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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Las publicaciones sobre terapia trombolítica van en aumento, ya que las enfermedades tromboembólicas son una de las causas principales de morbimortalidad

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08. Alan Espíndola C. Potenciar la trombolisis. restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. RMCTI 4 .08. Está dirigido al tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis.11 Dr.Objetivo del tratamiento fibrinolítico.

Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno. 08. que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo.08.11 Dr. Alan Espíndola C. dando lugar a la plasmina. RMCTI 5 .

Activadores ³No fibrinespecíficos´. Alan Espíndola C.Pueden subdividirse en: Activadores ³fibrinespecíficos´.11 Dr.08. 08. RMCTI 6 .

RMCTI 7 .08. Alan Espíndola C.11 Dr.08.

11 Dr. Convierten en Plasmina plasminógeno circulante y unido al coágulo. Anistreplasa (APSAC). Alan Espíndola C. RMCTI 8 . Uroquinasa (UK). coágulo.Activadores ³No Fibrinespecíficos´: Estreptoquinasa (SK). al al 08.08.

Dan lugar a: Lisis de la fibrina en el coágulo. Fibrinogenolisis sistémica. Alan Espíndola C. 08.08. Elevación de los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF). RMCTI 9 . Fibrinogenemia.11 Dr.

los activadores ³fibrinespecíficos´ (t-PA. 08. Alan Espíndola C.Dada la relativa selectividad por el complejo plasminógeno-fibrina. RMCTI 10 . scu-PA. reteplasa) dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar al fibrinógeno circulante.11 Dr.08.

1ª Generación Estreptocinasa (UK) 2ª Generación Activador Tisular de Plasminógeno (t-PA) Complejo Activador SKPlasminógeno (APSAC).11 Dr. Alan Espíndola C. Uroquinasa (SK) TNK 08.08. 3ª Generación Reteplasa (r-PA). RMCTI 11 . Prouroquinasa (scu-PA).Clasificación de los Trombolíticos.

08. RMCTI 12 . Alan Espíndola C.11 Dr.08.

08. Alan Espíndola C.11 Dr.08. RMCTI 13 .

Identificada en 1933 por Tillet y Garner. RMCTI 14 .08. Administrada IV por primera vez en 1955. Alan Espíndola C. 08. Utilizada en un ensayo terapéutico para disolver un derrame pleural en 1948.11 Dr.Estreptoquinasa (SK).

Estructura química.08. Proteína extracelular no enzimática constituida por una cadena polipeptídica compuesta por 415 aminoácidos sin puentes disulfuro y un Pm de 47. Alan Espíndola C. 08.11 Dr. RMCTI 15 .400 daltons.Estreptoquinasa (SK). Se obtiene de cultivos de streptococos beta-hemolíticos del grupo C.

Alan Espíndola C. Mecanismo de acción.Estreptoquinasa (SK).08. 08.11 Dr. El plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional responsable de su afinidad por la fibrina. Precisa de su unión con Plasminógeno (1:1) para formar el Complejo Activador. RMCTI 16 . Carece de actividad proteolítica.

RMCTI 17 . Mecanismo de acción. Alan Espíndola C. 08. activa tanto al Plasminógeno unido a fibrina como al Plasmático. Dado que la SK es un Fibrinolítico No Específico.11 Dr.Estreptoquinasa (SK).08. induciendo Hiperplasminemia.

Antiplasmina y E1macroglobulina. RMCTI 18 .  de Antitrombina III.08.Estreptoquinasa (SK). 08. Mecanismo de acción. Alan Espíndola C. También provoca:  Depleción del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la Coagulación.  de los productos de degradación del fibrinógeno plasmático.11 Dr.

RMCTI 19 .11 Dr. Con la dosis usual (1.Estreptoquinasa (SK).  de los productos de degradación del fibrinógeno. Alan Espíndola C.000 UI):  El fibrinógeno un 20%.500. Mecanismo de acción.08.  Misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros agentes trombolíticos. 08.

11 Dr.08. Mecanismo de acción. La infusión de SK produce liberación de quininas Efecto hipotensor. La Plasmina estimula la conversión de Calicreinógeno en Calicreína. Alan Espíndola C. 08.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 20 .

RMCTI 21 . Acs Anticuerpos. CP Concentración Plasmática. 08. Farmacocinética. Vm Vida media. Alan Espíndola C.Estreptoquinasa (SK).08. La cinética del fármaco no es bien conocida. La CP y Vm dependen de su afinidad por el sustrato y de las CPs de Acs antiSK.11 Dr.

Farmacocinética. El efecto fibrinolítico de la SK no es proporcional a la dosis administrada y varía de un paciente a otro.08.11 Dr.Estreptoquinasa (SK). 08. Alan Espíndola C. RMCTI 22 .

08. la SK es eliminada del torrente circulatorio de forma bifásica: a) Inactivación parcial de la SK por anticuerpos específicos (fase más rápida). Alan Espíndola C. Tras la administración IV.11 Dr. RMCTI 23 . 08. Pequeñas cantidades de SK son eliminadas con una vida media de 4 minutos. Farmacocinética.Estreptoquinasa (SK).

08. RMCTI 24 . b) Tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK. Farmacocinética.11 Dr. la eliminación en esta segunda fase se produce con una vida media de 30 minutos. Alan Espíndola C. la SK libre se une con plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis. 08.Estreptoquinasa (SK).

08. Debe evitarse su administración durante las primeras 18 semanas de gestación. Farmacocinética.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. 08. La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y aminoácidos. RMCTI 25 .11 Dr.

11 Dr.08. Dada por 2 factores: 1. Alan Espíndola C. 08. RMCTI 26 . Lisis de la fibrina del trombo en los lugares de daño vascular.Estreptoquinasa (SK). Hemorragia ± Relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV. Efectos Secundarios.

Alan Espíndola C. Efectos Secundarios. Depleción de Fibrinógeno.08.11 .Estreptoquinasa (SK). Dada por 2 factores: 2. Dr. Generación de productos de degradación de fibrinógeno. RMCTI 27 08. Estado lítico sistémico que se crea por la formación sistémica de plasmina que produce:     Fibrinogenólisis. Destrucción de Facts. V y VIII.

RMCTI 28 .08. Vómitos.11 Dr. Efectos Secundarios. Shock anafiláctico Muy raro. Reacciones Alérgicas ± por su origen bacteriano. Alan Espíndola C. diarrea. depresión. Hipotensión ± más frecuente. 08. flebitis. GMN por inmunocomplejos. delirio.Estreptoquinasa (SK).

08. Alan Espíndola C.11 Dr. RMCTI 29 .08.

08. Puede obtenerse de: Endotelio. 08. Fibrinoes- Aislada en la Orina humana. varios tumores.11 Dr.Activador endógeno y «No pecífico» del plasminógeno. RMCTI 30 . células renales. Alan Espíndola C. Utilizado por 1ª vez para el tratamiento de IAM en los 60s.

RMCTI 31 .08.Actividad trombolítica similar a la SK.11 Dr. 08.000 Daltons. Aplicación clínica limitada por alto costo.000 y 34. Compuesta de 2 cadenas polipeptídicas de 20. Alan Espíndola C.

08.08. Provoca un estado lítico sistémico. Alan Espíndola C.11 Dr. RMCTI 32 .Mecanismo de Acción. La UK activa al Glu-plasminógeno por rotura de un enlace peptídico Arg561Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios para la formación de Glu-plasmina.

Alan Espíndola C.Mecanismo de Acción.11 Dr. No existe agente trombolítico con la capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos secundarios. RMCTI 33 . Efecto similar al de la SK. 08.08.

RMCTI 34 . existe relación directa entre la dosis de UK administrada y efecto inducido.08. 08.Farmacocinética. Alan Espíndola C. Contrario a la SK.11 Dr.

RMCTI 35 . El tratamiento puede repetirse en cortos periodos de tiempo. 08.11 Dr. Hemorragia ± Principal efecto sec.Efectos Secundarios. Carece de propiedades antigénicas.08. Puede provocar un estado de hipercoagulabilidad transitorio. Alan Espíndola C.

08. Alan Espíndola C. RMCTI 36 .11 Dr.08.

11 Dr. Alan Espíndola C.Característica fundamental: Lograr Trombolisis selectiva. RMCTI 37 . 08.08.

11 Dr.08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 38 .

08. RMCTI 39 . Alan Espíndola C. Se localiza en las células endoteliales vasculares.08. En 1980 se identificó en las células del melanoma.11 Dr.Descubierta por Astrup y Permin.

000 D. El t-PA es una enzima de manera natural por las células endoteliales vasculares. 08.11 Dr. RMCTI 40 . constituida de 530 AA. Glicoproteína de 68.Estructura Química. Alan Espíndola C. Se considera el mediador endógeno clave en la activación de plasminógeno intravascular.08.

 Plasminógeno.  Fibrina. RMCTI 41 .  PAI-1.08.Mecanismo de Acción. 08. Alan Espíndola C. La fibrinolisis fisiológica es regulada por interacciones moleculares entre:  t-PA.11 Dr.  alfa2-antiplasmina.

08. El t-PA y el plasminógeno se unen a los dominios "kringle« de la fibrina (5). RMCTI 42 . La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la activación eficaz de la fibrina del coágulo. Alan Espíndola C. 08.11 Dr.Mecanismo de Acción. El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina.

siendo la Vm final de aprox. 08.11 Dr. 64 minutos. La Vm inicial del t-PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos.08. Se ha demostrado que el t-PA es eliminado por el hígado. Alan Espíndola C. RMCTI 43 .Farmacocinética.

Efectos secundarios. Menor riesgo (fibrinoespecífico). Alan Espíndola C. 08. Menor incidencia de sangrado en tratamiento de IAM vs Trombosis venosa (> tiempo de tratamiento). RMCTI 44 . Hemorragia.08.11 Dr.

.4%. Equimosis«.Efectos secundarios.<1%.5%.1%. Hemorragia retroperitoneal«. Hemorragia Genitourinaria«.11 Dr. Alan Espíndola C.... HTD«. t-PA)«0.08. Incidencia de Sangrados.4%. 08. RMCTI 45 . Hemorragia cerebral (100 mg de t-PA) 0.4%.

11 Dr.08.08. RMCTI 46 . Alan Espíndola C.

08. 08.Es un complejo equimolecular no covalente formado por SK y plasminógeno humano (lisplasminógeno).11 Dr. RMCTI 47 . Alan Espíndola C.

Fármaco no fibrinoespecífico. Mayor Vm (90-100 min) administración en bolo. La hipotensión arterial en menos frecuente. Permite su Causar menor fibrinogenólisis de la SK.11 Dr. 08. Alan Espíndola C.08.Ventajas Teóricas. RMCTI 48 . Menor incidencia de reacciones adversas.

RMCTI 49 .08.11 Dr. Alan Espíndola C.08.

La mayoría de estos agentes no son utilizados en la clínica. Casi todos son ingeniería genética obtenidos por 08. Alan Espíndola C. RMCTI 50 . ya que están en fase experimental.11 Dr.08.

08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 51 .11 Dr.

11 Dr. Es elaborado por técnicas genéticas de recombinación en E. coli. RMCTI 52 . 08. Alan Espíndola C.Es un activador del plasminógeno cuyo diseño se basó en el activador natural del plasminógeno de tipo tisular.08.

La r-PA es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado.Molécula de cadena única de 355 AA. 08. RMCTI 53 . Alan Espíndola C.08.11 Dr. Sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una Vm más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA).

Se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos. Puede administrarse en bolo IV, iniciando más rápido la trombolisis Reperfusión Precoz.

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Comparada con la t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina ya que carece del dominio «Finger». La reteplasa presenta un 20-30 % de la potencia plasminogenolítica de la t-PA. La r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de coágulos plasmáticos ricos en plaquetas y trombos antiguos
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Efectos secundarios. Hemorragia.  Intracraneal.  Retroperitoneal.  GI, GU.  Zonas de punción.

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08.11 Dr. RMCTI 57 . Alan Espíndola C.08.

08. .11 Ponente: Dr.08. Alan Espíndola Cruz 58 RMC.

III (Para APSAC). II.08. SK y t-PA). III II (Para SK). APSAC. II (Para t-PA).11 Dr. II (Para UK) I (Para UK. III-IV (Para UK).PATOLOGÍA Infarto Agudo del Miocardio TEP masivo Mejoría Hemodinámica y Angiográfica Trombosis Venosa Profunda NIVEL DE EVIDENCIA I (Para SK. Alan Espíndola C. GRADO DE RECOMENDACIÓN A B A C B-C B C-D B C-D B ACV isquémico «seleccionado» III-IV Mejoría en Discapacidad Oclusión Arterial Periférica I-II Aguda 08. t-PA y r-PA). RMCTI 59 .

Alan Espíndola C. 08. Indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico. Reducción significativa en mortalidad hospitalaria (30-40%).5%.Infarto Agudo del Miocardio.11 de hemorragia Dr. Incidencia media intracraneal = 0. RMCTI 60 .08.

08.11 Dr. RMCTI 61 . eficaces + de la incidencia de complicaciones hemorrágicas ± Fármacos seguros. Usos de trombolíticos fármacos antitrombóticos. Alan Espíndola C.08.Estrategias para mejorar resultados: Tratamiento precoz.

RMCTI 62 .  No haya del del ST.  > 6 hrs de evolución.11 Dr. Riesgo de hemorragia. 08.08.  Edad avanzada. Beneficio esperado irrelevante.  Shock Cardiogénico. Alan Espíndola C.Contraindicaciones.

 Antecedentes de hemorragia GI.  Retinopatía hemorrágica. 08. Neoplasia o aneurisma deSNC.08. Hemorragia digestiva activa de <1 mes. Coagulopatía previa.11 Dr.  Embarazo o periodo puerperal <15 días.  TAs >180 mmHg y refractaria a tratamiento.  RCP >20 min. Cirugía o trauma mayor de <21 días.Contraindicaciones.  Extracción dentaria <15 días. RMCTI 63 . RELATIVAS  Accidente Isquémico Cerebral transitorio <6 meses. ABSOLUTAS          Ictus en los 2 meses previos. Alan Espíndola C. Cirugía cerebral de <2 meses.  Tratamiento ocular con láser.  Anticoagulación Crónica. Disección de aorta. Biopsias de órganos <21 días. Endocarditis.

Reducir los tiempos de administración de los trombolíticos.  Llamada ± Aguja = < 60 min. 08.08. RMCTI 64 . Alan Espíndola C.  Puerta ± Aguja ” 20 min.11 Dr.

 Tiempo de evolución del IAM. Alan Espíndola C. RMCTI 65 .11 Dr. b. a. <6 hrs: Tiempo óptimo.08. 08.Decisión de Trombolisis y trombolítico. 6-12 hrs: Beneficio relativo.

08. Infarto previo. b.11 Dr.Decisión de Trombolisis y trombolítico. FC> 100 lpm y/o TAs > 100 mmHg. RMCTI 66 . a.08. c.  IAM de alto riesgo. Localización anterior de la lesiónnecrosis ó Imagen de BRI en ECG. d. Killip II-III. Alan Espíndola C. e. DM.

08. RMCTI 67 . Edad > 65 años.11 Dr.Decisión de Trombolisis y trombolítico. Alan Espíndola C. Antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica. c.  Riesgo alto de hemorragia con trombolisis. b. Peso < 70 kg.08. a.

Alan Espíndola C.08.08. RMCTI 68 .11 Dr.

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