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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Las publicaciones sobre terapia trombolítica van en aumento, ya que las enfermedades tromboembólicas son una de las causas principales de morbimortalidad

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Objetivo del tratamiento fibrinolítico. 08. restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. RMCTI 4 . Potenciar la trombolisis. Alan Espíndola C.11 Dr. Está dirigido al tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis.08.

dando lugar a la plasmina.11 Dr.08. RMCTI 5 . que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo. 08. Alan Espíndola C.Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno.

Alan Espíndola C. RMCTI 6 .Pueden subdividirse en: Activadores ³fibrinespecíficos´.08.11 Dr. 08. Activadores ³No fibrinespecíficos´.

08.08. RMCTI 7 . Alan Espíndola C.11 Dr.

Activadores ³No Fibrinespecíficos´: Estreptoquinasa (SK). RMCTI 8 . coágulo.11 Dr. Convierten en Plasmina plasminógeno circulante y unido al coágulo. Alan Espíndola C. Uroquinasa (UK). al al 08. Anistreplasa (APSAC).08.

11 Dr. 08. Elevación de los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF). RMCTI 9 .08. Fibrinogenemia.Dan lugar a: Lisis de la fibrina en el coágulo. Fibrinogenolisis sistémica. Alan Espíndola C.

Alan Espíndola C.Dada la relativa selectividad por el complejo plasminógeno-fibrina. scu-PA.11 Dr. reteplasa) dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar al fibrinógeno circulante.08. los activadores ³fibrinespecíficos´ (t-PA. RMCTI 10 . 08.

Uroquinasa (SK) TNK 08. 1ª Generación Estreptocinasa (UK) 2ª Generación Activador Tisular de Plasminógeno (t-PA) Complejo Activador SKPlasminógeno (APSAC). Alan Espíndola C. RMCTI 11 .11 Dr. Prouroquinasa (scu-PA).08.Clasificación de los Trombolíticos. 3ª Generación Reteplasa (r-PA).

08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 12 .11 Dr.

08. RMCTI 13 .08.11 Dr. Alan Espíndola C.

Identificada en 1933 por Tillet y Garner.08.11 Dr. Alan Espíndola C. 08. RMCTI 14 . Administrada IV por primera vez en 1955.Estreptoquinasa (SK). Utilizada en un ensayo terapéutico para disolver un derrame pleural en 1948.

Estreptoquinasa (SK).400 daltons. RMCTI 15 . Alan Espíndola C. 08.11 Dr. Proteína extracelular no enzimática constituida por una cadena polipeptídica compuesta por 415 aminoácidos sin puentes disulfuro y un Pm de 47.08. Estructura química. Se obtiene de cultivos de streptococos beta-hemolíticos del grupo C.

08. 08. RMCTI 16 . Mecanismo de acción. Carece de actividad proteolítica.Estreptoquinasa (SK).11 Dr. Precisa de su unión con Plasminógeno (1:1) para formar el Complejo Activador. Alan Espíndola C. El plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional responsable de su afinidad por la fibrina.

activa tanto al Plasminógeno unido a fibrina como al Plasmático. 08. induciendo Hiperplasminemia. Alan Espíndola C.Estreptoquinasa (SK). Dado que la SK es un Fibrinolítico No Específico.11 Dr. RMCTI 17 . Mecanismo de acción.08.

11 Dr.  de Antitrombina III. También provoca:  Depleción del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la Coagulación. Antiplasmina y E1macroglobulina. Alan Espíndola C.  de los productos de degradación del fibrinógeno plasmático.08. 08. Mecanismo de acción. RMCTI 18 .Estreptoquinasa (SK).

000 UI):  El fibrinógeno un 20%.11 Dr. Alan Espíndola C.Estreptoquinasa (SK). Mecanismo de acción. RMCTI 19 .08.500.  Misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros agentes trombolíticos. 08.  de los productos de degradación del fibrinógeno. Con la dosis usual (1.

Mecanismo de acción. La Plasmina estimula la conversión de Calicreinógeno en Calicreína.08. Alan Espíndola C. RMCTI 20 . La infusión de SK produce liberación de quininas Efecto hipotensor. 08.Estreptoquinasa (SK).11 Dr.

08.08. Alan Espíndola C. Vm Vida media. CP Concentración Plasmática. La CP y Vm dependen de su afinidad por el sustrato y de las CPs de Acs antiSK.Estreptoquinasa (SK). La cinética del fármaco no es bien conocida. Farmacocinética.11 Dr. RMCTI 21 . Acs Anticuerpos.

Farmacocinética. 08.Estreptoquinasa (SK). El efecto fibrinolítico de la SK no es proporcional a la dosis administrada y varía de un paciente a otro.08. Alan Espíndola C.11 Dr. RMCTI 22 .

la SK es eliminada del torrente circulatorio de forma bifásica: a) Inactivación parcial de la SK por anticuerpos específicos (fase más rápida).08.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. 08.11 Dr. Pequeñas cantidades de SK son eliminadas con una vida media de 4 minutos. Tras la administración IV. Farmacocinética. RMCTI 23 .

Alan Espíndola C. la SK libre se une con plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis. Farmacocinética.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 24 . b) Tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK.11 Dr. la eliminación en esta segunda fase se produce con una vida media de 30 minutos. 08.08.

RMCTI 25 . Farmacocinética. Alan Espíndola C. Debe evitarse su administración durante las primeras 18 semanas de gestación.Estreptoquinasa (SK). La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y aminoácidos.08. 08.11 Dr.

Alan Espíndola C.11 Dr. 08. Lisis de la fibrina del trombo en los lugares de daño vascular. Dada por 2 factores: 1. Hemorragia ± Relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV.08. Efectos Secundarios.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 26 .

RMCTI 27 08. Depleción de Fibrinógeno. Efectos Secundarios. Dada por 2 factores: 2. Dr.08. Estado lítico sistémico que se crea por la formación sistémica de plasmina que produce:     Fibrinogenólisis. Alan Espíndola C. Destrucción de Facts.11 . Generación de productos de degradación de fibrinógeno.Estreptoquinasa (SK). V y VIII.

08. Shock anafiláctico Muy raro. Alan Espíndola C.Estreptoquinasa (SK). diarrea. RMCTI 28 .11 Dr. Reacciones Alérgicas ± por su origen bacteriano. Vómitos. depresión. GMN por inmunocomplejos. Efectos Secundarios. Hipotensión ± más frecuente. 08. flebitis. delirio.

Alan Espíndola C.11 Dr.08. RMCTI 29 .08.

Utilizado por 1ª vez para el tratamiento de IAM en los 60s. células renales. 08.Activador endógeno y «No pecífico» del plasminógeno. Alan Espíndola C. varios tumores.11 Dr. RMCTI 30 . Fibrinoes- Aislada en la Orina humana.08. Puede obtenerse de: Endotelio.

Actividad trombolítica similar a la SK. Alan Espíndola C. Compuesta de 2 cadenas polipeptídicas de 20.000 Daltons.08. RMCTI 31 .11 Dr. 08. Aplicación clínica limitada por alto costo.000 y 34.

Provoca un estado lítico sistémico.11 Dr. Alan Espíndola C.08. 08.Mecanismo de Acción. RMCTI 32 . La UK activa al Glu-plasminógeno por rotura de un enlace peptídico Arg561Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios para la formación de Glu-plasmina.

08.Mecanismo de Acción.11 Dr. Efecto similar al de la SK. Alan Espíndola C. RMCTI 33 . 08. No existe agente trombolítico con la capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos secundarios.

08. Contrario a la SK.08. Alan Espíndola C.Farmacocinética. RMCTI 34 .11 Dr. existe relación directa entre la dosis de UK administrada y efecto inducido.

Carece de propiedades antigénicas. El tratamiento puede repetirse en cortos periodos de tiempo. RMCTI 35 . Puede provocar un estado de hipercoagulabilidad transitorio. 08.11 Dr.Efectos Secundarios.08. Alan Espíndola C. Hemorragia ± Principal efecto sec.

08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 36 .11 Dr.

Alan Espíndola C.Característica fundamental: Lograr Trombolisis selectiva.08. RMCTI 37 .11 Dr. 08.

RMCTI 38 . Alan Espíndola C.08.08.11 Dr.

08. Alan Espíndola C.08. RMCTI 39 .Descubierta por Astrup y Permin. En 1980 se identificó en las células del melanoma. Se localiza en las células endoteliales vasculares.11 Dr.

Glicoproteína de 68. RMCTI 40 .11 Dr.08. Se considera el mediador endógeno clave en la activación de plasminógeno intravascular.Estructura Química. Alan Espíndola C. 08. constituida de 530 AA. El t-PA es una enzima de manera natural por las células endoteliales vasculares.000 D.

Mecanismo de Acción.11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 41 .  PAI-1. La fibrinolisis fisiológica es regulada por interacciones moleculares entre:  t-PA. 08.  Plasminógeno.08.  Fibrina.  alfa2-antiplasmina.

El t-PA y el plasminógeno se unen a los dominios "kringle« de la fibrina (5).Mecanismo de Acción. El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina. La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la activación eficaz de la fibrina del coágulo.11 Dr. RMCTI 42 . Alan Espíndola C.08. 08.

64 minutos. Se ha demostrado que el t-PA es eliminado por el hígado.08. siendo la Vm final de aprox. 08. La Vm inicial del t-PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos.11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 43 .Farmacocinética.

Efectos secundarios. Hemorragia.11 Dr. Alan Espíndola C. Menor riesgo (fibrinoespecífico).08. Menor incidencia de sangrado en tratamiento de IAM vs Trombosis venosa (> tiempo de tratamiento). 08. RMCTI 44 .

4%. 08. Hemorragia cerebral (100 mg de t-PA) 0..4%.1%. t-PA)«0.<1%. Hemorragia Genitourinaria«. HTD«.08. Equimosis«. RMCTI 45 .11 Dr. Alan Espíndola C..4%..Efectos secundarios.5%. Hemorragia retroperitoneal«.. Incidencia de Sangrados.

RMCTI 46 . Alan Espíndola C.08.08.11 Dr.

Es un complejo equimolecular no covalente formado por SK y plasminógeno humano (lisplasminógeno).08.11 Dr. RMCTI 47 . Alan Espíndola C. 08.

Ventajas Teóricas. La hipotensión arterial en menos frecuente. Mayor Vm (90-100 min) administración en bolo. Alan Espíndola C.08. Permite su Causar menor fibrinogenólisis de la SK. 08. Fármaco no fibrinoespecífico. RMCTI 48 .11 Dr. Menor incidencia de reacciones adversas.

11 Dr. Alan Espíndola C.08. RMCTI 49 .08.

Casi todos son ingeniería genética obtenidos por 08. Alan Espíndola C.La mayoría de estos agentes no son utilizados en la clínica. RMCTI 50 . ya que están en fase experimental.08.11 Dr.

11 Dr.08. RMCTI 51 . Alan Espíndola C.08.

08. 08.11 Dr. coli.Es un activador del plasminógeno cuyo diseño se basó en el activador natural del plasminógeno de tipo tisular. Es elaborado por técnicas genéticas de recombinación en E. Alan Espíndola C. RMCTI 52 .

Molécula de cadena única de 355 AA. Sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una Vm más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA). Alan Espíndola C. RMCTI 53 .11 Dr. 08.08. La r-PA es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado.

Se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos. Puede administrarse en bolo IV, iniciando más rápido la trombolisis Reperfusión Precoz.

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Comparada con la t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina ya que carece del dominio «Finger». La reteplasa presenta un 20-30 % de la potencia plasminogenolítica de la t-PA. La r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de coágulos plasmáticos ricos en plaquetas y trombos antiguos
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Efectos secundarios. Hemorragia.  Intracraneal.  Retroperitoneal.  GI, GU.  Zonas de punción.

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08.11 Dr. RMCTI 57 . Alan Espíndola C.08.

08.11 Ponente: Dr.08. . Alan Espíndola Cruz 58 RMC.

PATOLOGÍA Infarto Agudo del Miocardio TEP masivo Mejoría Hemodinámica y Angiográfica Trombosis Venosa Profunda NIVEL DE EVIDENCIA I (Para SK.11 Dr. II. Alan Espíndola C. II (Para UK) I (Para UK. III (Para APSAC). t-PA y r-PA). SK y t-PA). GRADO DE RECOMENDACIÓN A B A C B-C B C-D B C-D B ACV isquémico «seleccionado» III-IV Mejoría en Discapacidad Oclusión Arterial Periférica I-II Aguda 08. APSAC. II (Para t-PA). III-IV (Para UK). III II (Para SK).08. RMCTI 59 .

5%.11 de hemorragia Dr.08.Infarto Agudo del Miocardio. Incidencia media intracraneal = 0. Indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico. RMCTI 60 . Reducción significativa en mortalidad hospitalaria (30-40%). 08. Alan Espíndola C.

Usos de trombolíticos fármacos antitrombóticos. RMCTI 61 . Alan Espíndola C.08.11 Dr.Estrategias para mejorar resultados: Tratamiento precoz. eficaces + de la incidencia de complicaciones hemorrágicas ± Fármacos seguros. 08.

08.  Edad avanzada.11 Dr.  No haya del del ST. RMCTI 62 .  Shock Cardiogénico. Alan Espíndola C. Riesgo de hemorragia.Contraindicaciones. Beneficio esperado irrelevante. 08.  > 6 hrs de evolución.

 TAs >180 mmHg y refractaria a tratamiento.  Retinopatía hemorrágica. Coagulopatía previa.  Anticoagulación Crónica. Cirugía o trauma mayor de <21 días. 08. Neoplasia o aneurisma deSNC.11 Dr.  Antecedentes de hemorragia GI. RELATIVAS  Accidente Isquémico Cerebral transitorio <6 meses. Alan Espíndola C. Cirugía cerebral de <2 meses.  Tratamiento ocular con láser.08. Disección de aorta.Contraindicaciones.  Extracción dentaria <15 días. Hemorragia digestiva activa de <1 mes. Endocarditis. RMCTI 63 . Biopsias de órganos <21 días.  Embarazo o periodo puerperal <15 días.  RCP >20 min. ABSOLUTAS          Ictus en los 2 meses previos.

Alan Espíndola C. 08.  Llamada ± Aguja = < 60 min.Reducir los tiempos de administración de los trombolíticos. RMCTI 64 .08.  Puerta ± Aguja ” 20 min.11 Dr.

6-12 hrs: Beneficio relativo.  Tiempo de evolución del IAM. Alan Espíndola C. RMCTI 65 .08. a.Decisión de Trombolisis y trombolítico. 08. b. <6 hrs: Tiempo óptimo.11 Dr.

a. 08. FC> 100 lpm y/o TAs > 100 mmHg.11 Dr.Decisión de Trombolisis y trombolítico. Infarto previo. Localización anterior de la lesiónnecrosis ó Imagen de BRI en ECG. d. RMCTI 66 .  IAM de alto riesgo. Alan Espíndola C. Killip II-III. b. e.08. c. DM.

11 Dr. Peso < 70 kg.Decisión de Trombolisis y trombolítico.08. Edad > 65 años.  Riesgo alto de hemorragia con trombolisis. a. b. 08. Antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica. c. RMCTI 67 . Alan Espíndola C.

08. Alan Espíndola C.11 Dr. RMCTI 68 .08.

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