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Intubacion Secuencia Rapida PDF
Intubacion Secuencia Rapida PDF
ISSN: 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación
Colombia
ARTÍCULO ORIGINAL
RESUMEN
El manejo básico y avanzado de la vía aérea es uno de los pilares de la Reanimación Cerebro-Cardio-Pulmonar
(RCCP) y como tal, todo el personal que esté potencialmente involucrado en dicha situación, debe estar familia-
rizado con los términos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razón los médicos
clínicos y los especialistas deben estar en capacidad no sólo de conocer el procedimiento de entubación
endotraqueal, sino también de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisar
su correcta realización actuando como líderes en una RCCP. La inducción de secuencia rápida es sin lugar a
dudas la mejor aproximación para el manejo avanzado de la vía aérea en casos de entubación no programada
en el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estómago lleno, ya que asegura la vía aérea previniendo
la regurgitación y broncoaspiración.
Palabras Clave: Inducción de Secuencia Rápida, Reanimación Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estómago Lleno,
Anestesia, Vía Aérea Difícil.
SUMMARY
The basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation
(CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with the
terms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be in
capacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and the
possibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity to
supervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (Crash
Induction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes the
chances of regurgitation and aspiration.
Una intubación endotraqueal (IET) es el acto de con fibra óptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante un
introducir un tubo a través de la glotis hasta hacer estilete luminoso3, de manera retrograda6, o inclu-
que su extremo distal sobrepase las cuerdas voca- so a ciegas 1 . Según el abordaje utilizado la
les1,2. Esto se puede conseguir por medio de una intubación endotraqueal se clasifica en intubación
laringoscopia rígida directa3, por una laringoscopia orotraqueal (IOT), si es a través de la boca o
intubación nasotraqueal (INT), si es a través de una
1
Interno especial, Unidad de Anestesiología y Reanima- fosa nasal.
ción, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: La inducción de secuencia rápida (ISR) es un
davidarincon@yahoo.com procedimiento con una duración menor de un mi-
2
Anestesiólogo, Profesor asistente, Unidad de nuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueo
Anestesiología y Reanimación, Departamento de Ciru- neuromuscular por medios farmacológicos, y se aís-
gía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la la vía aérea de la vía digestiva, a través de una
Colombia. Vicepresidente del Comité de Reanimación
Cerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana de IET realizada en el primer intento bajo laringoscopia
Anestesiología y Reanimación (SCARE). Correo electró- rígida directa2,7.
nico: navarrop@express.net.co.
Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.
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Rincón D., Navarro JR.
Por definición en la ISR se usan bloqueadores lar adecuadamente con máscara facial al pacien-
neuromusculares. Este aspecto es discutido ya que te. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadores
se considera que un médico que administre este neuromusculares ha demostrado disminuir la in-
tipo de medicamentos en una intubación cidencia de laringoscopia difícil y de lesiones de la
endotraqueal, se expone a tener complicaciones vía aérea10-12.
cuando la vía aérea es o se torna difícil, y por tanto
debe asumir la responsabilidad legal de todas las INDICACIONES DE LA ISR
complicaciones que de este acto médico deriven,
incluso la muerte del paciente8. Sin embargo la Para hablar de las indicaciones de ISR, es nece-
condición en la que se pone en riesgo la vida del sario enumerar primero las indicaciones de
paciente es lo que se ha denominado “no intubación intubación endotraqueal, las cuales se pueden cla-
– no ventilación”9, que implica, además de la difi- sificar en tres grupos con el fin de facilitar su re-
cultad para intubar, una ventilación inadecuada cordación. Estos tres grupos se han clasificado de
con máscara facial. En conclusión, la persona que manera similar a la nemotecnia de la Reanima-
realiza una ISR, debe estar en capacidad de venti- ción Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.
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Entubación de secuencia rápida
Grado I: Visualización completa de la glotis. Grado II: Visualización de la porción posterior de la glotis únicamente. Grado
III: Visualización de la epiglotis únicamente. Grado IV: Visualización del paladar duro únicamente.
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Rincón D., Navarro JR.
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razón de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulación
temporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV según
El-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y según Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 – 8.3). Para revisar
conceptos estadísticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58† Exactitud global: Porcentaje
de pacientes correctamente clasificados, ya sea como vía aérea fácil o difícil.‡ Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con vía
aérea difícil, correctamente clasificados como tal.§ Especificidad: Porcentaje de pacientes sin vía aérea difícil, correctamen-
te clasificados como tal.<†LR+: Razón en la cual aumenta la probabilidad de tener laringoscopia grados III y IV, en aquellos
pacientes con el parámetro evaluado.¶ LR-: Razón en la cual disminuye la probabilidad de tener laringoscopia grados III y
IV, en aquellos pacientes sin el parámetro evaluado.Modificado de El-Ganzouri y cols19 y Khan y cols20. Estudios basado en
10507 y 300 pacientes, respectivamente.
Ante la indicación de una ISR en un paciente materiales que se requieran. La mejor estrategia
con vía aérea difícil, se recomienda no realizarla y es tener diseñado un carro de vía aérea, que debe
proceder según el algoritmo propuesto por la Socie- ser revisado periódicamente con el fin de actuali-
dad Americana de Anestesiólogos (ASA - American zar su inventario, las fechas de vencimiento de los
Society of Anesthesiologists) para el manejo de la medicamentos y realizar el mantenimiento de sus
vía aérea difícil21,22. La mayoría de las alternativas elementos. Tanto este inventario como la revisión
aquí propuestas entre las cuales se destaca la de los dispositivos de un carro de vía aérea se de-
intubación con paciente despierto23 requieren ser ben realizar de una manera ordenada y sistemáti-
realizadas por un experto en el manejo de la vía ca para evitar omisiones que puedan interferir con
aérea (persona con 2 o más años de entrenamien- el procedimiento de urgencia, e incluso llegar a
to supervisado y experiencia continua en el mane- producir morbilidad y mortalidad. A continuación
jo de la vía aérea)19. se explican cada uno de los materiales. (Nota: Los
elementos de esta lista son una recomendación, y
CONTRAINDICACIONES Y se consideran elementos mínimos, es decir que un
ALTERNATIVAS DE LA ISR carro de vía aérea debe contenerlos pero no nece-
sariamente estar limitado a éstos. Además, cada
carro debe ajustarse a las necesidades y a los re-
Según los protocolos de RCCP (24), con relación
cursos disponibles).
al manejo avanzado de la vía aérea, la IOT es una
intervención clase I, es decir definitivamente útil, Elementos de bioseguridad: Uno de los
pero en los últimos años se ha insistido en el he- paradigmas de la RCCP es: “primero la seguridad
cho de que la intubación en manos de una persona del reanimador”. Entre los dispositivos de
sin el adecuado entrenamiento puede llegar a ca- bioseguridad están incluidos: guantes de manejo,
talogarse como una intervención clase III, es decir tapabocas, gafas o caretas protectoras, batas, etc.
posiblemente peligrosa, y aun más, contraindicada. Almohadilla: Es necesaria para elevar la cabe-
Por esta razón la única contraindicación de la isr za con el fin de alinear los tres ejes anatómicos
es la falta de experiencia de quien realiza el relacionados con la vía aérea: ejes laríngeo, faríngeo
procedimiento. y oral31.
Ante tal circunstancia es necesario tener en Ambu®: Aunque es una marca comercial de dis-
cuenta que en los últimos años se han introducido positivos máscara-balón-reservorio, es ampliamen-
al mercado nuevos dispositivos para el manejo de te conocida con este nombre en nuestro medio. Es
la vía aérea, entre los cuales se encuentran: la recomendado tener a disposición varios tamaños
máscara laringea25-27, el combitubo25,28, el obtura- tanto de bolsas como de máscaras32. También se
dor esofágico (EOA), el neumotaponador orofaríngeo puede disponer de circuitos del estilo Mapleson F y
(COPA), el dispositivo COBRA, y algunos otros29,30 D (Jackson y Bain) que son más versátiles sobre
cuya descripción sobrepasan los objetivos de esta todo para ventilación asistida manual. El uso de
revisión. estos dispositivos tiene que ser dominado a la per-
fección por parte de quien realice la ISR, ya que en
MATERIALES caso de una intubación difícil o fallida, la ventila-
ción asistida o controlada con máscara facial se
Para realizar una ISR hay que tener siempre convierte en la única alternativa de oxigenación
disponibles y funcionando adecuadamente todos los de rescate para el paciente.
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Entubación de secuencia rápida
Oxígeno: Es imprescindible. Se debe usar al ma- lóbulo de la oreja según sea cánula orofaríngea o
yor flujo disponible (± 15 L/min), para proporcionar nasofaríngea, respectivamente. Estas cánulas, es-
una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) lo más cer- tán diseñadas para evitar que la lengua obstruya
cana a 1, en lo posible. la vía aérea por un tono disminuido, secundario a
Cánulas: Estos dispositivos pueden ser de dos un estado de conciencia deteriorado. Esto implica
tipos: cánulas orofaríngeas (Guedel y Mayo) y que su uso puede ser contraproducente, y por lo
cánulas nasofaríngeas, ambas permiten tanto está contraindicado en pacientes con un ni-
permeabilizar la vía aérea32. Deben estar disponi- vel de conciencia aceptable, ya que además de no
bles en varios tamaños. El tamaño ideal para cada tener utilidad, pueden desencadenar reflejo
paciente en particular se determina midiendo des- nauseoso y aumentar el riesgo de regurgitación y
de la comisura labial o el ala de la nariz hasta el secundariamente de broncoaspiración.
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Rincón D., Navarro JR.
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Entubación de secuencia rápida
en aquellos casos en los cuales no se dispone de menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5
los fármacos del grupo 3 se puede recurrir a dosis mm mayor sin neumotaponador (SN), con respecto
suficientes de analgésicos opioides41. El grupo 5 al tubo calculado. Es decir, que un niño de seis años
(inducción) se requiere para inducir un estado de según la fórmula, requeriría un tubo DI 5.5 mm,
inconciencia que permita realizar la ISR sin que pero también se tendrán a la mano un tubo DI 5.0
el paciente tenga memoria del procedimiento, ya mm CN y otro DI 6.0 mm SN. En los neonatos pre-
que todos los inductores tienen en mayor o menor maturos se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN, en
grado la propiedad de producir amnesia42. El grupo un neonato a término y hasta los seis meses de
6 (bloqueo neuromuscular) se usa básicamente para vida un tubo DI 3.0 mm SN, y desde los 6 meses
conseguir una relajación muscular que permita hasta el año de vida un tubo DI 3.5 o 4.0 mm SN.
una laringoscopia cómoda, que disminuya la ma- Una vez escogido el tubo es necesario hacerse una
nipulación que requiere la hoja del laringoscopio idea de cuántos centímetros se debe introducir,
dentro de la cavidad oral para permitir la mejor vi- esto se calcula según la formula: (Años / 2) + 13 =
sión glótica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 es profundidad, si se trata de una IOT, o (Años / 2) +
opcional pero recomendado, mientras que el uso 16 = profundidad, si se trata de una INT. En los pa-
de los fármacos de los grupos 4, 5 y 6 es obligatorio. cientes mayores de 14 años el tubo se introduce 20
Se debe utilizar solo un medicamento por grupo. La cm por convención. Estas formulas en ningún mo-
latencia farmacológica (definida como el tiempo mento pretender remplazar al examen físico de
trascurrido entre la administración y el inicio de verificación de la IET.31
la acción clínica) de los grupos 1, 2, 3 y 4 es de ± 4
Laringoscopio: Un laringoscopio es un disposi-
minutos, mientras que la latencia de los grupos 5 y
tivo compuesto por dos partes: un mango estándar,
6 es de ± 30 segundos.
que contiene las baterías (en buen estado) y en al-
Monitoría: La ISR requiere una monitorización gunos casos la fuente de luz, y una hoja que puede
hemodinámica y respiratoria. Esta incluye: presión ser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh,
arterial no invasiva, cardiografía continua en DII, McCoy). La hoja debe ser montada sobre el mango
pulsoximetría, detección de CO2 o capnografía y fo- en un ángulo de 45º, y posteriormente asegurarla
nendoscopio precordial, principalmente. Este últi- a 90º para su uso. Aunque con respecto a la utili-
mo nos permite monitorizar la correcta posición del dad de cada tipo de hojas se recomienda el uso de
tubo endotraqueal. hojas rectas en pacientes pediátricos y el uso de
hojas curvas en pacientes adultos44, lo más reco-
Tubos endotraqueales con estilete (guía): El
mendado es que cada persona use la hoja con la
carro de vía aérea debe contener tubos de todos los
cual tenga mejor desempeño durante la intubación,
tamaños, que permitan la elección del diámetro
según el tipo de paciente.
más adecuado para cada paciente. También se debe
disponer de estiletes o guías, para darle a los tubos Succión (Cánula de Yankauer): Esta es una
una forma en “palo de golf”, la cual facilita su in- cánula rígida para succionar las secreciones o flui-
serción en casos de laringoscopias grados III y IV dos (contenido gástrico, sangre, etc.) que puedan
según Cormack. Además en la ISR y en la interferir con la adecuada visión laringoscópica de
intubación durante el paro cardiorrespiratorio es la glotis, o que por su cantidad (³ 0.25 mL/Kg) o ca-
mandatorio el uso de una guía. Los tubos están dis- lidad (pH £ 2.5 o residuos sólidos) puedan derivar
ponibles en una numeración consecutiva con in- hacia la vía aérea causando un síndrome aspirativo
tervalos de 0.5 mm, según su diámetro interno (DI), de la vía aérea (neumonitis y neumonía por aspi-
desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm. Todos los tu- ración).45
bos, independientemente de su DI, tienen en su
Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente di-
extremo proximal un empate universal de 15 mm;
señado para facilitar la extracción de cuerpos ex-
La mayoría de ellos tienen en su extremo distal un
traños de la cavidad oral y faríngea. Usado para
balón inflable (manguito neumotaponador) de alto
manipular el tubo durante la INT bajo visión
volumen y baja presión, que permite sellar hermé-
laringoscópica rígida directa.
ticamente el espacio entre el tubo y la traquea. Para
la intubación del paciente adulto se ha tomado como Lazadas para fijación: Se usan con el fin de
estándar, el tubo DI 7.5 mm. En el paciente impedir tanto el avance como el retroceso del tubo
pediátrico entre 1 y 14 años para determinar el tubo endotraqueal, evitando la intubación selectiva y la
endotraqueal adecuado para la edad se utiliza la extubación respectivamente. Actualmente se dis-
siguiente fórmula: (Años / 4) + 4 = DI. Pero se reco- pone de sujetadores especialmente diseñados para
mienda tener a la mano un tubo con DI 0.5 mm tal fin.
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Rincón D., Navarro JR.
Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar el paramédico. La ISR debe ser un procedimiento rea-
manguito neumotaponador. Durante la RCCP se ha lizado por un equipo y no por una sola persona.
estandarizado la insuflación con 10 mL de aire24.
Pero en los casos en los que el tiempo lo permita, PROCEDIMIENTO
se debe insuflar el volumen mínimo con el que se
evite la fuga de aire. Se debe tener precaución con El procedimiento para realizar una ISR se puede
el llenado excesivo del manguito neumotaponador, dividir en tres partes. Uno que antecede a la ISR
ya que su diseño le permite ser insuflado en condi- (Pre-ISR), la ISR propiamente dicha (ISR), y por úl-
ciones experimentales hasta con 250 mL de aire timo el que sigue inmediatamente a la ISR (Pos-
sin reventarse, lo que podría causar graves lesio- ISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, se
nes si de manera inadvertida se usaran volúme- deben haber valorado los predictores de
nes incluso menores, dentro de la vía aérea de un laringoscopia difícil (tabla 2), y todos los materiales
paciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O de necesarios deben estar dispuestos para el procedi-
presión. miento, incluida la succión. Además el paciente
se debe encontrar en decúbito supino, con la cabe-
Además de los 13 elementos mencionados arri- za sobre la almohadilla, y en posición de olfateo,
ba es necesario recordar que para una ISR se re- esto último habiéndose previamente descartado
quiere de la colaboración de personal médico y trauma de columna cervical.
En la parte superior los procedimientos que debe realizar el ayudante. En la parte inferior los que debe
realizar el intubador.
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Entubación de secuencia rápida
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Rincón D., Navarro JR.
do su acción farmacológica, se realiza en cinco pa- cia previamente calculada. Hay que recordar que
sos y no debe durar más de 20 segundos. Los cinco el tubo debe tener la guía, que le da forma de palo
pasos son: Alinear los tres ejes (oral, faríngeo, de golf, y ésta debe ser retirada por un ayudante
laríngeo) con la posición de olfateo, esto se facilita apenas el tubo entre a la laringe.
con el uso de una almohadilla para levantar la ca-
beza; abrir la boca, usando los dedos pulgar y me- Insuflación y verificación (intubador): Prime-
dio de la mano derecha, el dedo índice queda dispo- ro se insufla y después se verifica. La insuflación
nible para manipular los labios; es una mala prác- del manguito neumotaponador se hace por conven-
tica abrir la boca del paciente con la hoja del ción con 10 mL de aire durante la RCCP. También
laringoscopio; comprimir la lengua contra el piso se puede insuflar con el mismo numero del DI del
de la boca y subluxar la mandíbula (mediante una tubo en mL, es decir un tubo DI 7.5 mm CN se
laringoscopia rígida directa), introduciendo la hoja insufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con la mí-
del laringoscopio por la comisura labial derecha con nima cantidad que evite fugas de aire. La verifica-
el mango a 45º con respecto a la línea media, y así ción de la correcta colocación del tubo se realiza
hasta el pilar anterior de la faringe, de donde se desde el mismo momento de la intubación, al ver
lleva el mango hacia la línea media y la punta de la pasar el tubo a través de las cuerdas vocales, pero
hoja se ajusta (en la vallécula si es hoja curva o además se usa de manera rutinaria la ausculta-
sobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza trac- ción gástrica y pulmonar para una verificación se-
ción perpendicular al eje oral y se lleva la base de cundaria, al igual que otros métodos clínicos y
la hoja hacia la comisura izquierda; observar la paraclínicos (tabla 4). La auscultación se realiza
glotis de la mejor manera posible, condición sine primero en el epigastrio, después en ambas bases
qua non, en laringes grados I y II, para continuar y por último en ambos ápices (verificación en z o
con el quinto paso (En laringes grado III y IV, no se maniobra del zorro, si se mira desde la cabecera
observa el paso del tubo a través de la vía aérea); del paciente)
introducir el tubo endotraqueal, hasta la distan-
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Entubación de secuencia rápida
reservorio, Ambu®), controlada mecánica (venti- en control de la vía aérea asuma el manejo del pa-
lación mecánica). ciente 22 .
Cada intento de laringoscopia e intubación ge-
COMPLICACIONES nera edema faríngeo y laríngeo en el paciente, y
estrés en el intubador, hechos que dificultan la
Las complicaciones de la IET49,50 se dividen en intubación exitosa y disminuyen la probabilidad de
tempranas y tardías. Y cada una de estas se subdi- éxito con cada intento52.
vide en traumáticas y no traumáticas. Las compli-
En caso de una intubación esofágica se debe
caciones tempranas no traumáticas son quizás las
suspender de inmediato la presión positiva a tra-
más serias, ya que en este grupo se incluyen la
vés del tubo y de esta manera evitar el llenado gás-
intubación fallida de una vía aérea difícil no adver-
trico de aire. Cuando se retira el tubo se debe te-
tida, la intubación esofágica, la regurgitación y
ner en mente que éste ha eliminado la eficacia del
broncoaspiración de contenido gástrico, y las res-
esfínter esofágico superior, y además que el tubo
puestas hemodinámicas indeseables. Las compli-
dentro de la luz esofágica podría derivar el conteni-
caciones tempranas traumáticas son producidas
do gástrico regurgitado hacia el exterior y no hacia
por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser
la cavidad oral, disminuyendo así el riesgo de
nasales cuando se realiza una INT (laceraciones
broncoaspiración. Por lo anterior, en lo posible se
de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes),
debe realizar la oxigenación de rescate y el segun-
orales (laceración del labio superior, trauma den-
do intento de laringoscopia e intubación sin reti-
tal, luxación de la articulación temporomandibular,
rar el tubo del esófago, siempre y cuando no se obs-
laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o
taculicen ni la ventilación con máscara facial, ni
laríngeas (laceraciones de la mucosa, luxación de
el campo visual. El tubo esofágico también sirve
aritenoides), estas dos últimas se pueden producir
como indicador del sitio por donde NO se debe
sin importar la vía de la intubación. Dentro de las
intubar.
complicaciones tardías no traumáticas se encuen-
tran sinusitis51, disfunción laringea y deglutoria 45,
estenosis laringotraqueal y granulomas laríngeos. IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio
Y como complicación tardía traumática está la pa-
rálisis de cuerdas vocales, entre otras. El paro cardiorrespiratorio es quizás la única
ocasión en la que se justifica una IET sin
SITUACIONES ESPECIALES premedicación ni medicación farmacológica24. El
ISR Fallida procedimiento de IET durante este evento difiere
de la ISR en algunos aspectos. En la pre-ISR se
omite la premedicación, pero se mantiene la
Se denomina así la situación en la cual después
preoxigenación rápida; en la ISR se omite la medi-
de 60 segundos de administrada la medicación, y
cación, pero se mantienen las maniobras laríngeas
30 segundos de laringoscopia, no se ha logrado in-
externas, la laringoscopia e intubación, y la insu-
troducir el tubo correctamente o cuando se ha rea-
flación y verificación; la pos-ISR se realiza igual.
lizado una intubación esofágica advertida después
En el paro cardiorrespiratorio se incluye el paro
de la verificación auscultatoria. En el caso de una
respiratorio secundario a: fibrilación ventricular,
intubación fallida se tiene que asumir inmediata-
taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléc-
mente un soporte ventilatorio controlado manual
trica sin pulso y asistolia. El paro respiratorio puro
con máscara facial, proporcionando bajo volumen
se puede manejar con la ISR clásica.
corriente y alta frecuencia, evitando presiones
inspiratorias > 15 cmH2O. Después de 30 segundos
de oxigenación de rescate, se realiza un segundo ISR y Trauma Cervical
intento de laringoscopia e intubación que no debe
extenderse por más de 30 segundos. Si el segundo Si ante la sospecha o la certeza de trauma de la
intento también es fallido se procede nuevamente columna cervical, o ante la imposibilidad de des-
con oxigenación de rescate, pero si el tercer inten- cartarlo, hay que realizar una IET, se debe proce-
to de laringoscopia e intubación también es fallido, der de la misma manera que con un ISR en un
se asume una ventilación controlada manual con paciente no traumatizado, excepto por la omisión
máscara facial, hasta cuando el paciente reasuma de la posición de olfateo que en dichos casos está
su ventilación espontánea, o cuando se disponga contraindicada53. Por esta razón se realiza una ISR
de alguno de los dispositivos alternativos para ma- a seis manos, es decir, dos manos del intubador,
nejo de vía aérea difícil, o cuando personal experto dos manos (colaborador #1) que se encargan de fi-
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Rincón D., Navarro JR.
jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (co- siempre debe estar en manos de un experto, ya que
laborador #2) se encargan de retirar y volver a colo- toda extubación es una potencial reintubación de
car el collar cervical. urgencia, y probablemente en condiciones menos
favorables que la intubación original54. Aunque exis-
Entubación de Secuencia Inversa ten criterios basados en la clínica55, en la mecáni-
ca respiratoria y en la gasimetría arteriovenosa56,
su discusión sobrepasa los objetivos de esta revi-
La intubación de secuencia inversa (ISI) se rea-
sión.
liza en aquellos casos en los que no se dispone o
está contraindicada la succinilcolina como fárma-
co del grupo 6, y está indicado el uso de rocuronio ENTUBACIÓN Y VÍA AÉREA DIFÍCIL
(Esmerón®) o vecuronio (Norcurón®). La ISI se rea-
liza invirtiendo el orden de aplicación de los Revisando el Algoritmo de la Sociedad America-
fármacos en la medicación, es decir se aplica pri- na de Anestesiología (ASA) sobre el manejo de la
mero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y des- vía aérea difícil (figura 3) 59, la conclusión que salta
pués el inductor (grupo 5). Esto se hace con el fin a la vista es que éste se debe tomar como una re-
de igualar el inicio de acción en dos fármacos con comendación de manejo y de ninguna manera
latencia diferente. como un estándar o guía rígida y absoluta; el docu-
mento es claro en anotar que el seguimiento de
EXTUBACIÓN las guías de práctica clínica no garantiza un resul-
tado específico. El propósito de las guías clínicas es
el de facilitar el manejo de la vía aérea difícil y re-
Si la intubación es un proceso complejo la
ducir la probabilidad de que se presenten eventos
extubación lo es más. Por esta razón la extubación
adversos, ver tabla 5.
Preservación
Ventilación
C. de la ventilación VS controlada
espontánea
100
Entubación de secuencia rápida
A. INTUBACIÓN DESPIERTO
Tabla No. 5
101
Rincón D., Navarro JR.
4. Algoritmode vía aérea difícil - ASA - (59) adecuado equipo de vía aérea difícil, disponibi-
lidad de personal idóneo que esté listo para asis-
Tabla No. 5. (59) tir en el procedimiento y preoxigenación con
máscara facial antes de iniciar los fármacos de
Principales efectos adversos asociados inducción anestésica)
con la vía aérea difícil
3. Establecer estrategias para la ventilación y la
1. Muerte intubación (intubación con paciente despierto;
2. Lesión cerebral ventilación adecuada con máscara facial des-
3. Paro cardiorrespiratorio pués de la inducción; Intubación guiada con
fibrobroncoscopio; intubación con estilete
4. Traqueostomía innecesaria laríngeo u otro dispositivo similar; intubación
5. Trauma de la vía aérea retrógrada; uso de la máscara facial etc)
6. Lesión dental 4. Preveer el manejo de la situación: No ventila-
ción – no intubación (61), para la cual se debe
La evaluación científica de las guías de práctica
contar con el recurso de un conjunto de másca-
clínica en el manejo de la vía aérea difícil, tuvie-
ras laríngeas, un broncoscopio rígido, el
ron en cuenta el cuidado, evolución y resultado clí-
combitubo y la ventilación jet transtraqueal.
nico final del paciente. Las principales recomen-
daciones basadas en la evidencia actual fueron las 5. Disponer de y realizar siempre pruebas
siguientes: confirmatorias de intubación traqueal:
Capnografía; bulbos autoinflables o detectores
1. Realizar una adecuada evaluación de la vía aé-
esofágicos, confirmación fibroóptica, etc.
rea (con historia clínica, examen físico y si es
el caso, toma de radiografías diagnósticas, con 6. Proporcionar oxigenación suplementaria en
el fin de detectar una vía aérea difícil y reducir cada paso del algoritmo de manejo de la VAD.
los eventos adversos por el mal manejo de la 7. Mantener un cuidadoso seguimiento del pacien-
misma) (60) te con VAD: Cuidados postextubación; registros
2. Disponer de una preparación básica para el en el récord anestésico del episodio, resaltando
manejo de la vía aérea difícil (partiendo del con- las características de la vía aérea; reporte de la
sentimiento informado, disponibilidad de un emergencia al servicio de anestesia, para dis-
cusión posterior.
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