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Abdomen Agudo
Es el primer tema quirúrgico que van a ver, no solamente porque es muy frecuente en los servicios de urgencia, sino porque es un tema que
hay que conocer. Se ve fundamentalmente en la cirugía de urgencia.
Es un síndrome que afecta el abdomen de un individuo cualquiera y que determina un cuadro doloroso (dolor abdominal) que traduce un
compromiso orgánico importante cuya resolución habitualmente es urgente y quirúrgica. No todos los abdomen agudo son quirúrgicos,
pero la gran mayoría lo son.
Los elementos que forman la definición son importantes de recordar. Es un síndrome, es decir, son muchas las causas que pueden provocarlo,
no solamente una. Como el nombre lo indica, es un cuadro que afecta al abdomen. De un individuo cualquiera: puede afectar a un niño,
adulto, anciano, hombre, mujer, gordo, flaco, negro, blanco. Lo principal y que marca el abdomen agudo es el dolor abdominal. Entonces es
un síndrome que se puede presentar en cualquier persona, y cuando digo esto, también incluyo a personas que estén enfermas, que tengan
otra patología; este cuadro determina un dolor intenso abdominal que traduce un compromiso más o menos acelerado del estado general, lo
que requiere un tratamiento urgente, agresivo, habitualmente quirúrgico. Esa sería una definición que abarca todos los conceptos de
abdomen agudo.
Los primero que hay que recordar es la división en cuadrantes de la pared abdominal.
Estas dos líneas verticales que pasan por la línea medio clavicular (1) hacia abajo, y las
dos líneas horizontales que pasan por el reborde costal (3) y por las espinas ilíacas
anterosuperiores (4), van a determinar segmentos:
● Hipocondrio derecho (5)
● Epigastrio (6)
● Hipocondrio izquierdo (7)
● Flanco derecho (8)
● Región umbilical (9)
● Flanco izquierdo (10)
● Fosa ilíaca derecha (11)
● Hipogastrio (12)
● Fosa ilíaca izquierda (13)
Es importante recordar esto, ya que por debajo de estas divisiones existen órganos,
donde se va a situar la primera sospecha que vamos a tener de qué es lo que está
causando este abdomen agudo.
Dr. Iván Arriagada [ 1 ]
CIRUGÍA
Con respecto a la musculatura abdominal:
● Recto anterior del abdomen
● Oblicuo externo
● Oblicuo interno
● Transverso del abdomen
El recto anterior del abdomen va desde los último cartílagos costales y el
esternón hasta la región del pubis. Por debajo de este músculo tenemos los
oblicuos, el oblicuo mayor también nace a nivel de los últimos cartílagos
costales y de la cresta ilíaca para bajar oblicuamente de arriba a abajo y de atrás
para adelante hacia la línea media. La musculatura del oblicuo externo no llega
hasta la línea media, sino que llega mucho más atrás (prácticamente hasta la
espina iliaca anterosuperior) y de ahí para adelante se genera la aponeurosis del
oblicuo mayor (forma gran parte del conducto inguinal), la cual se va a fusionar
con la del lado opuesto. Por debajo de este músculo encontramos el oblicuo
interno o menor, que también tiene inserciones en la cresta ilíaca y a nivel de las costillas, sus fibras van oblicuamente dirigidas de atrás
para adelante y de abajo hacia arriba. Al igual que en el músculo oblicuo externo, su musculatura llega hasta cierta extensión, y de ahí
comienza la aponeurosis del oblicuo menor que se fusiona con la del lado opuesto.
Finalmente, por debajo del oblicuo interno, está el transverso del abdomen, que al igual que los anteriores se inserta en la cresta ilíaca y a
nivel de los últimos cartílagos costales. Tiene musculatura y tiene una ancha faja de tejido aponeurótico que se mezcla con la del otro lado.
La capa aponeurótica es muy importante, ya que es bastante resistente.
Decíamos que el síntoma principal y más importante es el dolor abdominal, hay 3 tipos de dolores que se pueden percibir en el abdomen:
● Somático: Dolor que se produce en la pared abdominal. Se origina habitualmente en el peritoneo parietal, y se transmite a través
de los nervios somáticos.
● Referido: Distribución metamérica que tiene el dolor, y que en general es la extensión de algún proceso inflamatorio o infeccioso
siguiendo el metámero correspondiente. Por eso existen dolores que comienzan en un lugar y luego se extienden y se localizan en
otro lugar del abdomen.
● Visceral: Dolor que se produce en la misma víscera/órgano, ya sea por distensión, espasmo, isquemia, irritación, etc. Se transmite
a través del sistema simpático y parasimpático.
Clasificación de abdomen agudo: existen diferentes clasificaciones
2. Abdomen agudo obstructivo: Existe algo que está obstruyendo el lumen intestinal.
○ Luminal: Cuando hay cuerpos extraños dentro del intestino, obstruyendolo. Por ejemplo: bezoares (restos alimenticios
que no se pueden digerir, es decir, material que no puede ser absorbido), fitobezoares (de origen vegetal).
○ Por estrangulación: Cuando se produce una estrangulación externa (por fuera del intestino) que está generando una
obstrucción del lumen.
Dr. Iván Arriagada [ 3 ]
CIRUGÍA
Anamnesis
● Edad: Hay patologías que son muchísimo más frecuentes en ciertas edades, por ejemplo la invaginación intestinal es mucho más
frecuente en un niño, en un lactante incluso que en la vida adulta; una trombosis mesentérica o un aneurisma de aorta es un
cuadro vascular que se ve en las edades extremas.
● Profesión: Hay personas que trabajan en ambientes contaminados (exceso de plomo, arsénico).
● Estado nutricional: Si la persona tiene enfermedades concomitantes, que se revelan durante la anamnesis: si es diabético, obeso,
o con sobrepeso, mal estado nutricional, todos estos factores pueden ser importantes considerarlos en un momento dado. Los
pacientes, por ejemplo que cursan con una tuberculosis y hacen perforación intestinal, a veces son pacientes muy delgados.
● Condición física
● Antecedentes de traumas: Importante saber si ese abdomen ha tenido una contusión, o ha tenido algún traumatismo previo
importante que nos pueda explicar su cuadro clínico. Por ejemplo, un abdomen globuloso con hemorragia intraperitoneal.
● Presencia de masas o deformidad: También se puede ver si hay masas anormales, si se ve cierta deformidad o no en el abdomen.
● Cicatrices operatorias: Estas son relevantes, porque pueden ser significativas en cuanto al diagnóstico, y además nos indica que
podrían haber adherencias, para lo cual el factor más importante es el propio individuo (es formador de adherencias).
● Revisar orificios herniarios: Estos siempre deben ser revisados. Las hernias estranguladas, son de los puntos clave, y son muy
importantes como causa de abdomen agudo, y más de algún diagnóstico se queda “debajo de las sábanas” por no bajarlas bien y revisar
totalmente los orificios herniarios si estamos pensando en un abdomen agudo, especialmente en las zonas inguinales e
inguinofemorales.
Las 4 vueltas del abdomen (Bahr): La palpación del abdomen, especialmente en el abdomen agudo es realmente un arte, y el doctor Julio
Bahr,un gran cirujano, le decía a sus alumnos que él hacía 4 vueltas en la palpación del abdomen, y tradicionalmente se llaman las 4 vueltas
del Dr. Bahr.
○ Primera vuelta: Nada más que poner su mano en contacto con el abdomen sin presionar, para que –según decía él- la mano
se hiciera amiga del abdomen, entonces él colocaba la mano en el abdomen y conversaba con el enfermo con la mano puesta
sobre el abdomen y sin hacer ninguna palpación mayor. A veces en la sola conversación él podía distinguir si había
contracción, si el abdomen se relajaba, o estaba tenso en esta primera etapa, comenzando por el punto opuesto del lugar
donde el paciente le había dicho que tenía dolor, por ejemplo, si el paciente le había dicho que tenía dolor en el hipocondrio
derecho comenzaba a palpar en la región izquierda baja.
○ Segunda vuelta: Comenzaba a palpar el abdomen (palpación superficial), para ver si aparecía algo que podría habérsele
pasado en la primera vuelta. Pesquisa hiperestesia, algún quiste, aumentos de volumen, etc. A veces en los cuadros
apendiculares es posible encontrar zonas de hiperestesia cutánea, lo que es muy importante en el diagnóstico.
○ Tercera vuelta: Ya palpando, buscando otras cosas (resistencia muscular, defensa muscular, signos de irritación peritoneal,
revisando si había visceromegalia, etc).
○ Cuarta vuelta: Realiza algunas maniobras especiales para pesquisar algunos cuadros patológicos (ej: Blumberg, donde la
descompresión brusca produce aumento del dolor).
● Rovsing: Consiste en hacer una compresión sobre la parte izquierda del abdomen, como tratando de llevar la vísceras hacia la
derecha, para que al aumentar la presión al lado derecho -si es que hay una inflamación o irritación- aumente el dolor.
● Del Psoas: Se busca habitualmente para la apendicitis. En algunos casos de apendicitis, el apéndice se va hacia atrás e irrita el
músculo psoas, por lo tanto, al contraer el músculo flectando la rodilla choca contra el apéndice inflamado y se produce el dolor.
● San Martino Yódice: Es un signo que lo usan bastante los argentinos, que consiste en hacer un tacto rectal, y en ese momento
palpar el abdomen. Se consigue por relajación de los músculos esfinterianos una relajación también de los músculos de la pared
anterior, y es posible localizar mejor una zona de dolor.
Signos y maniobras hay cientos, alcanzamos a mostrar algunas de ellas, pero el ideal es que conozcamos y busquemos 3 o 4
maniobras como las que aquí están señaladas y con eso es más que suficiente.
Percusión y auscultación
● Timpanismo
● Matidez (desplazable o no)
● Silencio abdominal
● Ruidos Hidroaéreos (tonalidad alta, tonalidad baja)
Percutir un abdomen es importante para ver si hay timpanismo (intestino lleno de gas) o matidez (presencia de sangre u órgano aumentado
de tamaño).
Dentro de la auscultación también es importante ver si hay silencio abdominal, o hay ruidos hidroaéreos de distinta tonalidad. Los RHA
están en todo su esplendor cuando una obstrucción intestinal comienza recién; el intestino trata de vencer lo que lo está obstruyendo, por
lo tanto, el peristaltismo aumenta violentamente, aparece el dibujo de las asas si la persona es delgada y además de eso, es posible
auscultar los RHA aumentados de intensidad y de tono. Después de algunas horas, generalmente 6-8 horas que el intestino está tratando de
vencer lo que lo está obstruyendo, se cansa, y al hacer esto comienza a disminuir el peristaltismo hasta desaparecer totalmente, y ahí hay
silencio abdominal, de manera que si recibimos a una persona que da el antecedente de que lleva con dolor más de 6 horas, y lo
auscultamos, no esperemos encontrar peristaltismo, porque ya debe estar agotado el intestino.
El 90% de los diagnósticos debieran hacerse, por lo menos con el examen físico y la anamnesis.
Exámenes complementarios
● Tacto rectal: Nos puede entregar mucha información. Nos permite a través del recto, tocar, presionar el fondo de saco de Douglas
(parte más declive de la cavidad peritoneal), entonces cualquier secreción que se produzca dentro de la cavidad abdominal, por declive
cae y va a llenar el fondo de saco de Douglas (sangre, pus, deposiciones, etc). Si está ocupado, va a generar una respuesta de dolor que
no existiría si no estuviese ocupado. Permite además descartar una serie de cosas (prostatitis, pólipo rectal, cáncer rectal, hemorroides,
etc).
● Punción abdominal: Consiste en introducir un trocar delgado, habitualmente en la zona infraumbilical, ya sea media o lateral, con el
objeto de ver que elementos salen por este trocar (sangre, bilis, etc).
● Lavado peritoneal diagnóstico: MUY importante. Es un exámen que se puede hacer al lado de la cama del enfermo, haciendo un
pequeño campo operatorio estéril. Consiste hacer una pequeña incisión con el bisturí, separar un poco y colocar una sonda
(habitualmente por debajo del ombligo, entre el pubis y el ombligo, en fosa iliaca izquierda), y a través de la sonda introduzco 500 cc
de suero y luego uno remece al enfermo para esparcir bien el líquido, y luego a través de la misma sonda uno aspira el mismo líquido
que introdujo y se envía a examinar. De acuerdo a la cantidad de bilirrubina que se puede encontrar, cantidad de glóbulos rojos,
glóbulos blancos, amilasa y otros parámetros se podría establecer el problema. Por ejemplo: si salen deposiciones (peritonitis fecal), si
sale sangre (hemoperitoneo) o si sale bilis (biliperitoneo). Mientras que si sale (-) igual sirve, ya que entrega mucha información
importante, al menos sirve para descartar.
Previo al examen hay que hacer dos cosas fundamentales → Colocar una sonda nasogástrica para aspirar el contenido gástrico e
instalar una sonda Folley para vaciar la vejiga (evitándose así herir el estómago o la vejiga).
● Punción del Douglas: Consiste en puncionar esta zona de Douglas que es la zona más declive de la cavidad peritoneal, el fondo de
saco, recto-vesical en el hombre, recto- uterino en la mujer, especialmente para ver si hay sangre o contenido purulento a ese nivel.
● Peritoneoescopía: Se puede hacer con un endoscopio y revisar la cavidad peritoneal, es poco usada.
● Radiografía simple de abdomen: Tiene MUCHA importancia. Hay dos causas de abdomen agudo que la radiografía simple de tórax
descarta o que aprueba en forma inmediata.
○ Obstrucción intestinal:
■ Aparecen varios niveles hidroaéreos
○ Perforación de víscera hueca:
■ Aparece aire subdiafragmático
■ Ejemplo: En perforación de una úlcera podemos ver
aire libre en la cavidad abdominal por debajo del
diafragma.
● Ecotomografía abdominal y ginecológica: La ecotomografía también es un examen que cada día se realiza más, prácticamente en
todos los hospitales. Una ecografía puede ser también muy importante como factor de diagnóstico.
● TAC
● RNM
Los últimos 3 son exámenes que se dejan para ocasiones muy especiales, no solamente por el alto valor que tienen, sino que también son
exámenes que requieren de un cierto tiempo para poder hacerlo, y vuelve a insistir que el abdomen agudo es un cuadro muy urgente, y hay
que actuar muy rápido y no da tiempo para hacerse estos exámenes.
Exámenes complementarios de laboratorio
● Test de embarazo: Casos de embarazo tubario dan un cuadro similar al de abdomen agudo.
● Infarto agudo del miocardio: Puede inicialmente confundirse con un abdomen agudo.
● Pericarditis aguda
● Neumonía, problemas pleuropulmonares basales principalmente
● Cetoacidosis diabética
● Hematológicas: Anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein
Los problemas pleuropulmonares basales son lejos los más importantes, y más remotamente el IAM.
Diagnóstico diferencial
Con todo lo que hemos visto hasta aquí, lo importante es que llegamos finalmente a dos preguntas:
● ¿Es un cuadro quirúrgico? ¿El paciente debe o no debe ser operado?
● Momento de la cirugía ¿Cuál es el momento más oportuno para operar al paciente?
Dr. Iván Arriagada [ 9 ]
CIRUGÍA
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización
En la zona central, del epigastrio puede por irradiación haber dolor tanto en la vesícula, páncreas y especialmente en el estómago, en la
zona gastroduodenal. Las úlceras gastroduodenales duelen en el epigastrio.
La zona umbilical es el alojamiento del intestino. La enterocolitis, los cuadros que comprometen el intestino delgado, el dolor, las
molestias, la expresión de estos cuadros se hace a través de la zona umbilical o periumbilical.
En la zona iliaca derecha: apendicitis aguda es lejos la causa más frecuente. En la mujer pensar también en la anexitis aguda, en un proceso
anexial que hay que diferenciar de una apendicitis.
En la fosa iliaca izquierda está la diverticulitis del colon. Muchos colon tienen divertículos, y cuando estos se inflaman dan un cuadro
semejante a la apendicitis aguda, pero del lado izquierdo, tanto así que se denomina muchas veces apendicitis del lado izquierdo y es una
diverticulitis. La diferencia está en que en la apendicitis aguda prácticamente todas se operan, y las diverticulitis prácticamente ninguna se
opera, son de tratamiento médico, no así las complicaciones de la diverticulitis. La diverticulitis es frecuentes en mujeres de 40-45 años.
En la zona hipogástrica la vejiga y el útero en la mujer son los órganos que hay que tener más presentes.
La mayoría de estos pacientes se hospitaliza en el servicio quirúrgico, o en el servicio de urgencia, porque van a ser operados
probablemente dentro de las próximas horas. Si un paciente viene muy descompensado o viene grave, naturalmente se va a hospitalizar
en una unidad de cuidados intensivos o intermedios.
● Colocar 2 vías venosas periféricas:
Para comenzar a pasar el suero y reestablecer el equilibrio hidroelectrolítico.
● Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados:
Se debe administrar ATB racionalmente, y teniendo en cuenta la probable etiología, de qué se trata y por eso le vamos a dar tal o
cuál ATB. Realizar 3 muestras para hemocultivo, y con ese resultado podemos identificar el germen y posteriormente elegir el ATB.
● Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos.
Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria. A estos pacientes Se les debe dar oxígeno desde el
inicio, ya que respiran cortito por el dolor abdominal. Son pacientes proclives a hacer atelectasias basales, y para prevenir esto
realizamos KNT.
● Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad:
Sirve para descomprimir el estómago
● Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas:
Cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor.
● Cateterismo vesical
Colocar una Sonda Folley para un mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga, ya sea horaria o la diuresis diaria.
● El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada:
La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un
periodo corto. Un paciente que va a estar con régimen 0 por más allá de 5-7 días, ese paciente necesita alimentarse por vía
parenteral o enteral
● Suprimir el factor primario con la cirugía indicada.
● Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas
Complicaciones de abdomen agudo y pronóstico
● Peritonitis
● Sepsis
● Hipovolemia
● Desequilibrio hidroelectrolítico
● Malnutrición grave
● Insuficiencia renal
● Alteraciones cardiovasculares
● Insuficiencia hepática
● Disfunción orgánica múltiple
El pronóstico es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto
se relaciona con su magnitud, tiempo de evolución, oportunidad del tratamiento y su indicación.