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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Las publicaciones sobre terapia trombolítica van en aumento, ya que las enfermedades tromboembólicas son una de las causas principales de morbimortalidad

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Potenciar la trombolisis. restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo.11 Dr.Objetivo del tratamiento fibrinolítico. RMCTI 4 . Alan Espíndola C.08. Está dirigido al tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis. 08.

dando lugar a la plasmina.08. Alan Espíndola C. RMCTI 5 . que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo.Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno. 08.11 Dr.

08.11 Dr. Alan Espíndola C.Pueden subdividirse en: Activadores ³fibrinespecíficos´. Activadores ³No fibrinespecíficos´.08. RMCTI 6 .

08.08.11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 7 .

11 Dr.Activadores ³No Fibrinespecíficos´: Estreptoquinasa (SK).08. Uroquinasa (UK). RMCTI 8 . Anistreplasa (APSAC). Convierten en Plasmina plasminógeno circulante y unido al coágulo. al al 08. Alan Espíndola C. coágulo.

Alan Espíndola C. 08.11 Dr. Fibrinogenolisis sistémica.Dan lugar a: Lisis de la fibrina en el coágulo. Fibrinogenemia. Elevación de los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF). RMCTI 9 .08.

Dada la relativa selectividad por el complejo plasminógeno-fibrina. 08. reteplasa) dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar al fibrinógeno circulante. los activadores ³fibrinespecíficos´ (t-PA. Alan Espíndola C.08. scu-PA. RMCTI 10 .11 Dr.

Clasificación de los Trombolíticos. 1ª Generación Estreptocinasa (UK) 2ª Generación Activador Tisular de Plasminógeno (t-PA) Complejo Activador SKPlasminógeno (APSAC). Prouroquinasa (scu-PA). Alan Espíndola C. Uroquinasa (SK) TNK 08. 3ª Generación Reteplasa (r-PA).08.11 Dr. RMCTI 11 .

08. Alan Espíndola C.08.11 Dr. RMCTI 12 .

08.11 Dr. Alan Espíndola C.08. RMCTI 13 .

Alan Espíndola C.08. 08. Identificada en 1933 por Tillet y Garner. Utilizada en un ensayo terapéutico para disolver un derrame pleural en 1948.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 14 .11 Dr. Administrada IV por primera vez en 1955.

RMCTI 15 . Alan Espíndola C. Estructura química.11 Dr. Proteína extracelular no enzimática constituida por una cadena polipeptídica compuesta por 415 aminoácidos sin puentes disulfuro y un Pm de 47. Se obtiene de cultivos de streptococos beta-hemolíticos del grupo C.400 daltons.08.Estreptoquinasa (SK). 08.

Precisa de su unión con Plasminógeno (1:1) para formar el Complejo Activador. Mecanismo de acción. Carece de actividad proteolítica. Alan Espíndola C. El plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional responsable de su afinidad por la fibrina.08.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 16 .11 Dr. 08.

08.11 Dr. Alan Espíndola C. activa tanto al Plasminógeno unido a fibrina como al Plasmático. Dado que la SK es un Fibrinolítico No Específico. 08. Mecanismo de acción. RMCTI 17 . induciendo Hiperplasminemia.Estreptoquinasa (SK).

RMCTI 18 .Estreptoquinasa (SK).  de los productos de degradación del fibrinógeno plasmático.11 Dr.  de Antitrombina III.08. Mecanismo de acción. Alan Espíndola C. Antiplasmina y E1macroglobulina. También provoca:  Depleción del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la Coagulación. 08.

Mecanismo de acción. Alan Espíndola C. RMCTI 19 .  Misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros agentes trombolíticos.  de los productos de degradación del fibrinógeno. Con la dosis usual (1.08.500.000 UI):  El fibrinógeno un 20%.Estreptoquinasa (SK). 08.11 Dr.

La infusión de SK produce liberación de quininas Efecto hipotensor. Mecanismo de acción. RMCTI 20 . 08.11 Dr.Estreptoquinasa (SK).08. Alan Espíndola C. La Plasmina estimula la conversión de Calicreinógeno en Calicreína.

La cinética del fármaco no es bien conocida.08. Alan Espíndola C.11 Dr. 08. Acs Anticuerpos. RMCTI 21 .Estreptoquinasa (SK). CP Concentración Plasmática. La CP y Vm dependen de su afinidad por el sustrato y de las CPs de Acs antiSK. Farmacocinética. Vm Vida media.

08. Farmacocinética. 08. El efecto fibrinolítico de la SK no es proporcional a la dosis administrada y varía de un paciente a otro. Alan Espíndola C.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 22 .11 Dr.

Pequeñas cantidades de SK son eliminadas con una vida media de 4 minutos. 08. RMCTI 23 .Estreptoquinasa (SK). la SK es eliminada del torrente circulatorio de forma bifásica: a) Inactivación parcial de la SK por anticuerpos específicos (fase más rápida). Tras la administración IV. Farmacocinética.08. Alan Espíndola C.11 Dr.

la SK libre se une con plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis. Alan Espíndola C. la eliminación en esta segunda fase se produce con una vida media de 30 minutos. Farmacocinética.11 Dr.Estreptoquinasa (SK).08. 08. b) Tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK. RMCTI 24 .

08. Alan Espíndola C. 08. Farmacocinética. La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y aminoácidos. RMCTI 25 .Estreptoquinasa (SK). Debe evitarse su administración durante las primeras 18 semanas de gestación.11 Dr.

Lisis de la fibrina del trombo en los lugares de daño vascular. Efectos Secundarios.08. RMCTI 26 .Estreptoquinasa (SK). Hemorragia ± Relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV. Dada por 2 factores: 1. Alan Espíndola C.11 Dr. 08.

Efectos Secundarios. RMCTI 27 08. Dr. Estado lítico sistémico que se crea por la formación sistémica de plasmina que produce:     Fibrinogenólisis. Alan Espíndola C.11 . V y VIII. Generación de productos de degradación de fibrinógeno. Destrucción de Facts.08. Dada por 2 factores: 2. Depleción de Fibrinógeno.Estreptoquinasa (SK).

11 Dr.Estreptoquinasa (SK).08. flebitis. depresión. Reacciones Alérgicas ± por su origen bacteriano. delirio. diarrea. RMCTI 28 . GMN por inmunocomplejos. Alan Espíndola C. Efectos Secundarios. Vómitos. 08. Shock anafiláctico Muy raro. Hipotensión ± más frecuente.

Alan Espíndola C.08.11 Dr.08. RMCTI 29 .

11 Dr. varios tumores. Fibrinoes- Aislada en la Orina humana. 08. Utilizado por 1ª vez para el tratamiento de IAM en los 60s.08. células renales.Activador endógeno y «No pecífico» del plasminógeno. Puede obtenerse de: Endotelio. Alan Espíndola C. RMCTI 30 .

Aplicación clínica limitada por alto costo. Alan Espíndola C.08.000 Daltons. RMCTI 31 . Compuesta de 2 cadenas polipeptídicas de 20. 08.Actividad trombolítica similar a la SK.11 Dr.000 y 34.

La UK activa al Glu-plasminógeno por rotura de un enlace peptídico Arg561Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios para la formación de Glu-plasmina. Provoca un estado lítico sistémico. Alan Espíndola C. 08.Mecanismo de Acción. RMCTI 32 .11 Dr.08.

Mecanismo de Acción. Efecto similar al de la SK. Alan Espíndola C. No existe agente trombolítico con la capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos secundarios.11 Dr. 08. RMCTI 33 .08.

08.08.Farmacocinética. existe relación directa entre la dosis de UK administrada y efecto inducido. Alan Espíndola C. RMCTI 34 .11 Dr. Contrario a la SK.

El tratamiento puede repetirse en cortos periodos de tiempo.11 Dr. RMCTI 35 .Efectos Secundarios. 08. Carece de propiedades antigénicas. Alan Espíndola C.08. Puede provocar un estado de hipercoagulabilidad transitorio. Hemorragia ± Principal efecto sec.

08. Alan Espíndola C.11 Dr. RMCTI 36 .08.

RMCTI 37 . 08.Característica fundamental: Lograr Trombolisis selectiva.11 Dr. Alan Espíndola C.08.

Alan Espíndola C.08.08.11 Dr. RMCTI 38 .

08. En 1980 se identificó en las células del melanoma.Descubierta por Astrup y Permin. Alan Espíndola C. RMCTI 39 . Se localiza en las células endoteliales vasculares.11 Dr. 08.

Se considera el mediador endógeno clave en la activación de plasminógeno intravascular. 08.000 D. El t-PA es una enzima de manera natural por las células endoteliales vasculares. Alan Espíndola C.08. constituida de 530 AA.Estructura Química. RMCTI 40 .11 Dr. Glicoproteína de 68.

Alan Espíndola C.  PAI-1.Mecanismo de Acción. La fibrinolisis fisiológica es regulada por interacciones moleculares entre:  t-PA. 08.11 Dr.  alfa2-antiplasmina.  Plasminógeno.  Fibrina.08. RMCTI 41 .

08.Mecanismo de Acción. La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la activación eficaz de la fibrina del coágulo. RMCTI 42 .11 Dr. El t-PA y el plasminógeno se unen a los dominios "kringle« de la fibrina (5). El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina. 08. Alan Espíndola C.

La Vm inicial del t-PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos.Farmacocinética. Alan Espíndola C. 64 minutos.11 Dr. RMCTI 43 .08. Se ha demostrado que el t-PA es eliminado por el hígado. siendo la Vm final de aprox. 08.

Menor incidencia de sangrado en tratamiento de IAM vs Trombosis venosa (> tiempo de tratamiento). 08. Menor riesgo (fibrinoespecífico). Alan Espíndola C. RMCTI 44 .Efectos secundarios. Hemorragia.08.11 Dr.

08.4%.4%.08. Hemorragia retroperitoneal«.4%. RMCTI 45 .11 Dr.1%.<1%. Incidencia de Sangrados. HTD«... Alan Espíndola C..Efectos secundarios. t-PA)«0.. Hemorragia cerebral (100 mg de t-PA) 0. Hemorragia Genitourinaria«. Equimosis«.5%.

RMCTI 46 .08.08. Alan Espíndola C.11 Dr.

11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 47 . 08.08.Es un complejo equimolecular no covalente formado por SK y plasminógeno humano (lisplasminógeno).

Menor incidencia de reacciones adversas.Ventajas Teóricas. Alan Espíndola C. Mayor Vm (90-100 min) administración en bolo. Fármaco no fibrinoespecífico.08. Permite su Causar menor fibrinogenólisis de la SK.11 Dr. La hipotensión arterial en menos frecuente. 08. RMCTI 48 .

Alan Espíndola C.08. RMCTI 49 .11 Dr.08.

Casi todos son ingeniería genética obtenidos por 08.11 Dr. Alan Espíndola C.La mayoría de estos agentes no son utilizados en la clínica. RMCTI 50 .08. ya que están en fase experimental.

08. Alan Espíndola C. RMCTI 51 .11 Dr.08.

Es un activador del plasminógeno cuyo diseño se basó en el activador natural del plasminógeno de tipo tisular. Alan Espíndola C.08. coli.11 Dr. Es elaborado por técnicas genéticas de recombinación en E. 08. RMCTI 52 .

RMCTI 53 .11 Dr. Alan Espíndola C.Molécula de cadena única de 355 AA. Sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una Vm más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA).08. 08. La r-PA es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado.

Se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos. Puede administrarse en bolo IV, iniciando más rápido la trombolisis Reperfusión Precoz.

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Comparada con la t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina ya que carece del dominio «Finger». La reteplasa presenta un 20-30 % de la potencia plasminogenolítica de la t-PA. La r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de coágulos plasmáticos ricos en plaquetas y trombos antiguos
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Efectos secundarios. Hemorragia.  Intracraneal.  Retroperitoneal.  GI, GU.  Zonas de punción.

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RMCTI 57 . Alan Espíndola C.08.11 Dr.08.

08. .11 Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz 58 RMC.08.

III II (Para SK). III-IV (Para UK). II (Para t-PA). Alan Espíndola C.11 Dr. II (Para UK) I (Para UK.08. APSAC. III (Para APSAC). RMCTI 59 . SK y t-PA). II. t-PA y r-PA).PATOLOGÍA Infarto Agudo del Miocardio TEP masivo Mejoría Hemodinámica y Angiográfica Trombosis Venosa Profunda NIVEL DE EVIDENCIA I (Para SK. GRADO DE RECOMENDACIÓN A B A C B-C B C-D B C-D B ACV isquémico «seleccionado» III-IV Mejoría en Discapacidad Oclusión Arterial Periférica I-II Aguda 08.

11 de hemorragia Dr. 08.Infarto Agudo del Miocardio.5%. Indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico. Reducción significativa en mortalidad hospitalaria (30-40%). RMCTI 60 . Incidencia media intracraneal = 0. Alan Espíndola C.08.

Usos de trombolíticos fármacos antitrombóticos. eficaces + de la incidencia de complicaciones hemorrágicas ± Fármacos seguros. Alan Espíndola C. 08.08. RMCTI 61 .11 Dr.Estrategias para mejorar resultados: Tratamiento precoz.

Contraindicaciones.11 Dr.08.  Shock Cardiogénico. Beneficio esperado irrelevante. Riesgo de hemorragia. Alan Espíndola C.  > 6 hrs de evolución.  No haya del del ST. 08.  Edad avanzada. RMCTI 62 .

RMCTI 63 .  Extracción dentaria <15 días. Endocarditis. Coagulopatía previa. Alan Espíndola C. Neoplasia o aneurisma deSNC.  Embarazo o periodo puerperal <15 días. Disección de aorta.  Anticoagulación Crónica. 08.08.  RCP >20 min.  Tratamiento ocular con láser. RELATIVAS  Accidente Isquémico Cerebral transitorio <6 meses.  TAs >180 mmHg y refractaria a tratamiento. Biopsias de órganos <21 días.  Antecedentes de hemorragia GI. Cirugía o trauma mayor de <21 días. Cirugía cerebral de <2 meses. ABSOLUTAS          Ictus en los 2 meses previos. Hemorragia digestiva activa de <1 mes.11 Dr.  Retinopatía hemorrágica.Contraindicaciones.

08. 08.  Puerta ± Aguja ” 20 min.Reducir los tiempos de administración de los trombolíticos.11 Dr. RMCTI 64 . Alan Espíndola C.  Llamada ± Aguja = < 60 min.

RMCTI 65 . 6-12 hrs: Beneficio relativo.11 Dr. Alan Espíndola C. b.08. <6 hrs: Tiempo óptimo. a.  Tiempo de evolución del IAM.Decisión de Trombolisis y trombolítico. 08.

Infarto previo. RMCTI 66 .11 Dr.08. Alan Espíndola C. Killip II-III. Localización anterior de la lesiónnecrosis ó Imagen de BRI en ECG. d. DM.  IAM de alto riesgo. 08. c. FC> 100 lpm y/o TAs > 100 mmHg. e. b. a.Decisión de Trombolisis y trombolítico.

RMCTI 67 . Alan Espíndola C. 08. Antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica. b.08. Peso < 70 kg. a.Decisión de Trombolisis y trombolítico.  Riesgo alto de hemorragia con trombolisis.11 Dr. c. Edad > 65 años.

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