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CIRUGÍA  

Abdomen Agudo 

Es  el  primer  tema  quirúrgico  que  van  a  ver,  no  solamente  porque  es  muy frecuente en los servicios de urgencia, sino porque es un tema que 
hay que conocer. Se ve fundamentalmente en la cirugía de urgencia.  
Es  un  síndrome  que  afecta  el  abdomen  de  un  individuo  cualquiera y que determina un cuadro doloroso (dolor abdominal) que traduce un 
compromiso  orgánico  importante  cuya  resolución  habitualmente  es  urgente  y  quirúrgica.  ​No  todos  los  abdomen  agudo  son  quirúrgicos, 
pero la gran mayoría lo son. 
Los  elementos  que  forman  la definición son importantes de recordar. Es un síndrome, es decir, son muchas las causas que pueden provocarlo, 
no  solamente  una.  Como  el  nombre  lo  indica,  es  un  cuadro  que  afecta  al  abdomen.  De  un  individuo  cualquiera:  puede  afectar  a  un  niño, 
adulto,  anciano,  hombre,  mujer,  gordo,  flaco,  negro,  blanco.  Lo  principal  y  que  marca  el abdomen agudo es el ​dolor abdominal. Entonces es 
un  síndrome  que  se  puede  presentar  en  cualquier  persona,  y  cuando  digo  esto,  también  incluyo  a personas que estén enfermas, que tengan 
otra  patología;  este  cuadro  determina  un  dolor  intenso abdominal que traduce un compromiso más o menos acelerado del estado general, lo 
que  requiere  un  tratamiento  urgente,  agresivo,  habitualmente  quirúrgico.  Esa  sería  una  definición  que  abarca  todos  los  conceptos  de 
abdomen agudo. 
Los primero que hay que recordar es la división en cuadrantes de la pared abdominal.  
 
Estas  dos  líneas  verticales  que  pasan  por  la  línea  medio  clavicular  (1)  hacia  abajo,  y  las 
dos  líneas  horizontales  que  pasan  por  el  reborde  costal  (3)  y  por  las  espinas  ilíacas 
anterosuperiores (4), van a determinar segmentos:  
● Hipocondrio derecho (5) 
● Epigastrio (6) 
● Hipocondrio izquierdo (7) 
● Flanco derecho (8) 
● Región umbilical (9) 
● Flanco izquierdo (10) 
● Fosa ilíaca derecha (11) 
● Hipogastrio (12) 
● Fosa ilíaca izquierda (13) 

Es  importante  recordar  esto,  ya  que  por  debajo  de  estas  divisiones  existen  órganos, 
donde  se  va  a  situar  la  primera  sospecha  que  vamos  a  tener  de  qué  es  lo  que  está 
causando este abdomen agudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 1 ] 
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● En  hipocondrio  derecho  se  encuentra  fundamentalmente  el  hígado 


(lóbulo  derecho)  y  vesícula  biliar.  En  casos  de  cáncer  de  cabeza  de 
páncreas se insinúa hacia esta zona. 
● Zona  epigástrica  y  e​ n  el  ​hipocondrio  izquierdo  está  el  fondo  del 
estómago,  y  por  debajo  de  este  el  páncreas.  Puede  existir  parte  del 
lóbulo izquierdo del hígado a nivel de hipocondrio izq. 
● En  la  ​fosa  iliaca  derecha  está  el  ciego  con  el  apéndice,  y  el  anexo 
derecho en la mujer. 
● En  la  ​fosa  iliaca  izquierda  está  el  colon  sigmoides,  y  el  anexo 
izquierdo en la mujer. 
● En  la  ​zona  umbilical  se  encuentra fundamentalmente el estómago y 
el colon transverso. 
● En  ​hipogastrio  se  encuentran  asas  intestinales,  vejiga,  y en la mujer 
el útero.  
La  mayoría  de  los  órganos  ubicados  en  la  pared  abdominal  tienen  mesos,  no  son  órganos  fijos,  sino  más  bien  podrían 
desplazarse (especialmente el intestino delgado). 
Ejemplo:  
- Paciente que llega a urgencias con dolor en hipocondrio derecho pensamos en algo vesicular o hepático.  
- Paciente con dolor en hipocondrio izquierdo pensamos en cola de páncreas, estómago desplazado o incluso hígado. 
- Paciente con dolor en la región umbilical pensamos en estómago o colon transverso. 
- Paciente  con  dolor  en  la  fosa  ilíaca  derecha  pensar  de  inmediato  en  apendicitis  (siempre  descartar)  o  anexos  de  la  mujer 
(inflamación de un ovario, embarazo tubario), divertículo de meckel, inflamación de los ganglios mesentéricos. 
- Paciente  con  dolor  en  la  fosa  ilíaca  izquierda  pensar  en  colon  descendente  y  sigmoideo,  este  último  tiene  divertículos  que 
podrían haberse inflamado, o puede haber una enfermedad inflamatoria intestinal a ese nivel. 
- Paciente con dolor en hipogastrio pensar en vejiga, útero. 
 
Generalidades

La  interpretación  de  los  signos y síntomas de origen abdominal es difícil, ya que pueden ser variados. Requiere de conocimientos sólidos y de 


experiencia  para  hacer  un  diagnóstico  con  mayor  precisión  y  rapidez.  Todo  dolor  abdominal  amerita  una  ​buena  historia  clínica  y  una 
adecuada  exploración​.  La  evolución  del  dolor  es  un  dato  importante  y  por  ello  ​deben  evitarse  los  analgésicos  y  antibióticos  antes  de 
establecer la conducta a seguir. 
El  dolor  es  un  punto  central,  que  analizaremos  con  mayor  detalle,  porque  es  muy  importante.  Hay  que  evitar  en  general  cuando  aún  no  se 
tiene  un  diagnóstico  el  dar  medicamentos,  analgésicos,  o  antibióticos  en  forma  indiscriminada,  porque  lo  único  que  vamos  a  hacer  es 
dificultar el diagnóstico. 
El  ​abdomen  agudo  no  siempre  es  quirúrgico​;  sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar 
la solución quirúrgica. ​Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.  
Otra  cosa  que  hay que pensar, es que no siempre el abdomen agudo es quirúrgico, la mayor parte de las veces se resuelve con la cirugía, pero 
otras  veces  no  lo  es.  Sin  embargo,  también  es  importante  pensar  que uno no puede perder demasiado tiempo solicitando muchos exámenes 
que pueden resultar fatales, ya que el tiempo es muy importante, y es necesario a veces actuar con mucha rapidez.  
 
 
 
 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 2 ] 


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Con respecto a la musculatura abdominal: 
● Recto anterior del abdomen 
● Oblicuo externo 
● Oblicuo interno 
● Transverso del abdomen 
 
El  recto  anterior  del  abdomen  va  desde  los  último  cartílagos  costales  y  el 
esternón  hasta  la  región  del  pubis.  Por  debajo  de  este  músculo  tenemos  los 
oblicuos,  el  oblicuo  mayor  también  nace  a  nivel  de  los  últimos  cartílagos 
costales  y  de  la cresta ilíaca para bajar oblicuamente de arriba a abajo y de atrás 
para  adelante  hacia  la  línea  media.  La  musculatura del oblicuo externo no llega 
hasta  la  línea  media,  sino  que  llega  mucho  más  atrás  (prácticamente  hasta  la 
espina  iliaca  anterosuperior)  y de ahí para adelante se genera la aponeurosis del 
oblicuo  mayor  (forma  gran  parte  del  conducto  inguinal),  la  cual se va a fusionar 
con  la  del  lado  opuesto.  Por  debajo  de  este  músculo  encontramos  el  oblicuo 
interno  o  menor,  que  también  tiene  inserciones  en  la  cresta  ilíaca  y  a  nivel  de  las  costillas,  sus  fibras  van oblicuamente dirigidas de atrás 
para  adelante  y  de  abajo  hacia  arriba.  Al  igual  que  en  el  músculo  oblicuo  externo,  su  musculatura  llega  hasta  cierta  extensión,  y  de  ahí 
comienza la aponeurosis del oblicuo menor que se fusiona con la del lado opuesto.  
Finalmente,  por  debajo  del  oblicuo  interno,  está  el  transverso  del  abdomen, que al igual que los anteriores se inserta en la cresta ilíaca y a 
nivel  de  los  últimos  cartílagos  costales. Tiene musculatura y tiene una ancha faja de tejido aponeurótico que se mezcla con la del otro lado. 
La capa aponeurótica es muy importante, ya que es bastante resistente. 
 
Decíamos que el síntoma principal y más importante es el dolor abdominal, hay 3 tipos de dolores que se pueden percibir en el abdomen: 
● Somático:  ​Dolor  que  se  produce  en  la  pared  abdominal. Se origina habitualmente en el peritoneo parietal, y se transmite a través 
de los nervios somáticos. 
● Referido:  ​Distribución  metamérica  que  tiene  el  dolor, y que en general es la extensión de algún proceso inflamatorio o infeccioso 
siguiendo  el  metámero correspondiente. Por eso existen dolores que comienzan en un lugar y luego se extienden y se localizan en 
otro lugar del abdomen. 
● Visceral:  Dolor  que  se  produce  en  la  misma  víscera/órgano, ya sea por distensión, espasmo, isquemia, irritación, etc. Se transmite 
a través del sistema simpático y parasimpático. 
 
Clasificación de abdomen agudo: existen diferentes clasificaciones 

1. Abdomen agudo de tipo inflamatorio: 


● Químico:  Cuando  es  algún  producto  químico  (jugo  gástrico,  deposiciones,  bilis)  que  irritan  directamente  la  cavidad 
peritoneal,  lo  que  habitualmente  obedece  a  la  perforación  de  un  órgano.  Lo  llaman  “Abdomen  agudo  inflamatorio 
perforativo”, al perforarse el órgano se libera su secreción, la cual está irritando la cavidad peritoneal. 
● Séptico: Cuando hay infección (bacterias) 

En  casos  de  abdomen  agudo inflamatorio de tipo químico, por ejemplo, un biliperitoneo, no tiene porque tener bacterias (no se ha 


contaminado  todavía),  pero  a  medida  que  transcurre  el  tiempo  es  bastante  probable  que  se  contamine,  pasando  de un abdomen 
agudo químico a uno séptico. 

2. Abdomen agudo obstructivo: ​Existe algo que está obstruyendo el lumen intestinal. 
○ Luminal:  Cuando  hay  cuerpos  extraños  dentro  del  intestino,  obstruyendolo.  Por  ejemplo:  bezoares  (restos  alimenticios 
que no se pueden digerir, es decir, material que no puede ser absorbido), fitobezoares (de origen vegetal). 
○ Por  estrangulación:  Cuando  se  produce  una  estrangulación  externa  (por  fuera  del  intestino)  que  está  generando  una 
obstrucción del lumen. 
 
 
​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 3 ] 
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3. Abdomen agudo vascular: 


Cuando  se  produce  la  obstrucción  de  un  vaso  importante  que  irriga  el  intestino,  produciéndose  una  trombosis  mesentérica. 
Puede  ser  muy  menor,  un  pequeño  vaso  mesentérico  que  se  obstruye  que  va a dar un dolor agudo, se va a sospechar, se realiza 
el  estudio  correspondiente  (angiografía  mesentérica)  y  se  descubre  un  pequeño  vaso  obstruido,  que  no  alcanza  para  ser  un 
verdadero  abdomen  agudo  vascular.  Sin  embargo,  lo  habitual  es  que  el  vaso  obstruido  sea  de  un cierto calibre, por lo tanto las 
zonas que ya no se irrigan son relativamente grandes, provocando un infarto intestinal. 

4. Abdomen agudo traumático: 


Por  algún  trauma  se  lesiona  o  se  desgarra  algún  elemento  intraabdominal  (víscera,  meso,  epiplón)  y  se produce sangramiento, 
generandose un cuadro de abdomen agudo por hemoperitoneo. 

Anamnesis 

Si  analizamos  esto  del punto de vista del examen general -y digamos de partida que el diagnóstico de abdomen agudo debería ser la mayor 


parte de las veces un diagnóstico clínico-, si partimos por la anamnesis, todos los datos pueden ser importantes. 
● Sexo​:  Hay  naturalmente  patologías  que  hay  que  descartar  si estamos frente a un hombre o a una mujer; no vamos a pensar en un 
embarazo  tubario  en  un  hombre,  ni  en  una  prostatitis  en  una  mujer.  Es  decir,  hay patologías que son masculinas, y otras que son 
femeninas,  de  manera  que  si  estamos  viendo  a  un  hombre  automáticamente  vamos  a  descartar  mentalmente  aquello  que 
corresponde a la mujer y viceversa.  

● Edad​:  Hay  patologías  que  son  muchísimo  más  frecuentes  en  ciertas  edades,  por  ejemplo la invaginación intestinal es mucho más 
frecuente  en  un  niño,  en  un  lactante  incluso  que  en  la  vida  adulta;  una  trombosis  mesentérica  o  un  aneurisma  de  aorta  es  un 
cuadro vascular que se ve en las edades extremas​. 

● Profesión: ​Hay personas que trabajan en ambientes contaminados (exceso de plomo, arsénico). 

● Estado  nutricional​:  Si  la  persona  tiene  enfermedades  concomitantes,  que  se revelan durante la anamnesis: si es diabético, obeso, 
o  con  sobrepeso,  mal  estado  nutricional,  todos  estos  factores  pueden  ser  importantes  considerarlos  en  un  momento  dado.  Los 
pacientes, por ejemplo que cursan con una tuberculosis y hacen perforación intestinal, a veces son pacientes muy delgados. 

● Condición física 

● Antecedentes  de  traumas​:  Importante  saber  si  ese  abdomen  ha  tenido  una  contusión,  o  ha  tenido  algún  traumatismo  previo 
importante que nos pueda explicar su cuadro clínico. Por ejemplo, un abdomen globuloso con hemorragia intraperitoneal. 

● Operaciones  anteriores​:  Esto  es  de  suma  importancia  el que encontremos cicatrices, o en el interrogatorio el paciente nos cuenta 


que  ha  sido  operado,  porque  una  de  las  causas  más  frecuentes  de  abdomen  agudo  es  la  obstrucción  intestinal  por  una  brida  o 
adherencia operatoria. La otra causa más frecuente son las hernias. 

● Evolución del dolor (LICIDMI)​: 


El dolor es importante analizarlo a fondo, y para eso recomienda una nemotecnia para que vayamos interrogando sobre el dolor en 
forma sistemática. Esta incluye los puntos importantes que se deben interrogar.  
○ L​ocalización del dolor, ¿Dónde está localizado el dolor? 
○ I​nicio, ¿Cómo se inició? ¿Se inició en reposo, en actividad? 
○ C​aracterísticas del dolor, ¿Es un dolor urente, quemante, como apuñalada? 
○ I​ntensidad del dolor, ¿Es un dolor intenso? Cuál sería en la escala de EVA/ENA? 
○ D​uración del dolor, ¿Cuánto ha durado? ¿Lleva 3 horas, 6 horas? ¿Es del día anterior o es más reciente? 
○ M​odo  de  aparición,  ¿En  qué  momento  apareció?  ¿Apareció  cuando  estaba  durmiendo,  o  despierto?  ¿Cuándo  estaba 
haciendo ejercicio, después de un almuerzo, de una comida? 
○ I​rradiación del dolor: ¿Dolor se irradio a alguna otra zona diferente de donde apareció? 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 4 ] 


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● Náuseas y/o vómitos + fiebre: ​SIEMPRE considerarlos dentro de la anamnesis. 

● Tránsito intestinal​ ​(obstrucción o sangramiento o vía digestiva): 


Un  paciente  que  está  obstruido  y  que  lleva  varias  horas  obstruido,  ya  no  tiene  tránsito  intestinal,  por  lo  tanto,  no  expulsa  gases,  no 
tiene deposiciones. Además debo preguntarle directamente al paciente si ha tenido o tiene sangramiento por vía digestiva. 
 
Examen Físico 
Inspección:  

● Balonado:​ Abdomen inflado (pensamos que podría estar obstruido) 


● Excavado: ​Se ve en cuadros neoplásicos. 
● Rígido–en  tabla​:  Cuando  la  rigidez  que  se  observa  -sin  tocar  todavía  el abdomen- es total, se habla de un abdomen en tabla, y ese es 
índice de peritonitis generalizada. 

● Dibujo  de  asas  intestinales​:  En  personas  delgadas,  por  ejemplo en una etapa inicial de una obstrucción intestinal, se ve como las asas 


intestinales  están  luchando  para  vencer  este  obstáculo  que  la  está  obstruyendo;  es  tan  fuerte  el  peristaltismo  que  está  tratando  de 
vencer la causas que lo obstruye, que se puede ver el movimiento de las asas intestinales.  

● Presencia de masas o deformidad: ​También se puede ver si hay masas anormales, si se ve cierta deformidad o no en el abdomen. 

● Cicatrices  operatorias​:  Estas  son  relevantes,  porque  pueden  ser  significativas  en  cuanto  al  diagnóstico,  y  además  nos  indica  que 
podrían haber adherencias, para lo cual el factor más importante es el propio individuo (es formador de adherencias). 

● Revisar  orificios  herniarios​:  Estos  siempre  deben  ser  revisados.  Las  hernias  estranguladas,  son  de  los  puntos  clave,  y  son  muy 
importantes como causa de abdomen agudo, y más de algún diagnóstico se queda “debajo de las sábanas” por no bajarlas bien y revisar 
totalmente  los  orificios  herniarios  si  estamos  pensando  en  un  abdomen  agudo,  especialmente  en  las  zonas  inguinales  e 
inguinofemorales. 
 

Palpación: Es el punto central del examen físico 

Las  4  vueltas  del  abdomen  (Bahr):  La  palpación  del  abdomen,  especialmente en el abdomen agudo es realmente un arte, y el doctor Julio 
Bahr,un gran cirujano, le decía a sus alumnos que él hacía 4 vueltas en la palpación del abdomen, y tradicionalmente se llaman las 4 vueltas 
del Dr. Bahr.  
○ Primera  vuelta:  Nada  más que ​poner su mano en contacto con el abdomen sin presionar​, para que –según decía él- la mano 
se  hiciera  amiga  del abdomen, entonces él colocaba la mano en el abdomen y conversaba con el enfermo con la mano puesta 
sobre  el  abdomen  y  sin  hacer  ninguna  palpación  mayor.  A  veces  en  la  sola  conversación  él  podía  distinguir  si  había 
contracción,  si  el  abdomen  se  relajaba,  o  estaba  tenso  en  esta  primera  etapa,  comenzando  por  el  punto  opuesto  del  lugar 
donde  el  paciente  le  había  dicho  que  tenía dolor, por ejemplo, ​si el paciente le había dicho que tenía dolor en el hipocondrio 
derecho comenzaba a palpar en la región izquierda baja. 
○ Segunda  vuelta:  Comenzaba  a  ​palpar  el  abdomen  (palpación  superficial),  para  ver  si  aparecía  algo  que  podría  habérsele 
pasado  en  la  primera  vuelta.  Pesquisa  hiperestesia,  algún  quiste,  aumentos  de  volumen,  etc.  A  veces  en  los  cuadros 
apendiculares es posible encontrar zonas de hiperestesia cutánea, lo que es muy importante en el diagnóstico. 
○ Tercera  vuelta:  ​Ya  palpando,  buscando  otras  cosas  (resistencia  muscular,  defensa  muscular,  signos  de  irritación  peritoneal, 
revisando si había visceromegalia, etc). 
○ Cuarta  vuelta:  ​Realiza  algunas  maniobras  especiales  para  pesquisar  algunos  cuadros  patológicos  (ej:  Blumberg,  donde  la 
descompresión brusca produce aumento del dolor). 
 
 
 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 5 ] 


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En el abdomen podemos encontrarnos con que está: 


○ Blando – rígido 
○ Depresible – no se deprime 
○ Indoloro – sensible 
○ De  paredes  delgadas-gruesas​: Hay muchas cosas que no se van a descubrir en una persona obesa que tiene una capa adiposa 
grande. En una persona más delgada es posible palpar con mayor facilidad los órganos intraperitoneales. 
○ Defensa muscular​: Cuando uno palpa el abdomen y la persona se encoge porque le duele. 
○ Resistencia muscular​: Al palpar el abdomen se pone rígido el abdomen. 
 
Maniobras  
● Blumberg​:  Esta  es  la  fundamental.  La  descompresión  brusca  del  abdomen produce dolor. Al hacer esto en el abdomen aumenta 
notablemente  el  dolor  que  la  persona  tiene.  Si  este  signo  está  localizado  en  la  fosa  iliaca  derecha,  por  ejemplo,  como  en  una 
apendicitis  aguda,  hablamos  de  Blumberg  (+),  pero  si  el  Blumberg  está  por  todo  el  abdomen  se  habla  de  un  Blumberg 
generalizado. Otras personas llaman a este​ signo Guenneau de Mussy. 

● Rovsing​:  Consiste  en  hacer  una  compresión  sobre  la  parte  izquierda  del  abdomen,  como  tratando  de  llevar  la  vísceras hacia la 
derecha, para que al aumentar la presión al lado derecho -si es que hay una inflamación o irritación- aumente el dolor.  

● Del  Psoas​:  Se  busca  habitualmente  para  la  apendicitis.  En  algunos  casos  de  apendicitis,  el  apéndice se va hacia atrás e irrita el 
músculo psoas, por lo tanto, al contraer el músculo flectando la rodilla choca contra el apéndice inflamado y se produce el dolor.  

● San  Martino  Yódice​:  Es  un  signo  que  lo  usan  bastante  los  argentinos,  que  consiste  en  hacer un tacto rectal, y en ese momento 
palpar  el  abdomen.  Se  consigue  por relajación de los músculos esfinterianos una relajación también de los músculos de la pared 
anterior, y es posible localizar mejor una zona de dolor. 

● Hiperestesia cutánea:​ Es difícil de encontrar, en general uno la busca muy poco. 

● Palpación de vísceras o masas 

Signos  y  maniobras  hay  cientos,  alcanzamos  a  mostrar  algunas  de  ellas,  pero  el  ideal  es  que  conozcamos  y  busquemos  3  o  4 
maniobras como las que aquí están señaladas y con eso es más que suficiente. 

Percusión y auscultación 

● Timpanismo 
● Matidez (desplazable o no) 
● Silencio abdominal 
● Ruidos Hidroaéreos (tonalidad alta, tonalidad baja) 
Percutir  un  abdomen  es  importante  para ver si hay timpanismo (intestino lleno de gas) o matidez (presencia de sangre u órgano aumentado 
de tamaño). 
Dentro  de  la  auscultación  también  es  importante  ver  si  hay  silencio  abdominal,  o  hay  ruidos  hidroaéreos  de  distinta  tonalidad.  Los  RHA 
están  en  todo  su  esplendor  cuando  una  obstrucción  intestinal  comienza  recién;  el intestino trata de vencer lo que lo está obstruyendo, por 
lo  tanto,  el  peristaltismo  aumenta  violentamente,  aparece  el  dibujo  de  las  asas  si  la  persona  es  delgada  y  además  de  eso,  es  posible 
auscultar  los RHA aumentados de intensidad y de tono. Después de algunas horas, generalmente 6-8 horas que el intestino está tratando de 
vencer  lo  que  lo  está  obstruyendo,  se  cansa,  y  al  hacer  esto  comienza  a  disminuir  el peristaltismo hasta desaparecer totalmente, y ahí hay 
silencio  abdominal,  de  manera  que  si  recibimos  a  una  persona  que  da  el  antecedente  de  que  lleva  con  dolor  más  de  6  horas,  y  lo 
auscultamos, no esperemos encontrar peristaltismo, porque ya debe estar agotado el intestino. 
El 90% de los diagnósticos debieran hacerse, por lo menos con el examen físico y la anamnesis. 
 
 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 6 ] 


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Exámenes complementarios 

● Tacto  rectal​:  Nos  puede  entregar  mucha  información.  Nos  permite  a  través  del  recto,  tocar,  presionar  el  fondo  de  saco  de  Douglas 
(parte  más  declive  de  la cavidad peritoneal), entonces cualquier secreción que se produzca dentro de la cavidad abdominal, por declive 
cae  y  va  a  llenar el fondo de saco de Douglas (sangre, pus, deposiciones, etc). Si está ocupado, va a generar una respuesta de dolor que 
no  existiría  si  no  estuviese ocupado. Permite además descartar una serie de cosas (prostatitis, pólipo rectal, cáncer rectal, hemorroides, 
etc). 

● Exámen  ginecológico​:  Es de suma importancia en la mujer, ya que permite evaluar el estado del cuello uterino, signos de aborto, cómo 


están  los  fondos  de saco,  ver cómo están los ovarios, etc. Si pensamos en un diagnóstico diferencial entre una apendicitis aguda, y una 
anexitis aguda del lado derecho, el examen ginecológico es absolutamente fundamental. 

● Punción  abdominal​:  Consiste  en  introducir  un  trocar  delgado,  habitualmente  en  la  zona  infraumbilical,  ya  sea  media  o lateral, con el 
objeto de ver que elementos salen por este trocar (sangre, bilis, etc). 

● Lavado  peritoneal  diagnóstico​:  MUY  importante.  Es  un  exámen  que  se  puede  hacer  al  lado  de  la  cama  del  enfermo,  haciendo  un 
pequeño  campo  operatorio  estéril.  Consiste  hacer  una  pequeña  incisión  con  el  bisturí,  separar  un  poco  y  colocar  una  sonda 
(habitualmente  por  debajo  del  ombligo,  entre  el  pubis  y  el  ombligo,  en  fosa  iliaca izquierda), y a través de la sonda introduzco 500 cc 
de  suero  y  luego  uno  remece  al  enfermo  para  esparcir  bien  el líquido, y luego a través de la misma sonda uno aspira el mismo líquido 
que  introdujo  y  se  envía  a  examinar.  De  acuerdo  a  la  cantidad  de  bilirrubina  que  se  puede  encontrar,  cantidad  de  glóbulos  rojos, 
glóbulos  blancos,  amilasa  y  otros  parámetros  se  podría establecer el problema. Por ejemplo: si salen deposiciones (peritonitis fecal), si 
sale  sangre  (hemoperitoneo)  o  si  sale  bilis  (biliperitoneo).  Mientras  que  si  sale  (-)  igual  sirve,  ya  que  entrega  mucha  información 
importante, al menos sirve para descartar. 
Previo  al  examen  hay  que  hacer  dos  cosas  fundamentales  →  Colocar  una  sonda  nasogástrica  para  aspirar  el  contenido  gástrico  e 
instalar una sonda Folley para vaciar la vejiga (evitándose así herir el estómago o la vejiga). 

● Punción  del  Douglas:  ​Consiste  en  puncionar  esta  zona  de  Douglas  que  es  la  zona  más  declive  de  la  cavidad  peritoneal,  el  fondo  de 
saco, recto-vesical en el hombre, recto- uterino en la mujer, especialmente para ver si hay sangre o contenido purulento a ese nivel. 

● Peritoneoescopía:​ Se puede hacer con un endoscopio y revisar la cavidad peritoneal, es poco usada. 
● Radiografía  simple  de  abdomen​:  Tiene  MUCHA  importancia.  Hay  dos  causas  de  abdomen  agudo  que  la  radiografía  simple  de  tórax 
descarta o que aprueba en forma inmediata. 

○ Obstrucción intestinal:  
■ Aparecen varios niveles hidroaéreos 
○ Perforación de víscera hueca: 
■ Aparece aire subdiafragmático 
■ Ejemplo:  En  perforación  de una úlcera podemos ver 
aire  libre  en  la  cavidad  abdominal  por  debajo  del 
diafragma. 
 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 7 ] 


CIRUGÍA  

● Radioscopía  de  tórax​:  Sirve  para  descartar cualquier proceso de las bases pulmonares que puede estar confundiendo el diagnóstico de 


un abdomen agudo. Por ejemplo, una neumonía basal podría dar un dolor alto epigástrico que simule un abdomen agudo.  

● Ecotomografía  abdominal  y  ginecológica​:  La  ecotomografía  también  es  un  examen  que  cada  día  se  realiza  más,  prácticamente  en 
todos los hospitales. Una ecografía puede ser también muy importante como factor de diagnóstico. 
● TAC 
● RNM 
Los  últimos  3  son  exámenes  que  se  dejan  para  ocasiones  muy  especiales,  no solamente por el alto valor que tienen, sino que también son 
exámenes  que  requieren  de  un  cierto tiempo para poder hacerlo, y vuelve a insistir que el abdomen agudo es un cuadro muy urgente, y hay 
que actuar muy rápido y no da tiempo para hacerse estos exámenes. 
 
Exámenes complementarios de laboratorio 

● Hemograma,  VHS​:  En  la  gran  mayoría  de las apendicitis agudas hay una leucocitosis. La sedimentación también puede estar acelerada 


(normal  de 1 a 10 en la primera hora y de 10 a 20 en la segunda hora). Recuento de rojos y Hb podrían indicar sangrado. La cantidad de 
leucocitosis  es muy importante (ej > a 22.000), al igual que las plaquetas (ej 20.000 plaquetas, si va a cx el cirujano tiene que tomar las 
medidas necesarias para poder operarlo). 

● PCR​ (normal de 1 a 5) 


● Perfil bioquímico​ (triglicéridos, colesterol, glicemia) 
● Hoja hepática 
● Electrolitos plasmáticos ​(en pacientes con deshidratación) 
● Amilasemia, Lipasemia​: En sospecha de pancreatitis 
● Creatinemia 
● Reacciones  tíficas​:  NO  olvidar!! A veces hay cuadros de abdomen agudo que no se sabe bien de donde provienen, y se le piden muchos 
exámenes  de  distinto  tipo,  y  aún  no  saben  de  qué  se  trata,  piden  reacciones  tíficas  y  estas  son altamente positivas. La fiebre tifoidea 
puede  dar  perforaciones  intestinales  con  peritonitis,  y  puede  dar  también  colecistitis  (inflamación  de  la  vesícula)  que  tiene  muchas 
veces la característica de ser alitiasica (no tiene cálculos).  

● Exámen de orina:​ naturalmente es importante descartar infecciones urinarias como origen. 

● Test de embarazo: ​Casos de embarazo tubario dan un cuadro similar al de abdomen agudo. 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 8 ] 


CIRUGÍA  

Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo  


GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata    
● Apendicitis aguda complicada ​(absceso o perforación) 
● Obstrucción intestinal con estrangulación  
● Perforación  de  víscera  hueca:  ​úlcera  péptica  perforada,  divertículo  de  colon  perforado,  íleon  perforado,  ciego  o  sigmoides 
perforados secundario a tumor maligno. A través de la perforación va a salir el contenido y dará origen a una peritonitis. 
● Colecistitis aguda complicada ​(piocolecisto, enfisematosa o vesícula con gas en el diabético)   
● Aneurisma disecante de aorta abdominal ​(la mayoría fallece) 
● Trombosis mesentérica   
● Ginecológicas:​ quiste de ovario torcido (torsión aguda de un quiste de ovario) y embarazo ectópico roto.   
● Pancreatitis  aguda  grave  (necrohemorrágica).  ​La  forma  más  grave  de  pancreatitis  aguda  es  la  hemorrágica,  el  páncreas 
prácticamente  se  deshace  en  un  proceso  en  el  que  se  consume  a  sí  mismo, y se produce una hemorragia pancreática y necrosis del 
tejido.  Este  es  un  cuadro  quirúrgico,  hay que entrar con urgencia a operar y eliminar este tejido necrótico. Hoy en día solo se operan 
las pancreatitis agudas con necrosis e infectadas. 
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía, pero que requieren tratamiento médico 

● Enfermedad ácido-péptica no complicada   


● Padecimientos hepáticos: ​Hepatitis aguda 
● Padecimientos intestinales ​(gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)   
● Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral  
● Padecimientos  ginecológicos:  ​Enfermedad  pélvica  inflamatoria,  dolor  por  ovulación  o  dolor  intermenstrual,  la  ruptura  de  un 
folículo ovárico en la mitad de un ciclo menstrual puede ser extremadamente doloroso.  
● Causas poco frecuentes: ​porfiria, saturnismo, vasculitis  

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo    

● Infarto agudo del miocardio​: Puede inicialmente confundirse con un abdomen agudo. 
● Pericarditis aguda   
● Neumonía​, problemas pleuropulmonares basales principalmente 
● Cetoacidosis diabética   
● Hematológicas: ​Anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein​   

Los problemas pleuropulmonares basales son lejos los más importantes, y más remotamente el IAM. 
 
Diagnóstico diferencial 

Con todo lo que hemos visto hasta aquí, lo importante es que llegamos finalmente a dos preguntas: 
● ¿Es un cuadro quirúrgico? ¿El paciente debe o no debe ser operado?  
● Momento de la cirugía​ ¿Cuál es el momento más oportuno para operar al paciente? 
 
 
 
 
 
​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 9 ] 
CIRUGÍA  

 
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización   

En  la  zona  central,  del  epigastrio  puede  por  irradiación  haber  dolor  tanto  en  la  vesícula,  páncreas  y  especialmente  en  el  estómago,  en  la 
zona gastroduodenal. Las úlceras gastroduodenales duelen en el epigastrio. 
La  zona  umbilical  es  el  alojamiento  del  intestino.  La  enterocolitis,  los  cuadros  que  comprometen  el  intestino  delgado,  el  dolor,  las 
molestias, la expresión de estos cuadros se hace a través de la zona umbilical o periumbilical. 
En  la  zona  iliaca  derecha: apendicitis aguda es lejos la causa más frecuente. En la mujer pensar también en la anexitis aguda, en un proceso 
anexial que hay que diferenciar de una apendicitis.  
En  la  fosa  iliaca  izquierda  está  la  diverticulitis  del  colon.  Muchos  colon  tienen  divertículos,  y  cuando  estos  se  inflaman  dan  un  cuadro 
semejante  a  la  apendicitis  aguda,  pero  del  lado  izquierdo,  tanto  así  que  se  denomina muchas veces apendicitis del lado izquierdo y es una 
diverticulitis.  La  diferencia  está  en  que  en  la  apendicitis aguda prácticamente todas se operan, y las diverticulitis prácticamente ninguna se 
opera, son de tratamiento médico, no así las complicaciones de la diverticulitis. La diverticulitis es frecuentes en mujeres de 40-45 años. 
En la zona hipogástrica la vejiga y el útero en la mujer son los órganos que hay que tener más presentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 10 ] 


CIRUGÍA  

Tratamiento general frente a un cuadro de abdomen agudo 

La  mayoría  de  estos  pacientes  se  hospitaliza  en  el  servicio  quirúrgico,  o  en  el  servicio  de  urgencia,  porque  van  a  ser  operados 
probablemente  dentro  de  las  próximas  horas.  Si  un  paciente  viene  muy  descompensado  o viene grave, naturalmente se va a hospitalizar 
en una unidad de cuidados intensivos o intermedios.  
● Colocar 2 vías venosas periféricas: 
Para comenzar a pasar el suero y reestablecer el equilibrio hidroelectrolítico. 
● Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados​: 
Se  debe  administrar  ATB  racionalmente,  y  teniendo  en  cuenta  la  probable etiología, de qué se trata y por eso le vamos a dar tal o 
cuál ATB. Realizar 3 muestras para hemocultivo, y con ese resultado podemos identificar el germen y posteriormente elegir el ATB. 
● Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos.  
Los  cambios  posturales  frecuentes  son  parte  de  la  fisioterapia  respiratoria.  A  estos  pacientes  Se  les  debe  dar  oxígeno  desde  el 
inicio,  ya  que  respiran  cortito  por  el  dolor  abdominal.  Son  pacientes  proclives  a  hacer  atelectasias  basales,  y  para  prevenir  esto 
realizamos KNT. 
● Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad​: 
Sirve para descomprimir el estómago 
● Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas: 
Cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor. 
● Cateterismo vesical  
Colocar una Sonda Folley para un mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga, ya sea horaria o la diuresis diaria. 
● El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada: 
La  sepsis  peritoneal  cursa  con  un  franco  hipercatabolismo  que  lleva  al  desarrollo  de  una  desnutrición  corporal  severa  en  un 
periodo  corto.  Un  paciente  que  va  a  estar  con  régimen  0  por  más  allá  de  5-7  días,  ese  paciente  necesita  alimentarse  por  vía 
parenteral o enteral 
● Suprimir el factor primario con la cirugía indicada​. 
● Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas 
 
Complicaciones de abdomen agudo y pronóstico 
● Peritonitis 
● Sepsis 
● Hipovolemia 
● Desequilibrio hidroelectrolítico 
● Malnutrición grave 
● Insuficiencia renal 
● Alteraciones cardiovasculares 
● Insuficiencia hepática 
● Disfunción orgánica múltiple 

El  pronóstico  es  muy  variable,  ya  que  está  en  relación  con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto 
se relaciona con su magnitud, tiempo de evolución, oportunidad del tratamiento y su indicación.  
 

​ ​ ​Dr. Iván Arriagada [ 11 ]