DIAGNOSTICO DE

RESULTADO
ENFERMERIA INDICADOR, ESCALA DE MEDICION, PUNTUACION DIANA
(NOC)
(NANDA)

Indicadores:
Dominio (004 ) Dominio (02)
Actividad reposo Salud fisiológica Mantener a Aumentar
40620 reflejos neurológicos alterados 1 2 3 4 5 3
40619 nivel de conciencia 1 2 3 4 5 3
Clase (004 ) Clase (E)
40617 presión arterial media 1 2 3 4 5 3
Respuestas cardiovasculares Cardiopulmonar
1 2 3 4 5
pulmonares
Resultado (006)
Escala (s) de medición:
Etiqueta diagnostica (problema) Perfusión tisular cerebral
Desviación grave del rango normal 1
Desviación sustancial del rango normal 2
00201 Riesgo de perfusión Desviación moderada del rango normal 3
tisular cerebral ineficaz Desviación leve del rango normal 4
Sin desviación del rango normal 5

Factor(es) relacionado(s) [Causas]:

Indicadores:
Traumatismo craneoencefálico Dominio (02)
Conocimiento y conducta Mantener a Aumentar
90906 Presión intracraneal 1 2 3 4 5 4
de salud
90908 Tamaño pupilar 1 2 3 4 5 4
Características definitorias (signos
90909 Reactividad pupilar 1 2 3 4 5 4
y síntomas) Clase (J)
90911 Patrón respiratorio 1 2 3 4 5 4
Neurocognitiva

Resultado (0909) Escala (s) de medición:

Nunca demostrado 1
Estado neurológico Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente demostrado 4
Siempre demostrado 5
 INTERVENCIONES (NIC)
Intervención: MANEJO NEUROLÓGICO Intervención: MANEJO DE LA VENTILACION
Campo (02): Campo (02):
Clase (K): Clase (K):
Actividades: Actividades:
 Evaluación de la escala de Glasgow de forma periódica.  Permeabilidad de la vía aérea y Aspirar secreciones
 Medición pupilar: respuesta, diámetro y simetría (pág. 10. ATLS, 2010). 4-D
(pag.13, Early management of patients with a head  Mantener un satO2 mayor de 95%. (pág.11, Cam,
injury.SING,2009)3-D 2011).IV-C
 Monitorización del estado de sedación y analgesia.  Mantener la normoventilación (pág. 11, Guía de
(escalas de RASS) (Chamorro, 2008; Estébanez, atención de urgencia de traumatismo
2008). IV craneoencefálico, MINSAL, 2007). 1-A.
 Monitorización de signos vitales (temperatura, presión  Cabecera en 30grados.
arterial, frecuencia cardiaca).  Vigilancia de parámetros del ventilador, respuesta a la
 Calculo de presión arterial media. ventilación.
 Manejo de la presión intracraneana, medición.