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capítulo 2

Atención farmacéutica
a pacientes diagnosticados
de diabetes mellitus

Guadalupe
Nuria Beitia
Calderón Berrotaran
García-Botey
M.ª del Buensuceso Fernández
ElenadelPrimo
Pozo
Berta
M.ª PuyLasheras Aldaz
Pérez Montero

2.3. Comunicación interpersonal en Atención


1. Introducción
Farmacéutica
1.1. Impacto económico y social de la diabetes
2.4.
1.2.Antecedentes
Objetivos
2.6. Sistemas de calidad. Gestión de prcesos y recursos
2. Fisiología del metabolismo hidrocarbonado
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT)
3. Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus

4. Terapéutica de la diabetes mellitus


4.1. Medidas terapéuticas generales
4.2. Fármacos empleados en el tratamiento de la diabetes

5. Actuación del farmacéutico ante el paciente diabético


5.1. Prevención. Detección precoz de la diabetes
5.2. Educación diabetológica
5.3. Dispensación activa
5.4. Indicación farmacéutica
5.5. Seguimiento farmacoterapéutico

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Nuria Calderón García-Botey
6. Casos prácticos Elena Primo
6.1. Indicación farmacéutica M.ª Puy Pérez Montero
6.2. Dispensación activa
6.3. Seguimiento farmacoterapéutico
2.3. Comunicación interpersonal en Atención
7. Anexo
Farmacéutica
7.1. Criterios diagnósticos de la diabetes
2.4. Antecedentes
7.2. Cumplimiento terapéutico. Test de Morisky-Green
2.6.
7.3.Sistemas
Normas dede calidad.
correcta Gestión dede
administración prcesos y recursos
los antidiabéticos
orales (ADO)
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT)
7.4. Reacciones adversas más frecuentes de la terapia
antidiabética
7.5. Principales interacciones de la terapia antidiabética

8. Bibliografía

9. Páginas web de interés

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


1. INTRODUCCIÓN • Actualmente hay aproximadamente 143
millones de personas con diabetes en todo el
La diabetes mellitus (DM) es un síndrome mundo. Está previsto que esta cifra se eleve a
caracterizado por hiperglucemia, alteración del 300 millones para el año 2025 debido, sobre
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas todo, al aumento, envejecimiento y urbaniza-
y un riesgo incrementado de complicaciones vas- ción de la población.
culares. Hoy día constituye un problema de salud • En los países en vías de desarrollo estas
que afecta a millones de personas en el mundo y cifras representarán un aumento medio de
cuya prevalencia tiende a aumentar debido a los casos del 170% y en los países desarrollados
cambios en el estilo de vida, así como a la mayor del 42%.
esperanza de vida de la población. El coste de • Los aumentos de prevalencia entre 1995 y
vidas humanas que causa esta enfermedad, así 2025 serán en China del 68% y en la India del
como los costes económicos debidos a la asisten- 59%. Los países iberoamericanos y del Caribe,
cia de individuos que sufren las complicaciones así como otras islas de Asia, experimentarán un
crónicas, justifica los esfuerzos encaminados aumento del 41%. En Oriente Medio aumenta-
a reducir al mínimo las complicaciones de la rá el 30%. Este incremento será menor en los
diabetes, así como a prevenir la aparición en los países de antigua economía socialista de Euro-
individuos predispuestos. pa (26%) y de un 28% en los países propios de
una economía de mercado, como es el caso de
España.
1.1. Impacto económico y social • En los países en vías de desarrollo, la
de la diabetes mayoría de las personas con diabetes tienen
una edad de entre 45 y 64 años, frente a los
El informe de la OMS “Impacto global de la 65 o más de los países desarrollados. Se pre-
diabetes 1995-2025: prevalencia, estimaciones vé que esta tendencia se acentúe para el año
cuantitativas y previsiones futuras” plantea una 2025.
serie de conclusiones basadas en los datos epi- • Como mínimo, el 50% de todas las perso-
demiológicos de que disponemos en la actuali- nas con diabetes desconoce que tiene la enfer-
dad, que dan idea de la magnitud del problema medad. En algunos países, esta cifra puede
al que nos enfrentamos: llegar hasta el 80%.
• “De las dos formas básicas de diabetes, la • Un método multidisciplinario de cui-
tipo 2 se presenta principalmente en adultos y dados de la diabetes ha demostrado que las
es, con mucho, la forma más habitual. Repre- estancias hospitalarias se reducen hasta el
senta entre el 85 y el 90% de todos los casos 58%, lo que implica un enorme beneficio
de diabetes. económico.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

• Está ampliamente demostrado que el 1.2. Objetivos


coste humano y económico de la diabetes se
podría reducir notablemente si se invirtiera En este capítulo vamos a revisar las princi-
en prevención, sobre todo en el diagnóstico pales características de la diabetes mellitus y
temprano, para evitar la aparición de com- las herramientas farmacológicas de que dispo-
plicaciones.” nemos para su tratamiento, definiendo asimis-
Se estima que en España padece diabetes mo las posibilidades de actuación profesional
entre un 5 y un 6% de la población. De ellos, del farmacéutico ante el paciente diabético.
aproximadamente un 90% padecen diabetes
tipo 2 y sólo un 10% tipo 1. Los cambios en el
estilo de vida y el incremento de la esperanza 2. FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO
de vida de la población conducen a un aumento HIDROCARBONADO
progresivo de la incidencia de esta enfermedad.
De acuerdo con los resultados de un estudio La insulina, hormona secretada por las célu-
llevado a cabo en 2004 por la Universidad las β de los islotes Langerhans del páncreas,
Carlos III de Madrid sobre costes directos fue descubierta en 1921 por Banting y Best.
sanitarios de los pacientes con diabetes melli- En 1960, Sanger estableció la secuencia de
tus en España, el coste directo estimado de aminoácidos de la insulina, lo que condujo a
los pacientes con DM oscila entre los 2.400 la síntesis completa de la proteína en 1963 y
y los 2.675 millones de euros. Las partidas de posteriormente a la elucidación de la estructura
mayor peso fueron los gastos hospitalarios (933 tridimensional por Hodgkin en 1972.
millones de euros), seguidos del coste de otros La insulina es una proteína de 51 aminoá-
fármacos distintos de insulina y antidiabéticos cidos formada por dos cadenas polipeptídicas
orales (777-932 millones de euros). A conti- (Figura 1). La cadena A contiene 21 aminoá-
nuación figura el coste de insulina y antidiabé- cidos y la B, 30 aminoácidos. Ambas cadenas
ticos orales (311 millones de euros), consultas están unidas entre sí por puentes disulfuro y
de Atención Primaria (181-272 millones de proceden de un precursor, la proinsulina, en el
euros), consultas de Aten-
ción Especializada (127-
145 millones de euros) y Cadena B Cadena A
Preproinsulina
consumibles (70-81 millo-
nes de euros). Esta distribu-
ción de gastos confirma la
importancia de la preven-
ción de complicaciones en
los pacientes diabéticos y
de la detección temprana de Proinsulina
esta patología.
Se considera que los
costes sociales, atribuidos
esencialmente a los pacien-
tes con complicaciones,
Péptido C Insulina
superan económicamente
a los costes sanitarios, sin
mencionar el impacto de la Figura 1. Esquema de la síntesis y liberación proteolítica de insuli-
discapacidad en el medio na en el páncreas.
familiar.

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que las cadenas A y B están conectadas entre sí y contribuyen de forma sustancial a mantener
por el péptido C. La proinsulina, procedente a el potencial de membrana en reposo de las
su vez de la preproinsulina, es procesada ini- células β. Cuando el nivel de glucosa aumenta,
cialmente en el aparato de Golgi y almacenada entra en las células β mediante un proceso de
en gránulos, donde es hidrolizada en insulina transporte especializado, mediado por trans-
y péptido C, siendo segregadas hacia la cir- portadores como el GLUT1 y GLUT2. La
culación cantidades equimolares de ambos glucosa es metabolizada en el interior de la
péptidos. El péptido C no tiene una función célula a glucosa-6-P por la enzima glucoqui-
biológica conocida, pero puede servir como un nasa, aumentando el nivel intracelular de ATP.
índice de la secreción de insulina. El aumento de ATP ocasiona la apertura del
La liberación de insulina desde el páncreas canal de K+ y la salida de este ión, por lo que
está sometida a múltiples factores de regula- la célula β sufre una despolarización que activa
ción, químicos, nerviosos y hormonales; pero de modo compensatorio los canales de Ca2+
son las modificaciones de los sustratos ener- voltaje-dependientes, dando como resultado
géticos, glucosa, aminoácidos, ácidos grasos la entrada de Ca2+ y la puesta en marcha de
libres y cuerpos cetónicos los que inducen los procesos Ca2+-dependientes, que terminan
cambios inmediatos en la respuesta, siendo favoreciendo la liberación de la insulina. La
el factor más importante el aumento en los glucosa a concentraciones elevadas sensibiliza
niveles plasmáticos de glucosa. El páncreas a la célula, de manera que facilita una mayor
mantiene una secreción basal mínima y libera secreción de insulina provocada por otros estí-
puntualmente mayores cantidades en respuesta mulos.
a estímulos, como el aumento de glucemia. La insulina se fija a receptores específicos
La secreción de insulina (Figura 2) está de membrana situados en células insulino-sen-
mediada por canales de K+ dependientes de sibles, de hígado, músculo esquelético y tejido
ATP. En condiciones normales, las concentra- adiposo. El receptor insulínico pertenece al
ciones de ATP mantienen abiertos los canales grupo de los receptores con actividad tirosín-
quinasa. El receptor es una
glucoproteína que consta
Canal de Canal
+
K sensible de Ca2+ de dos subunidades protei-
a ATP cas α y dos subunidades β.
SULFONILUREAS K+ Ca 2+
Ambas subunidades están
Receptor
asociado a - + unidas por puentes disulfu-
canal de K+ ro (Figura 3). La insulina
se fija selectivamente a la
- K+ +P subunidad α, situada en la
Metabolismo

Glucosa
AMPc parte externa de la membra-
ATP + Ca2+ na, y, como consecuencia,
ADP ADP la subunidad β situada en
Aminoácidos Fosforilaciones el interior se autofosforila
y fosforila a otras proteí-
nas citosólicas, lo que lleva
posteriormente a cambios
moleculares y celulares que
INSULINA
posibilitan las acciones bio-
Figura 2. Mecanismo de secreción de insulina en la célula pan- lógicas de la insulina.
creática. El efecto de la insulina,
fácilmente detectable por

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

INSULINA plasmáticas, proporciona


ácidos grasos para su ulte-
rior esterificación dentro de
-S-S- α -S-S- α -S-S- las células.
• Otros efectos. En el
cerebro existen receptores
β β insulínicos de caracterís-
ticas similares a las de los
situados en órganos peri-
féricos. Sin embargo, no
Tirosín-kinasa
participan en funciones
de transporte de glucosa,
Cascada de kinasas pero es posible que actúen
modulando ciertas fun-
ciones neuronales de cre-
Almacenamiento Glicolisis cimiento, diferenciación y
de glucógeno
actividad neuronal.
Figura 3. Receptor de insulina. Las acciones anabólicas
de la insulina se resumen
en la Tabla 1 y compren-
la reducción de la glucemia, es consecuencia den la estimulación del uso
de la acción de la hormona y consiste en pro- y almacenamiento intracelular de glucosa,
mover el almacenamiento de sustratos energé- aminoácidos y ácidos grasos.
ticos, glucosa, lípidos y su utilización en las
correspondientes células especializadas.
• En el hígado. Favorece la actividad de la 3. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
glucógeno-sintetasa, estimulando la síntesis DE LA DIABETES MELLITUS
de glucógeno a partir de la glucosa. Inhibe la
conversión de ácidos grasos y aminoácidos El diagnóstico de la diabetes se lleva a cabo
en cetoácidos, y la de aminoácidos en glucosa mediante el ajuste de los perfiles de glucemia
(gluconeogénesis). del individuo a un criterio previamente esta-
• En el músculo. Acelera el transporte de blecido que se resume en la Tabla 2.
glucosa al interior de la célula por activación La clasificación actual de la diabetes, fruto
del sistema transportador; induce la glucóge- del acuerdo de expertos de la ADA (American
no-sintetasa e inhibe la fosforilasa. Al mismo Diabetes Association) y la OMS, se basa en
tiempo, estimula el transporte de algunos ami- la etiología del proceso (Tabla 3). No se con-
noácidos al interior de la célula y promueve la sideran adecuados actualmente los términos
actividad ribosómica para sintetizar proteínas. diabetes insulinodependiente y diabetes no
• En el tejido adiposo. Favorece el depósito insulinodependiente.
de grasa en el tejido adiposo. Para ello, reduce La DM tipo 1 es causada por la destrucción
la lipólisis intracelular mediante la inhibición de las células β-pancreáticas, siendo por
de la lipasa intracelular; favorece el transporte tanto la reserva insulínica nula o escasa.
de glucosa a las células para generar glice- La diabetes tipo 2 se debe a diversos grados
rofosato, necesario para la esterificación de de resistencia a la acción de la insulina, a una
ácidos grasos y formación de triglicéridos, y secreción insuficiente o a ambas.
activa la lipoproteínlipasa del plasma que, al La resistencia a la insulina es un compo-
hidrolizar los triglicéridos de las lipoproteínas nente fundamental de la DM tipo 2. En este

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manteniendo relativamen-
TABLA 1 EFECTO DE LA INSULINA te normal la tolerancia a
EN LA HOMEOSTASIS ENERGÉTICA la glucosa. Con el tiempo,
aparece un agotamiento
Carbohidratos Aumenta el transporte de glucosa progresivo en la secreción
Aumenta la síntesis de glucógeno de las células β, la cual
Aumenta la glucolisis pudiera estar programada
Inhibe la gluconeogénesis genéticamente, lo que ori-
Grasas Aumenta la actividad de la lipoproteín-lipasa gina hiperglucemia. Ésta, a
Aumenta el almacenamiento de grasa en los su vez, puede participar en
adipocitos la generación de la resis-
Inhibe la lipolisis tencia a la insulina, así
Aumenta la síntesis hepática de lipoproteínas como alterar la secreción
Inhibe la oxidación de ácidos grasos de las células β por gluco-
toxicidad. La resistencia a
Proteínas Aumenta la síntesis de proteínas
la insulina parece ser, por
Aumenta el transporte de aminoácidos
tanto, un factor fundamen-
tal en la aparición de la
DM tipo 2, en la que ade-
caso, está alterado el balance entre la secre- más intervienen numerosos factores: gené-
ción de insulina por las células β y la acción ticos, ambientales y metabólicos, aislados o
periférica de la insulina en tejidos periféri- en su conjunto, que son capaces de causar
cos. Muchos obesos presentan inicialmente hiperglucemia, reflejando la complejidad de
insulinorresistencia y no desarrollan DM; sin la patogenia de esta enfermedad.
embargo, con el tiempo las alteraciones en la El deterioro de la tolerancia a la glucosa
secreción de insulina por las células β deter- puede detectarse si las cifras de glucemia
minarán su aparición. En este tipo de DM en ayunas se encuentran en el intervalo de
parece existir un defecto programado de la 100-126 mg/dl y/o si a las 2 horas de una
secreción de insulina. La hipótesis más admi- sobrecarga oral de glucosa la glucosa plasmáti-
tida considera como factor desencadenante ca se encuentra entre 140 y 200 mg/dl.
de la enfermedad a la insulinorresistencia Tanto para el personal sanitario como para
en el tejido muscular. En un primer estadio, el paciente es menos importante etiquetar
la función de las células beta-pancreáticas correctamente el tipo de diabetes que entender
es normal y puede compensar mediante la la patogénesis de la hiperglucemia y tratarla
hiperinsulinemia la resistencia a la insulina, eficazmente.

TABLA 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS (ADA, 1998)

1. Síntomas de diabetes y determinación ocasional de una concentración de glucosa en plasma


≥ 220 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l). Ocasional se define como cualquier hora o día sin tener en cuenta el
tiempo transcurrido tras la última comida.
2. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l). En ayunas se define como la ausencia de
consumo de calorías durante un mínimo de 8 horas.
3. Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la
glucosa oral.

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en algunos casos, la única


TABLA 3 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS intervención que se preci-
(ADA, 1998) sa. Deberá individualizarse
en función de las necesida-
• Diabetes de tipo 1 des energéticas y peso del
- Autoinmune individuo, así como de la
- Idiopática existencia de otras enfer-
• Diabetes tipo 2 medades asociadas.
- Puede ser predominantemente insulinorresistente o • Ejercicio: Debe ser el
insulinodeficiente.
adecuado a cada persona y
• Otros tipos específicos
realizarse de forma habi-
- Defectos genéticos de la función de las células β.
- Defectos genéticos de la acción de la insulina. tual, pues favorece el con-
- Enfermedades del páncreas endocrino. sumo periférico de glucosa,
- Endocrinopatías. aumenta la sensibilidad a la
- Inducida por fármacos o productos químicos. insulina, favorece la pérdi-
- Infecciones. da de peso y puede reducir
- Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. la necesidad de tomar fár-
- Otros síndromes genéticos que se asocian a veces a la diabetes. macos.
• Diabetes gestacional • Educación diabetoló-
gica: Fomenta en el dia-
bético el autocontrol de su
4. TERAPÉUTICA DE LA DIABETES enfermedad. El control de los niveles de gluce-
MELLITUS mia es el factor más importante para prevenir o
retardar las complicaciones microvasculares y
Los objetivos del tratamiento ideal están neuropáticas de la DM, junto con la autoelec-
dirigidos a proporcionar: ción de la dieta más apropiada a su estilo de
1. Ausencia de síntomas atribuibles a la vida y la lucha contra otros factores de riesgo,
enfermedad. como la hipertensión arterial, el tabaquismo y
2. Prevención de las complicaciones agudas las alteraciones lipídicas. Las determinaciones
(hipoglucemia e hiperglucemia). de glucemia capilar permiten al paciente con-
3. Prevención de la enfermedad microvas- trolar la situación y favorecen el cumplimiento
cular y neuropática. tanto de las medidas generales como del trata-
4. Reducción del riesgo de enfermedad miento farmacológico. La determinación ana-
macrovascular al grado existente en los pacien- lítica de hemoglobina glicosilada (HBA1c) nos
tes no diabéticos. ofrece una aproximación de la media de gluce-
5. Esperanza de vida igual a la de los indivi- mia en las 6-8 semanas anteriores y constituye
duos no diabéticos. hoy día el mejor índice disponible para estimar
la calidad del control de glucemia.

4.1. Medidas terapéuticas generales


4.2. Fármacos empleados
En el tratamiento de la diabetes debemos en el tratamiento de la diabetes
considerar tres puntos clave junto a cualquier
tratamiento farmacológico que el endocrino La importancia del control de la glucemia
pudiera prescribir. para prevenir o retardar las complicaciones
• Dieta: Constituye el elemento básico del microvasculares y neuropáticas de la diabetes
tratamiento para todos los tipos de DM y, mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2, se ha

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


puesto de manifiesto en un estudio publicado • Unión a proteínas: hoy día se utiliza exclu-
en septiembre de 1998. Los resultados del sivamente la protamina.
mayor ensayo clínico sobre la diabetes tipo • Cristalización controlada: mediante adi-
2, The UK Prospective Diabetes Study (UKP- ción de zinc y manipulando el pH del medio
DS), muestran, en los 20 años que ha durado de cristalización, puede conseguirse que la
el estudio, los beneficios del tratamiento insulina precipite, controlando el tamaño
intensivo respecto a la reducción de las com- de los cristales. Con estos precipitados se
plicaciones a largo plazo, demostrándose, en preparan suspensiones de insulina-zinc para
consecuencia, que un control estricto de la inyección, que liberan la hormona tanto más
glucemia previene las complicaciones. Las lentamente cuanto mayor es el tamaño de los
conclusiones de este trabajo aconsejan inten- cristales.
sificar un buen control del tratamiento de la • Alteración de la secuencia de aminoáci-
diabetes mellitus. dos: ha permitido la obtención de análogos de
insulina de acción rápida (insulina lispro) y
ultralenta (insulina glargina).
4.2.1. Insulina La evolución temporal de la acción cla-
sifica a las insulinas en los 4 tipos generales
Hace ya más de 80 años, la introducción de siguientes:
la insulina en la terapéutica de la diabetes cam- • De acción rápida. Su acción se inicia a los
bió drásticamente el horizonte de los pacientes 0-60 min de la inyección, y su efecto máximo
diabéticos. En las últimas dos décadas se han se manifiesta a las 0,5-4 horas, con una dura-
producido importantes cambios tanto en la pro- ción aproximada de 2-8 horas.
pia insulina como en su forma de utilización. - Insulina regular.
La insulina es necesaria en la práctica totali- - Insulina lispro: es un análogo de la insu-
dad de los pacientes con diabetes de tipo 1 y en lina obtenido mediante ingeniería genética,
muchos pacientes con diabetes de tipo 2. en el que se intercambian los aminoácidos 28
y 29 de la cadena B (prolina y lisina respecti-
vamente). Esta modificación presenta menos
4.2.1.1. Tipos de insulina tendencia a formar agregados hexaméricos,
facilitándose así su absorción y, por tanto, el
Hasta hace pocos años, la insulina utilizada inicio de la acción.
clínicamente procedía de la extracción del - Insulina aspart: análogo de insulina en el
páncreas bovino y porcino. Actualmente no que se sustituye la prolina en posición 28 de la
se comercializa en España ninguna insulina cadena B por aspartamo.
de origen animal, y todas ellas se obtienen - Insulina glulisina: es un análogo en el que
mediante ingeniería genética, evitando así se ha sustituido en la cadena B la asparagina en
los problemas de pureza y antigenicidad que posición 3 por lisina y la lisina en posición 23
se presentaban con las primeras. Todas ellas por ácido glutámico.
se someten a un proceso de ultrapurificación • De acción intermedia, preparadas para
para eliminar todo tipo de proteínas extrañas; disolverse gradualmente. El inicio de acción se
por tanto, las principales diferencias dignas de produce a las 2-4 horas, alcanzando el efecto
ser tenidas en consideración entre las diversas máximo a las 4-10 horas, con una duración de
insulinas son la rapidez de aparición del efecto, acción de 10-16 horas
el pico máximo de actividad (o su ausencia) y, - Insulina protamina neutra o NPH (Neutral
especialmente, su duración de acción. Protamine Hagedorn): es una suspensión de
Para modificar la duración de acción de la cristales ortorrómbicos de insulina y protamina
insulina se recurre a distintos métodos: en cantidades equimolares (isofana).

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

- Insulina lenta en suspensión de exceso de horas, y tienen una duración aproximada de


zinc: tiene un inicio de acción más lento que 24-28 horas.
la NPH. - Insulina ultralenta: insulina en suspensión
- Insulina NPL: insulina lispro asociada a de zinc extendida y suspensión de insulina pro-
sulfato de protamina, lo cual retrasa el inicio de tamina zinc (PZI).
acción y prolonga la duración de la misma. También existen preparados comerciales
- Insulina aspart protamina: como en el mezcla de insulinas de acción rápida e inter-
caso de la NPL, la asociación con protamina media en distinta proporción: por ejemplo, la
aumenta la duración de acción. denominada 30/70, que contiene un 70% de
• De acción prolongada: insulina NPH y un 30% de insulina regular; o
1. Lentas. Su acción se inicia entre 1 y 6 la 50/50, que contiene un 50% de insulina NPH
horas después de la administración, no presen- y un 50% de insulina regular. En la Tabla 4 se
tan un pico plasmático pronunciado y tienen una resumen los tipos de insulina comercializados
duración de acción aproximada de 12-24 horas. en España y sus perfiles de acción.
- Insulina glargina: análogo de insulina No debe olvidarse, sin embargo, que con
humana en la que se sustituye la prolina en todas las insulinas pueden encontrarse varia-
posición 21 de la cadena A por glicina y se aña- ciones cinéticas interindividuales e intraindivi-
den 2 argininas en posición 30 en la cadena B. duales (dependiendo de la zona de inyección,
Es completamente soluble a pH ácido (4), pero perfusión sanguínea…).
precipita a pH fisiológico cuando se adminis-
tra subcutáneamente. Los microprecipitados
formados a este nivel liberan lenta y continua- 4.2.1.2. Administración de insulina
mente pequeñas cantidades de insulina a lo
largo de 18-24 horas. La insulina se administra habitualmente
- Insulina detemir: se caracteriza por la en tratamiento crónico por vía subcutánea,
presencia de un resto de ácido mirístico (un aunque también puede administrarse por vía
ácido graso saturado, con 14 átomos de car- intramuscular o intravenosa, y parece proba-
bono), ligado al grupo amino en posición ε de ble la próxima disponibilidad de insulina para
la lisina en posición 29 de la cadena B de la administrar por inhalación.
insulina. Por otro lado, carece de la treonina en La vía usual de administración es la sub-
posición B30. A diferencia de otras insulinas cutánea, si bien excepcionalmente la insulina
de larga duración, el “depósito” de la insulina regular puede administrarse por vía intrave-
no sólo se produce en el punto de inyección nosa. Es importante recordar que no todas las
(mediante agregación y posterior desagrega- soluciones de insulina pueden administrarse
ción paulatina, previa a su absorción por los por vía intravenosa y, obviamente, tampoco las
capilares de la dermis), sino que, al fijarse en suspensiones.
elevada proporción y afinidad a la albúmina La administración puede hacerse con jerin-
plasmática, ésta constituye un depósito desde guillas especiales (graduadas en unidades de
el cual es liberada posteriormente de forma insulina, de dos en dos unidades) o jeringuillas
lenta, prolongando la presencia de la insulina precargadas, que permiten varias aplicaciones
en el organismo y ralentizando su distribución cambiando la aguja. También se dispone de
a tejidos periféricos. El resto de ácido mirístico distintos aparatos inyectores en forma de plu-
puede interferir la unión al receptor insulínico, ma estilográfica (Figura 4), que facilitan los
lo cual explicaría su menor actividad frente a la regímenes de varias inyecciones al día y que,
insulina humana (4 veces menor). si bien precisan cierto aprendizaje de manejo,
2. Ultralentas. La acción se inicia a las 4-6 cuentan cada vez con mayor aceptación. Las
horas; el efecto máximo se produce a las 8-20 plumas cuentan con un cuerpo hueco donde

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


TABLA 4 INSULINA Y ANÁLOGOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (I)

Efecto (h)
Tipo Especialidades® Presentación Comentarios
Comienzo Máximo Duración
Insulina y análogos de acción rápida
Normal ACTRAPID 100 UI/ml vial 10 ml 0,5 1-3 5-8 Insulina en solución. Es la única
(soluble que puede administrarse en caso
ACTRAPID INNOLET 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml
o regular) necesario por vía IV
ACTRAPID NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 mL
HUMULINA REGULAR 100 UI/ml 6 plumas prec. 3 ml
HUMAPLUS REGULAR 100 UI/ml vial 10 ml
Insulina NOVORAPID 100 UI/ml vial 10 ml 10-20 min 1-3 3-5 Variaciones moleculares de la
aspart insulina humana con menor
NOVORAPID FLEXPEN 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml
capacidad para formar
NOVORAPID PENFILL 100 UI/ml 5 cart. 3 ml agregados (hexámeros) tras su
administración subcutánea,
Insulina 100 UI/ml vial 10 ml 15 min 0,5-1,2 2-5 por lo que presentan un inicio de
lispro HUMALOG 100 UI/ml 5 cart. 1,5 ml acción más rápido y menor
100 UI/ml 5 cart. 3 ml duración de acción
HUMALOG HUMAJET 100 UI/ml 5 plumas 3 ml
HUMALOG PEN 100 UI/ml 5 plumas 3 ml
Insulina glulisina(*) 15 min 55 min 1,5- 5
Insulina zinc 5-10 12-16 Se obtiene por cristalización
amorfa controlada con zinc en medio ácido.
La insulina precipita en partículas
pequeñas que se disuelven con
rapidez. Únicamente se emplea
para mezclas
Insulina y análogos de acción intermedia
Insulina NPH HUMAPLUS NPH 100 UI/ml 6 plumas 3 ml 1 2-8 18-20 Insulina retardada por adición
(isofánica) de protamina y pequeñas
HUMULINA NPH 100 UI/ml vial 10 ml
cantidades de zinc. Lleva
HUMULINA NPH PEN 100 UI/ml 6 plumas 3 ml 1,5 4-12 24 también mezclada una pequeña
proporción de insulina normal
INSULATARD 100 UI/ml vial 10 ml
INSULATARD FLEXPEN 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml
INSULATARD INNOLET 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml
INSULATARD NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml
(*) Autorizada en la Comunidad Europea en Septiembre de 2004 (Apidra®), pero no comercializada aún en España en septiembre de 2005.

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12
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

TABLA 4 INSULINA Y ANÁLOGOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (II)

Efecto (h)
Tipo Especialidades® Presentación Comentarios
Comienzo Máximo Duración

Insulina y análogos de acción intermedia

Insulina NPL HUMALOG NPL PEN 100 UI/ml 5 plumas 3 ml 1 6 15 Insulina lispro cristalizada con
protamina, con perfil similar
a la NPH

Insulina zinc MONOTARD 100 UI/ml vial 10 ml 2,5 7-15 20-40 Mezcla de un 30% de insulina zinc
(70% amorfa y un 70% de insulina zinc
cristalizada) cristalina, resultando un preparado
de acción intermedia

Asociaciones de insulina y análogos de acción rápida e intermedia

Insulina aspart NOVOMIX FLEXPEN 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml 10-20 min 1 15-18 Perfil bifásico. La asociación de la
protamina/ insulina rápida con
insulina aspart NOVOMIX 30 PENFIL 100 UI/ml 5 cart. 3 ml protamina forma un complejo
de duración de acción
Insulina lispro HUMALOG MIX 25 PEN 100 UI/ml 5 plumas 3 ml 15 min 30-70 min 15
intermedia. La asociación presenta
protamina /
HUMALOG MIX 50 PEN 100 UI/ml 5 plumas 3 ml teóricamente ambos perfiles
insulina lispro
Insulina /insulina HUMAPLUS 30/70 100 UI/ml 6 plumas 3 ml 30 min 1-8 14
isofánica
HUMULINA 10/90 100 UI/ml vial 10 ml 30 min 2-8 24

HUMULINA 20/80 100 UI/ml vial 10 ml 30 min 1-7 14-16


HUMULINA 30/70 100 UI/ml vial 10 ml 30 min 1-8 14
PEN 100 UI/ml 6 plumas 3 ml
HUMULINA 50/50 100 UI/ml vial 10 ml 30 min 1-8 14

MIXTARD 10 NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml 30 min 2-8 24

MIXTARD 20 NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml 30 min 2-8 24

MIXTARD 30 100 UI/ml vial 10 ml 30 min 2-8 24

MIXTARD 30 INNOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml 30 min 2-8 24

MIXTARD 30 NOVOLET 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml 30 min 2-8 24

MIXTARD 40 NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml 30 min 2-8 24

MIXTARD 50 NOVOLET 100 UI/ml 5 jeringas 3 ml 30 min 2-8 24

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13

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


TABLA 4 INSULINA Y ANÁLOGOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (III)

Efecto (h)
Tipo Especialidades® Presentación Comentarios
Comienzo Máximo Duración
Insulina y análogos de acción prolongada

Insulina LEVEMIR FLEXPEN 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml 6-8 NO 24 Variación molecular de la
detemir insulina, que, además de facilitar
la formación de hexámeros que
dificultan la absorción, presenta
una elevada unión de alta afinidad
a la albúmina, retrasando su inicio
de acción e incrementando su
permanencia
Insulina LANTUS 100 UI/ml vial 10 ml 2 NO 18-24 Variación molecular de la insulina
glargina 100 UI/ml 5 cart. 3 ml que forma microprecipitados a PH
fisiológico que liberan lentamente
LANTUS OPTISET 100 UI/ml 5 plumas prec. 3 ml
la insulina
Insulina zinc ULTRATARD 100 UI/ml vial 10 ml 4 8-20 24-28 Se obtiene por cristalización
(90% cristalizada) controlada con zinc en medio
alcalino. La insulina precipita
en cristales grandes que se
disulven lentamente

se incorpora el cartucho de insulina, o bien nes a largo plazo de la diabetes ha definido


llevan un cartucho integrado (plumas precar- una tendencia a usar pautas posológicas
gadas desechables), y permiten la administra- orientadas a ajustar lo más estrechamente
ción de insulina en incrementos de una o dos que se pueda la administración de insulina a
unidades, dependiendo de los modelos. Las las variaciones diurnas de la glucemia. Esto
bombas de infusión administran mediante un implica regímenes de varias inyecciones
catéter una dosis basal de insulina vía subcu- diarias y control de glucemia por el propio
tánea, suplementada por dosis extra antes de enfermo. Las pautas más utilizadas habitual-
las comidas. mente son:
La concentración de la insulina se ha ade- • Dos dosis (antes del desayuno y por la
cuado en toda Europa a 100 UI/ml, lo cual tarde) de una mezcla de insulina intermedia e
permite el empleo de los mismos dispositivos insulina rápida. La popularidad de este régi-
de inyección. men explica la difusión de los preparados de
insulinas bifásicas.
• Una dosis diaria de insulina de acción
4.2.1.3. Programas de insulina prolongada (por la mañana o por la noche,
sustituida a veces por una dosis de insulina
La evidencia de que el control estricto de intermedia al acostarse) y tres inyecciones de
la glucemia puede prevenir las complicacio- insulina rápida al día antes de las principa-

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14
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

manera uniforme cada día


Carcasa protectora tanto la actividad como las
Capuchón externa horas y cantidades de las
comidas y basarse en ello
Protector interno Capuchón
A de la aguja B para prescribir una dosis
Aguja
Escala de dosis
de insulina relativamente

18
0
1
Membrana
de goma Lámina protectora constante.
de aluminio
12 unidades Ventana de Membrana de goma
escala residual
Cartucho Escala indicadora
de insulina
Escala residual
del nivel de insulina 4.2.1.4. Efectos
Cartucho de insulina
adversos del
tratamiento con
Indicador de dosis insulina

El principal problema
Ventana indicadora de dosis que puede producirse con
Selector
Código de color el tratamiento de insulina
de dosis Escala de émbolo
Émbolo
Émbolo
es el riesgo de hipogluce-
mia. Otros problemas son
las reacciones cutáneas a
Figura 4. Modelos de plumas precargadas. A) flexpen; B) pen; y la insulina y las reaccio-
agujas desechables. nes inmunológicas frente a
ésta, que dan lugar a aler-
gias y resistencias a dicha
les comidas. Este régimen necesita pacientes hormona. La lipoatrofia o lipohipertrofia en el
motivados, pero tiene la ventaja de permitir sitio de inyección pueden causar alteraciones
horarios de comidas más flexibles. de la absorción.
Actualmente las pautas de administración de
insulina para la diabetes tipo 1 tienen múltiples
componentes que intentan simular los dos tipos 4.2.2. Antidiabéticos orales
normales de secreción fisiológica de insulina
de la siguiente manera: Los antidiabéticos orales son un grupo hete-
1. Aportando cantidades que proporcionen rogéneo de fármacos, tanto desde el punto
la insulina postprandial coincidiendo con cada de vista químico como de su mecanismo de
comida. acción. Están indicados en el tratamiento de la
2. Aportando otras cantidades que propor- DM tipo 2 cuando, después de utilizar medidas
cionen la insulinemia basal durante la noche y higiénico-dietéticas durante 3-6 meses, el con-
entre las comidas. trol glucémico no es adecuado. Se incluyen los
Al considerar por separado las necesi- siguientes grupos:
dades de insulina postprandiales y basales, • Hipoglucemiantes/secretagogos:
se consigue una flexibilidad en la conducta - Sulfonilureas.
alimentaria y en la actividad. Sin embargo, - Derivados del ácido carbamoil metilben-
un enfoque de este tipo requiere la colabo- zoico: meglitinidas.
ración del paciente, para controlar de forma • Antihiperglucémicos/no secretagogos:
cuidadosa la glucemia varias veces al día. - Biguanidas.
Un enfoque alternativo, si falta monitori- - Inhibidores de las α-glucosidasas.
zación frecuente, consiste en mantener de - Tiazolidindionas (glitazonas).

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15

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


Todos estos fármacos con diferente meca- creáticas y se produce el bloqueo de los canales
nismo de acción pueden utilizarse solos o aso- de potasio dependientes de ATP, lo que se tra-
ciados, y en ocasiones junto con insulina. duce en una despolarización prolongada de la
El criterio para la selección de un fármaco membrana celular, con el consiguiente ingreso
está condicionado por las características del de Ca2+ extracelular. El aumento de calcio
paciente: estado de la enfermedad, peso, edad, citosólico hace que los gránulos de insulina se
función renal, etc., y por las propiedades far- desplacen hacia la superficie celular, donde su
macológicas de los antidiabéticos disponibles: contenido es liberado por exocitosis desde los
mecanismo de acción, efectos adversos, perfil gránulos secretorios hacia el torrente circulato-
de seguridad, etc. rio (Figura 2).
En los primeros meses de tratamiento con
sulfonilureas se produce un aumento de la
4.2.2.1. Sulfonilureas

• Estructura química. O
Todos los fármacos del
Fórmula general R1 SO2NHCNH R2
grupo son derivados de
las sulfamidas (Figura 5),
en los cuales la estructura
R1 R2
sulfonilurea constituye el
grupo esencial de la acti- Primera generación
vidad hipoglucemiante.
Diversas sustituciones en Tolbutamida H3C- -C4H9
el anillo bencénico y en el
grupo urea han dado lugar Clorpropamida Cl- -C3H7
a compuestos cuya poten-
cia, dosis requerida, pro-
piedades farmacológicas y Tolazamida H3C- N
duración de acción difieren
notablemente. En la Tabla Acetohexamida H3C-CO-
5 se indican las característi-
cas farmacocinéticas de los
fármacos del grupo y las
especialidades comerciali- Segunda generación Cl
zadas en España. Glibenclamida
• Mecanismo de acción. CONH(CH2)2
Las sulfonilureas estimulan
la liberación de la insulina OCH3
desde las células β-pancreá-
N
ticas, por un mecanismo de Glipizida H3C CONH(CH2)2
acción similar al mecanis- N
mo por el cual se produce
la liberación de insulina en
Glicazida H3C- N
condiciones fisiológicas.
Las sulfonilureas se fijan al
receptor asociado al canal Figura 5. Estructura química de las sulfonilureas.
de K+ en las células β-pan-

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16
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

TABLA 5 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LAS SULFONILUREAS


Y ESPECIALIDADES QUE LAS CONTIENEN

Principio activo Eliminación Duración Dosis diaria Especialidades


de acción (mg/día)
Clorpropamida Hepática y renal 24-72 100-500 Diabinese®
(una vez al día)
Glibenclamida Hepática 12-16 2,5-20 Daonil®
(1-2 veces al día) Euglucon®
Glucolon®
Norglicen®
Gliclazida Hepática 12-18 40-320 Diamicron®
(una vez al día)
Glimepirida Hepática y renal 24 1-4 Amaryl®
(una vez al día)
Glipizida Hepática 6-10 2,5-30 Glibenese®
(1-2 veces al día) Minodiab®
Gliquidona Hepática 2-4 45-280 Glurenor®
(1-3 veces al día)
Glisentida Renal 12-15 2,5-20 Staticum®
(1-2 veces al día)
Tolbutamida Hepática 6-12 500-2.000 Rastinon®
(tres veces al día)

concentración de insulina plasmática en ayu- de receptores insulínicos; sin embargo, pre-


no, pero conforme avanza el tratamiento los domina la idea de que su acción mantenida
niveles plasmáticos de insulina pueden ir des- se establece a nivel post-receptor, con lo que
cendiendo, aunque la tolerancia a la glucosa aumenta la utilización periférica de glucosa.
mejore. De ahí que se piense que la acción Las sulfonilureas producen, además, un mar-
mantenida de las sulfonilureas se deba no sólo cado descenso en la producción hepática de
a la acción secretora de insulina, sino también glucosa, de gran importancia en el tratamiento
a un mejor aprovechamiento de la acción de de la DM tipo 2 (Figura 6).
la hormona en los tejidos. De hecho, las sul- • Características farmacocinéticas:
fonilureas pueden aumentar la acción hipo- - En general, se absorben bien por vía oral.
glucemiante de la insulina exógena incluso en La absorción disminuye en situación de hiper-
animales pancreatectomizados y facilitar el glucemia. La eficacia clínica a una dosis apro-
transporte de hexosas y la síntesis de glucóge- piada es la misma para todas las sulfonilureas,
no en células aisladas en cultivo. Este hecho se excepto la tolbutamida.
atribuye a una acción sobre el receptor insulí- - Se fijan fuertemente a proteínas plamáti-
nico o algún proceso posterior a su activación. cas (88-99%), pudiendo sufrir interacciones
En algunos sistemas se ha demostrado que los medicamentosas con numerosos fármacos por
hipoglucemiantes orales aumentan el número desplazamiento de su unión a proteínas.

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17

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


- La mayor parte son
metabolizadas en el hígado SULFONILUREAS
para dar lugar a metabolitos
activos o inactivos, excep- +
to la clorpropamida, que
se excreta en cantidades
importantes en la orina.
- Se eliminan normal-
Páncreas
mente por vía renal, de
manera que la insuficien-
Intestino
cia renal prolonga la acción GLUCOSA
hipoglucemiante de estos INSULINA
fármacos. Como excepción,
la gliquidona se excreta por
bilis en un 95%.
Las sulfonilureas atravie-
san la barrera placentaria y
pasan a la leche materna. Hígado Célula muscular
El comienzo y la dura-
ción de acción de las dis- Figura 6. Lugares de acción hipoglucimiane de las sulfonilureas.
tintas sulfonilureas dis-
ponibles son importantes
parámetros a considerar. Un comienzo de lares. En general, hay pocas evidencias que
acción rápido disminuye el tiempo que tarda en sugieran que una sulfonilurea ofrece ventajas
segregarse la insulina, y se reduce la magnitud específicas sobre otras. La única propiedad inte-
y la duración de la hiperglucenia postprandial. resante se deriva de la menor unión a proteínas
Una sulfonilurea de acción prolongada permi- plasmáticas y de un menor riesgo de producir
te administrar menos dosis al día, pero si se interacciones medicamentosas.
produce un episodio hipoglucémico, éste será En general, no existiendo circunstancias
más prolongado. Por ello, pese a la comodidad especiales, algunos expertos prefieren comen-
de la dosis única diaria, es prudente, a veces, zar con la glibenclamida por su duración de
recurrir a sulfonilureas de acción corta (por acción adecuada, margen de dosis amplio y
ejemplo: en pacientes ancianos con hábitos mínima posibilidad de interacción. La clorpro-
dietéticos irregulares). pamida es un medicamento que sigue siendo
La glibenclamida es una de las de mayor muy usado, pero debido a su larga semivida
potencia hipoglucemiante, y está recomendada hay que tener precaución en ancianos y pacien-
preferentemente en pacientes menores de 65 tes con insuficiencia renal.
años. Debe utilizarse con cuidado en ancianos y • Indicaciones. Las sulfonilureas se consi-
en pacientes con insuficiencia renal por el ries- deran fármacos de elección en pacientes con
go elevado de hipoglucemia. En estos pacientes DM tipo 2 que no requieran insulina, que no
se recomienda un hipoglucemiante de vida sean obesos y que no respondan adecuadamen-
media corta y menor potencia (glipicida). te al tratamiento dietético.
Las sulfonilureas de segunda generación son • Reacciones adversas. En general, las sul-
más activas como secretoras de insulina que las fonilureas son bien toleradas y la frecuencia de
de primera, (tolbutamida es la menos potente), efectos adversos es baja. El principal problema
aunque su efecto hipoglucemiante máximo no es la hipoglucemia, que aumenta marcadamen-
es mayor y los fracasos probablemente simi- te con la edad y en pacientes con insuficiencia

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18
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

renal. Su aparición se asocia frecuentemente na severa, en el embarazo (atraviesan la barre-


con el consumo de clorpropamida y glibencla- ra placentaria), enfermedades agudas (coma
mida (aunque todas pueden causar hipogluce- cetoacidótico, coma hiperosmolar, infarto de
mia), con la ingesta de alcohol, dieta hipocaló- miocardio, infección, traumatismo, operación
rica y/o fármacos que potencien su acción. quirúrgica…), en insuficiencia renal y hepá-
Otro efecto adverso es el aumento de peso, tica. En estas situaciones generalmente se
a veces de varios kilos, siendo de especial requiere insulina.
importancia en pacientes obesos. Pueden con-
tribuir a este aumento de peso los efectos ana-
bólicos derivados de los niveles más altos de 4.2.2.2. Derivados del ácido carbamoil
insulina, con reducción de la pérdida urinaria metilbenzoico: meglitinidas
de glucosa.
Clorpropamida puede causar enrojecimiento • Estructura química. En este grupo se
de la cara después de beber alcohol (reacción incluyen dos nuevos hipoglucemiantes: la
similar a la del disulfirano, inducida por acetal- nateglinida (Starlix®) y la repaglinida (Novo-
dehído). Puede aumentar también la secreción norm®, Prandin®). Pese a tener cierto parentes-
de hormona antidiurética, provocando reten- co químico con algunas sulfonilureas, carece
ción de agua e hiponatremia. del grupo SO característico de éstas y, por
Son raras las reacciones cutáneas y las alte- tanto, constituyen una nueva entidad química
raciones en los tests de función hepática. entre los antidiabéticos orales Figura 7.
• Interacciones. Muchos fármacos interac- • Mecanismo de acción. Se inicia mediante
cionan con las sulfonilureas, y siempre que el la unión al receptor acoplado al canal de pota-
control de la glucemia se modifique inespera- sio dependiente de ATP en un sitio diferente al
damente se debe sospechar de una interacción que se unen las sulfonilureas. El efecto final
medicamentosa (ver Anexo, apartado IV). es semejante, ya que la interacción cierra el
• Contraindicaciones. Las sulfonilureas canal de potasio, lo que induce un cambio de
están contraindicadas en deficiencia de insuli- potencial de la membrana que abre los canales
de calcio, y el aumento de
éste en el citosol estimula
la secreción de insulina.
COOHO • Características far-
macocinéticas. Su efecto
N principal y característico se
H CH3 debe a la rápida absorción
CH3 oral, alcanzando el máxi-
nateglinida mo en la sangre en unos
CH3 40 minutos, siendo también
O COOH muy rápida su eliminación
H3C
(vida media de unos 60
N O CH3
minutos). Por tanto, la esti-
H mulación de la liberación
N de insulina se produce de
repaglinida manera muy rápida, per-
mitiendo controlar el pico
de glucemia que tiene lugar
Figura 7. Estructuras químicas de las meglitinidas. después de la ingesta. La
repaglinida se elimina casi

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19

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


en su totalidad por la bilis a las heces. Al
contrario que los fármacos con excreción pre-
dominantemente urinaria, este nuevo fármaco CH3
no está contraindicado en pacientes con afec- H
tación de la función renal. La nateglinida sufre N N NH2
igualmente metabolización hepática, y se eli- H3C
mina sólo en un 6-16% inalterada en orina. No
N N
parece necesario ajustar la dosis en pacientes H H
con insuficiencia hepática o renal.
• Reacciones adversas. Aunque algunos
pacientes pueden presentar hipoglucemias, Figura 8. Estructura química de la metfor-
estos episodios son raros si los comprimidos se mina.
ingieren con las comidas. Presentan la ventaja
de poder adaptar la administración del fármaco
al horario de las comidas del paciente, omi- con lo cual el riesgo de hipoglucemia dismi-
tiendo la dosis cuando no coma y tomándolo nuye mucho.
cuando lo haga. La frecuencia de trastornos del • Mecanismo de acción. Las biguanidas dis-
tracto digestivo es baja, comparable a la de las minuyen la glucosa sanguínea principalmente
sulfonilureas. por inhibición de la producción hepática de
• Indicaciones. Pueden considerarse fárma- glucosa y por una mayor utilización de glucosa
cos de elección en monoterapia para el comien- por los tejidos periféricos. En el intestino for-
zo del tratamiento de la diabetes tipo 2 tras el man lactato por glucolisis anaeróbica, siendo
fracaso de la dieta y el ejercicio. Pueden combi- el origen del exceso de lactato que se produce
narse con insulina, pero no con sulfonilureas. con biguanidas. El lactato puede activar la glu-
coneogénesis y producir glucosa, lo que puede
explicar por qué las biguanidas no provocan
4.2.2.3. Biguanidas hipoglucemia. Las biguanidas no estimulan la
secreción de insulina y necesitan de ella para
• Estructura química. Son compuestos disminuir los niveles de glucosa. Metformina
derivados de la guanidina (Figura 8). Varios también reduce o retrasa la absorción intestinal
fármacos de este grupo se introdujeron para de glucosa (Figura 9). Se les atribuye también
el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en los cierta acción anorexígena.
años 50-60. Algunos, como la fenformina y la La resistencia a la insulina es una caracte-
butformina, se han retirado del mercado debido rística de la diabetes tipo 2, especialmente en
a una incidencia significativa de acidosis lácti- obesos. La metformina mejora la sensibilidad
ca asociada a estos fármacos. La metformina a la insulina, por lo que se considera un fárma-
continúa siendo utilizada en todo el mundo co de elección en pacientes obesos. Entre las
debido a su eficacia y a su buen perfil de segu- conclusiones del estudio UKPDS, en 1998, se
ridad, y es la única comercializada actualmente cita que el control intensivo de la glucemia con
en España (Dianben®, Metformina Sandoz®). metformina reduce las complicaciones relacio-
Este grupo de hipoglucemiantes presenta un nadas con la diabetes en pacientes obesos y se
perfil farmacológico diferente y complementa- asocia con menor ganancia de peso y menos
rio al de las sulfonilureas, pudiendo asociarse episodios de hipoglucemia que utilizando sul-
ambos grupos, lo que permite disminuir las fonilureas, por lo que se puede considerar un
dosis de cada uno de ellos, y la incidencia de fármaco de elección en estos pacientes.
efectos adversos es menor. Las biguanidas no • Características farmacocinéticas. Las
tienen efecto sobre la secreción de insulina, biguanidas se absorben rápidamente por vía

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20
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

El efecto adverso más


grave es la acidosis láctica.
BIGUANIDA Se trata de un efecto raro
(0,03 casos por mil pacien-
tes y año), pero con una alta
mortalidad (0,015 muer-
Páncreas tos por 1.000 pacientes y
Intestino año). El riesgo de morta-
GLUCOSA lidad por acidosis láctica
BIGUANIDA BIGUANIDA
INSULINA por biguanidas es compara-
ble al riesgo de muerte por
hipoglucemia inducida por
sulfonilureas. El factor que
más predispone es la insufi-
ciencia renal, por lo que se
Hígado Célula muscular recomienda no administrar
metformina con valores de
Figura 9. Lugares de acción hipoglucimiante de las biguanidas. creatinina > 1,5 mg/dl en
hombres y > 1,4 mg/dl en
mujeres. Otros factores de
oral, y sin sufrir biotransformación hepática riesgo son la insuficiencia hepática, enfer-
se excretan por riñón. Presentan escasa unión medad cardiaca aguda (infarto de miocardio,
a proteínas plasmáticas. La metformina tiene insuficiencia cardiaca), enfermedad pulmonar,
una semivida de eliminación plasmática de pancreatitis, consumo excesivo de alcohol,
2-4 horas, por lo que debe administrarse 2-3 tetraciclinas, edad avanzada y otras causas de
veces al día. Se recomienda su administración hipoxia con acumulación de lactato (trauma,
con las comidas para prevenir efectos adversos infección severa, dietas reductoras de peso,
gastrointestinales. intervención quirúrgica).
Antes de considerar la administración adi- • Interacciones. Debido a que no se unen a
cional de una sulfonilurea, se debe mantener proteínas plasmáticas, las biguanidas se aso-
un tratamiento con dosis máximas de metfo- cian con interacciones medicamentosas poco
mina hasta 4 semanas. La administración con- significativas. Se deben utilizar con precaución
junta de sulfonilurea más biguanida puede cuando se administran con cimetidina, ranitidi-
ser beneficiosa incluso cuando el paciente no na, trimetoprim, etc., ya que disminuyen su eli-
haya tenido una buena respuesta anterior con minación. También se recomienda precaución al
sulfonilureas. La terapia combinada a las dosis administrar fármacos que antagonizan la secre-
máximas de cada fármaco debe mantenerse ción de insulina o su acción (β-bloqueantes,
durante 1-3 meses antes de pensar en un fraca- corticoides, diuréticos, antagonistas del calcio).
so del tratamiento. • Indicaciones. La metformina es el hipo-
• Reacciones adversas. Los efectos adversos glucemiante de elección en pacientes obesos
más frecuentes son gastrointestinales: náuseas con diabetes tipo 2 que no responden a la dieta,
con o sin vómitos, anorexia, diarrea y pesa- aunque resulta igualmente eficaz en pacientes
dez abdominal, descritos en el 20-30% de los no obesos. La metformina puede disminuir los
pacientes. Son más severos al comienzo del tra- niveles de triglicéridos y LDL-colesterol de
tamiento y disminuyen con el uso continuado, forma indirecta al mejorar el control glucémi-
pudiendo minimizarse tomando el fármaco con co. También pueden tener efectos beneficiosos
comida y aumentando la dosis poco a poco. en la actividad fibrinolítina y agregación pla-

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21

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


quetaria. El peso normalmente no aumenta, y postprandial o insuficiencia hidrocarbonada.
sólo raramente causan hipoglucemia. Se incluyen en este grupo: acarbosa, miglitol,
Los fracasos primarios con metformina se voglibosa (Figura 10). Estos fármacos se han
sitúan alrededor del 10%, mientras que el fra- desarrollado con el objetivo de retardar la diges-
caso secundario es del 5-10% cada año. tión y la consiguiente absorción de la sacarosa
Pueden ser causas de este fracaso un mal y de hidratos de carbono complejos, con el
cumplimiento de la dieta y de la dosificación. fin de mejorar la hiperglucemia postpandrial
• Contraindicaciones. Las biguanidas están en los pacientes diabéticos. En España están
contraindicadas en casos de embarazo, defi- comercializados acarbosa (Glucobay®, Glu-
ciencia de insulina grave o insuficiencia renal mida®) y miglitol (Diastabol®, Plumarol®). El
leve, y deben utilizarse con precaución en más empleado es la acarbosa. El miglitol parece
insuficiencia hepática, cardiaca o pulmonar. tener menor efecto sobre los niveles de gluce-
También están contraindicadas cuando existe mia en ayunas que la acarbosa.
una ingestión alta de alcohol, debido a un ries- • Mecanismo de acción. Los fármacos
go elevado de acidosis láctica. de este grupo actúan localmente en el tubo
digestivo, uniéndose a las alfa-glucosidasas
intestinales: glucoamilasa, sacarasa y mal-
4.2.2.4. Inhibidores tasa, inhibiendo su acción, lo que reduce
de las α-glucosidasas notablemente la rapidez de digestión de la
sacarasa, el almidón, la maltosa y los hidra-
• Estructura química. Estos fármacos, con tos de carbono complejos (Figura 11). Como
modestos efectos antidiabéticos, están indica- las enzimas citadas están situadas en el borde
dos como coadyuvantes a otros tratamientos en cepillo de los enterocitos a lo largo de todo
de base, especialmente en obesos con diabetes el intestino delgado y los fármacos actúan
leve; cuando no existe cumplimiento de la dieta, inhibiendo de forma reversible y competitiva
o como monoterapia en casos de hiperglucemia las alfa-glucosidasas intestinales, se retrasa

Componente II

2 x D-glucosa
OH
CH2OH OH
CH3 O CH2OH CH2OH
O O N
OH HO
N OH OHO OH HO
HO
H HO OH O HO
OH
HO OH

Ciclohexitol Aminoazúcar

Componente I
(acarviosina = sitio activo)

Acarbosa (Glucobay®, Glumida®) Miglitol (Diastabol®)

Figura 10. Estructuras químicas de los inhibidores de alfa-glucosidasa.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

progresivamente hasta los


Almidón
100 mg/8 horas.
Sacarosa
• Reacciones adversas.
Maltosa Producen alteraciones gas-
Maltotriosa
Dextrinas trointestinales (flatulencia,
Glucoamilasa diarrea, pesadez abdomi-
Maltasa ACARBOSA Sacarasa
Isomaltasa
nal) debido al efecto osmó-
tico y de fermentación
bacteriana de los carbohi-
Glucosa Glucosa
Fructosa dratos no digeridos. Estas
reacciones se observan con
más frecuencia al inicio del
tratamiento. Muchos de
estos síntomas son dosis-
Enterocito Enterocito
dependientes y transitorios.
El método preferido para el
Figura 11. Mecanismo de acción del inhibidor de alfa-glucosidasa ajuste individualizado de
acarbosa. la dosis consiste en deter-
minar la glucosa plasmáti-
ca una hora después de la
la absorción intestinal de monosacáridos. comida. Para disminuir estos síntomas, la dosis
La menor absorción de glucosa da lugar a debe incrementarse lentamente. La monotera-
una reducción de la glucosa postprandial y, pia con inhidores de alfa-glucosidasas no se
consecuentemente, de las concentraciones de asocia a hipoglucemia y no modifica el peso
insulina plasmáticas. La mejora de los niveles corporal. Puede producirse una elevación de
de glucemia postprandial pueden obtenerse las enzimas hepáticas, pero es raro que esto se
sin un aumento, e incluso con una reducción produzca a dosis < 300 mg/día.
de peso, y sin episodios de hipoglucemia. • Indicaciones. La máxima eficacia se con-
• Características farmacocinéticas. La sigue en monoterapia en los pacientes diabé-
acarbosa es un inhibidor competitivo que ticos de tipo 2 con una hiperglucemia predo-
se absorbe muy poco (< 2%). Debe tomarse minantemente postpandrial. En pacientes con
con cada una de las tres comidas principales diabetes tipo 1, la adición al tratamiento de un
para conseguir la máxima eficacia. Los estu- inhibidor de alfa-glucosidassa a la adminis-
dios realizados han demostrado que su mayor tración de insulina puede reducir la glucosa
eficacia se obtiene si se mastica y se ingiere plasmática postpandrial.
durante los primeros 15 minutos de la comida. • Contraindicaciones. Los inhibidores de
El tratamiento con acarbosa debe iniciarse con alfa-glucosidasas están contraindicados en
una dosis baja (25 mg/día), incrementándose pacientes con trastornos gastrointestinales
paulatinamente a 25 mg/tres veces al día y, si importantes y embarazadas o en fase de lac-
hiciera falta, hasta 100 mg/tres veces día). tancia.
Al contrario que la acarbosa, el miglitol se
absorbe casi completamente, al tratarse de una
molécula pequeña relacionada estructuralmente 4.2.2.5. Tiazolidindionas (glitazonas)
con la glucosa, y se elimina prácticamente inal-
terado en orina (está contraindicado en pacien- En 1982 se demostró que la ciglitazona,
tes con insuficiencia renal). El tratamiento se primer fármaco del grupo, mejoraba sustan-
inicia con 50 mg/8 horas y puede aumentarse cialmente la hiperglucemia en los modelos de

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


la diabetes insulinorresis-
tente en roedores. Su desa-
rrollo posterior en diabetes
humana no prosperó por los CH3 S
O
efectos adversos tóxicos. N
O O NH
Actualmente se han desa-
rrollado varios análogos, de N
los cuales están comerciali- rosiglitazona
zados en España pioglita-
O
zona (Actos®) y rosiglita- N O
zona (Avandia ).® S
NH
La estructura química H3C
es novedosa (Figura 12), O
así como su mecanismo de pioglitazona
acción.
• Mecanismo de acción. Figura 12. Estructuras químicas de astiazolidindionas.
Se piensa que las tiazoli-
dindionas se comportan
como agonistas potentes y selectivos de los cas graves, con el tratamiento tanto de corta
receptores nucleares PPARγ. (receptor gamma como de larga duración. Sin embargo, se cree
activado por el proliferador de peroxisomas). que la hepatotoxicidad de este fármaco se
La principal consecuencia de esta activación debía a la producción de un metabolito tóxico
es el incremento de la transcripción de genes de tipo quinona, y no es un efecto de clase; de
de enzimas que normalmente son inducidos hecho, con pioglitazona y rosiglitazona no se
por la insulina e intervienen en el metabolismo ha detectado evidencia de hepatotoxicidad.
hidrocarbonado y lipídico. Estos receptores Otra reacción adversa de las glitazonas es
son activados por ligandos que se expresan en el aumento moderado de peso durante el trata-
los tejidos diana de la insulina, como el tejido miento, tanto en monoterapia como en combi-
adiposo, musculoesquelético e hígado. Por nación con sulfonilureas o con insulina.
consiguiente, exigen la presencia de insulina, Rosiglitazona no provoca episodios de hipo-
ya que van a facilitar su acción al disponer glucemia ni siquiera cuando se utiliza en com-
de un sustrato enzimático más abundante. La binación con sulfonilureas o metformina.
unión de las glitazonas a los receptores PPARγ • Indicaciones. Las glitazonas están auto-
activa selectivamente la transcripción génica rizadas en el tratamiento de la diabetes tipo
en las células diana, y esto altera la expresión 2, sobre todo en pacientes obesos en los que
de múltiples genes (transportador de glucosa la dieta y el ejercicio no es suficiente. Se
GLUT1 y GLUT2, lipoproteín-lipasa, TNFα, empleará en monoterapia en pacientes en
etc.), todos ellos con un papel fundamental en los que no es aconsejable usar metformina,
el metabolismo de los carbohidratos y lípidos. asociada a metformina o en combinación con
Dado que las glitazonas actúan en gran par- sulfonilureas, en pacientes que no respon-
te mediante una activación de la transcripción den bien al tratamiento y que no deben usar
génica, sus efectos metabólicos máximos no se metformina.
observan hasta que transcurren 3-6 semanas de • Contraindicaciones y precauciones. Pue-
tratamiento. den producir molestias gastrointestinales. No
• Reacciones adversas. La troglitazona se están contraindicados en pacientes con disfun-
retiró del mercado al asociarse con la apari- ción renal, pero debe evitarse en insuficiencia
ción de lesiones hepatocelulares idiosincrási- hepática. No se conocen sus efectos sobre el

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

desarrollo fetal, por lo que no deben utilizarse como tratamiento aditivo a otras estrategias es
durante el embarazo. De la misma manera, no para ayudar a controlar cuadros inestables. Las
debe administrarse a pacientes con anteceden- reacciones adversas más frecuentes son gastro-
tes de insuficiencia cardiaca o en tratamiento intestinales: flatulencias, heces de consistencia
combinado con insulina. pastosa, distensión abdominal.
Se recomienda monitorizar la función hepá-
tica antes de iniciar el tratamiento y cada 2
meses en el primer año. 4.2.3. Algoritmo de utilización
de los antidiabéticos en diabetes
mellitus tipo 2
4.2.2.6. Goma guar
En la Figura 13 se resumen los criterios de
Es un polisacárido extraído de las semillas tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2.
de una leguminosa que tiene la propiedad La primera iniciativa a tomar es incidir
de formar geles en el agua. Posiblemente el sobre la dieta del paciente e intentar que rea-
aumento de la viscosidad del contenido intesti- lice un ejercicio adecuado a su situación. Si
nal dificulte la acción de enzimas pancreáticas, tras 3-4 meses sigue manteniendo niveles de
o bien retenga glucosa en el lumen intestinal. glucemia elevados, se planteará la elección de
Se cree que de este modo disminuye la glu- un antidiabético oral. Los fármacos de elección
cemia postprandial. La indicación más clara serán sulfonilureas si el paciente no presenta

Dieta + ejercicio
3-4 meses
Mal
control
no sí
Sulfonirulea Sobrepeso Metformina
Mal Mal
control control
Añadir Añadir
metformina o Fármacos orales Metformina sulfonilureas,
inhibidores + + meglitinidas o
α-glucosidasas insulina nocturna insulina nocturna Mal inhibidores
Mal α-glucosidasas
control control
Mal
control
¿Añadir tercer
Mal control Mal control fármaco?

Metformina
Criterios Insulina en +
mayores de monoterapia dosis múltiples
insulinización (dosis múltiples) de insulina

Figura 13. Algoritmo de utilización de los antidiabéticos en diabetes mellitus tipo 2.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


sobrepeso y metformina si se trata de sujetos 5.1. Prevención. Detección precoz
obesos. Si pese al tratamiento en monoterapia de la diabetes
sigue habiendo mal control, se introducirá un
segundo fármaco e, incluso, se valorará la aso- Aunque nuestra actuación profesional puede
ciación de un tercero en caso de no conseguir ser útil a cualquier paciente diabético, debemos
los resultados perseguidos. Si el paciente no tener en cuenta que, por sus características, es el
respondiese a las asociaciones, se recurrirá a diabético tipo 2 el que mayor beneficio puede
introducir insulina, ya sea en asociación con obtener de nuestra intervención. La diabetes
otros antidiabéticos orales, ya sea en mono- tipo 2 puede ser asintomática durante muchos
terapia, eligiendo la pauta más adecuada al años, por lo que muchos pacientes ya presentan
paciente (dosis nocturna o dosis múltiples). complicaciones en el momento del diagnóstico.
Este hecho, junto al beneficio demostrado del
tratamiento en la reducción de dichas com-
5. ACTUACIÓN DEL plicaciones, justifica la detección precoz de
FARMACÉUTICO ANTE la enfermedad. Actualmente se recomienda el
EL PACIENTE DIABÉTICO cribado de la diabetes en pacientes con factores
de riesgo para la diabetes tipo 2 (sujetos obesos,
El tratamiento de la diabetes se basa en el hipertensos…), mayores de 45 años y mujeres
régimen dietético, ejercicio físico, tratamiento con antecedentes de diabetes gestacional o hijos
farmacológico (insulina y/o antidiabéticos ora- nacidos con peso elevado, de acuerdo con las
les) e información y educación diabetológica. recomendaciones de la Asociación America de
Según la American Diabetes Association Diabetes (Tabla 6).
(ADA), la diabetes es una enfermedad crónica La intervención de los farmacéuticos comu-
que requiere un continuo cuidado y educación nitarios, profesionales de primer nivel en la
para prevenir las compli-
caciones agudas y reducir
las complicaciones a largo TABLA 6 RECOMENDACIONES DE LA ADA
plazo. PARA LA DETECCIÓN PRECOZ
El farmacéutico comuni- DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
tario es el profesional sani-
tario que está en mejores 1. Cribado universal mediante glucemia basal a los mayores de 45
condiciones, tanto por sus años cada 3 años.
conocimientos como por su 2. Se considerará la detección más frecuente* y en edades más
disponibilidad, para ayudar jóvenes en las siguientes poblaciones de riesgo:
al paciente diabético. • Obesos (IMC > 27)
La intervención del far- • Historia de diabetes en un familiar de primer grado
macéutico en la diabetes se • Etnias de alto riesgo en los EE UU (afroamericanos, hispanos,
puede concretar en: nativos americanos, etc.)
• Detección precoz de la • Diabetes gestacional previa y/o antecedentes de macrosomas
diabetes. • cHDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
• Educación diabetoló- • Hipertensión arterial (≥ 140/90)
gica. • Diagnóstico previo de IG o GBA
• Dispensación activa. IMC: índice de masa corporal; IG: intolerancia a la glucosa;
• Indicación o consulta GBA: glucemia basal alterada
farmacéutica. *Glucemia basal anual, excepto en caso de IG o GBA previas, que será
• Seguimiento farmaco- semestral
terapéutico.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

TABLA 7 DETECCIÓN DE LA DIABETES DESDE LA OFICINA DE FARMACIA

Población diana: personas que aleatoriamente entran en la oficina de farmacia, son mayores de 35
años y nunca se les ha diagnosticado diabetes.
Test de riesgo de la Asociación Americana de Diabetes
• Soy una mujer que ha tenido un hijo/a con un peso superior a 4,1 kg al nacer (1 punto).
• Tengo un hermano/a con diabetes (1 punto).
• Mi padre o madre tiene diabetes (1 punto).
• Tengo exceso de peso (5 puntos).
• Tengo menos de 65 años y realizo poco o ningún ejercicio (5 puntos).
• Tengo entre 45 y 65 años (5 puntos).
• Tengo 65 años o más (9 puntos).
Qué hacer según el resultado
< 10 puntos: Presenta un riesgo bajo de padecer diabetes ahora. Finalizar la actuación ofreciendo
consejos para prevenir la aparición de diabetes.
10 o más puntos: Hay factores de riesgo de padecer diabetes. Realizar una determinación de glucosa
capilar, esté el paciente o no en ayunas.
Determinación de glucosa capilar
Si el resultado de la prueba es:
> 100 mg/dl de glucosa en sangre (en ayunas).
> 120 mg/dl glucosa en sangre (no en ayunas).
Entonces, deberemos derivar al paciente al médico para que realice las pruebas oportunas,
diagnostique o descarte la enfermedad y prescriba tratamiento.
Si los valores son inferiores, finalizar la actuación ofreciendo consejos para prevenir la aparición
de diabetes.
Seguimiento
Después de la derivación, contactar con el paciente para conocer la situación tras la consulta con el
médico y, en caso de padecer diabetes, ofrecer la posibilidad de seguimiento farmacoterapéutico.
Fuente: Asociación Americana de Diabetes (ADA)

atención sanitaria, es fundamental en la detec- hábitos alimentarios, higiénicos, de autocon-


ción precoz de la diabetes. trol y de educación sanitaria para lograr que la
Para realizar una detección precoz desde medicación que utilice sea más efectiva y que
la oficina de farmacia se puede recurrir al los riesgos inherentes a la diabetes no aparez-
Test de Riesgo de la Asociación Americana de can o lo hagan lo más tarde posible. Es impor-
Diabetes (Tabla 7). tante motivar al paciente diabético de manera
continua para conseguir que sea el verdadero
protagonista del control de su enfermedad.
5.2. Educación diabetológica Desde las oficinas de farmacia se puede refor-
zar esta labor, por el contacto permanente que
La educación diabetológica pretende con- se mantiene con los pacientes.
seguir por parte del paciente un buen grado de La Tabla 8 recoge los contenidos más rele-
conocimiento de su enfermedad y unos buenos vantes en la educación diabetológica.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


TABLA 8 GUÍA DE CONTENIDOS DE LA EDUCACIÓN
EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Generalidades
Concepto, factores de riesgo relacionados, tipos de tratamiento, relación entre alimentación, peso,
ejercicio y control
Alimentación
Concepto de alimentación equilibrada. Diferenciación entre hidratos de carbono de absorción rápida y
lenta. Número de comidas y horario. Tabla de equivalencias. Medidas estándar. Edulcorantes, postres
y bebidas. Sugerencias culinarias y menús
Ejercicio físico
Tipo de ejercicio, duración y horario aconsejable. Calzado adecuado. Prevención y actuación ante
hipoglucemias. Contraindicaciones
Cuidado de los pies
Normas del cuidado e higiene de los pies. Calzado y calcetines adecuados. Precauciones y cuándo
consultar
Tabaco
Riesgos y plan para dejar de fumar
Autocontrol
Control de peso. Observación de los pies. Higiene de la boca. Autoanálisis (interpretación, tipos,
material, frecuencia, horario y técnica)
Fármacos orales
Mecanismo de acción, horario de las tomas y su relación con las comidas. Importancia del
cumplimiento
Hipoglucemia
Prevención, reconocimiento y resolución de hipoglucemias. Información a familiares sobre la
utilización del glucagón
Insulina
Mecanismo de acción. Tipos, pauta, dosis y horario. Técnicas de administración y zonas de punción.
Intervalos entre inyección e ingesta de alimentos. Adaptación de la dieta, ejercicio y horario de
inyección a su actividad diaria. Conservación de la insulina
Enfermedad intercurrente
Normas de actuación frente a procesos intercurrentes (vómitos, fiebre, infecciones). Asegurar ingesta
de hidratos de carbono, hidratación. Aumentar el autoanálisis. Técnica de cetonurias
Viaje
Cumplir horario y tratamiento. Llevar suplementos de hidratos de carbono. Conservación y transporte
de la insulina. Adaptación de los cambios de horarios. Precauciones del diabético conductor
Complicaciones crónicas de la diabetes
Relacionar el buen control como principal medio para prevenir o retrasar las complicaciones. Signos
de alerta por los que debe consultar (pérdida de visión, síntomas de infección urinaria, problemas en
los pies)
Motivo de la realización periódica de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analítica, etc.)

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

5.2.1. Hipoglucemia • Conseguir y mantener el normopeso, esta-


do nutricional y conseguir un correcto control
La definición de la hipoglucemia es bioquí- glucémico.
mica: glucemia venosa inferior a 60 mg/dl o Como norma se acepta que, una vez alcanza-
en sangre capilar inferior a 50 mg/dl. Algunos do el peso ideal, el número de calorías no debe
pacientes pueden presentar síntomas antes de diferir del de un individuo no diabético, pero se
alcanzar estas cifras. debe controlar el horario y la composición de las
La hipoglucemia nocturna debe sospecharse comidas. En la Tabla 10 se exponen las princi-
ante una clínica de sudación y agitación noc- pales recomendaciones nutricionales en la dieta
turnas, pesadillas y cefalea matutina. del diabético, tanto en porcentaje de principios
• Causas de hipoglucemia: La mayor par- inmediatos como en sus aspectos cualitativos.
te de los pacientes son mayores de 60 años
tratados con insulina o secretagogos, por lo
que deben extremarse las precauciones cuan- 5.2.3. Ejercicio físico
do se inicia el tratamiento en estos pacientes.
La presencia de insuficiencia renal constituye La práctica de ejercicio regular constituye
el principal factor de riesgo. Las principales una parte del plan terapéutico que no debe ser
causas de hipoglucemia se recogen en la descuidado. Mejora el metabolismo hidrocar-
Tabla 9. bonado, contribuye a reducir peso o mantener
• Prevención de la hipoglucemia: La el peso normal, mejora los factores de riesgo
mejor prevención frente a la hipoglucemia es cardiovascular, aumentando las HDL y redu-
la educación diabetológica y la práctica de ciendo las LDL, los triglicéridos y la presión
autoanálisis. Ante cualquier hipoglucemia, hay arterial, mejora el rendimiento físico, la cali-
que investigar la causa para prevenir nuevos dad de vida y el bienestar.
episodios. Es importante adecuar la ingesta de calorías
Es especialmente importante no omitir a la actividad física para prevenir la apari-
ingestas ni suplementos y tomar suplementos ción de hipoglucemias. El farmacéutico puede
extra en caso de ejercicio intenso. Los trata- aconsejar sobre cuál es el ejercicio más ade-
mientos con sulfonilureas se deben iniciar a cuado para cada paciente según sus aficiones y
dosis bajas, evitar las interacciones farmaco- animarle a realizarlo.
lógicas e individualizar su elección si existe
insuficiencia renal (creatinina ≥ 1,5 mg/dl),
TABLA 9 CAUSAS HABITUALES
hepática o alcoholismo.
DE HIPOGLUCEMIA

• Retraso o disminución de las ingestas


5.2.2. Régimen dietético • Omitir algún suplemento
• Aumento del ejercicio físico
Los objetivos de la alimentación del diabé-
• Errores en el tratamiento farmacológico
tico son: proporcionar un buen estado nutri-
(sulfonilureas, insulina)
cional y contribuir a prevenir y tratar las com- • Técnica de inyección de insulina errónea
plicaciones, tanto agudas como crónicas. Una • Excesiva ingesta de alcohol
alimentación correcta conseguirá estos objeti- • Interacciones farmacológicas: salicilatos,
vos al ayudar a: betabloqueantes, sulfamidas
• Alcanzar la normalidad bioquímica (gluce- • Disminución de las necesidades de insulina
mia y lípidos plasmáticos). por enfermedades crónicas: insuficiencia
• Minimizar las fluctuaciones de glucemias renal, hepática
postprandiales.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


TABLA 10 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE DIABÉTICO

Hidratos de carbono (HC)


La alimentación del diabético, al igual que la del no diabético, debe ser rica en HC complejos o de
absorción lenta (cereales, legumbres y tubérculos), los cuales han de proporcionar el 50-60% de la
energía. Las dietas ricas en HC protegen de la cetosis, contribuyen a estabilizar el control y permiten
reducir el contenido de grasas. La fruta será consumida moderadamente y siempre acompañada de
otros alimentos. Se evitarán los zumos
Grasas
Aportarán el 25-30% de la energía total diaria. Se sustituirán los alimentos ricos en grasas saturadas y
colesterol por otros con grasas mono y poliinsaturadas. Se aconsejará el consumo de aceite de oliva,
pescado blanco y azul, aves de corral y derivados lácteos semidesnatados o, mejor aún, desnatados
Proteínas
Las proteínas aportarán como máximo el 15% del total de calorías diarias. Las necesidades en los
adultos son de 0,8-1 g/kg/día. En caso de nefropatía clínica se reducirá a 0,6 g/kg/día. Debe potenciarse
el consumo de proteínas vegetales y limitar los alimentos de origen animal por su alto contenido en
grasas saturadas
Fibra
Retrasa el vaciamiento gástrico y disminuye la absorción de los hidratos de carbono y los lípidos,
reduciendo las glucemias postprandiales y los triglicéridos. Se recomendará el consumo de alimentos
ricos en fibra: verduras, fruta entera, legumbres, cereales integrales, etc.
Alcohol
El consumo moderado de alcohol (< 30 g/día) no parece desaconsejable en los diabéticos. Debe
tenerse en cuenta el aporte calórico del alcohol (7 kcal/g) y el contenido en HC de algunas bebidas
(mejor vinos secos, cava brut nature, sidra seca). Sin embargo, el alcohol puede desencadenar una
hipoglucemia por inhibición de la neoglucogénesis hepática, por lo que se evitará su consumo fuera
de las comidas. Se desaconsejará en presencia de hipertrigliceridemia o neuropatía y en pacientes
tratados con dosis altas de sulfonilureas
Bebidas y refrescos embotellados
Suelen ser ricos en HC de absorción rápida. Pueden permitirse las bebidas tipo light o sin azúcar,
algunas gaseosas, sodas e infusiones
Edulcorantes
Se aconsejarán edulcorantes no nutritivos; su consumo será moderado, ya que en exceso pueden
ocasionar flatulencias o diarreas
Edulcorantes nutritivos: sacarosa, fructosa, sorbitol, manitol y xilitol
Edulcorantes no nutritivos: sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame K y sucralosa

El tipo de ejercicio a realizar dependerá de una hipoglucemia o empeorar el control meta-


la edad, preparación física y preferencias del bólico en las horas siguientes, obteniéndose un
paciente. Es conveniente que sea de tipo aeró- resultado contrario al esperado.
bico y de intensidad moderada (caminar, nadar, Según el tipo de ejercicio, la frecuencia
etc.). Un ejercicio intenso y desacostumbrado podrá ser de una hora diaria (andar) o de una
en un corto espacio de tiempo puede provocar hora tres veces por semana (gimnasia, nata-

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

ción). El ejercicio físico ideal para la mayoría en todos los diabéticos, pasando a ser diaria
de los diabéticos será caminar de 30 a 60 minu- cuando exista riesgo de lesiones. En la revi-
tos al día, 3-5 días por semana. sión anual, el personal sanitario debe instruir
en las técnicas de autocuidado de los pies
(tipo de calzado, medias, calcetines adecua-
5.2.4. Autocontrol dos, aseo, corte correcto de las uñas, hidrata-
ción, etc.).
El autocontrol fomenta la responsabilidad y
autonomía del paciente y representa una ayuda
al profesional para tomar las decisiones tera- 5.3. Dispensación activa
péuticas. Este término hace referencia, además
de al autoanálisis, al control de peso y el auto- La dispensación es un acto profesional en
examen de los pies. el que el paciente solicita un medicamento en
Autoanálisis: Para la ADA y el Consenso concreto, mediante una prescripción médica o
Europeo, todos los pacientes deberían reali- sin ella, en el caso de que desee automedicarse,
zar algún tipo de autoanálisis, ya que permite y cuyos objetivos son la entrega del medica-
comprobar los efectos de la dieta y la actividad mento y/o producto sanitario en condiciones
física en los valores de glucemia. óptimas y de acuerdo con la normativa legal
La glucemia capilar es la técnica más reco- vigente y la protección del paciente frente a la
mendable para cualquier tipo de paciente. posible aparición de problemas relacionados
Actualmente es una técnica bien aceptada por con los medicamentos.
los diabéticos, capaz de mejorar su calidad Las insulinas y/o antidiabéticos orales uti-
de vida, incluso en ancianos. Permite ajustar lizados en el tratamiento de la diabetes son
las dosis de insulina e introducir los cambios medicamentos que precisan de receta médica
dietéticos y de actividad física necesarios para para su dispensación.
conseguir un control glucémico satisfactorio, El farmacéutico, en la dispensación, deberá,
y es la única capaz de detectar las hipogluce- de forma sistemática, verificar la siguiente
mias. El paciente debería conocer los valores información:
y criterios de control en sangre capilar y cómo • Para quién es el medicamento solicitado:
modificar la pauta terapéutica con relación a ¿Es para usted?
sus resultados. Los controles en sangre capilar • Que el paciente conoce para qué se utiliza
realizados en la oficina de farmacia no pueden el tratamiento: ¿Sabe para qué lo toma? ¿Para
sustituir al autoanálisis domiciliario. qué se lo han indicado?
Autocontrol del peso: El control del peso • Que el paciente sabe cómo, cuándo y
por el propio paciente nos orientará sobre el durante cuánto tiempo tiene que tomar la medi-
cumplimiento de la dieta. Pérdidas de peso cación: ¿Sabe cómo tomarlo? En el apartado
inexplicables siempre han de hacer sospechar III del Anexo al final del capítulo se recogen
un déficit de insulina grave. Los pacientes las normas de correcta administración de los
deberían pesarse cada 15 días si presentan antidiabéticos orales.
obesidad y mensualmente si tienen normo- • Que el medicamento no es inadecuado
peso. para ese paciente (medicación concomitante,
Autoexamen de los pies: La inspección hábitos, estado fisiológico especial, alergias,
periódica del pie por el propio paciente o por otras enfermedades diagnosticadas/referi-
el cuidador principal, especialmente de las das…): ¿Presenta algún otro problema de
plantas y espacios interdigitales, ha de per- salud? ¿Toma algún otro medicamento? ¿Ha
mitir detectar de forma precoz las lesiones. notado algo raro desde que toma el medica-
Su frecuencia será de una vez a la semana mento? En el apartado IV del Anexo se inclu-

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


yen las reacciones adversas más frecuentes • Evaluar si el problema de salud es precisa-
de la terapia antidiabética, y en el apartado mente consecuencia de un problema relaciona-
V, las principales interacciones de la terapia do con un medicamento.
antidiabética. Ante un paciente diabético, debemos tener
El estudio y evaluación de la información la máxima prudencia al enjuiciar síntomas y
obtenida permitirá al farmacéutico valorar la recomendar medicamentos. La Tabla 11 resu-
existencia de posibles problemas relacionados me algunas recomendaciones generales en la
con la medicación y decidir la intervención a indicación farmacéutica o consulta realizada
realizar. por pacientes diabéticos.
En función de la valoración realizada, la El farmacéutico, ante la consulta, deberá
intervención farmacéutica ante la demanda del obtener del paciente la siguiente información:
medicamento podrá suponer: • Tipo de diabetes.
• No dispensar el medicamento y derivar al • Medicamentos que utiliza para la diabetes.
médico. • Nivel de control de la diabetes.
• Dispensar el medicamento si se trata • Otros problemas de salud.
del más adecuado, efectivo y seguro para el • Medicación en uso concomitante.
paciente. Tras el estudio y evaluación de la informa-
• Ofrecer un servicio farmacéutico comple- ción recibida, el farmacéutico tomará la deci-
mentario: sión, que puede consistir en:
- Educación sanitaria. • Recomendar medidas conservadoras, die-
- Farmacovigilancia. téticas o físicas.
- Consejo sobre tratamiento no farmacoló- • Indicar una especialidad farmacéutica que
gico. no requiera receta médica, seleccionada de
- Seguimiento farmacoterapéutico. acuerdo con la situación concreta, consideran-
La dispensación se acompañará de infor- do las posibles interacciones:
mación adecuada al paciente, preferiblemente - Medicamento y antidiabético oral/insulina.
por escrito, de las recomendaciones realizadas - Medicamento y glucemia.
sobre el uso de los medicamentos y aspectos • Ofrecer un servicio farmacéutico comple-
relacionados con la educación sanitaria. mentario:
- Educación sanitaria.
- Farmacovigilancia.
5.4. Indicación farmacéutica - Consejo sobre tratamiento no farmacoló-
gico.
La consulta o indicación farmacéutica es el - Seguimiento farmacoterapéutico.
servicio prestado por el farmacéutico ante la • Derivar al médico.
demanda de un paciente o usuario del remedio La indicación se acompañará de informa-
más adecuado para un problema de salud con- ción adecuada al paciente, preferiblemente por
creto y cuyos objetivos son los siguientes: escrito.
• Indicar al paciente la actitud más adecuada
para resolver su problema de salud y, en su
caso, seleccionar un medicamento. 5.5. Seguimiento
• Resolver las dudas planteadas por el usua- farmacoterapéutico
rio o las carencias de información detectadas
por el farmacéutico. El seguimiento farmacoterapéutico es la
• Proteger al paciente frente a la posible práctica profesional en la que el farmacéuti-
aparición de problemas relacionados con los co se responsabiliza de las necesidades del
medicamentos. paciente relacionadas con los medicamentos

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

TABLA 11 RECOMENDACIONES GENERALES EN LA INDICACIÓN FARMACÉUTICA


O CONSULTA DEMANDADA POR PACIENTES DIABÉTICOS (I)

Síndrome febril • Aumentar la frecuencia de autoanálisis (4-7 veces/día). Si tiene descontrol


o enfermedad de glucemia, acudir al médico
infecciosa leve • Determinar cuerpos cetónicos/orina (con tiras). Si detecta cetonuria, acudir
al médico
• No interrumpir la administración de insulina
• Si por pérdida de apetito no puede mantener su alimentación normal,
sustituirla por zumos de frutas, leche desnatada, purés, caldos…
(manteniendo los mismos hidratos de carbono de su dieta habitual).
Tomar alimentos cada 2-3 horas y beber mucho líquido.
Si continúa la anorexia, acudir al médico
• Si tiene vómitos, tomar alimentos en forma líquida o pastosa, hacer tomas
frecuentes y en pequeñas cantidades. Si no tolera el alimento, acudir al
médico
Azúcares en • No recomendar medicamentos que contengan azúcares (glucosa, fructosa,
medicamentos lactosa, sacarosa)
• Elegir aquellos que contengan sacarina o aspartamo como edulcorantes
Antitusígenos, • Recomendar vacuna para la gripe
descongestionantes • Aconsejar el abandono del tabaco
nasales, • Los descongestionantes nasales (efedrina, fenilefrina…) están
antihistamínicos contraindicados. Recomendar suero fisiológico
• Antihistamínicos, en principio, pueden usarse
• El cromoglicato disódico puede usarse en aplicación tópica nasal en la rinitis
alérgica
• Antitusígeno: dextrometorfano de elección. Elegir preparados sin azúcar

Analgésicos, • Analgésico: paracetamol, de elección (AINE contraindicados)


antipiréticos
y antiinflamatorios
Antidiarreicos • Soluciones de rehidratación oral (ajustar dieta al aporte de azúcar
y electrolitos)
• Loperamida
• Consejos en caso de diarrea
- Mantener el tratamiento antidiabético (administración de insulina, ADO…)
- Aporte calórico y de líquidos
- Tomar soluciones de rehidratación oral hiposódicas (tratamiento
de elección)
- Continuar con la dieta habitual, evitando los alimentos laxantes y tomando
yogures desnatados, arroz hervido, puré de zanahoria y patata, manzana
cocida, pan tostado…
- Intensificar la vigilancia de la glucemia y de cuerpos cetónicos en orina.
- Si hubiera descontrol de la glucemia, cetonuria o diarrea durante más
de 48 horas, acudir al médico

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33

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


TABLA 11 RECOMENDACIONES GENERALES EN LA INDICACIÓN FARMACÉUTICA
O CONSULTA DEMANDADA POR PACIENTES DIABÉTICOS (II)

Antidiarreicos • Diarrea diabética. Se considera una manifestación de neuropatía autonómica


que cursa con alteración de la motilidad intestinal. Suele presentarse:
- En pacientes de mediana edad y larga historia de diabetes
- Después de comidas y por la noche
- Alternando con estreñimiento y periodos de normalidad
- En estos casos, remitir al paciente al médico

Laxantes • Ante una consulta de estreñimiento de un paciente diabético:


- Revisar las medidas higiénico-dietéticas. Su dieta habitual debe incluir
fibra abundante
- Si necesita un laxante, serían de elección los siguientes:
i) incrementadores del bolo, sin azúcares (p.e.: goma guar)
ii) supositorios de glicerina
- Recomendar acudir al médico, ya que podría tratarse de una neuropatía
autonómica

Antiácidos, • Las molestias gástricas pueden indicar descompensación de la glucemia,


antiflatulentos y complicación de la enfermedad o reacción adversa a los antidiabéticos
antiulcerosos orales. Si hubiera sospecha de estar ante una de estas situaciones, derivar
al paciente al médico
Gastroparesis diabética (en DM1 de larga evolución):
- Síntomas: náuseas, vómitos, molestias y distensión abdominal…
- Suele tratarse con antieméticos y procinéticos
- En este caso, remitir al paciente al médico
• Antiácidos
Elección:
- Sales complejas de Al y Mg (contraindicados en insuficiencia renal)
- Elegir preparados sin azúcar
Evitar:
- Bicarbonato sódico
- Absorbentes intestinales (caolín, pectina, tanato de albúmina,
carbón activado) y enzimas digestivas, si toma acarbosa
(por disminución de su efecto)
Si toma antidiabéticos orales, separar la toma del antiácido
y del antidiabético oral
• Antiflatulentos
- Dimeticona, sin problemas
• Antiulcerosos
Elección:
- Famotidina
Evitar:
- Cimetidina (interacción con sulfonilureas y metformina)

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34
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

TABLA 11 RECOMENDACIONES GENERALES EN LA INDICACIÓN FARMACÉUTICA


O CONSULTA DEMANDADA POR PACIENTES DIABÉTICOS (III)

Vitaminas • Cuidado con:


- Vitamina C: altera pruebas de glucemia
- Nicotinamida (niacina): puede producir hiperglucemia
Antisépticos tópicos • Tratar inmediatamente las heridas o lesiones en la piel
• Lavar con agua y jabón y aplicar antiséptico (clorhexidina, povidona yodada)
• Si aparece infección o la curación es lenta, remitir al paciente al médico
Callicidas y No usar queratolíticos (callicidas, antiverrugas) sin control médico
antiverrugas
Preparados • No tomar estos preparados sin control médico o farmacéutico, pueden
de fitoterapia alterar la glucemia. Ejemplos:
- Regaliz: hiperglucemiante
- Ginseng: hipoglucemiante
• La fitoterapia dispone de productos hipoglucemiantes (sólo para pacientes no
insulinodependientes o que presentan hiperglucemia). Se utilizan plantas con
mucílagos (inhiben la absorción oral de los glúcidos) y que son capaces de
disminuir los niveles de colesterol, principalmente LDL-colesterol. Ejemplos:
- Goma guar
- Ginseng
- Eleuterococo
- Gymnema
- Hojas de arándano
• Se pueden utilizar de forma total o complementaria a otras medicaciones y
ajustar las dosis mediante el control de los niveles de glucosa en sangre

mediante la detección, prevención y resolución • Contribuir a la racionalización del uso de


de los problemas relacionados con la medica- los medicamentos como principal herramienta
ción (PRM). Este servicio implica un compro- terapéutica de nuestra sociedad.
miso, y debe proveerse de forma continuada, • Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
sistematizada y documentada, en colaboración Por su prevalencia y por tratarse de pacientes
con el paciente y con los demás profesionales con pluripatología y factores de riesgo asociados,
del sistema de salud, a fin de conseguir resul- el diabético puede beneficiarse del seguimiento
tados concretos que mejoren la calidad de vida de su medicación por el farmacéutico, compro-
del paciente. bando que dicha medicación es efectiva y segura,
El seguimiento farmacoterapéutico persigue mediante la detección, prevención y resolución
los siguientes objetivos: de los problemas relacionados con los medica-
• Buscar la obtención de la máxima efectivi- mentos (PRM) y prestando especial interés a las
dad de los tratamientos farmacológicos. reacciones adversas a los medicamentos (RAM).
• Minimizar los riesgos asociados al uso de El proceso de seguimiento farmacoterapéu-
los medicamentos y, por tanto, mejorar la segu- tico a pacientes diabéticos incluye las siguien-
ridad de la farmacoterapia. tes etapas:

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35

ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


proceso educativo y del
TABLA 12 DATOS A REGISTRAR grado de control glucémi-
EN LA ENTREVISTA INICIAL co del paciente. Dentro de
este seguimiento se realizan
Datos relacionados con el paciente mediciones de glucemia,
Antecedentes familiares peso, lípidos y tensión, y
• Diabetes a los pacientes se les reco-
• Enfermedades cardiovasculares mienda que pidan a su médi-
Antecedentes personales co de cabecera una analítica
• Enfermedades cardiovasculares de hemoglobina glicosilada
• Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión arterial, cada 6 meses como indica-
obesidad, hiperlipemia dor de control de la diabe-
• Consumo de alcohol tes a medio plazo. El mejor
• Complicaciones específicas de la diabetes parámetro de control glúcé-
• Otros problemas de salud mico es la hemoglobina gli-
• Tratamientos concomitantes cosada A1c (HbA1c), ya que
Edad, peso, talla, índice de masa corporal (IC) se correlaciona con la apa-
rición de complicaciones
Datos relacionados con la evolución de la diabetes específicas de la diabetes a
Evolución y grado de control de la diabetes largo plazo y porque pro-
• Años de evolución de la diabetes porciona información sobre
• Características y cumplimiento de la dieta los valores y oscilaciones de
• Control metabólico. Valores de glucemia la glucemia en los 2-4 meses
• Tipo y frecuencia de autoanálisis anteriores a su determina-
• Valores de presión arterial (PA) ción. Se pueden encontrar
• Ingresos hospitalarios valores falsamente disminui-
• Episodios hipoglucémicos dos en situaciones de ane-
• Tratamientos previos y actual. Cumplimiento mia aguda, uremia, hemog-
lobinopatías (HbS, HbC) y
embarazo. En cambio, los
• Oferta del servicio a aquellos pacientes valores pueden ser elevados en el alcoholismo y
susceptibles de beneficiarse del seguimiento. en el consumo elevado de salicilatos.
Tras la obtención del consentimiento informa- Además, se refuerzan aspectos de educación
do por parte del paciente, se le cita para una diabetológica sobre: la diabetes y sus com-
entrevista inicial. plicaciones, hipertensión y problemas cardio-
• Entrevista inicial en la que se obtienen vasculares y renales, autocontrol, tratamiento
los datos del paciente para la elaboración de la farmacológico, dieta y ejercicio.
ficha farmacoterapéutica e información sobre En estas entrevistas programadas se regis-
el tratamiento que recibe y sus problemas de tran los mismos datos que en la entrevis-
salud. El estudio y evaluación de la informa- ta inicial para conocer si el paciente está
ción obtenida permitirán la toma de decisión tomando algún medicamento nuevo, si le han
adecuada que contribuya a la seguridad y efec- cambiado alguna posología, si tiene dificultad
tividad de la farmacoterapia del paciente. La en las tomas de la medicación o si ha expe-
Tabla 12 relaciona los datos a registrar en la rimentado algo nuevo. La Tabla 13 indica
entrevista inicial. las variables a considerar en las entrevistas
• Entrevistas sucesivas quincenales o men- programadas durante el seguimiento farma-
suales, dependiendo de las necesidades del coterapéutico.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

La educación diabeto-
lógica mejora el grado de TABLA 13 CONTENIDO DE LAS ENTREVISTAS SUCESIVAS
conocimiento de la diabe-
tes, logrando una mayor Efectividad
implicación de los pacientes
diabéticos en las medidas Glucemia capilar (Anexo 1. Criterios diagnósticos de la diabetes)
Peso e índice de masa corporal
terapéuticas famacológicas
y no farmacológicas, lo cual Cumplimiento
contribuye a la consecución Dieta
de los objetivos planteados Ejercicio
en el seguimiento farmaco- Frecuencia y técnica de autoanálisis
terapéutico. Higiene general y específica de los pies
El control de la farma- Tratamiento farmacológico (Anexo 2. Test de Morisky Green)
coterapia en términos de Educación diabetológica
efectividad y seguridad, Diabetes
realizado en cada una de Dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico
las entrevistas programadas Autocontrol
en el seguimiento farmaco- Higiene y cuidado de los pies
terapéutico, contribuye, en Seguridad
definitiva, al uso racional
de los medicamentos y a Síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia y complicaciones
una mejora de la calidad de Otros síntomas
vida de los pacientes dia- Valores de presión arterial
béticos. Control lipídico
Consumo de alcohol y tabaco

6. CASOS
PRÁCTICOS niveles de glucemia están bien controlados
desde que lo toma. No padece otras enfer-
6.1. Indicación farmacéutica medades, pero reconoce que suele padecer
diarrea de vez en cuando desde hace varios
Mujer de 50 años que acude a la farmacia meses.
solicitando algo para tratar una diarrea que
viene padeciendo desde el día anterior y que es Actuación del farmacéutico:
más acusada tras las comidas y por la noche. El farmacéutico considera que pudiera tra-
Comenta que es diabética, para que el far- tarse de un efecto adverso del antidiabético
macéutico le recomiende un producto que no (glimepirida), aunque no parece que sea el
contenga glucosa. caso dada la larga historia de utilización del
El farmacéutico le pregunta acerca del tipo antidiabético en cuestión. También considera
de diabetes que padece y cuándo fue diagnosti- la posibilidad de que la diarrea presentada
cada, qué medicamentos toma (en total), nivel por la paciente sea una manifestación de una
de control de la enfermedad, y otras enferme- neuropatía autonómica. Por esto, recomienda
dades que padece. a la mujer acudir al médico explicándole la
La mujer contesta que padece diabetes tipo situación.
2 y que fue diagnosticada hace 10 años. Toma De todas formas, el farmacéutico propor-
sólo un medicamento de forma habitual des- ciona a la paciente una serie de consejos para
de hace 7 años: Amaryl® (glimepirida), y los combatir la diarrea:

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


• Mantener el tratamiento antidiabético con encontrarse en una situación de contraindica-
Amaryl® (glimepirida). ción del medicamento(1).
• Tomar soluciones de rehidratación oral El farmacéutico informará a la mujer sobre
hiposódicas. cómo tomar el medicamento:
• Aporte calórico y de líquidos. • El medicamento debe tomarse 15 minutos
• Continuar con la dieta habitual, evitando antes de las comidas. No obstante, el tiempo
los alimentos laxantes y tomando yogures puede variar desde inmediatamente antes hasta
desnatados, arroz hervido, puré de zanahoria y 30 minutos antes de las comidas.
patata, manzana cocida, pan tostado… • En este caso, debe tomar una dosis de 0,5
• Intensificar la vigilancia de la glucemia y mg antes de cada comida.
de cuerpos cetónicos en orina. • Si se salta una comida, se debe saltar la
dosis. Si se añade una comida, se debe añadir
una dosis.
6.2. Dispensación activa Además, deberá remarcar que el tratamiento
con este medicamento no sustituye a otras
Paciente femenina, de unos 40 años, que medidas terapéuticas para el control de la
acude a la farmacia solicitando la entrega de glucemia, como, por ejemplo, la dieta y el ejer-
Novonorm® 0,5 mg 90 comprimidos (repagli- cicio. Es importante que el paciente controle
nida), con una receta de activos de la Segu- regularmente el peso.
ridad Social. La pauta recomendada es de Finalmente, proporcionará algunos consejos
1-1-1. al paciente sobre:
• Cómo proceder para el autoanálisis regular
Actuación del farmacéutico: de los niveles de glucosa en sangre capilar y
El farmacéutico, al tiempo de dar los medi- en orina.
camentos a la persona, se asegurará de lo • Cómo puede reconocer y corregir los signos
siguiente: y síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia.
• Para quién es la medicación, sexo y edad. - Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifa-
• Que el paciente conoce para qué es el gia, temblor.
medicamento y cómo se toma. - Hipoglucemia: sensación de hambre, ner-
• Que el paciente refiere no tener (?????) viosismo, sudor, palpitaciones, cefalea, con-
hábitos (consumo de tabaco, alcohol…) que fusión, somnolencia, ansiedad, visión borrosa,
pueden interferir en el proceso de asistencia parestesia de labios.
para lograr el objetivo terapéutico. Las situaciones de hipoglucemia ligera se
• Que el paciente no presenta una situación controlan fácilmente mediante la ingestión de
en la que el antidiabético se encuentre contra- hidratos de carbono.
indicado. • Llevar consigo un distintivo que identifi-
La mujer responde que el medicamento no que su enfermedad.
es para ella, sino para su marido, de 45 años de • Abandonar el hábito tabáquico, ofreciendo
edad. Admite conocer que es para la diabetes al mismo tiempo ayuda en la deshabituación.
que padece su marido, pero que es la primera Sería aconsejable que el farmacéutico plas-
vez que lo va a tomar y el médico no ha dado mara estas recomendaciones por escrito, dado
grandes explicaciones. Dice que su marido no que no es el propio paciente quien recoge la
toma alcohol, pero que es fumador. No parece medicación.

(1)
Contraindicaciones de la repaglinida: DM1 o secundaria a lesión pancreática; embarazo; lactancia; niños menores de 12 años;
cirugía mayor, infecciones; estrés o trauma severo; enfermedad renal o hepática significativa; hipersensibilidad a repaglinida.

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

6.3. Seguimiento El farmacéutico mide la glucosa en sangre


farmacoterapéutico al paciente y, efectivamente, los niveles de
glucosa son bajos (50 mg/dl). Se trataría de un
Paciente varón de 65 años en seguimiento caso de inseguridad cuantitativa derivada de
farmacoterapéutico desde hace un año, cuando la utilización de ambos antidiabéticos a dosis
le prescribieron metformina (Dianben® 850 mg inadecuadas.
50 comprimidos, 1-0-1) para el control de los El farmacéutico recomienda al paciente que
niveles de glucosa. Es diabético tipo 2 y obeso. tome un par de sobres de azúcar y que acuda
No fuma ni bebe. Hace 3 días le cambiaron el inmediatamente al médico para que le ajuste
tratamiento antidiabético. Actualmente com- las dosis de los medicamentos.
bina metformina (Dianben® 850 mg 50 com-
primidos, 1-0-1) y repaglinida (Prandin® 2 mg
90 comprimidos, 1-1-1) para el control de la 7. ANEXOS
enfermedad.
Tras 3 días de iniciar el nuevo tratamiento, 7.1. Criterios diagnósticos
acude a la farmacia quejándose de tener cierto de la diabetes (Anexo I)
malestar general. Cuando el farmacéutico le
pregunta sobre los síntomas, el paciente res- Los criterios para el diagnóstico de la diabe-
ponde que lleva un par de días mareado, con tes mellitus según la Asociación Americana de
dolor de cabeza, y que se encuentra destem- la Diabetes (1997) son:
plado: suda mucho y tiene temblores. El far- 1. Síntomas de diabetes, además de concen-
macéutico se asegura de que el paciente no ha tración de glucosa plasmática casual mayor o
cambiado sus hábitos dietéticos en estos últi- igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
mos días y que la toma de los medicamentos Casual se entiende como obtenida a cual-
ha sido la correcta. Además, el farmacéutico quier hora del día, sin importar la hora de la
conoce a este paciente, y se trata de una per- última comida. Los síntomas clásicos de dia-
sona cumplidora y muy estricta en la consecu- betes incluyen polidipsia, poliuria y pérdida de
ción de los hábitos recomendados. peso no justificada.
2. Glucosa plasmática basal mayor o igual a
Actuación del farmacéutico: 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
El farmacéutico observa que la aparición de Basal se entiende como ayuno calórico de al
los síntomas de malestar general coincide con menos 8 horas.
el inicio del tratamiento con repaglinida, lo 3. Glucosa plasmática a las 2 horas de un
cual parece indicar que sea la introducción de test de sobrecarga oral de glucosa mayor o
ese medicamento la que cause esos síntomas. igual a 200 mg/dl.
Además, los síntomas descritos por el paciente El test debe ser realizado conforme a las
coinciden con los de una hipoglucemia. normas de la OMS, usando una carga de glu-

ANEXO I CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES

Glucosa al azar Glucosa basal Glucosa tras 2 horas de SOG


Diabetes mellitus ≥ 200 mg/dl más síntomas ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl
SOG: sobrecarga oral de glucosa

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


cosa que contenga el equivalente a 75 gramos En ausencia de hiperglucemia inequívoca
de glucosa anhidra disuelta en agua. con descompensación metabólica aguda, estos
criterios deben ser confirmados repitiendo el
test en un día distinto. El test de sobrecarga
ANEXO II CUMPLIMIENTO oral no se recomienda para uso clínico ruti-
TERAPÉUTICO. nario.
TEST DE MORISKY-GREEN

¿Olvida alguna vez tomar los SÍ 7.2. Cumplimiento terapéutico.


medicamentos para la diabetes NO Test de Morisky-Green (Anexo II)
mellitus?

¿Toma los medicamentos SÍ 7.3. Normas de correcta


a la hora indicada? NO administración de los antidiabéticos
Cuando se encuentra bien, orales (ADO) (Anexo III)

¿deja de tomar la
NO
medicación?
7.4. Reacciones adversas
Si alguna vez le sienta mal, SÍ más frecuentes de la terapia
¿deja usted de tomarla? NO antidiabética (Anexo IV)
Nota: Basta que una respuesta sea incorrecta para
concluir la existencia de incumplimiento terapéutico
por parte del paciente 7.5. Principales interacciones
de la terapia antidiabética (Anexo V)

ANEXO III NORMAS DE CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE LOS


ANTIDIABÉTICOS ORALES (I)

Principio activo Especialidad Correcta administración

Sulfonilureas

Clorpropamida Diabinese® • Se toma preferentemente en dosis única por la


mañana, con el desayuno. En caso de intolerancia
gástrica puede administrarse en dos tomas al día,
antes del desayuno y de la cena
• Ingerir con un vaso de agua

Glibenclamida Daonil®, Euglucon®, • Se toma una vez al día con el desayuno o con la
Glucolon®, primera comida (mejor 30 minuntos antes)
Norglicem® • En caso de dosis superiores a 10 mg, puede
administrarse en dos tomas al día antes del desayuno
y de la cena
• Ingerir los comprimidos enteros con un vaso
de agua

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA

ANEXO III NORMAS DE CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE LOS


ANTIDIABÉTICOS ORALES (II)

Principio activo Especialidad Correcta administración


Sulfonilureas

Gliclazida Diamicron® • Se toma preferentemente en dosis única por la


mañana antes del desayuno. En caso de dosis
superiores a 160 mg, se aconseja fraccionar la dosis
en dos tomas: antes del desayuno y de la cena
• Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Glimepirida Amaryl®, Roname® • Se toma preferentemente en dosis única por la


mañana antes o durante el desayuno
• Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Glipizida Glibenese®, • Se toma preferentemente en dosis única por la


Minodiab® mañana, media hora antes del desayuno. En caso de
dosis superiores a 15 mg, se aconseja fraccionar la
dosis en dos tomas: antes del desayuno y de la cena
• Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Gliquidona Glurenor® • Se toma preferentemente en dosis única por la


mañana, media hora antes del desayuno. En caso de
dosis superiores a 60 mg, se aconseja fraccionar la
dosis en dos o tres tomas: antes del desayuno, de la
comida y de la cena
• Ingerir los comprimidos enteros con un vaso de agua

Glisentida Staticum® • Se toma preferentemente en dosis única por la


mañana, media hora antes del desayuno. En caso de
dosis superiores a 10 mg, se aconseja fraccionar la
dosis en dos tomas: antes del desayuno y de la cena
• Ingerir los comprimidos enteros con un vaso
de agua

Biguanidas

Buformina (BG) Silubin® retard • Se toma con las comidas, para reducir los efectos
secundarios gastrointestinales, preferentemente en
dos dosis: durante el desayuno y la cena
• No masticar las grageas

Metformina Dianben®, • Se toma con las comidas, para reducir los efectos
Metformina Sandoz® secundarios gastrointestinales, preferentemente en
dos dosis: durante el desayuno y la cena
• No masticar las grageas

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ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES…


ANEXO III NORMAS DE CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE LOS
ANTIDIABÉTICOS ORALES (III)

Principio activo Especialidad Correcta administración


Inhibidores de la α-glucosidasa

Acarbosa (IαG) Glucobay®, Glumida® • Los comprimidos deben tomarse al inicio de las comidas
• Ingerir enteros con un vaso de agua o masticarlos con
el primer bocado de alimento
Miglitol Diastabol®, Plumarol® • Los comprimidos deben tomarse al inicio de las comidas
• Ingerir enteros con un vaso de agua o masticarlos con
el primer bocado de alimento
Tiazolidindionas/glitazonas
Pioglitazona Actos® Se toma en una única toma con un vaso de agua,
con o sin alimentos
Rosiglitazona Avandia® • Administrar en una única toma por las mañanas, o en
dos tomas: mañana y noche
• Ingerir con un vaso de agua, con o sin alimentos
Derivados del ácido carbamoil metilbenzoico (CBO)
Nateglinida Starlix® • Administrar entre 1 y 30 minutos antes de las comidas
(habitualmente desayuno, comida y cena)
• Si omite una de las comidas, saltarse la dosis para
reducir el riesgo de hipoglucemia
Repaglinida Novonorm®, Las dosis se toman generalmente 15 minutos antes de las
Prandin® comidas principales (desayuno, comida y cena), pero puede
variarse desde inmediatamente antes hasta 30 minutos
antes de la comida (es decir, preprandialmente), en un
régimen que puede variar entre 2, 3 y 4 veces al día,
dependiendo del patrón de alimentación del paciente
Otros
Goma guar Fibraguar®, • Tomar inmediatamente antes de las comidas,
Plantaguar® disolviendo el contenido de un sobre en 200-250 ml
de agua. También puede mezclarse con la comida,
procurando tomar abundante cantidad de líquido.
Jamás se tomará en seco (sin disolver)
• Cuando se precise una sola toma, se administrará
media hora antes del desayuno. Cuando se precise
más de una toma, se administrarán media hora antes
de las principales comidas
* Si el paciente olvida tomar la dosis, debe hacerlo cuanto antes, a menos que esté próxima la dosis siguiente.
Nunca se debe doblar la dosis.

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42
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

ANEXO IV REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES


DE LA TERAPIA ANTIDIABÉTICA

Reacción adversa Fármaco


Secretagogos Metformina Inhibidores Insulina
(sulfonilureas y alfaglucosidasas
repaglinida)
Gastrointestinales Vómitos, náuseas Náuseas, sabor Dolor abdominal,
metálico, dolor diarrea, flatulencia
abdominal, y meteorismo
diarrea (30%), (30-60%)
malabsorción
vitamina B12
Metabólicos Hipoglucemias Hipoglucemia
(17%) (20%)
Otros (infrecuentes) Leucotrombopenia Acidosis láctica Elevación de Prurito
Agranulocitosis transaminasas Eritema
Dermatitis Lipohipertrofia
exfoliativa Lipoatrofia
Eritema nodoso
Colestasis

ANEXO V PRINCIPALES INTERACCIONES DE LA TERAPIA ANTIDIABÉTICA

Interacción
Fármaco
Reducen efecto Potencian efecto
Secretagogos Acortan vida media Alargan vida media
(sulfonilureas Rifampicina Cloramfenicol, IMAO,
y repaglinida) Actividad hiperglucémica dicumarínicos, pirazolonas
Tiazidas a dosis elevadas, y derivados
furosemida y corticoides Agravan hipoglucemia
Otras menos relevantes Alcohol, salicilatos, IMAO,
Acetazolamida, adrenalina, betabloqueantes
betabloqueantes, diazóxido, Unión a proteínas plasmáticas
estrógenos, fenitoína, glucagón, Fibratos, AINE, sulfamidas
indometacina, isoniazida, Disminución excreción orina
ácido nicotínico, tiroxina Alopurinol, salicilatos, derivados
pirazolonas, sulfamidas
Metformina Cimetidina
Inhibidores Antiácidos, colestiramina,
alfaglucosidasas enzimas digestivas

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