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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Ponente: Dr. Alan Espíndola Cruz RMC.

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Las publicaciones sobre terapia trombolítica van en aumento, ya que las enfermedades tromboembólicas son una de las causas principales de morbimortalidad

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08. Potenciar la trombolisis.11 Dr. Está dirigido al tratamiento del trombo más que a la causa de la trombosis. Alan Espíndola C. RMCTI 4 .08.Objetivo del tratamiento fibrinolítico. restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo.

que a su vez cataliza la degradación de fibrina o fibrinógeno y la disolución del coágulo. Alan Espíndola C.Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno. RMCTI 5 .11 Dr. dando lugar a la plasmina.08. 08.

Activadores ³No fibrinespecíficos´.11 Dr.Pueden subdividirse en: Activadores ³fibrinespecíficos´. RMCTI 6 .08. 08. Alan Espíndola C.

08.11 Dr. RMCTI 7 . Alan Espíndola C.08.

Uroquinasa (UK). coágulo. Alan Espíndola C. Convierten en Plasmina plasminógeno circulante y unido al coágulo.11 Dr.Activadores ³No Fibrinespecíficos´: Estreptoquinasa (SK). al al 08.08. RMCTI 8 . Anistreplasa (APSAC).

11 Dr. Alan Espíndola C. Elevación de los productos circulantes de la degradación de la fibrina (PDF). Fibrinogenemia. RMCTI 9 .08. Fibrinogenolisis sistémica. 08.Dan lugar a: Lisis de la fibrina en el coágulo.

11 Dr.Dada la relativa selectividad por el complejo plasminógeno-fibrina. scu-PA. Alan Espíndola C. RMCTI 10 . 08. reteplasa) dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar al fibrinógeno circulante.08. los activadores ³fibrinespecíficos´ (t-PA.

Prouroquinasa (scu-PA).Clasificación de los Trombolíticos.08. RMCTI 11 . 3ª Generación Reteplasa (r-PA).11 Dr. 1ª Generación Estreptocinasa (UK) 2ª Generación Activador Tisular de Plasminógeno (t-PA) Complejo Activador SKPlasminógeno (APSAC). Uroquinasa (SK) TNK 08. Alan Espíndola C.

08. RMCTI 12 .08.11 Dr. Alan Espíndola C.

Alan Espíndola C.11 Dr.08. RMCTI 13 .08.

Administrada IV por primera vez en 1955. Alan Espíndola C. Utilizada en un ensayo terapéutico para disolver un derrame pleural en 1948.Estreptoquinasa (SK).11 Dr. Identificada en 1933 por Tillet y Garner. 08. RMCTI 14 .08.

Alan Espíndola C. Proteína extracelular no enzimática constituida por una cadena polipeptídica compuesta por 415 aminoácidos sin puentes disulfuro y un Pm de 47.11 Dr. 08. Estructura química.400 daltons.Estreptoquinasa (SK).08. RMCTI 15 . Se obtiene de cultivos de streptococos beta-hemolíticos del grupo C.

El plasminógeno que se une a la SK mantiene su estructura funcional responsable de su afinidad por la fibrina.Estreptoquinasa (SK). Mecanismo de acción. Precisa de su unión con Plasminógeno (1:1) para formar el Complejo Activador. Alan Espíndola C. 08.11 Dr.08. RMCTI 16 . Carece de actividad proteolítica.

Mecanismo de acción. RMCTI 17 .11 Dr.08. 08. induciendo Hiperplasminemia. activa tanto al Plasminógeno unido a fibrina como al Plasmático.Estreptoquinasa (SK). Dado que la SK es un Fibrinolítico No Específico. Alan Espíndola C.

 de los productos de degradación del fibrinógeno plasmático.Estreptoquinasa (SK). RMCTI 18 . Alan Espíndola C. También provoca:  Depleción del fibrinógeno circulante y de los factores V y VIII de la Coagulación. Mecanismo de acción.11 Dr. Antiplasmina y E1macroglobulina.08.  de Antitrombina III. 08.

11 Dr. RMCTI 19 . 08. Con la dosis usual (1.Estreptoquinasa (SK).  Misma incidencia de complicaciones hemorrágicas que con otros agentes trombolíticos.  de los productos de degradación del fibrinógeno. Alan Espíndola C.08.500.000 UI):  El fibrinógeno un 20%. Mecanismo de acción.

Mecanismo de acción. 08.Estreptoquinasa (SK).08. La infusión de SK produce liberación de quininas Efecto hipotensor. RMCTI 20 . Alan Espíndola C.11 Dr. La Plasmina estimula la conversión de Calicreinógeno en Calicreína.

08. Vm Vida media. Alan Espíndola C. 08. RMCTI 21 . CP Concentración Plasmática.Estreptoquinasa (SK).11 Dr. La CP y Vm dependen de su afinidad por el sustrato y de las CPs de Acs antiSK. La cinética del fármaco no es bien conocida. Farmacocinética. Acs Anticuerpos.

08.Estreptoquinasa (SK).11 Dr. Farmacocinética. 08. Alan Espíndola C. El efecto fibrinolítico de la SK no es proporcional a la dosis administrada y varía de un paciente a otro. RMCTI 22 .

RMCTI 23 . la SK es eliminada del torrente circulatorio de forma bifásica: a) Inactivación parcial de la SK por anticuerpos específicos (fase más rápida). Alan Espíndola C.08.Estreptoquinasa (SK). 08. Tras la administración IV. Farmacocinética.11 Dr. Pequeñas cantidades de SK son eliminadas con una vida media de 4 minutos.

08.11 Dr. RMCTI 24 . la SK libre se une con plasminógeno para formar el complejo activador de la fibrinolisis. Alan Espíndola C.Estreptoquinasa (SK). 08. b) Tras la saturación de los anticuerpos circulantes anti-SK. Farmacocinética. la eliminación en esta segunda fase se produce con una vida media de 30 minutos.

08.11 Dr.Estreptoquinasa (SK). La mayor parte de la SK es degradada y excretada por el riñón en forma de péptidos y aminoácidos. Farmacocinética. 08. Debe evitarse su administración durante las primeras 18 semanas de gestación. RMCTI 25 . Alan Espíndola C.

Dada por 2 factores: 1.Estreptoquinasa (SK). Efectos Secundarios. Hemorragia ± Relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV. 08.11 Dr. Lisis de la fibrina del trombo en los lugares de daño vascular. Alan Espíndola C. RMCTI 26 .08.

Estreptoquinasa (SK). Dada por 2 factores: 2. Alan Espíndola C. Generación de productos de degradación de fibrinógeno. RMCTI 27 08.08. Efectos Secundarios. V y VIII. Destrucción de Facts. Estado lítico sistémico que se crea por la formación sistémica de plasmina que produce:     Fibrinogenólisis.11 . Depleción de Fibrinógeno. Dr.

Efectos Secundarios. Hipotensión ± más frecuente. Shock anafiláctico Muy raro. RMCTI 28 .Estreptoquinasa (SK). depresión. delirio. 08. Vómitos. flebitis. Reacciones Alérgicas ± por su origen bacteriano. Alan Espíndola C.11 Dr. GMN por inmunocomplejos.08. diarrea.

08. Alan Espíndola C.08. RMCTI 29 .11 Dr.

células renales. Fibrinoes- Aislada en la Orina humana.11 Dr. 08.Activador endógeno y «No pecífico» del plasminógeno. Utilizado por 1ª vez para el tratamiento de IAM en los 60s. RMCTI 30 . Alan Espíndola C. Puede obtenerse de: Endotelio. varios tumores.08.

08.Actividad trombolítica similar a la SK.08. Aplicación clínica limitada por alto costo.000 Daltons. Alan Espíndola C.000 y 34. RMCTI 31 . Compuesta de 2 cadenas polipeptídicas de 20.11 Dr.

RMCTI 32 .08. 08. Alan Espíndola C.Mecanismo de Acción.11 Dr. Provoca un estado lítico sistémico. La UK activa al Glu-plasminógeno por rotura de un enlace peptídico Arg561Val562 y produciendo los cambios estructurales necesarios para la formación de Glu-plasmina.

No existe agente trombolítico con la capacidad para lisar el coágulo sin producir efectos secundarios.08. Alan Espíndola C. RMCTI 33 .11 Dr. 08. Efecto similar al de la SK.Mecanismo de Acción.

08. Contrario a la SK. RMCTI 34 . Alan Espíndola C.Farmacocinética. existe relación directa entre la dosis de UK administrada y efecto inducido.11 Dr.08.

08.Efectos Secundarios. Puede provocar un estado de hipercoagulabilidad transitorio. El tratamiento puede repetirse en cortos periodos de tiempo. Alan Espíndola C. RMCTI 35 . Carece de propiedades antigénicas. Hemorragia ± Principal efecto sec.11 Dr.08.

08.08. Alan Espíndola C. RMCTI 36 .11 Dr.

Característica fundamental: Lograr Trombolisis selectiva.08.11 Dr. Alan Espíndola C. RMCTI 37 . 08.

11 Dr.08. RMCTI 38 . Alan Espíndola C.08.

Alan Espíndola C. En 1980 se identificó en las células del melanoma. Se localiza en las células endoteliales vasculares. 08. RMCTI 39 .11 Dr.08.Descubierta por Astrup y Permin.

11 Dr. Se considera el mediador endógeno clave en la activación de plasminógeno intravascular. constituida de 530 AA.08.Estructura Química. 08. El t-PA es una enzima de manera natural por las células endoteliales vasculares. Glicoproteína de 68.000 D. RMCTI 40 . Alan Espíndola C.

 alfa2-antiplasmina.  Plasminógeno. Alan Espíndola C. 08. La fibrinolisis fisiológica es regulada por interacciones moleculares entre:  t-PA.11 Dr.  PAI-1. RMCTI 41 .  Fibrina.08.Mecanismo de Acción.

Mecanismo de Acción. Alan Espíndola C. 08. La alta afinidad del t-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina permite la activación eficaz de la fibrina del coágulo.11 Dr. RMCTI 42 . El t-PA tiene una gran especificidad por la fibrina.08. El t-PA y el plasminógeno se unen a los dominios "kringle« de la fibrina (5).

Farmacocinética. 08. 64 minutos. Se ha demostrado que el t-PA es eliminado por el hígado. RMCTI 43 .08.11 Dr. Alan Espíndola C. siendo la Vm final de aprox. La Vm inicial del t-PA recombinante en sujetos sanos es de 5-6 minutos.

Menor riesgo (fibrinoespecífico). Alan Espíndola C.08. 08. Menor incidencia de sangrado en tratamiento de IAM vs Trombosis venosa (> tiempo de tratamiento). Hemorragia.11 Dr. RMCTI 44 .Efectos secundarios.

. Hemorragia retroperitoneal«. Hemorragia Genitourinaria«. HTD«.5%.<1%...11 Dr.Efectos secundarios. Incidencia de Sangrados.4%. RMCTI 45 . 08.1%. t-PA)«0.08.4%.4%. Hemorragia cerebral (100 mg de t-PA) 0.. Alan Espíndola C. Equimosis«.

RMCTI 46 . Alan Espíndola C.08.08.11 Dr.

Es un complejo equimolecular no covalente formado por SK y plasminógeno humano (lisplasminógeno).08. RMCTI 47 . 08.11 Dr. Alan Espíndola C.

Permite su Causar menor fibrinogenólisis de la SK. Mayor Vm (90-100 min) administración en bolo. Menor incidencia de reacciones adversas. Fármaco no fibrinoespecífico.Ventajas Teóricas. La hipotensión arterial en menos frecuente.08. RMCTI 48 . 08.11 Dr. Alan Espíndola C.

11 Dr. Alan Espíndola C.08. RMCTI 49 .08.

ya que están en fase experimental.11 Dr. Alan Espíndola C.08. Casi todos son ingeniería genética obtenidos por 08. RMCTI 50 .La mayoría de estos agentes no son utilizados en la clínica.

Alan Espíndola C.08.08. RMCTI 51 .11 Dr.

08. Alan Espíndola C.Es un activador del plasminógeno cuyo diseño se basó en el activador natural del plasminógeno de tipo tisular.08.11 Dr. Es elaborado por técnicas genéticas de recombinación en E. RMCTI 52 . coli.

RMCTI 53 . 08. Alan Espíndola C.08. Sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una Vm más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA).Molécula de cadena única de 355 AA.11 Dr. La r-PA es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado.

Se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos. Puede administrarse en bolo IV, iniciando más rápido la trombolisis Reperfusión Precoz.

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Comparada con la t-PA, la reteplasa tiene menos afinidad por la fibrina ya que carece del dominio «Finger». La reteplasa presenta un 20-30 % de la potencia plasminogenolítica de la t-PA. La r-PA es menos efectiva que la alteplasa en la lisis de coágulos plasmáticos ricos en plaquetas y trombos antiguos
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Efectos secundarios. Hemorragia.  Intracraneal.  Retroperitoneal.  GI, GU.  Zonas de punción.

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08.11 Dr. RMCTI 57 . Alan Espíndola C.08.

08.11 Ponente: Dr.08. Alan Espíndola Cruz 58 RMC. .

08.PATOLOGÍA Infarto Agudo del Miocardio TEP masivo Mejoría Hemodinámica y Angiográfica Trombosis Venosa Profunda NIVEL DE EVIDENCIA I (Para SK. Alan Espíndola C. II (Para t-PA). II. t-PA y r-PA). APSAC. III (Para APSAC). II (Para UK) I (Para UK.11 Dr. III-IV (Para UK). III II (Para SK). RMCTI 59 . GRADO DE RECOMENDACIÓN A B A C B-C B C-D B C-D B ACV isquémico «seleccionado» III-IV Mejoría en Discapacidad Oclusión Arterial Periférica I-II Aguda 08. SK y t-PA).

Infarto Agudo del Miocardio. Alan Espíndola C. Indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico. Incidencia media intracraneal = 0. Reducción significativa en mortalidad hospitalaria (30-40%).5%. 08. RMCTI 60 .08.11 de hemorragia Dr.

Usos de trombolíticos fármacos antitrombóticos.Estrategias para mejorar resultados: Tratamiento precoz.08. RMCTI 61 . 08. eficaces + de la incidencia de complicaciones hemorrágicas ± Fármacos seguros.11 Dr. Alan Espíndola C.

 Edad avanzada.  No haya del del ST.11 Dr.  > 6 hrs de evolución. Alan Espíndola C.08. RMCTI 62 .Contraindicaciones. Beneficio esperado irrelevante. Riesgo de hemorragia.  Shock Cardiogénico. 08.

 Embarazo o periodo puerperal <15 días.  RCP >20 min. Alan Espíndola C.  Anticoagulación Crónica. Disección de aorta.08. Coagulopatía previa.11 Dr. ABSOLUTAS          Ictus en los 2 meses previos. Cirugía o trauma mayor de <21 días.  Retinopatía hemorrágica.Contraindicaciones. Cirugía cerebral de <2 meses.  Antecedentes de hemorragia GI. RMCTI 63 . Endocarditis.  Tratamiento ocular con láser. 08.  TAs >180 mmHg y refractaria a tratamiento.  Extracción dentaria <15 días. Hemorragia digestiva activa de <1 mes. Biopsias de órganos <21 días. Neoplasia o aneurisma deSNC. RELATIVAS  Accidente Isquémico Cerebral transitorio <6 meses.

 Llamada ± Aguja = < 60 min. Alan Espíndola C.Reducir los tiempos de administración de los trombolíticos.  Puerta ± Aguja ” 20 min. RMCTI 64 .11 Dr. 08.08.

08. a. 6-12 hrs: Beneficio relativo.08. <6 hrs: Tiempo óptimo.Decisión de Trombolisis y trombolítico. RMCTI 65 . b.11 Dr.  Tiempo de evolución del IAM. Alan Espíndola C.

Localización anterior de la lesiónnecrosis ó Imagen de BRI en ECG.08. FC> 100 lpm y/o TAs > 100 mmHg. c. b. DM.  IAM de alto riesgo. Infarto previo. RMCTI 66 . Killip II-III.Decisión de Trombolisis y trombolítico. Alan Espíndola C. e.11 Dr. a. d. 08.

 Riesgo alto de hemorragia con trombolisis. b. Antecedente de Hipertensión Arterial Sistémica.Decisión de Trombolisis y trombolítico. RMCTI 67 . Peso < 70 kg.08. Alan Espíndola C.11 Dr. 08. a. Edad > 65 años. c.

Alan Espíndola C.11 Dr.08.08. RMCTI 68 .

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