FICHA DE INSCRIPCIÓN:

CAPACITACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO DE GUÍAS Y

CANES

Nº DE REGISTRO: 0014
FECHA REALIZACIÓN:
LUGAR REALIZACIÓN:

Por favor, escribir con letra clara y en mayúsculas. Rellenar TODAS la casillas de la
ficha, gracias.

DATOS PERSONALES

Nombre: _______________________________ Apellidos: _______________________________________

CC/Pasaporte: ______________________________ Sexo: H M E. Civil:___________
Fecha de Nacimiento: País de nacimiento:

Provincia: Ciudad:
País:
Dirección: Nº: Sector:
Email:

Teléfonos: Casa: Trabajo: Móvil.

ANTECEDENTES SANITARIOS
Enfermedad: Común: Hereditaria: Alérgica

Medicación:

Tipo de sangre: Talla: Peso:

ESPACIO EXCLUSIVO PARA MENORES DE EDAD

Nombre Representante: Edad: CC: Parentesco

Dirección: Telf: Móvil: Email:

Firma de responsabilidad:

JORNADA Y HORARIO
Matutina  Vespertina  Nocturna  Intensiva 
De………….A………….. De………….A………….. De………….A………….. De………….A…………..
Observaciones:_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMAS:

DIRECTOR: SECRETARIA: ALUMNO:

 RESGUARDO DE INSCRIPCIÓN

Fecha de entrega: Nº REG: 0014

CURSO QUE SOLICITA: .....

FECHAS DEL CURSO:..........
NOMBRE Y APELLIDOS:......
Ciudadela del Ejército S45 Oe 3-65 y Quitumbe Ñan
Teléfono: 023661725 Cel: 0983394706
Email: kanino460@gmail.com
Quito-Ecuador
FIRMA DE RESPONSABILIDAD:

INFORMACIÓN ADICIONAL

FORMACIÓN ACADÉMICA

 Formación Primaria  F.P.

 Formación Secundaria  Formación Universitaria

 Otra:

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Teléfono: 023661725 Cel: 0983394706
Email: kanino460@gmail.com
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ACTUALMENTE, ¿CUÁL ES SU NIVEL DE CONOCIMIENTO DE CANES?
 Es mi primer contacto con canes
Tiempo de
experi
encia:

 Soy guía canino Cursos realizados:

Especialidades que
domina:

Soy guía canino  Pública  Privada

de una
 Institució
 De una Entidad de Acción Voluntaria
n
 Otra situación (especifica cuál)

INFORMACIÓN DEL CURSO

NIVELES SETEC : (Marcar sólo una)

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  NIVEL 1 (Manejador K-9)  CERTIFICACIÓN DE BINOMIOS K-9

 NIVEL 2 (Entrenador K-9)  ADMINISTRACIÓN DE UNIDADES K-9

 NIVEL 3 (Instructor K-9)

 Otra (indicar cuál):

¿POR QUÉ ESTÁ INTERESADO/A EN REALIZAR EL CURSO?

Me lo han pedido en mi
 Quiero iniciar un tipo emprendimiento  Institución /ONG/asociación
Esta relacionado con la tarea que realizo en mi
 empleo actual  Desarrollo profesional

 Esta relacionado con mis estudios  Me lo han recomendado

OCUPACIÓN ACTUAL (Marcar sólo una)

 Empleo remunerado  Prejubilado/a; Jubilado/a

 Ama de casa  Ninguna actividad

 Estudiante 

OTRA ESPECIALIDAD DE SU INTERÉS: (Reproducción y crianza de canes, Auxiliar veterinario,

Detección temprana del cáncer, Figurancia K-9, etc.

Distrito Metropolitano de San Francisco de Quito: _____ de_____________ del

20________

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 _____________________________
Firma del Alumno
Nota: Los datos personales recogidos serán incorporados a la base de datos de la Academia Internacional OMIN K-9 y de la Secretaría Técnica del
Sistema Nacional de Cualificaciones Profesionales, SETEC. El egresado (a) está facultado para ejercer su actividad exclusivamente en el nivel y
especialidad para la cual fue capacitado y certificado, la institución se reserva el derecho de revisar la calificación en caso de comprobarse el uso
indebido o doloso de la misma, sin perjuicio de las consecuencias legales que pudieran surgir. Una semana antes del comienzo del curso será
avisado/a telefónicamente en el caso de haber sido seleccionado/a para la realización del mismo.

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