TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO EN LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON Y EL TEMBLOR ESENCIAL

P. Miranda-Lloret, B. Pascual-Martín, I. Arrese-Regañón,
A. Pérez-Núñez, R. Alday-Anzola, R. Díez-Lobato

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza clínicamente por alteraciones en el

funcionamiento del sistema motor extrapiramidal, en el que son síntomas cardinales el
temblor de reposo –característicamente a una frecuencia de 4-7 Hz–, la rigidez en rueda
dentada y la bradicinesia. Otros síntomas frecuentes son la inestabilidad postural, la
inestabilidad para la marcha, la facies hipomímica o la micrografía. Desde el punto de
vista terapéutico y pronóstico, es importante diferenciar la EP de otros parkinsonismos
secundarios –por el uso de neurolépticos, el efecto tóxico del MPTP (1-metil-4-fenil-
1,2,3,6-tetrahidropi-ridina), el manganeso o el cobre, el parkinsonismo por isquemia en
los ganglios basales o el secundario a traumatismo, como sucede en la demencia
pugilística–, así como de otros parkinsonismos englobados bajo el término de
‘parkinsonismo-plus’ –atrofia olivopontocerebelosa, degeneración estriatonígrica,
parkinsonismo- demencia de Guam, disautonomía familiar, parálisis supranuclear
progresiva y otros–.
La EP se presenta frecuentemente en la edad adulta tardía –a una media de edad de 60
años–, aunque no son raros los casos que comienzan antes de los 40 años. Diferentes
factores se han implicado en su patogenia: genéticos, tóxicos, fallo enzimático
respiratorio mitocondrial, exceso de radicales libres, y otros; sin embargo, la patogenia
es en buena medida desconocida. El sustrato anatomopatológico de esta enfermedad es
la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, asociada a la presencia de
inclusiones intraneuronales llamadas cuerpos de Lewy. La degeneración de la sustancia
negra disminuye las aferencias dopaminérgicas al estriado.
Esta disminución de dopamina desinhibe al globo pálido interno (GPi) por dos vías
diferentes:
– Por la vía directa: hay una disminución de la actividad de las neuronas gabaérgicas
estriadas D 1 (GABA-sustancia P), inhibidoras del pálido.
– Por la vía indirecta: aumenta la actividad de las neuronas gabaérgicas D 2 (GABA-
encefalina), inhibidas normalmente por dopamina. Al activarse, inhiben las neuronas
gabaérgicas del globo pálido externo, que, a su vez, ejerce una acción inhibitoria
disminuida sobre el subtálamo; el subtálamo queda así libre para excitar al GPi
mediante glutamato. La vía final común es el aumento de la actividad en el GPi, lo cual
disminuye la actividad talámica, y ésta, a su vez, la de la corteza motora y premotora.
El tratamiento inicial de la EP es farmacológico y se basa en agonistas dopaminérgicos
(levodopa/carbidopa, cabergolina, bromocriptina), anticolinérgicos y, ocasionalmente,
inhibidores de la monoaminoxidasa, como la selegilina. La levodopa es el tratamiento
más eficaz, en especial para el control de la bradicinesia y el temblor. Sin embargo,
presenta ciertas limitaciones, como son el desarrollo de tolerancia farmacológica –lo
cual se traduce clínicamente como deterioros de fin de dosis y los conocidos fenómenos
on-off–, o la aparición de efectos secundarios como hipotensión ortostática, vómitos y,
especialmente, discinesias.
El tratamiento quirúrgico de la EP se reserva para los casos en los que no se consigue un
buen control clínico con el tratamiento farmacológico, o en aquellos pacientes que
precisan dosis terapéuticas muy elevadas y padecen efectos secundarios limitantes
derivados de su medicación. Las opciones quirúrgicas aceptadas en el tratamiento de la
EP incluyen la palidotomía, la subtalamotomía y la estimulación profunda del
subtálamo y del GPi.
La estimulación profunda talámica e, incluso, la talamotomía, también pueden
considerarse alternativas terapéuticas en casos seleccionados, si bien se considerarán
con mayor detenimiento en el apartado correspondiente al temblor esencial (TE).
La terapia génica y el trasplante celular se encuentran todavía en vías de
experimentación.

Palidotomía en la enfermedad de Parkinson

La palidotomía posteroventral medial controla de manera importante las discinesias por

levodopa y mejora los síntomas cardinales de la EP.

Tabla I. Coordenadas anatómicas estereotácticas habituales en el tratamiento

neuroquirúrgico de la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial.

Anteroposterior Lateral Vertical

Tálamo VIM 2-3 mm posterior al 14 mm lateral a la línea 2-3 mm sobre el
punto medio IC media plano IC
Globo pálido 2-3 mm anterior al 19-21 mm lateral a la 4-5 mm inferior al
interno punto medio IC línea media y 17,5 mm plano IC
lateral a la pared lateral
del III ventrículo
Subtálamo 3 mm posterior al 12 mm lateral al punto 4 mm inferior al
punto medio IC medio IC punto medio IC
VIM: núcleo ventral intermedio; IC: intercomisural.

En la tabla I se resumen las coordenadas estereotácticas más habituales en el tratamiento

neuroquirúrgico de la EP y el TE. La diana para la lesión de la palidotomía
posteroventral corresponde al límite inferior del territorio motor del GPi,
inmediatamente superior al tracto óptico. Las coordenadas más aceptadas son: 5 mm
inferior al plano intercomisural (IC), 2 mm anterior al punto IC y 19-22 mm lateral a la
línea media. Otros autores [1] proponen una coordenada lateral a 17,5 mm de la pared
del tercer ventrículo, argumentando que las coordenadas de un punto fisiológico
concreto del GPi varían en función del tamaño del tercer ventrículo.
El registro por microelectrodos permite, en teoría, una precisión submilimétrica al
identificar patrones de descarga característicos de diferentes grupos neuronales y
localizar subterritorios motores al modularse las descargas neuronales en respuesta a
movimientos específicos [2]; sin embargo, el riesgo de hemorragia intracraneal es
significativamente mayor que en los casos en los que se emplearon únicamente técnicas
de macroestimulación.
En 2001, Alkhani y Lozano [3] revisaron 85 artículos referentes a la palidotomía en la
EP (publicados entre 1992 y 1999) que comprendían un total de 1.959 pacientes. A un
año, las mejorías más significativas se centraban en la mejoría motora durante los
períodos off –observaron un incremento medio del 45% en la puntuación motora de la
UPDRS (del inglés, Unified Parkinson Disease Rating Scale)–, y en la reducción de las
discinesias durante el período on (descenso medio del 86%). La mortalidad global fue
del 0,4%, y los efectos secundarios graves (hemorragia intracraneal, hemiparesia y
déficit visuales) aparecieron en el 5,3% de los casos. Es importante recordar que los
procedimientos bilaterales se han asociado frecuentemente a defectos de la cognición y
del lenguaje, motivo por el cual se han abandonado [4].
Respecto a la evolución a largo plazo, Fine et al [5] encontraron que los resultados
beneficiosos se mantenían en el tiempo: estudiaron a 40 pacientes con EP tratados con
palidotomía posteroventral unilateral, de los cuales 20 se siguieron una media de 4,5
años; la puntuación alcanzada en las escalas de independencia para las actividades de la
vida diaria (AVD) y para la función motora de la UPDRS fue en la última revisión casi
un 20% mejor que las puntuaciones prequirúrgicas. Al igual que en la revisión de
Alkhani y Lozano [3], la mejoría de los síntomas cardinales apareció en los períodos off
(temblor, 65%; rigidez, 43%, y bradicinesia, 18%), mientras que en los períodos on lo
significativo fue la reducción de las discinesias (superior al 70%).

Estimulación profunda del globo pálido interno

La estimulación del GPi ejerce un efecto beneficioso sobre el control de la EP avanzada.

Kumar et al [6] analizaron en un estudio multicéntrico una cohorte de 22 pacientes
consecutivos con EP avanzada tratados mediante estimulación profunda del GPi
sensitivomotor.
Se sometieron a procedimientos bilaterales 17 pacientes, y otros 17 a unilaterales. A
diferencia de la palidotomía, no se observó una mayor tasa de complicaciones en el
grupo tratado bilateralmente. A los seis meses de seguimiento, los pacientes con
estimulación bilateral mostraban una mejoría notable en las puntuaciones de la UPDRS,
examinados tanto en la fase off como en la on. La mejoría de la puntuación motora de la
UPDRS en la fase off con estimulación fue de un 39%, con un incremento del 31% en la
puntuación de independencia para las AVD.
Durante el período on, la reducción de las discinesias fue del 66%, y la mejoría en la
puntuación de las AVD, del 32%. Los resultados del grupo tratado unilateralmente no
fueron significativamente diferentes. De manera interesante, aunque el efecto de la
estimulación es claro, y reversible cuando se desconecta, la simple inserción del
electrodo produjo beneficios clínicamente significativos, incluso en ausencia de
estimulación (efecto de palidotomía): a los seis meses de seguimiento, se observó una
mejoría del 44% en las discinesias del período on en ausencia de estimulación. Sin
embargo, las dosis de equivalentes de levodopa no fueron significativamente distintas
antes y después de la cirugía, hecho que había sido documentado por otros grupos [7].
Las complicaciones en los 34 pacientes incluyeron tres infecciones operatorias, dos
roturas del sistema de implantación y tres fallos permanentes de la fuente de energía.

Subtalamotomía

A pesar de que la estimulación profunda es el método preferido de tratamiento de la EP

cuando se tiene por diana el núcleo subtalámico [8], la lesión subtalámica representa
para algunos autores una alternativa segura, económica y técnicamente más sencilla [1].
Sin embargo, dado que el número de pacientes comunicados en la literatura no es
grande, y que se trata de un procedimiento irreversible y no exento de riesgos, lo cierto
es que no se la considera habitualmente entre las técnicas ‘estándares’.
Patel et al [9] publicaron recientemente un estudio prospectivo sobre 21 pacientes
tratados con subtalamotomía dorsolateral unilateral por radiofrecuencia. De ellos, 17
tenían una clínica predominantemente tremórica y unilateral, mientras en los cuatro
restantes la enfermedad era bilateral y se complementó la subtalamotomía con la
estimulación profunda del subtálamo contralateral. Todos los pacientes mejoraron
significativamente del temblor, la rigidez y la bradicinesia contralateral, tanto en off
como en on. Este beneficio se mantuvo tras períodos de seguimiento de dos años. La
reducción media de las dosis de levodopa fue cercana al 40%, con la consiguiente
mejoría sobre las discinesias. Sin embargo, la puntuación motora en la UPDRS no fue
significativamente mejor tras el primer año desde el procedimiento.
Los tests psicométricos, en su mayor parte, no se modificaron o mejoraron. Todas las
lesiones se localizaron correctamente en el núcleo subtalámico dorsolateral en la
resonancia magnética (RM) de control, y se observó que en 19 casos la lesión se
extendía además a las fibras palidofugales del campo H 2 de Forel y a la zona incierta.
Como únicas complicaciones, presentaron el desarrollo de una crisis generalizada en un
paciente epiléptico conocido, y un caso de discinesias posoperatorias en un paciente con
lesión aislada del núcleo subtalámico, que mejoró al implantar un estimulador profundo
en el área de la la zona incierta y el campo H 2 de Forel.
Otros autores han publicado resultados semejantes [10]. Su et al [11] trataron ocho
pacientes con EP avanzada mediante subtalamotomía unilateral o bilateral (cuatro
pacientes en cada grupo). Encontraron que todos los síntomas cardinales mejoraron
significativamente a los seis meses, tanto en los períodos off como en los on. La mejoría
se mantuvo a los 12 y a los 18 meses, salvo para la puntuación del temblor. La
puntuación motora de la UPDRS también mejoró significativamente en los períodos off
y on a lo largo de todo el estudio. Las dosis de levodopa disminuyeron en un 66% en el
grupo con tratamiento unilateral y en un 38% en el bilateral. La principal ventaja de los
procedimientos bilaterales fue la mejor evolución en los síntomas motores axiales y en
la marcha, sin que se comunicara una mayor tasa de efectos secundarios. Respecto a las
complicaciones, tres enfermos desarrollaron hemibalismo; de ellos, dos mejoraron
espontáneamente y uno falleció por una neumonía aspirativa.

Estimulación subtalámica

Ante la posibilidad de causar efectos secundarios irreversibles mediante la

subtalamotomía, y con la experiencia de la seguridad, aunque con beneficio limitado, de
la estimulación talámica en el tratamiento de la EP, el grupo de Benabid comenzó a
estudiar clínicamente los efectos de la estimulación subtalámica como alternativa
terapéutica [12]. Hoy en día existen numerosas publicaciones de diversos centros que
demuestran la seguridad y la eficacia de la estimulación crónica de alta frecuencia del
subtálamo, que ha generado un gran interés como diana quirúrgica en la EP. Sin
embargo, y a pesar de su eficacia, seguimos sin conocer en buena medida el mecanismo
por el que la estimulación profunda es útil en el tratamiento de los movimientos
anormales: la teoría mas aceptada es que produce un bloqueo de la descarga neuronal y
semeja los efectos producidos por lesión directa, pero de forma controlada y reversible.
Abosch y Lozano, en una revisión reciente del papel de la neurocirugía estereotáctica en
el tratamiento de los movimientos anormales, han resumido los resultados de las
principales series publicadas de estimulación subtalámica en la EP [13]. El beneficio en
la puntuación motora de la UPDRS fue significativo, tanto en los períodos off (media:
60%), como en los on (32%). El descenso medio de las dosis de levodopa fue del 40-
65% en los casos de estimulación bilateral. Respecto a los síntomas cardinales, el
temblor y la rigidez mejoraron tanto en los períodos off como en los on. La bradicinesia
y los síntomas axiales sólo mejoraron significativamente en los períodos off.
La mejoría en las discinesias fue muy variable, y se llegaron a alcanzar reducciones
cercanas al 70%.
En 1999, Kumar et al [14] compararon los efectos de la estimulación subtalámica
unilateral y bilateral en 10 pacientes, y encontraron que los resultados con la
estimulación bilateral eran notablemente mejores en todos los síntomas axiales; además,
la mejoría en los síntomas apendiculares en los procedimientos bilaterales no fue
aditiva, sino sinérgica. La estimulación bilateral, finalmente, permite una disminución
probablemente mayor de las dosis necesarias de levodopa [15]. Recientemente, dos
estudios han evaluado los resultados a largo plazo de la estimulación subtalámica en la
EP. Pahwa et al [16] trataron a 35 pacientes con EP avanzada (edad media: 55 años)
mediante estimulación subtalámica bilateral, y evaluaron su evolución a los 12 meses (n
= 33) y a los 28 (n = 19). La puntuación motora UPDRS en off a los dos años tras la
cirugía fue un 28% mejor que la preoperatoria. La dosis de equivalentes de levodopa se
redujo en un 57%, y el porcentaje del día en que el paciente se encontraba en buen
estado motor aumentó en 38-72%. Sin embargo, la incidencia de complicaciones fue
inesperadamente alta, en especial en los 20 primeros pacientes de la serie. Por otra
parte, el grupo de Grenoble publicó a finales de 2003 la evolución al cabo de uno, tres y
cinco años de un grupo de 49 pacientes tratados consecutivamente con estimulación
subtalámica bilateral por EP [17]. A los 5 años, la mejoría global de la función motora
en off era del 54%, y la de la independencia para las AVD, del 49%. El lenguaje fue la
única función motora que no mejoró. En los períodos on, únicamente mejoraron de
forma significativa las discinesias, y se redujeron en un 70% su duración y en un 58% el
grado de incapacidad que generaban. En este sentido, las dosis de equivalentes de
levodopa se redujeron en más de un 60%. Las puntuaciones medias de las pruebas de
funciones cognitivas y depresión no se modificaron, si bien tres pacientes desarrollaron
demencia y uno se suicidó. En los períodos on, además, la acinesia, el lenguaje, la
estabilidad postural y la marcha empeoraron entre el primero y el quinto año. Aunque
no se disponía de grupo control, estos resultados desfavorables se consideraron
consistentes con la historia natural de la enfermedad.

Estimulación profunda subtalámica o del globo pálido interno en la enfermedad de

Parkinson

El grupo de estudio de la estimulación profunda para el tratamiento de la EP publicó en

2001 un estudio prospectivo, cruzado, doble ciego en pacientes con EP en los que se
implantaron de forma bilateral electrodos de estimulación en el subtálamo (96
pacientes) o en el GPi (38 pacientes) [18]. La diana se determinó en cada centro de
acuerdo a la preferencia y experiencia del investigador, y para su identificación se
empleó una combinación de técnicas de imagen, estimulación y registro por
microelectrodos. Tres meses después de la cirugía, la evaluación cruzada y con doble
ciego mostró que la estimulación subtalámica frente a la no estimulación mejoraba la
puntuación motora de la UPDRS en un 49%, y la del GPi, en un 37%. Entre la situación
preoperatoria y la evolución a los seis meses, el porcentaje de tiempo al día que el
paciente refería buena movilidad sin movimientos involuntarios aumentó en un 27-74%
en la estimulación subtalámica, y el 28-64% en la estimulación del GPi. La incidencia
de complicaciones o efectos secundarios no fue significativamente distinta.

Trasplante celular

Las técnicas de trasplante de células dopaminérgicas homólogas o autólogas avanzan

con rapidez, pero están todavía en fase de desarrollo y han mostrado únicamente
beneficios muy limitados.
Freed et al [19] llevaron a cabo un estudio aleatorizado y de doble ciego en 40 pacientes
con EP avanzada: un grupo se sometió a un implante en el putamen de neuronas
dopaminérgicas de embrión humano, y el otro a un procedimiento quirúrgico de tipo
placebo (trépanos sin apertura dural ni implantación celular). Todos los pacientes se
siguieron durante un año. En los pacientes menores de 60 años se observó una
puntuación significativamente mejor en las escalas de la UPDRS y de Schwab-England
(AVD) respecto al grupo placebo. En los pacientes mayores de 60 años no se observó
mejoría alguna.
Por otro lado, el grupo de Arjona [20] estudió seis pacientes con EP avanzada en los que
se autotrasplantaron células dopaminérgicas del cuerpo carotídeo al estriado
bilateralmente. A los seis meses, cinco enfermos mostraron una mejoría en la
puntuación motora de la UPDRS del 26-76%; sin embargo, al año el efecto beneficioso
se mantuvo sólo en tres enfermos (entre 24 y 52%). La edad avanzada y la escasez de
células tirosina-hidroxilasa positivas en los glomérulos del cuerpo carotídeo donante se
correlacionaron inversamente con la mejoría clínica tras el autotrasplante.

TEMBLOR ESENCIAL

El TE se caracteriza por un temblor de baja frecuencia (4-8 Hz) que aparece con el
movimiento voluntario y desaparece en reposo. Afecta fundamentalmente a las
extremidades superiores y, en menor medida, a las extremidades inferiores y a la cabeza.
La prevalencia estimada es superior a los 400 casos/100.000 habitantes en los mayores
de 40 años [21]. Se han descrito formas familiares con un patrón hereditario autosómico
dominante con alta penetrancia; sin embargo, el origen y la fisiopatología de esta
enfermedad todavía son poco conocidos. El estudio simultáneo de la actividad aislada
de neuronas talámicas comparada con la actividad electromiográfica en el antebrazo ha
demostrado que las células talámicas tienen patrones de descarga con frecuencias
anormalmente altas y directamente relacionadas con el patrón electromiográfico
producido durante el temblor [22]. Además, la lesión del núcleo ventral intermedio del
tálamo (VIM) ha sido eficaz para controlar el temblor en un amplio número de
pacientes, lo cual implica que los circuitos talamocorticales desempeñan un papel
fundamental en la patogenia del TE.
Dos tercios de los pacientes con TE se controlan actualmente con fármacos como
betabloqueadores y ansiolíticos, mientras que el tercio restante presenta TE
incapacitante y refractario al tratamiento médico, susceptible de tratamiento quirúrgico
[21].
La talamotomía y la estimulación profunda talámica son los métodos usados con mayor
frecuencia.

Talamotomía

La mayoría de los autores sitúan la diana para la talamotomía en el tratamiento del

temblor 2 mm por detrás del punto IC, 2-3 mm sobre la línea IC y 14 mm lateral al
plano mediosagital. La monitorización con microrregistro puede ayudar a identificar los
grupos celulares que responden mejor a la estimulación somatosensorial muscular y
articular, e incluso áreas neuronales tremorogénicas.
Esta información, junto con la respuesta a la estimulación, permite localizar el lugar
óptimo para la lesión. Lesiones de 2-5 mm de diámetro con volúmenes inferiores a 50
mm cúbicos son generalmente suficientes para conseguir resultados beneficiosos en
pacientes con TE o parkinsoniano [23,24]. La lesión se realiza con macroelectrodos de
aproximadamente 1,5 × 3,8 mm a 80 ºC durante 60 s. Los núcleos talámicos afectados
son el VIM y el ventrooral anterior y posterior de Hassler (tálamo ventrolateral
anterior). Otros autores han señalado buenos resultados en el tratamiento del TE con la
lesión aislada o combinada de la zona incierta [25,26]. En pacientes con temblor
secundario (esclerosis múltiple, traumatismo, ictus), que precisan lesiones talámicas de
mayor tamaño y presentan un peor resultado clínico, la lesión combinada de la zona
incierta podría mejorar los resultados y disminuir el tamaño de la lesión [27].
Los resultados de las principales series se resumen en la tabla II. En general, la mejoría
es muy notable (68-100%) y sostenida en el tiempo. El principal factor que limita la
aplicación de la talamotomía es la aparición de efectos secundarios, como la
hemiparesia y la disartria. Estas complicaciones aparecen con mayor frecuencia cuando
se realizan talamotomías bilaterales, y llegan a afectar al 30-60% de los pacientes [28-
30].

Tabla II. Resultados de las principales series de talamotomía en el temblor esencial.

N.º de casos % mejoría Seguimiento (años)

Nagaseki et al [23] 16 100,0 6,5
Mohadjer et al [25] 105 68,7 8,6
Goldman y Kelly [28] 8 100,0 1,5
Jankovic et al [29] 6 83,0 4,9
Zihr et al [30] 21 100,0 1

Estimulación talámica

La diana para la estimulación talámica es la misma que la empleada en la talamotomía,

y tiene por objeto la estimulación del VIM. Los parámetros de estimulación propuestos
por Benabid et al [31] son: 100 Hz de frecuencia, amplitud de pulso de 0,5 ms e
intensidad de 1-2 V. El mecanismo por el que se produce el control del temblor no se
conoce bien. Se ha señalado que existe una inhibición de la actividad neuronal rítmica
por desincronización o bloqueo de la neurotransmisión en las neuronas con patrón de
descarga tremorogénico [32,33]. Limousin et al [34] realizaron un estudio multicéntrico
de estimulación talámica en TE y EP.
Incluyeron 37 pacientes con TE y observaron una reducción del 79% a los 12 meses en
el temblor de las extremidades superiores, y del 64% en los miembros inferiores;
además, la estimulación bilateral fue más beneficiosa que la unilateral. En casos
seleccionados de EP –p. ej., temblor unilateral como único o principal síntoma–, la
estimulación talámica puede ser una buena alternativa terapéutica. Respecto a los
efectos secundarios derivados de la estimulación, la disartria, el desequilibrio y la
distonía fueron moderados y reversibles con el cambio de los parámetros de
estimulación.
Otros autores, como Benabid, han comunicado resultados similares con tiempos de
seguimiento superiores al año [35]. Este mismo grupo [36] ha señalado que en ciertos
pacientes puede desarrollarse tolerancia a la estimulación talámica: habitualmente, se
trata de pacientes en los que la situación del electrodo no es ideal y necesitan altas
intensidades de estimulación desde el inicio, progresivamente crecientes: la
recolocación del electrodo beneficia a estos pacientes. Sin embargo, hay otro subgrupo
de enfermos con tolerancia crónica en los que la situación del estimulador es correcta:
en estos casos, puede considerarse la talamotomía unilateral como tratamiento de
rescate.
Talamotomía frente a estimulación talámica

Tasker et al [37] analizaron retrospectivamente la tasa de complicaciones relacionadas

con la talamotomía (n = 35) y la estimulación talámica del VIM (n = 20) para el
tratamiento del temblor, y encontraron un índice de complicaciones del 42 y del 26%,
respectivamente.
Schuurman et al [38] llevaron a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado comparando
la talamotomía frente a la estimulación talámica del VIM como tratamiento para el
temblor grave en un grupo de 68 pacientes (45 con temblor parkinsoniano, 13 TE y 10
con temblor por EMS). La diana se determinó mediante estudios de ventriculografía y
sobre la base de las coordenadas descritas por Schaltenbrand, con macroestimulación,
pero sin microrregistro.
El temblor se controló de forma completa o casi completa en 27 de los 34 pacientes
sometidos a talamotomía y en 30 de los 33 del grupo de estimulación talámica. Aunque
ambos métodos se mostraron muy efectivos en el control del temblor resistente al
tratamiento médico, el grupo de estimulación subtalámica tuvo un resultado funcional
significativamente mejor, debido a una menor incidencia de efectos adversos.

CONCLUSIONES

La estimulación subtalámica en la EP y la estimulación talámica del VIM son los dos

tratamientos neuroquirúrgicos más utilizados actualmente en estas enfermedades. Los
sistemas de estimulación implantable presentan, en general, una menor tasa de efectos
adversos y permiten realizar procedimientos bilaterales con mayor seguridad, como se
ha demostrado en los ensayos clínicos controlados. Con todo, la principal ventaja de la
estimulación cerebral profunda es su reversibilidad. Los resultados son buenos en más
de dos tercios de los pacientes correctamente seleccionados, y se ha demostrado que
dicho beneficio se mantenía en los seguimientos a medio plazo. Sin embargo, las
técnicas ablativas pueden ser una alternativa en situaciones concretas, ya que son mucho
más económicas, precisan menos intervenciones a largo plazo, al no requerir recambios
de batería, y no necesitan un seguimiento tan estrecho, al obviar los ajustes de la
programación. La posibilidad de tratamiento quirúrgico inicial de estos trastornos del
movimiento no se ha evaluado actualmente. Se precisa un mayor número de ensayos
controlados bien diseñados para definir el papel óptimo de los tratamientos
neuroquirúrgicos en el manejo global de este amplio espectro de enfermedades.

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Resumen. Introducción. Los recientes avances tecnológicos, la revolución de la

neuroimagen y el progreso de la neuromonitorización han abierto nuevas opciones
terapéuticas en el tratamiento neuroquirúrgico de los trastornos del movimiento. El uso
de los sistemas de estimulación profunda programables se ha multiplicado en los
últimos años debido a la sencillez de su implantación, a la reversibilidad de su acción y
a los buenos resultados iniciales obtenidos. Sin embargo, sólo ahora comenzamos a
conocer cuál es el resultado clínico a medio plazo que brindan estas nuevas
tecnologías. Objetivo. Revisar las principales opciones terapéuticas neuroquirúrgicas
en la enfermedad de Parkinson y el temblor, a la luz de los últimos resultados Cono
idos. Desarrollo. Revisamos los artículos de la literatura que consideran el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson y del temblor, bien con métodos ablativos, bien con
sistemas de neuroestimulación, separando los resultados disponibles tanto por la
técnica empleada como por la diana anatómica escogida y el tiempo de seguimiento.
Conclusión. Aunque los beneficios a medio plazo son, en general, similares
independientemente de la técnica empleada, a menudo el patrón de efectos secundarios
va a definir qué opción neuroquirúrgica es la más adecuada, una vez que se considera
insuficiente el tratamiento médico. [REV NEUROL 2004; 39: 979-83]