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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Las publicaciones sobre terapia trombolítica van en aumento, ya que las enfermedades tromboembólicas son una de las causas principales de morbimortalidad

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Dr. Alan Espíndola C. RMCTI

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RMCTI 4 .08.11 Dr. Está dirigido al tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis.Objetivo del tratamiento fibrinolítico. restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. Potenciar la trombolisis. 08. Alan Espíndola C.

Alan Espíndola C.11 Dr. que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo. 08.Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno. RMCTI 5 . dando lugar a la plasmina.08.

RMCTI 6 . Alan Espíndola C.11 Dr. Activadores ³No fibrinespecíficos´. 08.Pueden subdividirse en: Activadores ³fibrinespecíficos´.08.

08.11 Dr. RMCTI 7 . Alan Espíndola C.08.

08. Convierten en Plasmina plasminógeno circulante y unido al coágulo.Activadores ³No Fibrinespecíficos´: Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. Uroquinasa (UK). al al 08. Anistreplasa (APSAC).11 Dr. coágulo. RMCTI 8 .

11 Dr. 08.08. Fibrinogenemia. Fibrinogenolisis sistémica.Dan lugar a: Lisis de la fibrina en el coágulo. Elevación de los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF). RMCTI 9 . Alan Espíndola C.

reteplasa) dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar al fibrinógeno circulante. scu-PA. los activadores ³fibrinespecíficos´ (t-PA.11 Dr. 08.08. Alan Espíndola C.Dada la relativa selectividad por el complejo plasminógeno-fibrina. RMCTI 10 .

Uroquinasa (SK) TNK 08.11 Dr.Clasificación de los Trombolíticos. RMCTI 11 . 3ª Generación Reteplasa (r-PA). 1ª Generación Estreptocinasa (UK) 2ª Generación Activador Tisular de Plasminógeno (t-PA) Complejo Activador SKPlasminógeno (APSAC). Prouroquinasa (scu-PA). Alan Espíndola C.08.

08. Alan Espíndola C. RMCTI 12 .11 Dr.08.

Alan Espíndola C.08.08.11 Dr. RMCTI 13 .

Utilizada en un ensayo terapéutico para disolver un derrame pleural en 1948. Alan Espíndola C.08.Estreptoquinasa (SK). 08. Identificada en 1933 por Tillet y Garner. RMCTI 14 . Administrada IV por primera vez en 1955.11 Dr.

Se obtiene de cultivos de streptococos beta-hemolíticos del grupo C. Proteína extracelular no enzimática constituida por una cadena polipeptídica compuesta por 415 aminoácidos sin puentes disulfuro y un Pm de 47.08.11 Dr. RMCTI 15 .Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. 08. Estructura química.400 daltons.

Mecanismo de acción. El plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional responsable de su afinidad por la fibrina. RMCTI 16 .11 Dr. Alan Espíndola C. Carece de actividad proteolítica. Precisa de su unión con Plasminógeno (1:1) para formar el Complejo Activador.Estreptoquinasa (SK). 08.08.

activa tanto al Plasminógeno unido a fibrina como al Plasmático. Dado que la SK es un Fibrinolítico No Específico.11 Dr. induciendo Hiperplasminemia. Alan Espíndola C. RMCTI 17 .08. Mecanismo de acción.Estreptoquinasa (SK). 08.

11 Dr. RMCTI 18 . También provoca:  Depleción del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la Coagulación. Antiplasmina y E1macroglobulina. 08.  de los productos de degradación del fibrinógeno plasmático.  de Antitrombina III. Mecanismo de acción.08.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C.

500. RMCTI 19 .11 Dr.Estreptoquinasa (SK). Mecanismo de acción.  Misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros agentes trombolíticos.08.000 UI):  El fibrinógeno un 20%. 08. Con la dosis usual (1. Alan Espíndola C.  de los productos de degradación del fibrinógeno.

11 Dr. La Plasmina estimula la conversión de Calicreinógeno en Calicreína.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C.08. Mecanismo de acción. RMCTI 20 . La infusión de SK produce liberación de quininas Efecto hipotensor. 08.

RMCTI 21 . Farmacocinética. 08. Alan Espíndola C.11 Dr. La cinética del fármaco no es bien conocida. La CP y Vm dependen de su afinidad por el sustrato y de las CPs de Acs antiSK.Estreptoquinasa (SK). Vm Vida media.08. CP Concentración Plasmática. Acs Anticuerpos.

El efecto fibrinolítico de la SK no es proporcional a la dosis administrada y varía de un paciente a otro. 08. Alan Espíndola C. Farmacocinética.08. RMCTI 22 .11 Dr.Estreptoquinasa (SK).

Tras la administración IV. la SK es eliminada del torrente circulatorio de forma bifásica: a) Inactivación parcial de la SK por anticuerpos específicos (fase más rápida).Estreptoquinasa (SK). 08. Alan Espíndola C.11 Dr. Farmacocinética. RMCTI 23 . Pequeñas cantidades de SK son eliminadas con una vida media de 4 minutos.08.

Estreptoquinasa (SK). b) Tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK. Alan Espíndola C.08. la SK libre se une con plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis. RMCTI 24 . 08.11 Dr. la eliminación en esta segunda fase se produce con una vida media de 30 minutos. Farmacocinética.

11 Dr. La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y aminoácidos. RMCTI 25 .08. 08.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. Farmacocinética. Debe evitarse su administración durante las primeras 18 semanas de gestación.

08.Estreptoquinasa (SK). Hemorragia ± Relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV. Dada por 2 factores: 1. RMCTI 26 . 08. Alan Espíndola C. Lisis de la fibrina del trombo en los lugares de daño vascular. Efectos Secundarios.11 Dr.

08. Depleción de Fibrinógeno.11 . Dr. Alan Espíndola C. Destrucción de Facts. Generación de productos de degradación de fibrinógeno. Estado lítico sistémico que se crea por la formación sistémica de plasmina que produce:     Fibrinogenólisis. Dada por 2 factores: 2. V y VIII. RMCTI 27 08.Estreptoquinasa (SK). Efectos Secundarios.

Efectos Secundarios. 08. Reacciones Alérgicas ± por su origen bacteriano. delirio. diarrea.Estreptoquinasa (SK). Alan Espíndola C. Hipotensión ± más frecuente. Shock anafiláctico Muy raro. flebitis.08. Vómitos. RMCTI 28 . GMN por inmunocomplejos. depresión.11 Dr.

Alan Espíndola C.08. RMCTI 29 .11 Dr.08.

Alan Espíndola C. Puede obtenerse de: Endotelio. Utilizado por 1ª vez para el tratamiento de IAM en los 60s. Fibrinoes- Aislada en la Orina humana. RMCTI 30 . células renales.11 Dr.Activador endógeno y «No pecífico» del plasminógeno.08. varios tumores. 08.

Compuesta de 2 cadenas polipeptídicas de 20. RMCTI 31 .08.Actividad trombolítica similar a la SK. Alan Espíndola C.11 Dr.000 y 34.000 Daltons. 08. Aplicación clínica limitada por alto costo.

Provoca un estado lítico sistémico.Mecanismo de Acción.11 Dr. 08.08. La UK activa al Glu-plasminógeno por rotura de un enlace peptídico Arg561Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios para la formación de Glu-plasmina. Alan Espíndola C. RMCTI 32 .

11 Dr.Mecanismo de Acción. Alan Espíndola C. 08. No existe agente trombolítico con la capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos secundarios. Efecto similar al de la SK.08. RMCTI 33 .

RMCTI 34 . 08. Alan Espíndola C.Farmacocinética. existe relación directa entre la dosis de UK administrada y efecto inducido.11 Dr. Contrario a la SK.08.

Puede provocar un estado de hipercoagulabilidad transitorio. Hemorragia ± Principal efecto sec. RMCTI 35 . Alan Espíndola C. El tratamiento puede repetirse en cortos periodos de tiempo. 08.Efectos Secundarios.08.11 Dr. Carece de propiedades antigénicas.

11 Dr. RMCTI 36 .08. Alan Espíndola C.08.

08.Característica fundamental: Lograr Trombolisis selectiva. Alan Espíndola C.11 Dr.08. RMCTI 37 .

08. Alan Espíndola C. RMCTI 38 .11 Dr.08.

Se localiza en las células endoteliales vasculares. RMCTI 39 . Alan Espíndola C.Descubierta por Astrup y Permin.08.11 Dr. 08. En 1980 se identificó en las células del melanoma.

constituida de 530 AA. El t-PA es una enzima de manera natural por las células endoteliales vasculares.000 D.Estructura Química. Glicoproteína de 68. Alan Espíndola C.08.11 Dr. 08. Se considera el mediador endógeno clave en la activación de plasminógeno intravascular. RMCTI 40 .

RMCTI 41 .  Fibrina.  PAI-1.Mecanismo de Acción. La fibrinolisis fisiológica es regulada por interacciones moleculares entre:  t-PA.08. 08.  Plasminógeno.  alfa2-antiplasmina.11 Dr. Alan Espíndola C.

Mecanismo de Acción. El t-PA y el plasminógeno se unen a los dominios "kringle« de la fibrina (5). La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la activación eficaz de la fibrina del coágulo.11 Dr. Alan Espíndola C. El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina. 08.08. RMCTI 42 .

RMCTI 43 . 08. Alan Espíndola C. 64 minutos. Se ha demostrado que el t-PA es eliminado por el hígado. siendo la Vm final de aprox.11 Dr.Farmacocinética. La Vm inicial del t-PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos.08.

Menor incidencia de sangrado en tratamiento de IAM vs Trombosis venosa (> tiempo de tratamiento).11 Dr. 08. Menor riesgo (fibrinoespecífico). RMCTI 44 .08.Efectos secundarios. Hemorragia. Alan Espíndola C.

11 Dr. Equimosis«..Efectos secundarios.08. RMCTI 45 .4%. t-PA)«0. Alan Espíndola C.. HTD«.4%. Hemorragia cerebral (100 mg de t-PA) 0.4%.<1%...1%. Hemorragia retroperitoneal«. Incidencia de Sangrados. Hemorragia Genitourinaria«. 08.5%.

Alan Espíndola C.08.11 Dr. RMCTI 46 .08.

11 Dr. Alan Espíndola C.08. 08. RMCTI 47 .Es un complejo equimolecular no covalente formado por SK y plasminógeno humano (lisplasminógeno).

La hipotensión arterial en menos frecuente. RMCTI 48 . Menor incidencia de reacciones adversas.08. 08. Mayor Vm (90-100 min) administración en bolo.Ventajas Teóricas. Permite su Causar menor fibrinogenólisis de la SK.11 Dr. Alan Espíndola C. Fármaco no fibrinoespecífico.

11 Dr.08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 49 .

ya que están en fase experimental. Alan Espíndola C. Casi todos son ingeniería genética obtenidos por 08.La mayoría de estos agentes no son utilizados en la clínica. RMCTI 50 .08.11 Dr.

Alan Espíndola C.08. RMCTI 51 .08.11 Dr.

coli. Alan Espíndola C.11 Dr.Es un activador del plasminógeno cuyo diseño se basó en el activador natural del plasminógeno de tipo tisular. 08.08. Es elaborado por técnicas genéticas de recombinación en E. RMCTI 52 .

RMCTI 53 .08.Molécula de cadena única de 355 AA. 08.11 Dr. Alan Espíndola C. La r-PA es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado. Sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una Vm más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA).

Se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos. Puede administrarse en bolo IV, iniciando más rápido la trombolisis Reperfusión Precoz.

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Comparada con la t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina ya que carece del dominio «Finger». La reteplasa presenta un 20-30 % de la potencia plasminogenolítica de la t-PA. La r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de coágulos plasmáticos ricos en plaquetas y trombos antiguos
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Efectos secundarios. Hemorragia.  Intracraneal.  Retroperitoneal.  GI, GU.  Zonas de punción.

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.08. Alan Espíndola Cruz 58 RMC.11 Ponente: Dr.08.

III-IV (Para UK).08.11 Dr. II. II (Para t-PA). RMCTI 59 . t-PA y r-PA).PATOLOGÍA Infarto Agudo del Miocardio TEP masivo Mejoría Hemodinámica y Angiográfica Trombosis Venosa Profunda NIVEL DE EVIDENCIA I (Para SK. SK y t-PA). APSAC. III II (Para SK). GRADO DE RECOMENDACIÓN A B A C B-C B C-D B C-D B ACV isquémico «seleccionado» III-IV Mejoría en Discapacidad Oclusión Arterial Periférica I-II Aguda 08. Alan Espíndola C. II (Para UK) I (Para UK. III (Para APSAC).

08. Reducción significativa en mortalidad hospitalaria (30-40%).5%. Alan Espíndola C.08. Incidencia media intracraneal = 0.Infarto Agudo del Miocardio. RMCTI 60 . Indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico.11 de hemorragia Dr.

RMCTI 61 .Estrategias para mejorar resultados: Tratamiento precoz.08. Usos de trombolíticos fármacos antitrombóticos. eficaces + de la incidencia de complicaciones hemorrágicas ± Fármacos seguros. Alan Espíndola C.11 Dr. 08.

Riesgo de hemorragia.08. Alan Espíndola C.  Edad avanzada.  No haya del del ST.Contraindicaciones.  Shock Cardiogénico.  > 6 hrs de evolución. 08.11 Dr. RMCTI 62 . Beneficio esperado irrelevante.

Disección de aorta.  TAs >180 mmHg y refractaria a tratamiento. Neoplasia o aneurisma deSNC. ABSOLUTAS          Ictus en los 2 meses previos. Coagulopatía previa. Endocarditis.  Tratamiento ocular con láser.  Embarazo o periodo puerperal <15 días.Contraindicaciones. Hemorragia digestiva activa de <1 mes. RELATIVAS  Accidente Isquémico Cerebral transitorio <6 meses.  Retinopatía hemorrágica.  Antecedentes de hemorragia GI. RMCTI 63 . 08. Alan Espíndola C. Cirugía o trauma mayor de <21 días. Biopsias de órganos <21 días.11 Dr.  RCP >20 min.08.  Extracción dentaria <15 días. Cirugía cerebral de <2 meses.  Anticoagulación Crónica.

 Puerta ± Aguja ” 20 min.  Llamada ± Aguja = < 60 min. Alan Espíndola C.08.Reducir los tiempos de administración de los trombolíticos. 08. RMCTI 64 .11 Dr.

08. RMCTI 65 .Decisión de Trombolisis y trombolítico. 08. b. Alan Espíndola C.  Tiempo de evolución del IAM.11 Dr. a. <6 hrs: Tiempo óptimo. 6-12 hrs: Beneficio relativo.

DM. 08. c. Localización anterior de la lesiónnecrosis ó Imagen de BRI en ECG. b. Killip II-III.  IAM de alto riesgo. d.11 Dr. Alan Espíndola C.08. e. RMCTI 66 . FC> 100 lpm y/o TAs > 100 mmHg. Infarto previo. a.Decisión de Trombolisis y trombolítico.

08. Alan Espíndola C.  Riesgo alto de hemorragia con trombolisis.Decisión de Trombolisis y trombolítico. Antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica. a. Peso < 70 kg. c. Edad > 65 años. 08.11 Dr. b. RMCTI 67 .

RMCTI 68 . Alan Espíndola C.11 Dr.08.08.