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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Las publicaciones sobre terapia trombolítica van en aumento, ya que las enfermedades tromboembólicas son una de las causas principales de morbimortalidad

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restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. RMCTI 4 . Alan Espíndola C. Potenciar la trombolisis. Está dirigido al tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis.Objetivo del tratamiento fibrinolítico. 08.11 Dr.08.

RMCTI 5 .11 Dr. dando lugar a la plasmina. 08. que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo. Alan Espíndola C.Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno.08.

Alan Espíndola C. 08. RMCTI 6 .08.Pueden subdividirse en: Activadores ³fibrinespecíficos´.11 Dr. Activadores ³No fibrinespecíficos´.

Alan Espíndola C.11 Dr.08. RMCTI 7 .08.

11 Dr.08. coágulo. Uroquinasa (UK). RMCTI 8 . al al 08. Anistreplasa (APSAC).Activadores ³No Fibrinespecíficos´: Estreptoquinasa (SK). Convierten en Plasmina plasminógeno circulante y unido al coágulo. Alan Espíndola C.

Dan lugar a: Lisis de la fibrina en el coágulo. RMCTI 9 . 08. Fibrinogenemia. Elevación de los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF).11 Dr. Alan Espíndola C. Fibrinogenolisis sistémica.08.

los activadores ³fibrinespecíficos´ (t-PA. 08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 10 .Dada la relativa selectividad por el complejo plasminógeno-fibrina.11 Dr. reteplasa) dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar al fibrinógeno circulante. scu-PA.

Prouroquinasa (scu-PA).08. Uroquinasa (SK) TNK 08. 3ª Generación Reteplasa (r-PA). Alan Espíndola C. RMCTI 11 .11 Dr.Clasificación de los Trombolíticos. 1ª Generación Estreptocinasa (UK) 2ª Generación Activador Tisular de Plasminógeno (t-PA) Complejo Activador SKPlasminógeno (APSAC).

11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 12 .08.08.

11 Dr.08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 13 .

08. Utilizada en un ensayo terapéutico para disolver un derrame pleural en 1948. RMCTI 14 .Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. Administrada IV por primera vez en 1955.11 Dr.08. Identificada en 1933 por Tillet y Garner.

08. Proteína extracelular no enzimática constituida por una cadena polipeptídica compuesta por 415 aminoácidos sin puentes disulfuro y un Pm de 47.400 daltons.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 15 . Estructura química. Se obtiene de cultivos de streptococos beta-hemolíticos del grupo C.11 Dr.08. Alan Espíndola C.

Estreptoquinasa (SK). 08.08. Mecanismo de acción.11 Dr. Carece de actividad proteolítica. Precisa de su unión con Plasminógeno (1:1) para formar el Complejo Activador. El plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional responsable de su afinidad por la fibrina. Alan Espíndola C. RMCTI 16 .

Dado que la SK es un Fibrinolítico No Específico. Mecanismo de acción. RMCTI 17 . activa tanto al Plasminógeno unido a fibrina como al Plasmático.Estreptoquinasa (SK). induciendo Hiperplasminemia. Alan Espíndola C.08.11 Dr. 08.

Estreptoquinasa (SK). Mecanismo de acción. Antiplasmina y E1macroglobulina.  de los productos de degradación del fibrinógeno plasmático. Alan Espíndola C.  de Antitrombina III. RMCTI 18 .08. 08. También provoca:  Depleción del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la Coagulación.11 Dr.

500.11 Dr. Mecanismo de acción. Con la dosis usual (1. RMCTI 19 .  Misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros agentes trombolíticos.08. Alan Espíndola C.  de los productos de degradación del fibrinógeno.Estreptoquinasa (SK). 08.000 UI):  El fibrinógeno un 20%.

Mecanismo de acción. 08.08.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C.11 Dr. La infusión de SK produce liberación de quininas Efecto hipotensor. RMCTI 20 . La Plasmina estimula la conversión de Calicreinógeno en Calicreína.

Alan Espíndola C. La CP y Vm dependen de su afinidad por el sustrato y de las CPs de Acs antiSK. CP Concentración Plasmática. RMCTI 21 .08. La cinética del fármaco no es bien conocida. 08. Acs Anticuerpos.Estreptoquinasa (SK). Vm Vida media.11 Dr. Farmacocinética.

RMCTI 22 .11 Dr. Farmacocinética. El efecto fibrinolítico de la SK no es proporcional a la dosis administrada y varía de un paciente a otro.Estreptoquinasa (SK). 08.08. Alan Espíndola C.

Farmacocinética.Estreptoquinasa (SK).08. 08.11 Dr. Alan Espíndola C. Pequeñas cantidades de SK son eliminadas con una vida media de 4 minutos. la SK es eliminada del torrente circulatorio de forma bifásica: a) Inactivación parcial de la SK por anticuerpos específicos (fase más rápida). Tras la administración IV. RMCTI 23 .

la eliminación en esta segunda fase se produce con una vida media de 30 minutos.08. la SK libre se une con plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis.Estreptoquinasa (SK).11 Dr. b) Tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK. Alan Espíndola C. RMCTI 24 . 08. Farmacocinética.

11 Dr. Farmacocinética.08. Debe evitarse su administración durante las primeras 18 semanas de gestación. RMCTI 25 . Alan Espíndola C. 08.Estreptoquinasa (SK). La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y aminoácidos.

RMCTI 26 . Alan Espíndola C.11 Dr. Efectos Secundarios. Hemorragia ± Relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV. Dada por 2 factores: 1.08. 08. Lisis de la fibrina del trombo en los lugares de daño vascular.Estreptoquinasa (SK).

Estado lítico sistémico que se crea por la formación sistémica de plasmina que produce:     Fibrinogenólisis.Estreptoquinasa (SK).11 . RMCTI 27 08. Depleción de Fibrinógeno.08. Generación de productos de degradación de fibrinógeno. Dada por 2 factores: 2. Efectos Secundarios. Alan Espíndola C. V y VIII. Dr. Destrucción de Facts.

08. Hipotensión ± más frecuente.11 Dr. Shock anafiláctico Muy raro. Alan Espíndola C. delirio. Efectos Secundarios. diarrea. 08. flebitis. Vómitos. Reacciones Alérgicas ± por su origen bacteriano. depresión. RMCTI 28 .Estreptoquinasa (SK). GMN por inmunocomplejos.

11 Dr.08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 29 .

Utilizado por 1ª vez para el tratamiento de IAM en los 60s. varios tumores. Alan Espíndola C.11 Dr.Activador endógeno y «No pecífico» del plasminógeno. RMCTI 30 . 08. Puede obtenerse de: Endotelio. células renales. Fibrinoes- Aislada en la Orina humana.08.

Alan Espíndola C. 08.Actividad trombolítica similar a la SK. RMCTI 31 . Aplicación clínica limitada por alto costo.11 Dr.000 Daltons.08.000 y 34. Compuesta de 2 cadenas polipeptídicas de 20.

11 Dr. 08.Mecanismo de Acción. Provoca un estado lítico sistémico. RMCTI 32 . Alan Espíndola C. La UK activa al Glu-plasminógeno por rotura de un enlace peptídico Arg561Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios para la formación de Glu-plasmina.08.

08. Alan Espíndola C. Efecto similar al de la SK.08.11 Dr. No existe agente trombolítico con la capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos secundarios. RMCTI 33 .Mecanismo de Acción.

11 Dr. RMCTI 34 . Alan Espíndola C. Contrario a la SK. 08.Farmacocinética.08. existe relación directa entre la dosis de UK administrada y efecto inducido.

El tratamiento puede repetirse en cortos periodos de tiempo. Hemorragia ± Principal efecto sec.08. 08.11 Dr. Carece de propiedades antigénicas.Efectos Secundarios. RMCTI 35 . Puede provocar un estado de hipercoagulabilidad transitorio. Alan Espíndola C.

08. Alan Espíndola C. RMCTI 36 .11 Dr.08.

08. Alan Espíndola C. RMCTI 37 .08.Característica fundamental: Lograr Trombolisis selectiva.11 Dr.

Alan Espíndola C.08.08.11 Dr. RMCTI 38 .

En 1980 se identificó en las células del melanoma. Se localiza en las células endoteliales vasculares. 08.11 Dr. Alan Espíndola C.Descubierta por Astrup y Permin. RMCTI 39 .08.

08. constituida de 530 AA. Glicoproteína de 68. Se considera el mediador endógeno clave en la activación de plasminógeno intravascular.11 Dr.000 D. Alan Espíndola C. RMCTI 40 .Estructura Química.08. El t-PA es una enzima de manera natural por las células endoteliales vasculares.

La fibrinolisis fisiológica es regulada por interacciones moleculares entre:  t-PA.08. 08. Alan Espíndola C.Mecanismo de Acción.  Fibrina.  Plasminógeno. RMCTI 41 .11 Dr.  alfa2-antiplasmina.  PAI-1.

08.11 Dr. RMCTI 42 . 08. Alan Espíndola C. El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina. El t-PA y el plasminógeno se unen a los dominios "kringle« de la fibrina (5).Mecanismo de Acción. La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la activación eficaz de la fibrina del coágulo.

Farmacocinética. siendo la Vm final de aprox.11 Dr. RMCTI 43 . 64 minutos. Se ha demostrado que el t-PA es eliminado por el hígado.08. La Vm inicial del t-PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos. 08. Alan Espíndola C.

11 Dr. RMCTI 44 . Menor incidencia de sangrado en tratamiento de IAM vs Trombosis venosa (> tiempo de tratamiento). Hemorragia. Menor riesgo (fibrinoespecífico).08. Alan Espíndola C. 08.Efectos secundarios.

5%.Efectos secundarios..08. Hemorragia Genitourinaria«. Equimosis«.4%.1%. t-PA)«0. Alan Espíndola C. 08. Hemorragia retroperitoneal«. RMCTI 45 .<1%. Incidencia de Sangrados.11 Dr. Hemorragia cerebral (100 mg de t-PA) 0.4%... HTD«..4%.

08.08. RMCTI 46 .11 Dr. Alan Espíndola C.

Es un complejo equimolecular no covalente formado por SK y plasminógeno humano (lisplasminógeno).11 Dr. 08. RMCTI 47 .08. Alan Espíndola C.

Alan Espíndola C.11 Dr. Permite su Causar menor fibrinogenólisis de la SK. 08.08. Fármaco no fibrinoespecífico. RMCTI 48 . La hipotensión arterial en menos frecuente. Menor incidencia de reacciones adversas.Ventajas Teóricas. Mayor Vm (90-100 min) administración en bolo.

08. RMCTI 49 .08. Alan Espíndola C.11 Dr.

RMCTI 50 . ya que están en fase experimental.La mayoría de estos agentes no son utilizados en la clínica. Casi todos son ingeniería genética obtenidos por 08.08. Alan Espíndola C.11 Dr.

RMCTI 51 .08. Alan Espíndola C.08.11 Dr.

RMCTI 52 . 08. Es elaborado por técnicas genéticas de recombinación en E.Es un activador del plasminógeno cuyo diseño se basó en el activador natural del plasminógeno de tipo tisular.11 Dr. Alan Espíndola C.08. coli.

Molécula de cadena única de 355 AA. Alan Espíndola C. RMCTI 53 .08.11 Dr. La r-PA es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado. Sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una Vm más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA). 08.

Se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos. Puede administrarse en bolo IV, iniciando más rápido la trombolisis Reperfusión Precoz.

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Comparada con la t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina ya que carece del dominio «Finger». La reteplasa presenta un 20-30 % de la potencia plasminogenolítica de la t-PA. La r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de coágulos plasmáticos ricos en plaquetas y trombos antiguos
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Efectos secundarios. Hemorragia.  Intracraneal.  Retroperitoneal.  GI, GU.  Zonas de punción.

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. Alan Espíndola Cruz 58 RMC.08.08.11 Ponente: Dr.

Alan Espíndola C. III II (Para SK). APSAC. III (Para APSAC).PATOLOGÍA Infarto Agudo del Miocardio TEP masivo Mejoría Hemodinámica y Angiográfica Trombosis Venosa Profunda NIVEL DE EVIDENCIA I (Para SK. RMCTI 59 . SK y t-PA). III-IV (Para UK). II (Para t-PA). t-PA y r-PA).11 Dr. GRADO DE RECOMENDACIÓN A B A C B-C B C-D B C-D B ACV isquémico «seleccionado» III-IV Mejoría en Discapacidad Oclusión Arterial Periférica I-II Aguda 08. II (Para UK) I (Para UK. II.08.

11 de hemorragia Dr.Infarto Agudo del Miocardio. Incidencia media intracraneal = 0.5%. Reducción significativa en mortalidad hospitalaria (30-40%). RMCTI 60 . 08.08. Indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico. Alan Espíndola C.

Alan Espíndola C. 08.Estrategias para mejorar resultados: Tratamiento precoz. RMCTI 61 . eficaces + de la incidencia de complicaciones hemorrágicas ± Fármacos seguros.11 Dr. Usos de trombolíticos fármacos antitrombóticos.08.

 Shock Cardiogénico.  No haya del del ST.08.11 Dr. Beneficio esperado irrelevante. RMCTI 62 .  > 6 hrs de evolución.Contraindicaciones. 08.  Edad avanzada. Riesgo de hemorragia. Alan Espíndola C.

 RCP >20 min.08. Alan Espíndola C.  Tratamiento ocular con láser. 08. Neoplasia o aneurisma deSNC. ABSOLUTAS          Ictus en los 2 meses previos.  Retinopatía hemorrágica. RMCTI 63 .  TAs >180 mmHg y refractaria a tratamiento. Endocarditis.  Anticoagulación Crónica. Hemorragia digestiva activa de <1 mes. Cirugía cerebral de <2 meses.  Antecedentes de hemorragia GI. RELATIVAS  Accidente Isquémico Cerebral transitorio <6 meses.  Extracción dentaria <15 días. Biopsias de órganos <21 días.Contraindicaciones. Disección de aorta.  Embarazo o periodo puerperal <15 días. Cirugía o trauma mayor de <21 días. Coagulopatía previa.11 Dr.

08.  Puerta ± Aguja ” 20 min.11 Dr.Reducir los tiempos de administración de los trombolíticos.08. RMCTI 64 . Alan Espíndola C.  Llamada ± Aguja = < 60 min.

a.Decisión de Trombolisis y trombolítico. 08. RMCTI 65 . Alan Espíndola C. b. 6-12 hrs: Beneficio relativo.11 Dr.08. <6 hrs: Tiempo óptimo.  Tiempo de evolución del IAM.

c. Localización anterior de la lesiónnecrosis ó Imagen de BRI en ECG. a. DM. d.Decisión de Trombolisis y trombolítico.08.  IAM de alto riesgo. b. Killip II-III.11 Dr. Infarto previo. 08. e. FC> 100 lpm y/o TAs > 100 mmHg. RMCTI 66 . Alan Espíndola C.

Alan Espíndola C. b.  Riesgo alto de hemorragia con trombolisis. Edad > 65 años. Peso < 70 kg. c. a.11 Dr.08. Antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica. 08.Decisión de Trombolisis y trombolítico. RMCTI 67 .

11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 68 .08.08.

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