IDENTIFICACIÓN

Profesiòn:____________________________________________________
Desempeño Labora:____________________________________________
Tiempo de voz activa:___________________________________________

1. MOTIVO DE LA CONSULTA

DESCRIPCIÓN:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________

1.2. SINTOMATOLOGÍA

Afonía /si/ /No/. Desde cuàndo?:_________________________________

Disfonía (desde cuando)
Ronquera /sì/ /No/
Odinofonia
Fonoastenia
Sensación de cuerpo extraño
Constricción laríngea
Secreciones
Carraspera
Resequedad
Piquiña
Tos

2. ANTECEDENTES

MÉDICOS:

2.1. Enfermedades (Se selecciona por sistemas y en cada sistema se

selecciona la enfermedad)

SISTEMA RESPIRATORIO_________________________________

SISTEMA AUDITIVO
ALERGOLOGÍA
SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA DIGESTIVO
SISTEMA CIRCULATORIO
APARATO RENAL
2.2.
Tratamientos__________________________________________________
_____________________________________________________________

2.3. Cirugías__________________________________________________

FAMILIARES:

3. HÁBITOS FONATORIOS

Hablar /sì/ /No/

Gritar
Cantar
Imitar voces
Tos a repetición
Carraspear
Habla otro idioma (lo utiliza)

4. HÁBITOS ALIMENTICIOS

Café /Sì/ /No/

Mentas
Salsas
Gaseosa
Bebidas oscuras
Cítricos
Picantes
Condimentos
Bebidas calientes
Bebidas frias
Licor

OTROS HÁBITOS:

Horas de sueño ______________________________________________

Calidad del sueño
Ingesta de de tranquilizantes
Ingesta de anticonceptivos
Fuma
Horarios de alimentación
Duración durante la ingesta de los alimentos
Ambiente laboral
Cambios de temperatura
Exposición a contaminantes
Exposición aire acondicionado
Personalidad
Aspectos psicológicos

5. FUNCIÓN RESPIRATORIA
MODO: NASAL:____ ORAL:_____ MIXTO: _____

TIPO: COSTAL SUPERIOR: ABDOMINAL: MIXTO:

RESISTENCIA FONO-RESPIRATORIA: /a/: /u/:

CONTEO: ( ) Seg.
FRECUENCIA RESPIRATORIA X MINUTO:______________________

COORDINACIÓN NEUMOFÓNICA: BUENA: MALA:

PERMEABILIDAD NASAL: PRUEBA DE

GLATZER:_________________________________________________
RESPIRACIÓN AUDIBLE: _____________________________________
POSTURA:___________________________________________________

PARA CANTANTES - PROFESIONALES DE LA VOZ

SE AGREGA:

6. HABITOS FONATORIOS:

Canta /Sì/ /No/

Tipo de repertorio____________________________________________
Estudia canto /Sì/ /No/
Clasificación vocal____________________________________________
Molestias al cantar o después___________________________________
Utiliza su voz cantada de forma profesional /Sì/ /No/
En que ambiente canta________________________________________
Canta solo o en coro__________________________________________
Cantidad de horas diarias que utiliza su voz________________________

7. VALORACIÓN DE LA VOZ

TIMBRE: Claro___ Oscuro___ Mixto___

TONO FUNDAMENTAL: Agudo ___ Medio___ Grave___
INTENSIDAD: Alto ___ Medio___ Bajo___
EXTENSIÓN VOCAL:___________________________________________
ARTICULACIÓN: __________________________________________
RITMO DEL HABLA: _________________________________________
EUFONÍA: DISFONÍA: AFONÍA: DIPLOFONÍA:
GOLPE GLÓTICO: QUIEBRE VOCAL: