nosocomiales como
adquiridas en la comunidad. Se pueden transmitir de 3 maneras:

 Ambiente. Por consumo de alimentos.

 Reservorio humano. Constituyen las infecciones nosocomiales.
 Flora intestinal ‘propia’. Constituyen las infecciones endógenas.

Constituyen el 80% de los bacilos Gram (-) aislados en el laboratorio, siendo usados antiguamente como marcadores
de contaminación fecal, ua que son coliformes fecales. Esto quiere decir que fermentan lactosa con ácido y gas en 24-
48h. a Tª de 44-45º en presencia de sales biliares. Dentro de las enterobacterias se estudia:

1. Escherichia coli.
2. Salmonella.
3. Shigella.
4. Yersinia.
5. Otras enterobacterias. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella y Serratia.

1.1 FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA

Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son bacilos Gram (-) de tamaño intermedio no formadores de esporas.
Son microorganismos inmóviles (Klebsiella, Shigella y Yersinia) o móviles por flagelos peritricos, anaerobios
facultativos, catalasa (+) y oxidasa (-). Todos los componentes tienen unos requerimientos nutricionales sencillos y son
bioquímicamente activos: fermentan la glucosa con producción de gas y reducen los nitratos a nitritos.

Algunas enterobacterias, como algunas cepas de Enterobacter y Escherichia, poseen una cápsula prominente,
mientras que otras se rodean de una capa viscosa.

El lipopolisacárido (LPS) termoestable es el principal antígeno de la pared celular y está formado por 3 componentes:
polisacárido O (más externo) un polisacárido central (antígeno común enterobacteriano) y el lípido A (factor de
virulencia, responsable de la actividad de la endotoxina).

Antígeno enterobacteriano común

Según la fórmula antigénica, las enterobacterias se clasifican serológicamente en tres grupos de antígenos:

 Polisacárido somático (O). Están presentes en cada género, aunque es frecuente la reactividad cruzada entre
los géneros que están muy relacionados. Estos antígenos se detectan mediante aglutinación con anticuerpos
específicos.
 Antígenos capsulares (K). Pueden interferir en la detección de los antígenos O. Este problema se resuelve al
hervir microorganismos con el fin de eliminar el antígeno K termolábil.
  Proteínas flagelares (H). Son termolábiles y pueden estar ausentes en una célula o bien sufrir variaciones
antigénicas.

1.2 PATOGENIA E INMUNIDAD

Se han identificado diferentes factores de virulencia en los miembros de la familia Enterobacteriaceae:

1. Adhesinas. Permiten la adherencia a las células del huésped normalmente de forma selectiva a un receptor
específico. Se realiza mediante fimbrias comunes de tipo I o IV (están en el extremo de la bacteria y pueden
retraerse, lo que le da movilidad).
2. LPS. Constituye un potente estimulador del sistema inmune, fiebre, CID, trombosis,…Sus efectos sobre el
huésped dependen de la composición química, ya que la cadena polisacárida no es igual en todas las especies.
3. Cápsula. Las enterobacterias encapsuladas son más patógenas y se protegen de la fagocitosis mediante los
antígenos capsulares, hidrofílicos, que interfieren en la unión de los anticuerpos y del complemento a las
bacterias, que son hidrófobos.
4. Toxinas. Exotoxinas con actividad diversa: hemolisinas (lisis celular por formación de poros transmembrana),
enterotoxinas…
5. Sistema de secreción tipo III. Llamada jeringa molecular, se compone de 20 proteínas que facilitan la liberación
de los factores de virulencia cuando la bacteria entra en contacto con las células diana y permite traspasárselos
a ésta, haciendo que la bacteria controle el funcionamiento de la célula desde el exterior. Es un casette en el
genoma que se transcribe en cascada, con muchos mecanismos patogénicos adyacentes, produciéndose un
daño letal para la célula huésped cuando se activa su transcripción.
6. Adquisición de hierro. El hierro constituye un importante cofactor enzimático pero se encuentra unido a
ferritina o a proteínas quelantes. Las bacterias contrarrestan esta unión con la producción de sideróforos, que
compiten en la quelación del hierro.
7. Plásmidos. No solo llevan información patogénica, sino que portan resistencia antigénica.
8. Variación de fase antigénica. La expresión del antígeno capsular K y flagelar H están bajo control genético del
microorganismo, de tal forma que pueden o no expresarse dependiendo de las condiciones externas. Protege a
la bacteria de la destrucción celular.

1.3 IDENTIFICACIÓN

En infecciones extraintestinales se debe sembrar en medios generales (agar sangre) y selectivos (agar McConkey), ya
que permiten una aproximación diagnóstica. En este tipo de infecciones es más fácil la identificación, y se debe seguir
el protocolo básico de pruebas primarias y secundarias.

En infecciones intestinales se requiere siempre siembra en diferentes medios selectivos y de enriquecimiento. Su

aislamiento de forma eficaz es muy complicado, ya que se mezclan con muchas enterobacterias no patógenas dentro
del intestino, su hábitat natural.

Como prueba complementaria se puede hacer un antibiograma en ambos casos.

2 ESCHERICHIA COLI
E. coli es el miembro más frecuente e importante del género
Escherichia. Este microorganismo se asocia a múltiples
enfermedades, incluida la gastroenteritis, ITU, meningitis y
sepsis. Son los bacilos Gram (-) anerobios más frecuentes en el
tubo digestivo y la mayor parte de las infecciones producidas por
este microorganismo son endógenas, de forma que E. coli de la
propia flora microbiana del paciente consigue ocasionar
infección.

Se dividen en 4 grupos (A, B1, B2 y D), y a la vez en 3 cepas:

 Cepas comensales (A y B1). Tienen muy pocos factores de virulencia, y son el núcleo de nuestra flora fecal.
 Cepas diarrogénicas. Se adquieren de forma exógena y producen una enfermedad intestinal clara.
  Cepas patógenas extraintestinales. Albergan genes que codifican factores extraintestinales de virulencia, y
producen infecciones localizadas o generalizadas fuera del tracto GI, a pesar de que ese es su hábitat.

2.1 ENFERMEDADES CLÍNICAS

E. coli es capaz de causar infecciones extragastrointestinales, siendo la más importante la ITU. Es responsable de más
del 80% de las ITU no complicadas, en las que no hay anomalías de la vía urinaria. Esto se debe a que se producen
distintos factores de virulencia:

 Adhesinas. Mediante la excreción de proteínas, como fimbria tipo 1 o fimbria P, que facilitan la adherencia al
unirse a receptores del urotelio.
 Toxinas. La más importante es la α-hemolisina, que produce la lisis celular de eritrocitos y la consecuente
liberación de nutrientes y Fe desde la célula al medio externo.
 Sistemas de captación del Fe. Se secretan sideróforos que contrarrestan a la lipocalina y lactoferrina del
huésped.
 Mecanismos evasores del sistema inmune.

Primero el patógeno se adhiere a receptores en el urotelio de la vejiga mediante la fimbria tipo 1, resistiendo a las
fuerzas hidrodinámicas del flujo de orina, a las condiciones de la orina (pH, urea…) y a la proteína de Tamm-Horsfall,
que bloquea la unión de la bacteria a su receptor. Una vez se ha producido esta unión satisfactoriamente, el complejo
bacteria-receptor se internaliza, formando comunidades bacterianas intracelulares, una especie de biofilm en la
vejiga. También pueden unirse mediante fimbrias tipo P a los receptores de uréteres y pelvis renal, produciendo
pielonefritis.

Esta unión al urotelio indica el inicio de señales de inflamación y de mecanismo de defensa, como la liberación de IL,
TNF y la exfoliación del urotelio superficial. Se administra el tratamiento antibiótico para erradicar las enfermedades
que produce, pero ya que forman comunidades intracelulares, salen de nuevo al espacio exterior y producen la
infección de nuevo.

E. coli también puede producir meningitis neonatal, siendo la 2ª causa de meningitis en niños menores de un año, ólo
por detrás de los Streptococcus del grupo B. La mayoría de las cepas causantes se deben al antígeno capsular K1, que
se encuentra habitualmente en mujeres embarazadas tras haber colonizado su uretra. En el momento del parto es
cuando el niño adquiere la bacteria, gracias a que atravesar la BHE facilita la supervivencia de las bacterias.

También se puede producir septicemia, debido a infecciones urinarias o digestivas (por perforación). La mortalidad es
elevada en pacientes inmunodeprimidos o cuando existe afectación del SNC. Además se pueden producir infecciones
extrahospitalarias, de herida (quirúrgicas), respiratorias (nosocomial) y bacteriemia.

La enfermedad más importante es la gastroenteritis, producida por las 5 cepas de E. coli, que no forman parte de
nuestra flora intestinal normal.

2.2 IDENTIFICACIÓN

Se aísla desde la muestra, con siembra general (agar sangre) y selectivo (McConkey), pruebas primarias, secundarias,
y antibiograma.

2.3 TRATAMIENTO

El tratamiento para E. coli depende de la infección que haya producido: en una ITU no complicada se usa amoxicilina-
clavulánico, quinolonas, cotrimoxazol, fosfomicina o nitrofuraína; en una infección grave se utiliza imipenem o un β-
lactámico combinado con un aminoglucósido; mientras que en las infecciones locales se utilizan cefalosporinas de 2ª y
3ª generación.
 2.2 E. COLI ENTEROTOXÍGENA (ECET)

Constituye una causa de diarrea infantil en países en vías de desarrollo y principal causa de diarrea en el viajero. Se
produce principalmente por el consumo de agua o alimentos contaminados por manipulación de portadores.

La diarrea secretora más vómitos producida por ECET se produce tras un periodo de incubación de 1-2 días y persiste
durante 3-5 días de forma autolimitada. Los síntomas son parecidos a los del cólera pero más leves (desde
asintomática a diarrea acuosa con dolores cólicos, náuseas y vómitos).

ECET sintetiza dos tipos de enterotoxinas (incluso a la vez) codificadas por plásmidos: termolábiles (similar a la del
cólera) y termoestables. Mediante fimbrias se une a receptores de los enterocitos en el intestino proximal, y allí
produce sus toxinas.

Su diagnóstico requiere de la detección por PCR de genes que codifican las enterotoxinas.

El tratamiento es sintomático asociado a ciprofloxacino y loperamida.

2.3 E. COLI ENTEROINVASIVA (ECEI)

Presenta una estrecha relación con las propiedades fenotípicas y patógenas de Shigella (inmóviles, lactosa (-), pero
mayor dosis infecciosa). Las bacterias son capaces de invadir, mediante proteínas codificadas por plásmidos, y destruir
el epitelio colónico para producir diarrea acuosa. Se replican en el citoplasma de la célula. El movimiento en el
citoplasma y en las células epiteliales adyacentes está regulado por la formación de colas de actina (similar a Listeria).
No produce toxinas ni fimbrias y se identifica por sondas moleculares y cultivos.

2.4 E. COLI ENTEROPATÓGENA (ECEP)

Constituye la principal causa de diarrea infantil (< 6 meses) en los países subdesarrollados. A diferencia de ECET, ECEP
se transmite de persona a persona (enfermo/portador a sano), de forma que la dosis infecciosa puede ser baja.

Se caracteriza por una diarrea acuosa que puede ser grave y puede estar asociada a fiebre y vómitos. Si se prolonga en
el tiempo puede producir una infección grave que cursa con malnutrición y deshidratación.

La infección se caracteriza por la adhesión bacteriana íntima y compleja a la región apical de las células intestinales
con la posterior destrucción de las microvellosidades.

Se identifica mediante sondas moleculares y el tratamiento es sintomático y/o antibiótico en casos graves. Aumenta la
protección en lactancia materna.

Su tratamiento es sintomático y se utilizan antibióticos en casos de cuadros graves, aunque debido a la resistencia de
plásmidos, es difícil encontrar un antibiótico eficaz.

2.5 E. COLI ENTEROAGREGATIVA (ECEA)

Produce diarrea acuosa y persistente en niños en países en vías de desarrollo, en viajeros y en pacientes con VIH. Las
bacterias se adhieren a la mucosa del colon, causando lesión y muerte de la misma. Produce una enterotoxina
termoestable similar a la de ECET. Tienen una gran variedad patogénica.

Se diagnostican mediante la clínica y su principal característica, su autoaglutinación en los cultivos celulares, que
provoca la agregación de las células tisulares en las que se asienta el patógeno.

2.6 E. COLI ENTEROHEMORRÁGICA (ECEH)

La cepa más frecuente es el serotipo O157:H7 y es capaz de producir la verotoxina Shiga (similar a la producida por
Shigella) que induce la muerte celular por interferencia en la síntesis ribosómicas. Además produce la destrucción de
microvellosidades (al igual que ECEP). Esta toxina se produce en condiciones desfavorables, por lo que no se trata con
antibióticos, ya que es una condición desfavorable para ECEH.
Son las cepas que producen con mayor frecuencia enfermedad en los países desarrollados, sobretodo por consumo de
carnes crudas o poco cocinadas, leche no pasteurizada (debido a que su reservorio es el tracto GI de vacas), verduras…
La ingesta de menos de 100 bacterias puede causar enfermedad, sobre todo en los meses más calurosos, y se describe
la transmisión persona-persona.

La enfermedad produce diarrea acuosa hemorrágica con dolor abdominal intenso y no suele aparecer fiebre.
Constituye la causa más frecuente de síndrome hemolítico urémico (SHU) en niños, caracterizado por insuficiencia
renal, trombocitopenia y anemia hemolítica. Se debe a la destrucción de las células endoteliales del glomérulo, muy
sensibles a Shiga, que inducen la activación plaqueta y acumulación de trombina, lo que a su vez da lugar a una
disminución del filtrado glomerular y a una trombosis microvascular. El 10% de los pacientes con SHU fallecen y un
25% sobrevive con secuelas (HTA, insuficiencia renal…).

ECEH resiste bien la congelación, pero es sensible a temperaturas superiores a 70º y a la cloración del agua. Crece a Tª
superiores a 8º, por lo que la nevera es un alacenamiento seguro: no mata a la bacteria pero impide su crecimiento.

Se identifica en medios selectivos de agar McConkey-sorbitol, ya que al no metabolizar el sorbitol quedará intacto en
el cultivo, y látex test, que contiene anticuerpos anti-E.coli O157:H7.

El tratamiento debe de ser de soporte y no deben administrarse antibióticos puesto que pueden romperse las
bacterias y liberar la toxina Shiga.

3 SALMONELLA
La clasificación taxonómica del género Salmonella es problemática. Son
bacilos Gram (-) rectos, anaerobios facultativos y no formadores de esporas.
Son microorganismos oxidasa (-), móviles mediante flagelos peritricos y la
mayoría no fermentan lactulosa pero sí la glucosa. Existen 2 especies
importantes: S. entérica (subespecies I, II, IIIa, IIIb, IV y VI) y S. bongori que
contienen más de 2000 serotipos diferentes entre las dos. La clasificación de
serotipos se realiza en función de antígenos somáticos (O), flagelares (H) y
capsulares (Vi). Este último se utiliza para la identificación de S. typhi.

La mayoría de las que afectan al ser humano y mamíferos pertenecen a la subespecie I de la S. entérica, mientras que
S. bongori afecta a animales de sangre fría. Clínicamente se clasifican en tifoideas (S. typhi y S. paratyphi, único
reservorio en el ser humano) y no tifoideas (zoonosis).

3.1 PATOGENIA E INMUNIDAD

Tras la ingesta y llegada al estómago, las salmonellas se unen a la mucosa del intestino delgado a través de fimbrias.
Modifica la morfología de la superficie y obliga al fagocito a endocitar al enterocito con la salmonella. No se transmite
bien de bacteria a otra, si no que sale al exterior para volver a entrar. Las bacterias se quedan dentro de una vacuola
endocítica donde se replican. Las bacterias también pueden transportarse a través del citoplasma y liberarse hacia la
sangre o la circulación linfática.

La regulación del anclaje, englobamiento y replicación es llevado a cabo fundamentalmente por un sistema de
secreción tipo III, que secreta proteínas que modifican el citoesqueleto celular y provocan la endocitosis de la
bacteria. Existe una respuesta secretora celular con daño e inflamación tisular que promueve la formación de diarrea.
Las modificaciones en los determinantes antigénicos junto con la inactivación de los productos de digestión de los
macrófagos constituyen el factor de supervivencia y diseminación. Para la eliminación del patógeno es necesaria la
respuesta inmune celular. Los pacientes inmunodeprimidos o individuos en edades extremas tienen mayor riesgo de
presentar una infección diseminada e infecciones recurrentes.

Las salmonellas tíficas invaden a los monocitos sin casi alterar el epitelio intestinal. En el citoplasma de estas células se
multiplican y desde el polo basal de las células invaden a los macrófagos. Éstos las transportan a órganos del sistema
retículo-endotelial: hígado, bazo, médula ósea y posteriormente a la vía biliar, desde la cual pueden volver a producir
una reinfección. El cuadro de fiebre tifoidea que provocan es sistémico y no intestinal.
Para que el patógeno se elimine de forma completa, son necesarias las respuestas inmunitarias humoral y celular,
siendo ésta última la que combate la fase intracelular de Salmonella

3.2 EPIDEMIOLOGÍA

Salmonella puede colonizar el tracto digestivo de casi todos los animales (aves, mamíferos, reptiles,…), incluso el del
ser humano. Algunos serotipos como S. typhi y S. paratyphi (tifoideas) están muy bien adaptados al ser humano y no
producen enfermedad en otros anfitriones.

La mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos contaminados, y de una transmisión
directa fecal-oral. Las principales fuentes de infección en el ser humano son las aves de corral poco cocinadas, los
huevos, alimentos mal conservados (crecen en Tª desde 7ºC a 50ºC), los productos lácteos no pasteurizados, los
moluscos bivalvos y alimentos preparados sobre superficies contaminadas.

3.3 ENFERMEDADES CLÍNICAS

Existen las siguientes 4 formas de infección por Salmonella:

1. Gastroenteritis. Es la forma más frecuente de salmonelosis. Los síntomas son autolimitados y aparecen a las 6-
48 horas siguientes a la ingestión de alimentos o agua contaminada, con una sintomatología de náuseas,
vómitos y diarrea no sanguinolenta. Puede aparecer fiebre, espasmos abdominales y mialgias. Si la diarrea no
desaparece en 10 días se debe pensar en otra causa. Existe Salmonella en heces durante 4-5 semanas. El
tratamiento antibiótico puede prolongar el estado de portador (restringir uso antibiótico). Con menor
frecuencia se presenta con osteomielitis, ITU o bacteriemia.
2. Septicemia. Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las infecciones por S.
choleraesuis, S. typhi y S. paratyphi son las que con mayor frecuencia la producen. Además, S. Dublin y S.
cholerasuis producen una bacteriemia mantenida. El riesgo es más elevado en pacientes pediátricos, geriátricos
y en individuos inmunodeprimidos (bacteriemia recurrente es criterio definitorio de SIDA). La presentación
clínica es similar a la de otras bacteriemias producidas por Gram (-), aunque pueden aparecer infecciones
supurativas localizadas. Salmonella presenta cierto tropismo vascular, sobre todo por la aorta, normalmente en
áreas de aneurismas o placas de ateroma, causando aortitis concomitante.
3. Fiebre tifoidea y paratifoidea. S. typhi produce una enfermedad febril sistémica grave conocida como fiebre
tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad es la fiebre paratifoidea, producida por S. paratyphi (subespecies
A, B y C). Constituye una enfermedad grave, que se debe sospechar en pacientes febriles que han viajado a
países donde es endémica. Se transmite a través del contacto directo con agua contaminada o por la ingestión
de alimentos contaminados (manipulación por portadores), siendo más frecuente en países en vías de
desarrollo. A diferencia de otras infecciones por Salmonella, las bacterias responsables de la fiebre entérica
pasan a través de las células intestinales, sin alterar apenas la mucosa intestinal, y son “engullidas” por los
macrófagos. Se replican después en ganglios mesentéricos y son transportadas al hígado, bazo y médula ósea.
Los síntomas aparecen a los 10-14 días tras la infección (aunque según la vía de inoculación, el estado
inmunitario o pH gástrico pueden aparecer hasta a las 6 semanas) y consisten en:

- 1ª semana. Fiebre progresiva y bradicardia.

- 2ª semana. Dolor abdominal por reinfección intestinal con posible exantema maculo-papuloso
de color salmón en el tronco. Además, el estreñimiento suele ser más frecuente que la diarrea,
sobre todo en niños y adultos VIH+.
- 3ª semana. Hepato-esplenomegalia y hemorragias intestinales. Además algunos pacientes
pueden desarrollar alteraciones en el nivel de la conciencia, delirio y confusión (encefalopatía
entérica). La peor de las complicaciones es el shock séptico.

Los síntomas remiten en 4 semanas, y la mortalidad sin tratamiento es variable, dependiendo de la

localización geográfica. Su diagnóstico requiere de la presencia de S. typhi en sangre (los hemocultivos
pueden ser negativos en bacteriemias leves), exantema, médula ósea (positivo a los 4 días del tratamiento
antibiótico) y en heces.

4. Portador crónico. Incluye la presencia de Salmonella durante más de un año tras la infección, aunque la
eliminen de forma periódica en heces u orina, y éste se produce en el 1-5% de los pacientes, siendo la vesícula
biliar el reservorio en la mayoría de los casos. Es más frecuente en mujeres, pacientes con alteraciones biliares,
 lactantes y pacientes sin tratamiento. Se asocia a cáncer de la vía biliar. Los portadores crónicos no suelen
desarrollar recurrencias pero pueden transmitir la infección.

3.4 IDENTIFICACIÓN

La identificación de Salmonella puede realizarse mediante:

1. Aislamiento en cultivo desde muestra clínica: heces, sangre, médula ósea, lesiones cutáneas (S. Typhi).
2. Siembre directa o siembra previa en caldo selectivo de enriquecimiento (Selenito).
3. Medios de cultivo: SS, Hektoen, XLD, agar verde brillante.
4. Siembra en TSI y/o pruebas bioquímicas.
5. Serotipado.
6. Antibiograma.

El medio de Hektoen contiene sales biliares que inhiben el desarrollo de la flora acompañante, y dos sistemas
indicadores: fermentación de HC e Indicador de la formación de H2S a partir del tiosulfato.

3.5 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

La fiebre tifoidea se trata con ciprofloxacino, que evita el estado de portador. En caso de resistencia administrar
cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefixima), azitromicina, amoxicilina o cloranfenicol. El estado de
portador crónico se trata con amoxicilina (3 meses), ciprofloxacino (4 semanas) o cotrimoxazol (3 meses).

Las gastroenteritis se tratan con quinolonas o amoxicilina únicamente en caso de inmunosupresión, edades extremas
o si el paciente presenta dispositivos intravasculares. En las bacteriemias resulta efectivo el uso de quinolonas y
cefalosporinas de 3ª generación.

En las fiebres no tifoideas no se recomienda dar antibiótico, sólo hidratación y medidas de higiene para evitar la
transmisión. Sólo se da tratamiento si el paciente es inmunodeprimido con riesgo de bacteriemia por diseminación.

La prevención se lleva a cabo mediante una vacuna recomendada en SE y central de Asia, que puede ser de dos tipos:

 Oral viva atenuada. Menos efectos adversos. No indicada en menores de 6 años, embarazadas e
inmunodeprimidos. Protección durante al menos 2 años.
 Polisacárido capsular Vi. Intramuscular, hipersensibilidad a dosis altas, no indicada en menores de 2 años.
Confiere protección durante 5 años.

4 SHIGELLA
Shigella es un bacilo Gram (-), mesófilo, anaerobio facultativo y no formador de esporas. Este microorganismo es
inmóvil, oxidasa (-), fermentador de glucosa pero no de lactosa. Está estrechamente relacionada con E. coli y habita en
el intestino humano y de primates.

Se han descrito cuatro especies basadas en el antígeno O, aunque todas ellas patógenas para el ser humano:

1. Shigella dysenteriae. Produce la toxina Shiga y es

frecuente en países desarrollados, siendo la cepa más
virulenta.
2. Shigella flexneri: Causa más frecuente de shigelosis en
países desarrollados.
3. Shigella boydii. El menos frecuente a nivel mundial.
4. Shigella sonnei. Presente en Europa y EE.UU.
 4.1 PATOGENIA E INMUNIDAD

Shigella causa enfermedad al invadir y replicarse en las células del colon. El gen de patogenicidad está situado en el
plásmido y se va transcribiendo en cascada. Primero se unen a las células M de las placas de Peyer, y aquí el sistema
de secreción tipo III secreta 4 proteínas que hacen que se ondule la membrana de las células diana. La internalización
en la célula se produce a partir de un endosoma, ya que Shigella induce su fagocitosis al hacer que los enterocitos
modifiquen su morfología.

Una vez dentro se replican en el citoplasma y modifican la actina del enterocito, lo que les proprociona gran movilidad
intracelular y hacia células adyacentes, pero nunca provocando una bacteriemia. Tras infectar a otras células, provoca
la muerte de la célula infectada en primer lugar y la consecuente llegada de gran cantidad de células inflamatorias a la
mucosa intestinal, causando una úlcera por degeneración del epitelio e inflamación de la lámina propia. De esta
manera se descama la mucosa y se aprecian sangre, moco y células en heces, alterando la absorción de agua en el
colon.

S. dysenteriae 1 produce la toxina Shiga, junto al serotipo ECEH de E. coli. Las principales manifestaciones de la toxina
son los daños ocasionados en los capilares del epitelio intestinal, sin embargo puede producir alteración de las células
endoteliales glomerulares y dar lugar a insuficiencia renal (SHU). S. dysenteriae es una especie muy virulenta y sin
tratamiento adecuado produce la muerte en el 20%.

4.2 EPIDEMIOLOGÍA

Shigella es responsable de producir disentería bacilar o shigelosis y es una patología principalmente pediátrica. Se
transmite de persona a persona por vía oral-fecal, principalmente a partir de personas con las manos contaminadas y
con menos frecuencia a través de agua y alimentos. Es más frecuente en los meses cálidos.

Dado que bastan 100-200 microorganismos para producir la enfermedad, la shigelosis se transmite con rapidez en
comunidades con poca higiene personal, sobre todo en niños, y baja salubridad de las aguas. Pueden existir
portadores colónicos durante meses, siendo este el principal reservorio de la bacteria.

4.3 ENFERMEDADES CLÍNICAS

La disentería bacilar se caracteriza por la presencia de espasmos abdominales, diarrea, fiebre y heces sanguinolentas
de duración variable (1-30 días). Los signos y síntomas aparecen a los 1-3 días después de la ingestión de los bacilos.
Shigella coloniza inicialmente el intestino delgado (fiebre, cólico abdominal y diarrea acuosa) para posteriormente
colonizar el colon (tenesmo rectal y diarrea sanguinolenta, con pus y moco). Esto se debe a que según dónde se
encuentre la infección de Shigella, se producen unos desequilibrios electrolíticos distintos.

Se debe sospechar shigelosis en un paciente con diarrea aguda y sintomatología sistémica con una evolución superior
a 48 horas. La bacteriemia es infrecuente, y la difteria es un cuadro autolimitado de unos 7-10 días de duración.

Las principales complicaciones incluyen:

1. Síndrome de Reiter. Producido por S. flexneri y consiste en un cuadro en el que se desarrolla artritis
inflamatoria aséptica, uretritis y conjuntivitis. Está asociado a pacientes con HLA-B27.
2. SHU. Producido por S. dysenteriae.

4.4 IDENTIFICACIÓN

Se debe tomar una muestra de heces, pero su crecimiento es difícil, ya que se inhibe con facilidad por la presencia de
otros microorganismos presentes en la muestra. Es necesario realizar siembra en medio general (McConkey) y
selectivo (XLD, Salmonella-Shigella, Hektoen,…) o bien en medio líquido (caldo Selenito, que inhibe gran parte de la
flora entérica competitiva sin afectar a Shigella, Salmonella, Proteus y Pseudomonas) y tras 24 h se hace un
aislamiento en medio sólidos. Tras otras 24 h se debe sembrar en TSI, donde tiene que fermentar la glucosa, y realizar
otras pruebas bioquímicas (antibiograma) pasadas otras 24 h. Para la identificación de la especie se realiza serotipado
por aglutinación en porta. El proceso total de la identificación de Shigella es de 5 días.
Las colonias sospechosas de Shigella en Agar MacConkey son incoloras y transparentes. En este medio, las colonias de
otros microorganismos que fermentan la lactosa (coliformes) son colonias rojizas.

Las colonias sospechosas de Shigella crecidas sobre Agar Xilosa Lisina Desoxicolato (XLD) son transparentes y del
mismo color que el medio de cultivo (rojo). Este medio de cultivo tiene tres azúcares que son xilosa, lactosa y sacarosa
y un indicador de pH que es el Rojo Fenol. Los microorganismos que fermentan uno o varios de los tres azúcares dan
lugar a colonias de color amarillo ya que se produce una acidificación del medio y el rojo fenol vira a amarillo.

Las colonias sospechosas de Shigella crecidas en Agar Salmonella-Shigella son transparentes, translúcidas u opacas y
suelen ser lisas. En este medio las colonias de otros microorganismos que fermentan la lactosa (coliformes) son
colonias rojizas y en muchos casos mucoides.

4.5 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Algunos autores consideran que debido a la resistencia antibiótica y a su autolimitación no debería de tratarse con
antibióticos, salvo en caso de shigelosis grave. Tampoco existe un protocolo para tratar a los portadores, ya que los
invade durante bastante tiempo.

Se trata con quinolonas (ciprofloxacino) y azitromicina en adultos. Los niños se tratan con cefalosporinas de 3ª
generación, azitromicina y cotrimoxazol.

Las principales medidas de prevención van dirigidas a:

- Suministro adecuado de aguas.

- Cloración del agua.
- Correcta manipulación y conservación de alimentos.
- Adecuada higiene y limpieza de manos tanto en enfermos como en contactos próximos.

5 YERSINIA
Yersinia es un bacilo Gram (-) pequeño, anaerobio facultativo y
no formador de esporas. Este microorganismo presenta tinción
bipolar con Giemsa (sus extremos se tiñen distinto al centro). No
son psicótrofos estrictos (salvo Y. enterocolitica), ya que crecen
en un amplio rango de temperatura (4-40ºC, aunque la óptima
es 28ºC). Es móvil a temperatura ambiente, mediante flagelos
peritricos, pero inmóvil a 37º (excepto Y. pestis que no tiene
flagelos). Las colonias son más pequeñas y de crecimiento más
lento que el resto de enterobacterias. Son catalasa (+), oxidasa (-
), ureasa (+) salvo Y. pestis, y fermentan glucosa sin formación de
gas.

Los patógenos humanos mejor conocidos del género Yersinia son Yersinia pestis, Yersinia enterocolítica y Yersinia
pseudotuberculosis.

5.1 PATOGENIA E INMUNIDAD

Una característica común de las especies patógenas de Yersinia es tropismo por el tejido linfático, produciendo
importantes adenopatías, y su capacidad para resistir la destrucción por fagocitosis gracias a un plásmido. Esta
propiedad se basa en el sistema de secreción tipo III. Al entrar en contacto con células fagocíticas, las bacterias
secretan proteínas Yop que inhiben la fagocitosis al desfosforilar proteínas necesarias, la producción de citocinas,
inducen la citotoxicidad por la alteración de filamentos de actina e inician la apoptosis de los macrófagos.

Y. pseudotuberculosis y Y. enterocolítica se ingieren a través de los alimentos y se unen a las células del epitelio
intestinal, sobre todo a las zonas donde hay abundante tejido linfático, como las placas de Peyer. Una vez allí, ambas
Yersinia secretan toxinas como invasinas y migran a los ganglios linfáticos mesentéricos para multiplicare allí.
Y. pestis posee dos plásmidos adiccionales que codifican genes de virulencia y que se expresan en la rata, el
hospedador:

 Gen de fracción 1 (F1). Codifica una cápsula proteica antifagocítica que confiere resistencia a la fagocitosis y
la diseminación. Se expresa a 37ºC.
 Gen de la proteasa del activador del plasminógeno (Pla). Degrada C3b y C5 del complemento, evitando la
opsonización y la migración fagocítica respectivamente. También degrada coágulos de fibrina permitiendo
una rápida diseminación de Y.pestis.

Otro mecanismo de virulencia específico de Y. pestis es la capacidad de absorber y almacenar hierro. Esta
característica está contenida en un islote de patogenicidad, que es una fracción del ADN que le faculta al
microorganismo como virulento.

Sin embargo, en la pulga, el vector, se expresan la toxina murina (sólo a Tª bajas) y la coagulasa.

5.2 EPIDEMIOLOGÍA

Todas las infecciones por Yersinia son zoonosis, de modo que el ser humano constituye un anfitrión accidental.

 Y. enterocolítica. Puede encontrarse en el suelo y agua dulce, aunque su principal reservorio es el tracto
digestivo y boca del cerdo y del perro. Se transmite por el agua y los alimentos. Tan sólo 5 serotipos son
patógenos humanos.
 Y. pseudotuberculosis. Se encuentra en el tracto digestivo de mamíferos y aves, tanto domésticos como
salvajes, sobre todo en el norte de Europa y Japón. Se transmite por el agua y los alimentos.
 Y. pestis. Constituye una especie muy virulenta, que produce la peste y su principal reservorio son los
roedores, mientras que el vector es la pulga. Se transmite por picadura del insecto al roedor.

La manera de transmisión de la peste es mediante la picadura del vector, la pulga (Xenopsylla cheopis), al reservorio,
los roedores. Sin embargo, también se puede producir un desplazamiento desde su hospedador al ser humano, ya que
si se mueren colonias de roedores infectados, las pulgas pueden parasitar a los humanos.

La pulga se alimenta de la sangre de animales, infectados por Y. pestis. Esta bacteria porta el plásmido eficazmente en
el vector (a Tª ambiente, ya que no aguanta la Tª corporal humana). De esta manera secreta Coagulasa a, coagulando
la sangre del estómago de la pulga haciendo que Y. pestis se reproduzca y provocando un bloqueo GI. La próxima vez
que la pulga chupa la sangre de otro animal no le entra la comida, sino que vomita la sangre anteriormente chupada e
infectada. En el huésped aparece una picadura en la piel, haciendo que se rasque y permitiendo a Y. pestis atravesar la
dermis y provocar la infección, llegando hasta los ganglios linfáticos.

Una vez en humanos, la peste se transmite mediante el contacto con secreciones contaminadas, el consumo de carne
poco cocinada y la inhalación, aunque se necesita un contacto estrecho (<2m.).

Al ser un microorganismo que se transmite por el aire, se clasifica en la Categoría A, junto con Baiullus anthracis, ya
que son susceptibles de ser usados como armas biológicas.

5.3 ENFERMEDADES CLÍNICAS

Yersinia es la principal causa de infección por transfusión sanguínea, ya que resiste la conservación en frío.

Las principales enfermedades producidas por Y. enterocolitica son:

1. Enterocolitis. Aproximadamente 2/3 de las infecciones por Y. enterocolítica originan gastroenteritis que se
asocia al consumo de carne cruda o agua contaminada, sobre todo de cerdo, que tiene que ser muy bien
cocinado y el almacenamiento en nevera no es fiable. Se produce tras 1-10 días de incubación. El afectado
puede ser portador durante meses o desarrollar diarrea, fiebre y dolor abdominal, que puede durar entre 1 y 3
semanas. La enfermedad afecta al íleon terminal y puede simular a una apendicitis aguda en caso de afectación
de ganglios mesentéricos. La infección es más frecuente en niños, siendo la pseudoapendicitis un problema
particular de este grupo de edad, ya que puede tener la misma clínica si la enterocolitis se asocia a aenitis o
ileítis asociada. Es más frecuente en países de climas fríos y posee variación estacional (otoño-invierno).
 2. Sepsis. Es rara y considerablemente grave. Es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos,
pacientes con neoplasias, hepatopatías, malnutrición o individuos con sobrecarga de hierro (con
hemocromatosis, ya que al tener más Fe3+ ofrecen mayor tropismo a los microorganismos que se benefician de
este metal). Puede producir metástasis a distancia, y si está asociada a otras patologías se puede producir
bacteriemia. Debido a que Yersinia puede desarrollarse a 4º C, estos microorganismos pueden multiplicarse en
bancos de sangre almacenados en refrigeración.
3. Artritis reactiva. Es frecuente en adultos y afecta a tobillos, rodillas, muñecas y dedos de forma progresiva y
rápida. El cuadro puede cronificarse y persistir durante meses.
4. Eritema nodoso. Aparece en piernas y tronco entre 2 y 20 días después de la fiebre y desaparece de forma
espontánea. Es más frecuente en mujeres.
5. Faringitis exudativa.

La principal patología producida por Y. pseudotuberculosis es:

1. Adenitis mesentérica. Es un cuadro autolimitado parecido a la enterocolitis producida por Y. enterocolitica. Se

caracteriza por diarrea, dolor abdominal y fiebre. Con menor frecuencia puede aparecer artritis y eritema
nodoso. Este cuadro es más frecuente en varones y en niños, se transmite por vía oral-fecal y sigue una
variación estacional (invierno).

Y. pestis es responsable de la peste bubónica, la peste neumónica y la peste septicémica.

1. Peste bubónica. Se caracteriza por un periodo de incubación menor a 7 días y un crecimiento en los ganglios
linfáticos regionales. Los pacientes presentan fiebre elevada, escalofríos y cefalea de aparición brusca. En pocas
horas aparece una adenopatía dolorosa, llamada bubón, en la ingle o en la axila. Estos bubones son ovales,
firmes, de tamaño variable, y la piel por encima de ellos es edematosa y caliente. El aspirado del bubón revela
PMN y bacilos Gram (-), con tinción bipolar en Giemsa. Puede diseminarse a la sangre y producir una peste
septicémica secundaria, que se desarrolla rápidamente en ausencia de tratamiento y hasta el 75% de los
pacientes fallece. Lo habitual es que aparezcan en MMII y se inflaman primero los ganglios inguinales.
2. Peste neumónica. Consiste en una complicación de la peste bubónica (peste neumónica secundaria si la
bacteria viaja al pulmón) o es una patología primaria si se transmite por vía inhalatoria, tras 2-4 días de
incubación. Los pacientes presentan fiebre, malestar general, neumonía grave, tos y hemoptisis, y a veces se
presentan con síntomas gastrointestinales. En una tinción del esputo se pueden observar bacilos Gram (-). La
tasa de mortalidad sin tratamiento inmediato en las primeras 24-48h es del 90%.
3. Peste septicémica. Puede ser consecuencia de la peste bubónica, peste neumónica o instaurarse
primariamente sin presencia de ninguna de las dos anteriores. El bacilo tiene una rápida diseminación y
multiplicación en sangre y sintetiza una endotoxina (LPS) que desencadena una brusca respuesta sistémica (CID
 coagulación intravascular diseminada, hemorragia, fallo multiorgánico). Puede aparecer púrpura cutánea en
tronco y extremidades y trombosis en orejas, pulpejos y nariz, y necrosis en regiones sacras (por eso se le
llamaba peste negra).

5.4 IDENTIFICACIÓN

Yersinia se puede aislar desde las muestras clínicas (sangre, heces, linfa,…) e identificarlo mediante tinción de Gram
y/o Giemsa. Estos microorganismos crecen bien en medios de cultivo convencionales. Se utilizan medios selectivos
para Y. enterocolítica (agar CIN  Cefsuloidín-irgasán-novobiocina) a 28-35º C durante unos 5 días. Posteriormente
pueden realizarse pruebas bioquímicas y antibiograma.

Salvo Y. pestis, todas son bacterias ureasa (+), y para identificarlas se inoculan los microorganismos en un medio con
glucosa-peptona y urea al 2%. Si la bacteria hidroliza la urea, origina un pH alcalino y el indicador vira a rojo (rojo
fenol). Si la bacteria no hidroliza la urea, no se eleva el pH y el medio permanece amarillo.

La motilidad se evalúa en tubos a temperatura ambiente (30ºC, es móvil y produce colonias dispersas alrededor de la
estría) y a 37ºC (inmóvil).

El análisis serológico es útil para determinar la significación clínica de una cepa, utilizando como antígeno, el antígeno
capsular F1. Puede emplearse también hemaglutinación, ELISA o Werstern Blot.

5.5 TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico incluye quinolonas, estreptomicina o gentamicina. En caso de mujeres embarazadas y niños
se debe administrar cotrimoxazol. Las sepsis por Yersinia se tratan con cefalosporinas de 3ª generación combinadas
con gentamicina.

6 OTRAS ENTEROBACTERIAS
En esta categoría se encuentran Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Plesiomonas.

6.1 KLEBSIELLA

Las bacterias pertenecientes al género Klebsiella son bacilos Gram (-) que poseen una cápsula prominente que
confiere un aspecto mucoide a las colonias aisladas y mayor virulencia. Son inmóviles y catalasa (+). Estos
microorganismos son bacilos gramnegativos que colonizan el tubo digestivo y la nasofaringe. Los miembros de este
género que se aíslan más frecuentemente son Klebsiella pneumoniae, Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella ozaenae y
Klebsiella granulomatis.

Klebsiella pneumoniae es la más frecuente y se adquiere principalmente de forma nosocomial. Es responsable de

producir neumonía lobular. Las neumonías por Klebsiella son graves, se producen sobre todo en los lóbulos
superiores, producen consolidación edematosa (signo de la cisura abombada), necrosis de los espacios alveolares y
esputo hemoptísico (esputo en jalea de rosella). En pacientes alcohólicos pueden producir abscesos hepáticos, más
frecuentemente en el lóbulo hepático derecho, en pacientes asiáticos de mediana edad (serotipo K1). Estas bacterias
también producen infección de heridas, de dispositivos intravasculares y del tracto urinario.

Klebsiella granulomatis constituye el agente etiológico del granuloma inguinal o donovanosis, una ETS
granulomatosa que afecta a los genitales y al área inguinal. Esta enfermedad es endémica en Nueva Guinea, India,
Caribe, Suramérica y África meridional (regiones subtropicales y pobres). Se puede transmitir después de varias
exposiciones sexuales o traumatismo y se caracteriza por la formación de un nódulo indurado que evoluciona a una
úlcera granulomatosa indolora con tendencia al sangrado. Puede existir diseminación subcutánea formando
pseudobubones y adenopatías.

K. oxytoca coloniza el tracto GI y produce ITU y diarrea sanguinolenta asociada al empleo de β-lactámicos. Hay que
distinguirlo de Clostridium difficile, que es el principal productor de diarrea sanguinolenta.

Las dos siguientes bacterias destacan fundamentalmente en regiones tropicales y la transmisión es persona–persona;
colonizan más la rinofaringe en lugar del tubo digestivo.

Klebsiella rhinoescleromatis es responsable del escleroma respiratorio o rinoescleroma y ocasiona enfermedad

granulomatosa nasal caracterizada por la formación de nódulos en la fosas nasales y paladar. Se trata durante 2-3
meses con cotrimoxazol y quinolonas.

Klebsiella ozaenae es causante de rinitis crónica atrófica (ozena) por colonización de las fosas nasales de individuos
sanos.

El diagnóstico de Klebsiella se realiza mediante las manifestaciones clínicas y una biopsia con tinción de Giemsa. Puede
cultivarse desde una muestra en medios de cultivo tradicionales (no se puede cultivar en medios inertes ni in vitro,
salvo K. granulomatis) y su identificación se lleva a cabo por medio de pruebas bioquímicas y antibiograma. Todas las
especies de Krebsiella son capsuladas por lo que macroscópicamente sus colonias tienen un aspecto muy mucoso. A
microscopía tras una biopsia pueden visualizarse formaciones cocobacilares de disposición bipolar por cohesión de la
cromatina en el interior de los macrófagos, denominadas cuerpos de Donovan, patognomónicos de la infección por
Klebsiella.

Poseen una elevada resistencia a antibióticos sobre todo las BLEA (hidrolizan penicilina, cefalosporinas,…). Por ello el
tratamiento de elección consiste en la administración de doxiciclina, cotrimoxazol y azitromicina. Las heridas curan
desde el centro a la periferia.

6.2 PROTEUS
La infección del aparato urinario (sobretodo en catéteres) por Proteus mirabilis y Proteus vulgaris es la enfermedad
más frecuente producida por este microorganismo. P.mirabilis produce grandes cantidades de ureasa, que escinde la
urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso eleva el PH urinario, precipita el magnesio y el calcio en forma de
cristales de estruvita y apatita, dando lugar a cálculos renales. Además, los uréteres son reservorios, por lo que se
produce infecciones recurrentes. Proteus produce distintos tipos de fimbrias que le permiten su adhesión al urotelio.
También es responsable de pielonefritis y bacteriemia. Son sensibles a múltiples antibióticos, excepto a
nitrofurantoína.

6.3 CITROBACTER

Citrobacter utiliza nitrato como única fuente de carbono y es responsable de ITU, infecciones intrabdominales e
infecciones de partes blandas. Conocemos C. koseri y C. freundii.

Citrobacter koseri es la única que produce enfermedades muy graves, sobre todo en recién nacidos. Tiende a producir
meningitis y abscesos cerebrales en neonatos. La adquisición en recién nacidos no es a través del canal del parto, sino
por contaminación desde el personal sanitario, ya que no forma parte de la flora normal del neonato. Produce
resistencia antibiótica, sobre todo a ampicilina, y estas resistencias están codificadas por plásmidos.

6.4 ENTEROBACTER

Existen varias especies de enterobacter, siendo las más importantes: E. cloacae, E. aerogenes Pantoea agglomerans y
E. sakazakii. Es un bacilo Gram (-) que forma parte de la flora intestinal principalmente de pacientes hospitalizados.

La frecuencia de infección es mayor si ha existido previamente antibioterapia o el paciente se encuentra en la UCI.

Produce infecciones nosocomiales como ITU, infecciones de heridas, neumonía…

Dentro de las 3 especies, Enterobacter sakazakii es el que produce con mayor frecuencia enfermedad en el ser
humano. E. sakazakii produce infecciones (meningitis, bacteriemia, enterocolitis necrotizante,…) en recién nacidos por
consumo de alimentos lácteos contaminados. También forma biofilms en tetinas y biberones y produce elevada
mortalidad.

Adquiere plásmidos de resistencia antibiótica a ampicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.

6.5 SERRATIA

Serratia está presente en el medio ambiente, sobrevive a medios hostiles y no suele encontrarse en materia fecal, sino
que se transmite mediante contacto con fómites. Se conocen S. marcescens (que produce un pigmento rojizo muy
característico en los cultivos) y S. liquefaciens.

Se encuentran más colonizando superficies que en el tubo digestivo, y la principal vía de transmisión es por fómites.

Produce infecciones nosocomiales, artritis, osteomielitis y en pacientes que consumen drogas por vía parenteral
puede producir endocarditis izquierda. El tratamiento es complicado debido a su resistencia antibiótica.

6.6 PLESIOMONAS

Las Plesiomonas son las únicas enterobacterias oxidasa (+) y se caracterizan por presentar flagelos polares. La especie
más importante es P. shigelloides que habita en agua dulce y estuarios y en el intestino de animales, incluido el
hombre. La infección por esta bacteria produce diarrea acuosa y en menor medida sanguinolenta (disentería) asociada
al consumo de marisco, pescados o agua contaminada.

6.7 RESISTENCIAS

Las infecciones primarias producidas por Enterobacter, Citrobacter, Morganella o Serratia son infrecuentes en sujetos
inmunocompetentes. Con mayor frecuencia son responsables de infecciones nosocomiales en neonatos y en
pacientes inmunodeprimidos. La antibioterapia frente a la infección por estos géneros puede carecer de eficacia como
consecuencia de las resistencias. La resistencia es un problema especialmente grave en las especies de Enterobacter.