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Clasificación de las epilepsias de la ILAE:

Informe de la Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE
1,2,3 Ingrid E. Scheffer, Berkovic 1 Samuel, Giuseppe Capovilla 4, 5 Mary B. Connolly,
Jacqueline 6 Francés, 7 Laura Guilhoto 8.9 Edouard Hirsch, Satish Jain 10, 11 Gary W.
Mathern, Solomon L. Moshe 12, 13 Douglas R. Nordli, Perucca
Emilio 14, 15 Torbjorn
Tomson, Samuel Wiebe 16, 17 Yue-Hua Zhang y M. 18,19 Sameer Zuberi
Epilepsia, 58 (4): 512-521, 2017
Doi: 10.111 / epi.13709
1
Departamento de Medicina, Universidad de Melbourne, Austin Health,
Melbourne, Victoria, Australia;
2
Departamento de Pediatría, Hospital Royal Children's, Universidad de
Melbourne, Melbourne, Victoria,
australia;
3
Instituto Florey, Melbourne, Victoria, Australia;
4
Departamento de Neuropsiquiatría del niño, Centro de Epilepsia, Hospital C.
Poma, Mantova, Italia;
5
Departamento de Pediatría, Hospital Pediátrico British Columbia, Universidad de
Columbia Británica, Vancouver,
British Columbia, Canadá;
6
Departamento de Neurología, Escuela de Medicina NYU, New York, New York,
USA;
7
Departamento de Neurología, Universidad Federal de São Paulo; Hospital
Universitario de la Universidad de São
Paulo, São Paulo, Brasil;
8
Hospital Universitario INSERM U 964, Estrasburgo, Francia;
9
IDÉE, Lyon, Francia;
10
Centro de Epilepsia Indio, Nueva Delhi, India;
11
Los departamentos de Neurocirugía, Psiquiatría y Medicina Biocomportamental,
Escuela de Medicina David Geffen,
UCLA, Los Ángeles, California, USA;
12
Departamento de Neurología Saul R. Korey, Departamento de Neurociencias
Dominick P. Purpura y
Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina Albert Einstein y Centro
Médico Montefiore, Bronx, Now York,
EE.UU.;
13
División de Neurología, Hospital Pediátrico de Los Ángeles, California, USA;
14
Instituto Nacional de Neurología C. Mondino y Unidad de Farmacología Clínica,
Universidad de Pavía, Pavía,
Italia;
15
Departamento de Neurociencias Clínicas, Instituto Karolinska, Stockholm,
Suecia;
16
Departamento de Neurociencias Clínicas y Ciencias de la Salud Comunitaria,
Universidad de Calgary, Calgary,
Alberta, Canadá;
17
Departamento de Pediatría, Primer Hospital Universitario de Peking, Beijing,
China;
18
Grupo de investigación de Neurociencias Pediátricas, Unidad de Neurociencias
Fraser of Allander, Royal
Hospital para los niños, Glasgow, Reino Unido;
19
Escuela de Medicina, Universidad de Glasgow, Glasgow, Reino Unido
resumen
La clasificación de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia
(ILAE, "Internacional
League Against Epilepsy ") ha sido actualizada para reflejar el conocimiento
actual de la epilepsia
y sus mecanismos, teniendo en cuenta los avances científicos que tuvieron lugar
desde la última
ratificada en 1989. Como un instrumento decisivo para el médico en su práctica
clínica, la clasificación de las epilepsias debe ser relevante y dinámica para el
cambio de
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mentalidad, aunque robusta y capaz de ser traducida en todas las regiones del
globo. El suyo
objetivo primario es el diagnóstico de los pacientes, pero también es crucial para
la investigación en
epilepsia, para el desarrollo de terapias antiepilépticas y para la facilitación de la
comunicación
entre profesionales en todo el mundo. La nueva clasificación tiene su origen en
un borrador sometido
la discusión pública en 2013 e incorpora los comentarios de la comunidad
internacional del área
de la epilepsia a lo largo de varias etapas de auscultación pública. Se asienta en
tres niveles, siendo el
El primer tipo de crisis, cuando se supone que el paciente tiene convulsiones
como se define
por la nueva Clasificación de Crisis de la ILAE 2017. Tras el diagnóstico del tipo
de crisis, el nivel
Lo que sigue es el diagnóstico del tipo de epilepsia, incluyendo epilepsia focal, la
epilepsia generalizada,
epilepsia focal y generalizada en conjunto, y también un grupo de epilepsias de
tipo
desconocido. El tercer nivel es el síndrome epiléptico, en el que se establece un
diagnóstico
sindromático específico. La nueva clasificación incorpora la etiología de cada
uno de los niveles,
dado que ésta tiene implicaciones terapéuticas significativas. La etiología se
subdivide en seis
subgrupos, establecidos de acuerdo con las posibles consecuencias terapéuticas
de cada uno.
Se han introducido nuevos términos, tales como encefalopatía epiléptica y
desarrollo. El término "benigna" se sustituye por los términos autolimitados y
farmacosensible, que deberán aplicarse según proceda. Se espera que este nuevo
marco
contribuya a la mejora de los cuidados e investigación en epilepsia en el siglo
XXI.
Palabras clave: clasificación, síndromes epilépticos, la terminología, etiología
PUNTOS CLAVE:
- La ILAE presenta un nuevo marco para la clasificación de las epilepsias,
elaborado
para uso en combinación con la clasificación de los tipos de crisis.
- Los niveles de diagnóstico son: tipo de crisis, tipo de epilepsia (focal,
generalizada, focal y
generalizada en conjunto, desconocida) y síndrome epiléptico.
- El diagnóstico etiológico debe ser considerado desde el inicio y en cada paso
del proceso
diagnóstico; la epilepsia de un paciente puede clasificarse en más de una
categoría
etiología.
- El término "benigna" se sustituye por los términos autolimitados y
farmacosensibles, que deben usarse
según proceda
- El término "encefalopatía epiléptica y del desarrollo" puede aplicarse en su
totalidad o
sólo una de las partes, de acuerdo con lo que sea más adecuado.
La ILAE se ha esforzado por mejorar la clasificación de las epilepsias casi desde
su punto de vista
fundación, en 1909, destacándose en este período de tiempo los nuevos
conceptos propuestos por

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Henri Gastaut en 1960 1-3. En las dos décadas siguientes, un intenso debate y
la adquisición de nuevos conocimientos culminó en la "Clasificación de
epilepsias y síndromes
epiléptico "4 del 1985 ILAE, seguido poco después de, una versión revisada y
ratificada
por la Asamblea General de la ILAE en 1989 5. La clasificación de 1989 fue muy
influyente
el mundo entero y tuvo un gran impacto en el cuidado e investigación en
epilepsia. El trabajo
aquí presentado se basa en los esfuerzos de muchos a lo largo de más de un
siglo; reconocer,
por lo tanto, sus contribuciones en el desarrollo de la clasificación de las
epilepsias.
A pesar de que muchos conceptos mencionados en la clasificación de la ILAE de
1989 siguen siendo
todavía válidos en los días de hoy, se ha hecho evidente la necesidad de una
revisión de la
clasificación para incluir los descubrimientos científicos que en las últimas
décadas
han moldeado nuestro entendimiento de las epilepsias, así como nuestro enfoque
al diagnóstico
y tratamiento de pacientes con epilepsia.
La clasificación de las epilepsias es un instrumento clínico central en la
evaluación de un
que se presenta con crisis epilépticas. Influencia de todas las decisiones médicas,
pero
su impacto va mucho más allá del nivel clínico, abarcando la investigación
clínica y básica y
el desarrollo de nuevas terapias. La clasificación tiene varios objetivos:
proporcionar una
estructura para la comprensión del tipo de crisis de un paciente, ayudar a predecir
que otros tipos
de crisis son más probables de ocurrir en ese individuo, identificar los potenciales
precipitantes de crisis y, a menudo, establecer su pronóstico. La clasificación
clarifica también los riesgos de comorbilidades, incluidas las dificultades de
aprendizaje, el déficit
cognoscitivos, disturbios psiquiátricos como en las perturbaciones del espectro
del autismo, así como
el riesgo de mortalidad, por ejemplo, en "muerte súbita inesperada en
epilepsia" (SUDEP,
"Muerte súbita inesperada en epilepsia"). Es de notar además que la clasificación
auxilia con
la elección del tratamiento antiepiléptico.
La clasificación de las epilepsias ha evolucionado de forma sustancial desde la
versión inicial,
que data de la década de 1960 6-9. Las varias revisiones de la siguiente
clasificación reflejan los
avances en la comprensión de los patrones fenotípicos y de los mecanismos
subyacentes, teniendo en
cuenta las grandes contribuciones de la investigación clínica y básica en todo el
mundo. estos
los conocimientos se han incorporado en los diversos aspectos de la atención
clínica a los pacientes y
contribuyen al progreso en el desarrollo de tratamientos innovadores, ya sean
ellos
farmacológicos o terapias dietéticas, sean abordajes quirúrgicos o el desarrollo de
nuevos dispositivos. La clasificación será siempre un proceso dinámico,
renovable frente a los
conocimientos de la investigación y de nuestra comprensión de este grupo
heterogéneo
de enfermedades. La evolución es continua y promete mejorar la atención a los
pacientes en el futuro.
La discusión alrededor de la clasificación es intensa. Esto se debe, por una parte,
al hecho de que
ser construida sobre conceptos clínicos complejos y, por otra parte, al hecho de
ser tan
importante en nuestra práctica clínica. La clasificación se basó en la opinión de
expertos,

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epileptólogos y otros especialistas en el área de la epilepsia en todo el mundo. A
pesar de no
hay duda de que el objetivo final es una clasificación con base científica, nuestro
el entendimiento no es todavía suficientemente avanzado para construir una
clasificación con
una base rigurosamente científica 9. Así, las propuestas actuales se basan en una
combinación
entre los datos provenientes de los últimos avances científicos, la opinión de
expertos de primer nivel
y las contribuciones de la comunidad epileptológica más amplia en todo el
mundo.
Cuando un paciente se presenta con crisis epilépticas, el clínico tendrá que pasar
por vario
pasos decisivos hasta establecer el diagnóstico. Antes de intentar clasificar la
crisis, el médico debe
determinar si el evento paroxístico es de hecho una crisis epiléptica,
distinguiendo de una miríada
de diagnósticos diferenciales posibles. Estos incluyen el síncope convulsivo, las
parasonas,
trastornos del movimiento y otros eventos no epilépticos (https: //
www.epilepsydiagnosis.org/epilepsy-imitators.html). Este paso de diagnóstico
debe estar ya
establecido cuando se empieza a clasificar la epilepsia de un paciente.
En términos de clasificación de la epilepsia, el médico comienza por clasificar el
tipo de crisis.
Este es el artículo el tema de la nueva clasificación de los tipos de
convulsiones 10. Después, es necesario clasificar
el tipo de epilepsia del paciente, y, en muchos casos, será posible establecer un
síndrome
epiléptica específica. Igualmente importante es la identificación de la etiología de
la epilepsia, que debe
estar en la mente del médico en todos los pasos del proceso de diagnóstico. Las
clasificaciones
el tipo de crisis y el tipo de epilepsias tienen en cuenta los resultados de los
exámenes auxiliares
como el electroencefalograma (EEG) y los estudios de neuroimagen en
combinación con otros
estudios que tienen por objetivo identificar la etiología. Presentamos aquí y ahora
la más amplia
Clasificación de las Epilepsias desde la ratificación de la última por la ILAE en
1989.
MÉTODOS
En el pasado, las posiciones oficiales de la ILAE sobre temas fundamentales
como terminología,
definición y clasificación de crisis y de epilepsias requerían la ratificación de la
Asamblea General
por el voto de los representantes de cada capítulo de la ILAE en todo el
mundo 5. este
el enfoque ha dejado de ser el ideal, ya que no permite la interacción adecuada de
la creciente
número de expertos en epilepsia a nivel mundial y no aprovecha las nuevas
herramientas de
comunicación en pro de esa interacción.
En consecuencia, en 2013, la Liga adoptó un nuevo proceso para la finalización y
aprobación de los documentos de consenso, es decir, de los documentos que
reflejan la posición de la
ILAE sobre temas como los términos a usar o incluso las definiciones (por
ejemplo: definición de
la epilepsia, la clasificación) 11. Este proceso es altamente interactivo y consiste en
la elaboración de un
documento inicial por un grupo de expertos seleccionados por la Liga, la
publicación del documento
en el sitio Internet de la ILAE, solicitando comentarios y críticas de las partes
interesadas, y
eligiendo después un panel de expertos independiente encargado de revisar e
incorporar los

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comentarios públicos al documento. Este proceso ocurre en paralelo con el
proceso de
revisión por pares conducida por la revista a la que se somete el documento para
su publicación
(Http://www.ilae.org/Visitors/Documents/Guideline-PublPolicy-2013Aug.pdf).
En el caso de la revisión de esta clasificación, la primera propuesta, que precedió
aplicación de los procedimientos descritos anteriormente, fue publicada por la
Comisión de
Clasificación y Terminología de la ILAE en 2010 9. El énfasis se centró en la
utilización de una
terminología transparente, donde las palabras significan exactamente lo que
quieren decir. la
2010 Publicación provocó una larga discusión y múltiples comentarios 12-29. Una
nueva
Comisión para la Clasificación y Terminología fue posteriormente nombrada por
la Dirección
Ejecutiva de la ILAE y encargada de elaborar una revisión de la Clasificación a
través de
procedimientos delineados para la producción de documentos oficiales de la
ILAE. La Comisión
presentado el documento inicial en 2013, que fue publicado en línea, invitando a
la discusión
(Información de apoyo para Scheffer et al 30). Ha habido una gran cooperación y
debate por parte
de la comunidad, con 128 comentarios recibidos de 43 países. Las respuestas
fueron tantas y
comentarios sobre conceptos importantes tan conflictivos que el panel
responsable de la revisión
de los comentarios públicos determinó que habría que haber más interacción
pública para
garantizar el mayor grado de concordancia posible. La trayectoria seguida por el
panel para conseguir
más participación y responder a los comentarios de las partes interesadas se
describe en un artículo
publicado en Epilepsia abierto en 2016, que volvió a pedir la participación
comunitaria
30 en general. Por lo tanto, se consideraron y consideraron otros comentarios y

opiniones al finalizar
presente documento que define la Clasificación de las Epilepsias de 2017.
CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS
La nueva Clasificación de las Epilepsias tiene multinivel y ha sido diseñada para
ayudar a
clasificación en diferentes ambientes clínicos (Fig. 1). Esto viene del
reconocimiento de la
gran variedad de recursos en diferentes regiones del mundo y admite que el nivel
de
la clasificación alcanzada depende de los recursos disponibles para el
diagnóstico. Cuando sea posible,
debe intentar establecer el diagnóstico en los tres niveles, determinando la
etiología de la respectiva
epilepsia.

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Figura 1. Tabla de clasificación de las epilepsias. * Se refiere al inicio de las
crisis. Epilepsia. © ILAE
Tipo de crisis
El punto de partida en esta clasificación es el tipo de crisis; se supone que el
clínico ya ha
estableció en definitiva que se trata de una crisis epiléptica y no se supone utilizar
esta
la clasificación como algoritmo diagnóstico para distinguir eventos epilépticos de
no epilépticos.
La clasificación de los tipos de crisis se determina de acuerdo con la nueva
nomenclatura
presentado en el artículo respectivo 10. Las crisis se clasifican como inicio focal,
generalizado o desconocido.
En algunos casos, la clasificación basada en el tipo de crisis puede ser el nivel
máximo del diagnóstico, ya que puede que no haya acceso a EEG, vídeo y
estudios de imagen.
En otros casos, puede haber simplemente poca información disponible para que
se establezcan
los niveles más altos del diagnóstico, como en el caso de un paciente que tiene
una crisis única.
Tipo de epilepsia
El segundo nivel es el tipo de epilepsia y asume que un paciente tiene una
diagnóstico de la epilepsia de acuerdo con la definición de 2014 31. El nivel Tipo de
Epilepsia incluye
una nueva categoría de "Epilepsia focal y generalizada en conjunto" para sumar a
las bienvenidas
establecidas epilepsias generalizada y focal. También incluye una categoría
"desconocida".
Muchas epilepsias incluirán múltiples tipos de crisis.
Para hacer un diagnóstico de Epilepsia generalizada, el EEG deberá típicamente
mostrar actividad epileptiforme de punta-onda generalizada. Individuos con
epilepsias
generalizadas pueden tener varios tipos de crisis incluyendo ausencias, crisis
mioclónicas, atónicas,
 Page 7
tónicas, y tónico-clónicas. El diagnóstico es clínico, apoyado por el registro de
descargas típicas en el
EEG. Debe tenerse en cuenta en el caso de un paciente que tiene crisis tónico-
clónicas generalizadas y
EEG normal. En este caso, debe haber evidencia que soporte el diagnóstico de
epilepsia
generalizada, como por ejemplo sacudones mioclónicos o una historia familiar
positiva.
Las Epilepsias Focales incluyen trastornos uni o multifocales, así como crisis que
implican un hemisferio. Varios tipos de crisis pueden ocurrir, incluyendo crisis
focales con
preservación de la conciencia, crisis focales sin preservación de la conciencia,
crisis focales motoras,
crisis focales no motoras y crisis focales con evolución para tónico-clónicas
bilaterales. El EEG
interictal muestra típicamente descargas epileptiformes focales. Una vez más el
diagnóstico es
en el caso de las mujeres.
El nuevo grupo de Epilepsia Focal y Generalizada en conjunto fue creado
pensando en los
pacientes que tienen tanto crisis generalizadas como focales. El diagnóstico es
clínico, soportado
por los hallazgos en el EEG. El registro ictal es útil pero no esencial. El EEG
intermedio puede mostrar
las descargas de punta-onda generalizada y las descargas epileptiformes focales,
aunque la actividad
el epileptiforme no es necesario para el diagnóstico. Ejemplos comunes en los
que ambos tipos
de crisis ocurren son el Síndrome de Dravet y el Síndrome de Lennox-Gastaut.
El tipo de epilepsia puede también ser el último nivel que es posible de alcanzar
en el
el diagnóstico, cuando el clínico es incapaz de hacer un diagnóstico del síndrome
epiléptico. algunos
Los ejemplos son: la situación común de un niño o adulto con epilepsia del lobo
temporal no-
lesión sin etiología conocida; un niño de 5 años con crisis tónico-clónicas
generalizadas y vanguardistas generalizadas en el EEG que, no pudiendo ser
clasificada en
el síndrome epiléptico, tiene un diagnóstico evidente de epilepsia generalizada; o
el escenario menos
común de una mujer de 20 años con crisis focales con trastorno de la conciencia
y crisis
de ausencias, con descargas epileptiformes tanto focales como de vanguardia
generalizada en el
registro EEG e imagen por resonancia magnética (IRM) normal, que tendrá por
diagnóstico de epilepsia focal y generalizada en conjunto.
El término "desconocido" se utiliza cuando no es posible determinar si se trata de
una
epilepsia focal o generalizada, por no haber datos clínicos suficientes. Esto puede
ocurrir por
varias razones: puede que no haya acceso a EEG, o los estudios EEG pueden no
ser informativos,
por ejemplo, si son normales. Si el tipo de crisis (s) es desconocido, entonces el
tipo de epilepsia
se desconoce por las mismas razones. Por ejemplo, un paciente con varias crisis
tónico-
clónicas simétricas, sin señales focalizadoras y registros EEG normales. Así, el
inicio de la crisis
es desconocido y el paciente tiene un tipo de epilepsia desconocido.
Síndrome epiléptico

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El tercer nivel es el diagnóstico de síndrome epiléptico. En la mayoría de los
casos,
se refiere a un conjunto de características que tienden a ocurrir en asociación y
que engloban el tipo
de crisis, el EEG y las alteraciones imagiológicas. Algunos síndromes dependen
de la edad
en lo que se refiere a la edad de inicio y remisión (cuando procede), otros tienen
en común
tipo de crisis precipitantes, la variación diurna o incluso el pronóstico 4,5. Pueden
también tener
comorbilidades distintivas tales como déficit intelectual y psiquiátrico, en
combinación con
cambios específicos en el EEG y exámenes de imagen. Un síndrome puede
también tener
implicaciones etiológicas, pronósticas y terapéuticas. Es importante notar que un
síndrome
epiléptica no siempre tiene una correlación etiológica específica pero puede tener
implicaciones en la
orientación terapéutica. Hay muchos síndromes bien reconocidos, tales como la
epilepsia de
las ausencias de la infancia, el síndrome de West y el síndrome de Dravet,
aunque nunca ha habido
ILAE una calificación de 9 síndromes. El sitio web educativo desarrollado
recientemente
la ILAE, epilepsydiagnosis.org, proporciona un excelente recurso para la
comprensión de los pasos
de diagnóstico, revisión de videos de crisis y comprensión de las alteraciones
electroencefalográficas
de varios síndromes, y se utilizó como un instrumento de enseñanza.
Epilepsias generalizadas idiopáticas
En el grupo de las Epilepsias Generalizadas se incluye el subgrupo común y bien
reconocido
de las Epilepsias Generalizadas Idiopáticas (EGI). Las EGI engloban 4 síndromes
epilépticos:
epilepsia de ausencias de la infancia, epilepsia de ausencias juveniles, epilepsia
mioclónica juvenil
y epilepsia sólo con crisis tónico-clónicas generalizadas (previamente conocida
por crisis
tónico-clónicas generalizadas al acordar, pero cuya denominación ha sido
modificada por el
el reconocimiento de que estas crisis pueden ocurrir a cualquier hora del día). La
intención de
eliminar el término "idiopático" de la nomenclatura de la Clasificación de
Epilepsia se debe al hecho de que
de significar "sin etiología sospechosa o conocida, más allá de una posible
predisposición
hereditaria "4. El término griego "idios" se refiere al yo, propio y personal, y por
eso refleja la
etiología genética sin explícitamente decirlo. Así, idiopático debe ser visto como
un término
impreciso, atendiendo al conocimiento creciente y descubrimiento de genes
involucrados en muchas
epilepsias, son de herencia monogénica (con variantes patógenas hereditarias o
nuevo) o complejo (poligénica con o sin factores ambientales). Por otra parte, la
palabra
"Genética" puede ser erróneamente interpretada como sinónimo de "hereditaria".
Es más informativo, referirnos a este grupo de síndromes como epilepsias
genéticas generalizadas (EGG), siempre que haya evidencia suficiente para
atribuir esta
clasificación. Esta premisa deriva de estudios de investigación clínica
meticulosos sobre la
la herencia en gemelos y familias, pero no significa que una mutación genética
específica
se haya identificado. De hecho, es a menudo el caso de que las mutaciones
genéticas que causan
epilepsia del paciente han sido identificadas, tal vez con la excepción de las
encefalopatías

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epilépticas y del desarrollo de inicio en el lactante, donde en muchos pacientes se
demostró
ser una mutación patógena nuevo 32.
Sin embargo, existe un deseo considerable de retener el término EGI. Como tal,
el Grupo de
El trabajo decidió que el término EGI será aceptable específicamente para el
grupo de las cuatro
síndromes epilépticos referidos: epilepsia de ausencias de la infancia, epilepsia
de ausencias
juvenil, epilepsia mioclónica juvenil y epilepsia sólo con crisis tónico-clónicas
generalizado. En casos individuales, el término Epilepsia Generalizada Genética
puede ser usado
siempre que el médico se sienta cómodo en evocar la etiología genética.
Epilepsias focales autolimitadas
Hay varias epilepsias focales autolimitadas, típicamente con inicio en la
infancia. la
más común es la epilepsia autolimitada con puntas centrotemporales,
previamente denominada
"Epilepsia benigna con puntas centrotemporales". Se incluyen también en este
grupo las epilepsias
autolimitadas occipitales de la infancia, cuya forma de inicio precoz fue descrita
por
Panayiotopoulos y finales como se describe por Gastaut 33. También se han
descrito otras
autolimitante el frontal 34, 35 temporal, parietal y 36, de inicio en la
adolescencia epilepsia
o incluso en la edad adulta.
etiología
Desde el momento en que el paciente se presenta con una primera crisis
epiléptica, el
el médico debe tener como objetivo determinar la etiología. Se establecieron
varios grupos
etiológicos teniendo en cuenta las implicaciones en el tratamiento. A menudo, la
primera
la investigación llevada a cabo implica la neuroimagen, idealmente IRM, cuando
está disponible. este
permite al médico determinar si existe una etiología estructural para la epilepsia
en aquel enfermo.
Los otros 5 grupos etiológicos son: genética, infeciosa, metabólica e
inmunológica, así como
un grupo de etiología desconocida (Fig. 1). La epilepsia de un paciente puede ser
clasificada
en más de una categoría etiológica. Las etiologías no son jerárquicas y la
importancia
dada al grupo etiológico de un paciente depende de las circunstancias. Por
ejemplo, un paciente
con esclerosis tuberosa puede tener tanto una etiología estructural como
genética; la etiología
estructural es crítica para la cirugía de epilepsia, mientras que la etiología
genética es la clave para el
asesoramiento genético y la consideración de nuevas terapias como los
inhibidores mTOR
(Objetivo mamífero de la rapamicina).
Etiología estructural
Desde el punto de vista conceptual, una etiología estructural significa que hay
una nítida lesión
estructural que tiene un riesgo significativamente elevado de asociar la epilepsia,
sobre la base de

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estudios diseñados apropiadamente para este propósito 9. La etiología estructural
se refiere a una
anomalía visible en la neuroimagen estructural en la que la evaluación
electroclínica junto con
los hallazgos de la imagiología llevan a inferir que la alteración en la imagen es
la probable causa de las
crisis del paciente. Las etiologías estructurales pueden ser adquiridas como el
accidente vascular
(AVC), traumatismo e infeción; o genéticas como en muchas malformaciones del
cuerpo
desarrollo cortical. A pesar de que existe una base genética para estas
malformaciones, es
correlato estructural que determina la existencia de la epilepsia. La identificación
de una lesión
estructural sutil requiere estudios de IRM apropiados, debiendo ser usados
protocolos específicos
37 epilepsia.

Existen asociaciones bien reconocidas en el grupo de epilepsias de etiología

estructural.
Estas incluyen las crisis relativamente frecuentes del lóbulo temporal mesial con
esclerosis del
hipocampo. Otras asociaciones clave incluyen las crisis gelatinas con hamartoma
hipotalámico, el síndrome de Rasmussen, y la epilepsia-hemiconvulsión-
hemiplejia. la
el reconocimiento de estas asociaciones es importante para garantizar que el
examen imagiológico del
el paciente fue cuidadosamente realizado y dirigido al estudio de un cambio
estructural específico.
Su presencia, a su vez, implica que se considere la cirugía de epilepsia tan pronto
como el enfermo
se vuelve refractario al tratamiento médico.
El sustrato de una lesión estructural puede tener origen genético, adquirido, o
ambas. por
Por ejemplo, una polimicrogia puede ser secundaria a mutaciones en genes como
el GPR56, o
adquirida secundaria a la infección por citomegalovirus intrauterino 38. Son
ejemplos de causas
estructurales adquiridas la encefalopatía hipóxico-isquémica, los traumatismos,
las infecciones y el
AVC. Siempre que la etiología estructural tiene una base genética bien definida,
como el complejo
esclerosis tuberosa que es causada por mutaciones en los genes TSC1 y TSC2
que codifican la
hamartina y tuberina, respectivamente, se pueden utilizar los dos términos
etiológicos, estructural y
la genética.
Etiología genética
El concepto de etiología genética se aplica cuando la epilepsia es el resultado
directo de
una mutación genética conocida o presumida, en la que las crisis son el principal
síntoma de la
enfermedad. Las epilepsias con etiología genética son bastante diferentes y, en la
mayoría de los casos, los
los genes implicados no son todavía conocidos.
En primer lugar, la inferencia de una etiología genética puede basarse sólo en una
historia
familiar sugestiva de herencia autosómica dominante. Por ejemplo, en el
síndrome de
epilepsia neonatal benigna familiar, muchas familias tienen mutaciones de uno de
los genes de los canales
potasio, KCNQ2 o KCNQ3 39. Por el contrario, en el síndrome de la epilepsia del
lobo frontal
nocturna autosómica dominante, la mutación responsable sólo se conoce en una
minoría
40 individuos.

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En segundo lugar, una etiología genética puede ser sugerida por la investigación
clínica en
poblaciones con el mismo síndrome como la epilepsia de ausencias de la infancia
y la epilepsia
mioclónica juvenil. La evidencia de una base genética proviene de estudios
genéticos clínicos
como los estudios de gemelos de Lennox de los años 50 del siglo XX y estudios
de agregación
Familia 41.42.
En tercer lugar, puede haber sido identificada una base molecular que interfiere
en la función de un
o varios genes con efectos importantes. H en un número creciente de pacientes
con alteraciones
genéticas conocidas que causan tanto epilepsias graves como leves. La genética
molecular
permitió la identificación de mutaciones en un gran número de genes que son
causantes de
epilepsias en el 30-50% de los niños con encefalopatías epilépticas y del
desarrollo graves,
que aparece con más frecuencia 32 de nuevo.
El ejemplo más conocido es el síndrome de Dravet en el que más del 80% de los
pacientes
tiene una variante patógena del SCN1A. Es notable que una etiología
monogénica pueda causar
un espetro de epilepsias, desde ligeras a graves, como las mutaciones SCN1A
que están
asociado con el síndrome de Dravet y epilepsia genética con convulsiones
febriles plus (+), con GEFs
33.34 implicaciones para el tratamiento. Comprender el espectro fenotípico asociado

a las mutaciones de un
el gen específico es una información crucial, ya que la identificación de una
mutación en un
el gen, por sí solo, puede no permitir predecir el desenlace. La interpretación de
su significado debe
se considerará en el contexto de la presentación electroclínica. Así, hasta la
fecha, la mayoría de los
los genes mostraron heterogeneidad fenotípica y la mayoría de los síndromes
reveló heterogeneidad
la genética.
Además de la epilepsia tener una herencia compleja, con múltiples genes
implicados, con o sin contribución medioambiental, también pueden identificarse
variantes de
la susceptibilidad de que, a pesar de que contribuyen a la epilepsia, no son, por sí
mismo, su causa 45,46.
En este contexto, no habrá antecedentes familiares de crisis porque los demás
miembros de la familia no
tienen variantes genéticas suficientes para ser afectados.
Es importante que tenga en cuenta que "genética" no es sinónimo de "legado"
como lo han sido
cada vez más identificado nuevas mutaciones, tanto en la epilepsia severa como
la luz 47-52.
Esto significa que el paciente tiene una mutación que surgió en él, por lo que es
poco probable
que exista historia familiar de crisis y que haya heredado la mutación
genética. Sin embargo, este
el paciente puede tener ahora una epilepsia hereditaria. Si el individuo tiene una
mutación de novo,
su descendencia tendrá un riesgo del 50% de heredar la mutación. Esto no
significa necesariamente
que sus hijos tendrán epilepsia, ya que su expresión todavía dependerá de la
la penetración de esta mutación.
Más aún, los pacientes pueden ser mosaicos para una mutación. Esto significa
que tienen
dos poblaciones de células, una con la mutación y otra con el alelo salvaje
(normal). la
el mosaico puede afectar la gravedad de la epilepsia, con bajas tasas de mosaico a
resultar

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en menos grave, tal como se muestra por estudios con SCN1A 53 . La etiología
genética no excluye
una contribución medioambiental. Es bien aceptado que los factores ambientales
contribuyen a los disturbios
con crisis; por ejemplo, muchos individuos con epilepsia son más susceptibles a
tener crisis con
la privación del sueño, la tensión y otras enfermedades. Una etiología genética se
refiere a una variante
patogénica (mutación) significativa y causante de la epilepsia en aquel individuo.
Etiología infeciosa
La causa más común del mundo es uno que surge de una infección 54 . El
concepto
de una etiología infeciosa se basa en el hecho de resultar directamente de una
infección conocida,
en que las crisis son un síntoma nuclear de la enfermedad. Una etiología
infeciosa se refiere a un
enfermo con epilepsia y no a un paciente que tiene crisis sintomáticas agudas en
la fase aguda de una enfermedad
infeción como meningitis o encefalitis. Ejemplos comunes de regiones
específicas del mundo
incluyen neurocisticercosis, tuberculosis, VIH (virus de inmunodeficiencia
humana), malaria
cerebro, pan-encefalitis esclerosante subaguda, toxoplasmosis cerebral e
infeciones congénitas
como la del virus Zika y el citomegalovirus. Estas infecciones tienen a veces una
correlación
estructura. La etiología infeciosa tiene implicaciones terapéuticas específicas. La
etiología infeciosa
puede también referirse a una epilepsia que surge después de una infección,
como es el caso de la encefalitis
que es causante de crisis después de la fase aguda de la infección.
Etiología metabólica
Hay una serie de disturbios metabólicos asociados a la epilepsia. Este es un área
en
la expansión de que ha resultado un conocimiento cada vez mayor del espectro
fenotípico. la
El concepto de epilepsia metabólica se refiere al resultado directo de un trastorno
metabólico
conocido o presumido, en el que las crisis son el síntoma principal. Las causas
metabólicas
se refiere a defectos metabólicos bien definidos con manifestaciones clínicas o
alteraciones
bioquímicas por todo el cuerpo como son la porfiria, la uremia, las
aminoacidopatías o las crisis
piridoxino-dependiente. En muchos casos, los trastornos metabólicos tendrán un
defecto genético.
Es probable que la mayoría de las epilepsias metabólicas tengan una base
genética, pero
algunas pueden ser adquiridas, tales como la deficiencia de folato cerebral. La
identificación de
causas metabólicas específicas para la epilepsia es extremadamente importante
debido a las
implicaciones en el tratamiento y la posible prevención del déficit intelectual.
Etiología inmunológica
El concepto de epilepsia inmunológica implica que resulta directamente de una
alteración inmunológica en la que las crisis son el síntoma principal. Ha sido
recientemente

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reconocida una serie de epilepsias de este tipo con presentaciones características,
tanto en
adultos y niños 54 . Se puede considerar una etiología inmunológica cuando existe
evidencia de inflamación del sistema nervioso central inmunológicamente
mediada. El diagnóstico
de estas encefalitis autoinmunes es cada vez más frecuente, particularmente por
haber mayor
acceso a pruebas de anticuerpos. Ejemplos incluyen las encefalitis antirregler
NMDA (N-metil-
D-aspartato) y anti-LGI1 55 . Con la emergencia de estas entidades, este subgrupo
etiológico
merece una categoría específica, particularmente teniendo en cuenta las
implicaciones en el tratamiento, con
inmunoterapias dirigidas.
Etiología desconocida
La desconocida significa que la causa de la epilepsia aún no ha sido
determinada. Hay muchos
pacientes con epilepsia cuya causa permanece desconocida. En esta categoría no
es posible hacer
un diagnóstico específico, además de la semiología electroclínica básica, como la
epilepsia
del lóbulo frontal. La determinación de la etiología depende de la extensión de la
evaluación posible en
cada paciente. Esto difiere en los diversos niveles de atención de salud y en
diferentes países, y
esperamos que mejore a lo largo del tiempo en países pobres en recursos.
comorbilidades
Hay una creciente sensibilización de que muchas epilepsias están asociadas a
(en el caso de las mujeres)
forma oval vertical a la izquierda). Estos problemas varían en el tipo y la
gravedad, desde dificultades
de aprendizaje sutiles, hasta alteraciones psiquiátricas como en las perturbaciones
del espetro del
el autismo y la depresión, y las preocupaciones psicosociales. En las epilepsias
más graves pueden
se encuentran varias comorbilidades, incluyendo déficit motores como parálisis
cerebral o
deterioro de la marcha, trastornos del movimiento, escoliosis, trastornos del
sueño y
Gastrointestinal. Al igual que para la etiología, es importante investigar la
presencia de
conorbilidades en cada nivel de la clasificación, permitiendo una fácil
identificación, diagnóstico
y tratamiento apropiado.
NUEVA TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES
Encefalopatías epilépticas y del desarrollo
El término "encefalopatía epiléptica", restablezca por Berg et al 9 , sugiere que la
actividad
epiléptica en sí contribuye a déficits cognitivos y conductuales graves más allá de
lo que sería
que se espera para esa patología (por ejemplo, malformación cortical). Los déficit
globales o selectivos
pueden agravarse a lo largo del tiempo. Estos déficit pueden verse en un espetro
de gravedad
y transversalmente a todas las epilepsias, y pueden ocurrir a cualquier edad.
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El concepto de encefalopatía epiléptica puede aplicarse en todas las edades y
debe ser
utilizado más difusamente que sólo en epilepsias graves de inicio en el lactante o
en la
la infancia. Muchos síndromes epiléticos asociados a encefalopatías tienen
etiología genética, tal
como en el síndrome de West, en el que hay una heterogeneidad genética
marcada, y en la
encefalopatía epiléptica con el sueño de punta-onda continua (SPC, el " Continuo
Punto-Wave en
Sueño "), cuyo primer genes han sido recientemente identificado 32 . Estos
síndromes pueden
también tener una causa adquirida como la encefalopatía hipóxico-isquémica o el
AVC, o
pueden estar asociadas a una malformación del desarrollo cortical, cuya etiología
puede
ser genética o adquirida.
El concepto de una encefalopatía epiléptica también puede aplicarse a los
trastornos
monogénicos, como las encefalopatías CDKL5 y CHD2. Sin embargo, una
mutación en un mismo
gen puede causar una encefalopatía epiléptica en algunos individuos y una
epilepsia
autolimitada en otros; ejemplos incluyen SCN1A, SCN2A, SLC2A1, KCNQ1 y
CHD2. una
Encefalopatía epiléptica, la abundante actividad epileptiforme interfiere en el
desarrollo,
que resulta en un retraso cognitivo ya menudo regresión que puede tener
consecuencias
psiquiátricas y comportamentales. La actividad epileptiforme puede causar
regresión en un
individuo con desarrollo normal o con retraso del desarrollo preexistente, que
después muestra una fase de estabilización o de regresión. Un componente
central del concepto es
que la mejora de la actividad epileptiforme tiene el potencial de mejorar las
consecuencias de la
enfermedad en el desarrollo. Este es un aspecto esencial desde el punto de vista
clínico, a veces
reflejado en las observaciones de las familias y de los médicos.
Muchos de estos trastornos genéticos graves también tienen consecuencias
desarrollo, que surgen directamente del efecto de la mutación genética, a sumar
al efecto de la mutación genética,
actividad epileptiforme frecuente. Hay varias formas a través de las cuales esto se
manifiesta. lata
hay un retraso del desarrollo preexistente, complicado por una estabilización o
regresión concomitante con el inicio de las crisis o de crisis prolongadas. En
otros trastornos, el
retraso del desarrollo puede ocurrir antes de que haya actividad epileptiforme
frecuente en
EEG. Un ejemplo bien conocido es la encefalopatía relativamente común del
síndrome de
Dravet, en que el retraso del desarrollo o la regresión ocurren entre 1 y 2 años de
vida,
en un momento en que la actividad epileptiforme en el EEG es típicamente
todavía poco frecuente. este
sugiere un componente de desarrollo sumado a un componente de epilepsia,
ambos
que ocurren secundariamente a la mutación del gen de la subunidad del canal de
sodio (SCN1A),
en el 80% de los casos. En un tercer grupo, la epilepsia puede aparecer
relativamente
temprano en la historia del niño, pero las consecuencias del desarrollo pueden
permanecer profundos, como ocurre en algunos pacientes con encefalopatía
KCNQ2 o
STXB1. Estas observaciones, verdaderas para muchas de las encefalopatías
genéticas, sugieren el
uso de una terminología más amplia, que incluya la palabra "desarrollo" para

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asegurar que ambos aspectos pueden desempeñar un papel en la presentación
clínica. Estos conceptos
son cruciales para la comprensión del proceso de enfermedad, tanto para las
familias y para los
médicos.
Se sugiere entonces que el término "encefalopatía epiléptica y del desarrollo" sea
usado
siempre que sea apropiado, independientemente de la edad del paciente. También
es posible el uso de
sólo una o ambas descripciones: encefalopatía del desarrollo cuando existe
retraso / regresión en el desarrollo sin actividad epileptiforme; y encefalopatía
epiléptica y
del desarrollo cuando ambos factores tienen un papel presente. No siempre será
posible
determinar cuál de los componentes, epiléptico o del desarrollo, es el más
determinante para
la encefalopatía de aquel enfermo.
Muchos pacientes con estos trastornos fueron previamente clasificados como
teniendo
"Epilepsias generalizadas sintomáticas"; sin embargo, este término ya no se
utilizará una vez que
se aplicaba a grupos de pacientes altamente heterogéneos, en particular con
encefalopatías del
desarrollo y epilepsia (por ejemplo, incapacidad intelectual estática y epilepsia
leve), pacientes
con encefalopatías epilépticas, pacientes con encefalopatías epilépticas y del
desarrollo y
aún en pacientes con epilepsia generalizada o epilepsia focal y generalizada en
conjunto. la
la nueva clasificación permitirá una clasificación más precisa de las epilepsias de
estos individuos.
En muchos casos en que una mutación genética es identificada, los términos
"encefalopatía
epiléptica y del desarrollo "pueden sustituirse por el nombre de la enfermedad
subyacente o
por el nombre del gen asociado a la palabra encefalopatía como "encefalopatía
STXBP1" o
"Encefalopatía KCNQ2". Esto es particularmente importante cuando nos
referimos a enfermedades
genéticas en las que los genes están asociados tanto a epilepsias graves como a la
epilepsia
autolimitadas y farmacosensibles, como KCNQ1 o SCN2A. El término
"encefalopatía" puede
se utilizará para realzar la forma grave de la enfermedad, asociada a un déficit en
el desarrollo.
Autolimitada y farmacosensible
Con el reconocimiento del impacto de las comorbilidades en la vida del enfermo,
se tiene
considera que el término "benigna" subestima las consecuencias de la
enfermedad, particularmente en las
síndromes epilépticos ligeros como la epilepsia benigna con puntas
centrotemporales (EBPCT) y
la epilepsia de ausencias de la infancia (EAI). Apesa r paradigmático de
un síndrome benigno,
la EBPCT puede estar asociada con transitorios de duración efectos cognitivos
o 56.57 y EAI puede tener
consecuencias psicosociales como el aumento del riesgo de embarazo
precoz 58 . El artículo de Berg
et al 9 sugirió términos nuevos para reemplazar a los supuestos del término
"benigno". por lo tanto,
"Benigna", como descriptivo de epilepsia, se sustituye por los términos
"autolimitado" y
"Farmacosensible", cada uno sustituyendo diferentes componentes de su
significado.
"Autolimitado" se refiere a la resolución espontánea probable de un
síndrome. "Farmacossensível"
significa que se espera que el síndrome epiléptico pueda ser controlado con un
tratamiento

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antiepiléptico apropiado. Es importante reconocer, sin embargo, que habrá
individuos con estas
síndromes que no son farmacosensibles. Como se ha dicho previamente, no hay
una clasificación
formal de síndromes de la ILAE; esperamos que la palabra "benigna", con el
tiempo, sea retirada
de los nombres de los síndromes específicos. Los términos "malignos" y
"catastróficos" no se utilizarán;
que serán removidos del léxico de la epilepsia por sus connotaciones serias y
devastadoras.
Se espera que esta nueva Clasificación de Epilepsias sirva bien a la comunidad
de la
epilepsia, llevando a la mejora del diagnóstico, a la comprensión de la etiología y
los tratamientos
dirigidos a la patología del paciente. De notar que incluso en los casos con
etiología conocida, el
el mecanismo subyacente responsable de la recurrencia de crisis no está
claramente dilucidado.
Con los avances en la comprensión de la neurobiología de las crisis y de las
enfermedades epiléticas,
ha habido grandes cambios en el paradigma de los conceptos que sostienen la
clasificación. este
La clasificación fue elaborada para reflejar el conocimiento actual, siendo
relevante para la práctica
clínica y para la comunicación tanto a nivel clínico como investigaciona