Rabia: Profilaxis en la

exposición y diagnóstico y
manejo de la infección.
Por
Carlos Arámburu, MD.
-
27/08/2018
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La rabia es una de las infecciones humanas más antiguas

y más temidas con la mayor tasa de mortalidad de
cualquier enfermedad infecciosa. A pesar del desarrollo
de la primera vacuna contra la rabia en 1885 por Louis
Pasteur, la Organización Mundial de la Salud estima que
en todo el mundo entre 30,000 y 70,000 personas
mueren de rabia cada año. La mayoría de estas muertes
ocurren en países en vías de desarrollo debido al
control inadecuado de la rabia en animales
domesticados.

 Etiopatogenia
 Epidemiología
 Presentación clínica
 Diagnóstico
 Tratamiento
  Prevención

Aunque inicialmente se pensó que un solo virus era

responsable de todos los casos de rabia, esta enfermedad
parece ser causada por varias especies diferentes de virus
neurotrópicos de la familia Rhabdoviridae, género
Lyssavirus. Las técnicas genéticas antigénicas y
moleculares han demostrado que varios virus dentro de
este género causan enfermedades clínicamente similares a
la rabia. La secuenciación genética del virus puede ayudar
a determinar el vector probable de transmisión, como un
murciélago de pelo plateado o un mapache.

El virión de Lyssavirus en forma de bala contiene un

genoma de ARN monocatenario que codifica cinco
proteínas estructurales. Uno de estos genes codifica para
una glicoproteína externa, que es una diana importante
para anticuerpos neutralizantes contra el virus. El análisis
de la secuencia de nucleótidos del gen que codifica la
nucleoproteína interna permite la identificación de las
diversas variantes del virus de la rabia y sus hospederos
asociados.

Etiopatogenia de la Rabia
Los Lyssavirus tienen predilección por el tejido nervioso y
se diseminan a través de los nervios periféricos hacia el
sistema nervioso central (SNC). El mecanismo por el cual
la rabia causa enfermedad grave del sistema nervioso
central no está claro. Estos virus pueden producir
disfunción neuronal, como inestabilidad autonómica, en
lugar de muerte neuronal. El estrés oxidativo causado por
la disfunción de las mitocondrias en las neuronas y otras
células del SNC también puede ser una vía que conduzca a
las anormalidades observadas en la enfermedad. Los virus
se amplifican cerca del sitio de inoculación en las células
musculares y posteriormente ingresan a los nervios
sensoriales y motores locales. Cada virión está rodeado
por una envoltura de lipoproteína cubierta con espículas
de glicoproteína.

Después de la inoculación, estas proyecciones de

glicoproteína se unen a los receptores de acetilcolina
nicotínicos de la membrana plasmática de las células
musculares, para luego introducirse a las neuronas. Sin
embargo, dado que las neuronas no expresan receptores
de acetilcolina, pueden existir otros receptores no
identificados para permitir la entrada a las
células. Posteriormente migran hacia el SNC en dirección
retrógrada dentro del axoplasma de los nervios periféricos
a aproximadamente 50 a 100 mm por día hasta alcanzar
los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal.
Ascienden rápidamente por la médula espinal hasta el
cerebro, infectando inicialmente el diencéfalo, el
hipocampo y el tallo encefálico.

La diseminación centrífuga del virus a lo largo de los

nervios somáticos y autonómicos da como resultado una
diseminación generalizada. La replicación vírica y
diseminación ocurre en áreas altamente inervadas, como
las glándulas salivales. Aunque muchas neuronas están
infectadas por el virus, los hallazgos neuropatológicos son
bastante sutiles en comparación con los causados por otras
etiologías infecciosas de encefalitis, como el virus del
herpes simple. Como ejemplo, en la autopsia, los
hallazgos incluyen edema cerebral leve y congestión
vascular.

Hallazgos microscópicos
Los cambios microscópicos asociados a la infección
incluyen recubrimiento perivascular con células
mononucleares y activación microglial; y puede
verse neuronofagia ocasional (destrucción de células
nerviosas por fagocitos). Se pueden observar inclusiones
densas, ovoides e intracitoplasmáticas (es decir, cuerpos
de Negri) dentro de las neuronas del SNC en áreas
desprovistas de inflamación o degeneración.
Esta micrografía muestra los cambios histopatológicos asociados a encefalitis de la rabia
preparada con una tinción de H&E. Los cuerpos de Negri son inclusiones celulares que se
encuentran con mayor frecuencia en las células piramidales del cuerno de Ammon, y las
células de Purkinje del cerebelo.

Susceptibilidad del huésped a la

infección
La susceptibilidad del paciente a la infección por el virus
de la rabia está relacionada con varios factores. Como
ejemplo, una mordedura con contaminación salival
importante en la piel expuesta de la cara y la cabeza, es
más probable que resulte en una infección que una
mordida en la ropa donde la saliva puede ser
absorbida. Otros factores que pueden aumentar la
susceptibilidad del huésped a la infección incluyen:

 La variante del virus.

  El tamaño del inóculo viral.
 El grado de inervación en el sitio de la mordedura.
 Inmunidad y genética del huésped.

Se cree que todos los mamíferos son susceptibles a la

infección por el virus de la rabia, aunque las especies
difieren en cuanto a su susceptibilidad relativa. Por
ejemplo, los zorros, coyotes, lobos y los chacales son
bastante susceptibles, mientras que las zarigüeyas son
relativamente resistentes.

Epidemiología
La rabia tiene una distribución mundial con pocas
excepciones, como la Antártida, Nueva Zelanda, Japón,
Suecia, Noruega, España y algunas islas del Caribe. La
rabia se encuentra en todo Estados Unidos, excepto en
Hawai.

Transmisión de la rabia
La mayoría de las infecciones por el virus de la rabia se
adquieren a través de la exposición a la saliva de la
mordedura de un animal enfermo. En casos raros, la rabia
es el resultado de una exposición sin mordida (p.e. virus
aerosolizado en cuevas de murciélagos o en laboratorios
que manipulan el virus), o trasplante de tejidos u órganos
de un donante con rabia no diagnosticada. No se ha
documentado la transmisión de la rabia de pacientes
infectados al personal de salud o contactos del hogar,
mediante fomites o superficies ambientales.

La mayoría de las infecciones por el virus de la

rabia se adquieren a través de la exposición a la

saliva de la mordedura de un animal enfermo.HAZ

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Reservorios en animales
En los países en desarrollo, los perros rabiosos representan
el 90% o más de los casos notificados de rabia transmitida
a los humanos. En los Estados Unidos, la rabia canina fue
responsable de la mayoría de las muertes humanas antes
de la década de 1950, pero en los años setenta fue
eliminada en gran parte como fuente endémica. A fines de
la década de 1960, los animales salvajes surgieron como la
fuente más probable de exposición humana en los Estados
Unidos.

En los países en desarrollo, los perros rabiosos

representan el 90% o más de los casos notificados

 de rabia transmitida a los humanos.HAZ CLICK PARA

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La vigilancia epidemiológica de la rabia en los Estados

Unidos ha identificado a los cuatro principales reservorios
animales: murciélagos, mapaches, zorrillos y zorros. La
principal fuente de casos humanos han sido los
murciélagos, basado en la caracterización genética de la
cepa del virus de la rabia infectante. Aunque los roedores
pequeños, como los jerbos, ardillas, conejillos de indias,
ratas, ratones y los conejos son susceptibles a la infección,
la rabia es poco común en estos animales.

Trasplante de órganos y tejidos

La transmisión del virus de la rabia puede ocurrir a través
del trasplante de tejidos u órganos de donantes con rabia
no diagnosticada en el momento de la obtención del
tejido. Como ejemplo, cuatro pacientes
desarrollaron encefalitis después de que recibieron un
riñón, un segmento arterial y un hígado de un donante de
órganos en común que murió de encefalitis de causa
desconocida. La tinción inmunohistoquímica y con
anticuerpos de fluorescencia directa demostró el virus de
la rabia en múltiples tejidos de todos los receptores.
 La transmisión del virus de la rabia puede ocurrir

a través del trasplante de tejidos u órganos de

donantes con rabia no diagnosticada en el

momento de la obtención del tejido.HAZ CLICK PARA

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Los hallazgos histopatológicos en el tejido cerebral de los

receptores de trasplante demostraron inclusiones virales
intracitoplásmicas, sugestivas de cuerpos
Negri. Anticuerpos contra el virus de la rabia estuvieron
presentes en tres de los cuatro receptores y en el
donante, que tenía antecedentes de mordedura de
murciélago. La profilaxis previa y posterior a la exposición
parece reducir el riesgo de desarrollar infección, como se
ilustra en los siguientes casos:

 En una serie de casos de rabia relacionados con

trasplantes de órganos sólidos de un donante
infectado, todos los receptores murieron, excepto
uno que tenía antecedentes de vacunación contra
la rabia. Durante el curso de la investigación, dos
pacientes adicionales que recibieron trasplantes de
 córnea fueron vacunados contra la rabia y se
mantuvieron saludables.
 En 2015, dos pacientes que recibieron un
trasplante de riñón de un donante que murió de
una enfermedad similar a la rabia desarrollaron
signos y síntomas de la rabia 42 y 48 días después
del trasplante respectivamente. Por el contrario,
dos receptores de córnea que recibieron profilaxis
después de la exposición se mantuvieron sanos
durante al menos ocho meses.

La profilaxis previa y posterior a la exposición al

virus de la rabia parece reducir el riesgo de

desarrollar la infección.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Periodo de Incubación de la Rabia

El período de incubación promedio de la rabia es de uno a
tres meses, pero puede variar de varios días a muchos
años después de la exposición. Como ejemplo, en una
serie de 32 pacientes con rabia que informaron una
mordida de animal, el período medio de incubación fue de
85 días (rango, de 53 a 150 días). En otro caso, la rabia
humana se atribuyó a la mordedura por un perro en Brasil
ocho años antes; bajo la hipótesis de infección viral
latente y/o replicación lenta.

En pacientes trasplantados, el tiempo entre el trasplante

de los órganos infectados y los síntomas en el receptor
puede variar. En un informe, la encefalitis se desarrolló en
cuatro receptores dentro de los 30 días posteriores al
trasplante. En otro caso donde la rabia se transmitió de un
donante a un receptor de trasplante, el receptor murió de
rabia 18 meses después del trasplante.

El período de incubación es más corto en pacientes con

una exposición que ocurre en áreas ricamente inervadas
(p.e. la cara en comparación con las
extremidades). Períodos de incubación más largos también
pueden estar relacionados con una profilaxis inadecuada
de la rabia o una nueva exposición desconocida.

El período de incubación promedio de la rabia es

de uno a tres meses, pero puede variar de varios

días a muchos años después de la exposición. En

postrasplantados alrededor de 30 días y es más

 corto si la exposición ocurre en áreas muy

inervadas.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Así se presenta tu paciente

Una vez que el paciente ha mostrado signos clínicos de la
enfermedad, la rabia generalmente conduce a
encefalopatía progresiva y muerte, con raras excepciones.

Síntomas prodrómicos
La rabia generalmente no se sospecha durante la fase
prodrómica, que comienza con síntomas inespecíficos,
como fiebre baja, escalofríos, malestar general, mialgias,
debilidad, fatiga, anorexia, dolor de garganta, náuseas,
vómitos, cefalea y, ocasionalmente, fotofobia. Esta etapa
dura desde unos pocos días hasta aproximadamente una
semana. Parestesias que irradian proximalmente desde el
sitio de una herida sugieren infección por rabia. El
paciente puede describir una variedad de síntomas que
incluyen dolor, sensibilidad, hormigueo, picazón, ardor,
sensación de temperatura local anormal o entumecimiento
en el sitio. Además, el mioedema por percusión
(contracción y abultamiento del músculo en el sitio de
percusión) puede estar presente durante el pródromo y
durante toda la enfermedad.

El mioedema por percusión (contracción y

abultamiento del músculo en el sitio de

percusión) puede estar presente durante el

pródromo de la rabia y durante toda la

enfermedad.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Rabia clínica
La infección puede evolucionar a dos formas principales de
enfermedad: la rabia encefálica y la paralítica, ambas
empezando con síntomas prodrómicos inespecíficos como
se describió anteriormente. La rabia encefalítica es más
común (80% de los casos).
Ocasionalmente, los casos atípicos también se han
descrito en asociación con la rabia transmitida por los
murciélagos. Las características atípicas incluyen déficits
sensoriales o motores, movimientos coreiformes de la
extremidad mordida durante la fase prodrómica, signos de
focalidad del tallo encefálico, parálisis de los pares
craneales, mioclonos y las convulsiones. El curso de la
enfermedad se ve influido por la extensión de la
mordedura, su proximidad a la cabeza y la cantidad de
secreción a la que fue expuesta.

Rabia encefálica
La presentación clásica de la rabia encefálica incluye
fiebre, hidrofobia, espasmos faríngeos e hiperactividad
que disminuye a parálisis, coma y muerte. Los siguientes
síntomas y signos son clásicos de esta variante de la rabia:

Hidrofobia y Aerofobia
La hidrofobia es el dato clínico más característico de la
rabia, el cual ocurre en el 33 al 50% de los
pacientes. Después de una sensación inicial de
incomodidad en la garganta o disfagia, el paciente de
repente desarrolla un terror abrumador al agua basado en
espasmos musculares involuntarios de la faringe durante
los intentos por beber. Más adelante en la enfermedad,
incluso el ver o escuchar la mención del agua pueden
desencadenar estos espasmos involuntarios.

La hidrofobia es el dato clínico más

característico de la rabia, el cual ocurre en el 33

al 50% de los pacientes.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

La aerofobia también es patognomónica de la rabia,
aunque ocurre con menos frecuencia que la hidrofobia
(aproximadamente 9% en una serie de casos). Los
espasmos faríngeos se desencadenan al sentir una
corriente de aire y pueden durar aproximadamente de 5 a
15 segundos. Los espasmos inspiratorios dolorosos del
diafragma y los músculos inspiratorios accesorios pueden
llevar a aspiración, tos, ahogo, vómitos e hipo; cuando son
severos, estos espasmos pueden llevar a asfixia y paro
respiratorio.

La presentación clásica de la rabia encefálica

incluye fiebre, hidrofobia, espasmos faríngeos e

hiperactividad que disminuye a parálisis, coma y

muerte.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Alteraciones Musculares
Los músculos faciales pueden contraerse y producir una
mueca, y el cuello y la espalda pueden hiperextenderse
por la espasticidad muscular (opistótonos). Los pacientes
pueden presentar disartria, disfagia, diplopía o vértigo. La
disfagia se informó en aproximadamente la mitad de los
casos en una serie de casos retrospectiva.
Disautonomía
Se observa inestabilidad autonómica en aproximadamente
el 25% de los pacientes. Los signos de hiperactividad del
sistema nervioso autónomo incluyen hipersalivación,
lagrimeo, sudoración, “piel de gallina” y midriasis. Se ha
descrito hiperpirexia alternando con hipotermia. La
taquicardia y las arritmias cardíacas son frecuentes y
pueden estar relacionadas con miocarditis por una lesión
viral directa.

Estado Mental
Agitación y combatividad también son frecuentes
(aproximadamente el 50% de los pacientes). De forma
intermitente, el paciente puede mostrar síntomas de
excitación generalizada o hiperexcitabilidad asociada con
desorientación, conciencia fluctuante, inquietud,
agitación y alucinaciones visuales o auditivas. Los
pacientes pueden volverse agresivos y maniáticos, seguido
de períodos de calma.

La exploración física es notable por cambios en el estado

mental, aumento del tono muscular y reflejos tendinosos
con respuestas plantares extensoras y fasciculaciones. La
rigidez de nuca puede estar presente. Una vez que el
paciente desarrolla coma, generalmente se observa
parálisis flácida con arreflexia generalizada. Los pacientes
generalmente mueren como resultado del colapso
respiratorio y vascular.

Rabia paralítica
Menos del 20% de los pacientes con rabia se presentan con
una parálisis ascendente, que puede simular el síndrome
de Guillain-Barré. Estos pacientes tienen poca evidencia
de compromiso cerebral hasta en etapas avanzadas de la
enfermedad. Después de los síntomas prodrómicos
descritos anteriormente, el paciente desarrolla una
parálisis flácida. La parálisis suele ser más prominente en
la extremidad mordida, y luego se extiende de forma
simétrica o asimétrica. La exploración física es notable
por fasciculaciones; los reflejos plantares y tendinosos
profundos se pierden.

Menos del 20% de los pacientes con rabia se

presentan con una parálisis ascendente, que

puede simular el síndrome de Guillain-Barré.

Estos pacientes tienen poca evidencia de

 compromiso cerebral hasta en etapas avanzadas

de la enfermedad.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

El paciente puede quejarse de cefalea y dolor en los

músculos afectados con leve alteración sensorial. En
ocasiones se observan rigidez de nuca y parálisis de pares
craneales, mientras que la hidrofobia es inusual. A medida
que la parálisis asciende, comienza una paraplejía
importante con pérdida del tono de esfínteres y posterior
parálisis de los músculos de la deglución y la respiración
que conduce a la muerte.

Complicaciones
La mayoría de los pacientes con rabia mueren dentro de
las dos semanas posteriores al inicio del coma, aunque se
han descrito periodos más largos con apoyo de cuidados
intensivos. Además, desde el 2004 se han reportado
algunos casos de supervivencia después de la rabia clínica.
Los pacientes a menudo mueren por complicaciones, como
asfixia y paro respiratorio secundario a espasmos
musculares o convulsiones generalizadas no controladas en
la rabia encefálica; o parálisis respiratoria en la rabia
paralítica. Se han reportado arritmias
supraventriculares, bloqueo auriculoventricular,
bradicardia sinusal y paro sinusal con un segmento ST
inespecífico y cambios en la onda T. Se ha encontrado
miocarditis en la necropsia con evidencia de invasión viral
e infiltración linfocítica.

Estudios de imagen y laboratorio

Los exámenes de laboratorio no son específicos. A menudo
se observa leucocitosis. Cuando existen características
clínicas sugerentes de meningitis o encefalitis, una
punción lumbar puede mostrar pleocitosis linfocítica
(media de 60 células/uL). Las proteínas en el LCR están
característicamente elevadas, pero típicamente menores a
100 mg/dL, con glucosa normal. Un LCR hemorrágico no se
ve característicamente en la rabia.

La tomografía computarizada es generalmente normal en

la fase temprana de la enfermedad. En etapas posteriores,
se puede ver edema cerebral. La RM puede mostrar áreas
de mayor señalización de T2 en el hipocampo, hipotálamo
y el tallo encefálico.

Diagnóstico de Rabia
La rabia debe considerarse en el diagnóstico diferencial de
un paciente que presenta encefalitis progresiva aguda,
independientemente del antecedente de mordedura de un
animal o exposición conocida. La rabia encefálica debe
sospecharse en función de la hidrofobia y la aerofobia.

La rabia debe considerarse ante un paciente que

presenta encefalitis progresiva aguda,

independientemente del antecedente de

mordedura de un animal o exposición conocida.

La rabia encefálica debe sospecharse en función

de la hidrofobia y la aerofobia.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico antemortem de la rabia requiere de varias
muestras (saliva, piel, suero, LCR) y múltiples modalidades
de prueba, ya que la sensibilidad de cualquier prueba
individual es limitada. Los títulos de anticuerpos en suero,
por ejemplo, pueden no ser positivos hasta más tarde en
el curso de la enfermedad, si es que lo hacen. Sin
embargo, la sensibilidad de una combinación de pruebas
se aproxima al 100%, dependiendo de la calidad de la
muestra, el momento de la recolección y la experiencia en
el diagnóstico.
La precisión de las pruebas de varias muestras biológicas
en el diagnóstico de la rabia se evaluó en un estudio
longitudinal prospectivo de 51 pacientes con encefalitis en
Madagascar, Camboya y Francia. Un total de 425 muestras
(incluyendo saliva, orina, suero y biopsias de piel) se
obtuvieron durante la hospitalización aguda o post
mortem. Las pruebas de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) de biopsias de piel se asociaron con alta
sensibilidad y especificidad (98 y 98.3%, respectivamente),
seguidas de saliva (63.2 y 70.2%, respectivamente). La
sensibilidad de las muestras de saliva mejoró al 100%
cuando se obtuvieron al menos tres muestras. La
sensibilidad general de las muestras de orina y suero fue
pobre.

PCR de biopsias de piel se asociaron con alta

sensibilidad y especificidad (98 y 98.3%,

respectivamente), seguidas de saliva (63.2 y

70.2%, respectivamente) en el diagnóstico de

Larabia.
interpretación de
HAZ CLICK PARA los títulos de anticuerpos contra la
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rabia dependerá de la muestra específica y el antecedente

de vacunación. Por ejemplo, los anticuerpos séricos contra
el virus de la rabia pueden no estar presentes hasta varios
días después del inicio de los signos clínicos y pueden
aparecer aún más tarde en el LCR. Si no se ha
administrado una vacuna o inmunoglobulina antirrábica, la
presencia de anticuerpos contra el virus de la rabia en
suero es diagnóstico de infección. Un paciente que ha sido
vacunado tendrá anticuerpos contra la rabia en el
suero. Por tanto, en el paciente vacunado, se debe
obtener una segunda muestra unos días después para ver
si los títulos de anticuerpos están aumentando, lo que
sería indicativo de infección. Sin embargo, el anticuerpo
contra el virus en una muestra de LCR,
independientemente de los antecedentes de vacunación,
sugiere infección. El análisis del LCR no distingue a la
rabia de otras encefalitis.

Anticuerpos contra el virus de la rabia en una

muestra de LCR, independientemente de los

antecedentes de vacunación, sugiere

infección.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Diagnóstico post mortem

Las pruebas post mortem implican examinar el tallo del
encéfalo y otros tejidos neurales directamente, utilizando
tinción de inmunofluorescencia para antígenos virales. La
inflamación mononuclear con abundantes antígenos del
virus de la rabia puede verse distribuida de manera
difusa. Los cuerpos de Negri, inclusiones citoplásmicas
eosinofílicas neuronales, son patognomónicas de la rabia,
pero no están presentes en todos los casos.

Los cuerpos de Negri, inclusiones citoplásmáticas

eosinofílicas neuronales, son patognomónicas de

la rabia, pero no están presentes en todos los

casos.HAZ CLICK PARA TWITTEAR

Diagnósticos diferenciales
La fase prodrómica inespecífica se puede confundir con
una multitud de trastornos infecciosos, como una
enfermedad viral inespecífica,
mononucleosis, bacteriemia o meningitis. El diagnóstico
diferencial dependerá en gran medida de si el paciente
desarrolla rabia encefálica o paralítica. En pacientes con
síntomas y signos de encefalitis, deben descartarse otras
infecciones más comunes (p.e. virus del herpes simple,
virus del Nilo occidental) y otros trastornos no infecciosos
(p.e. Vasculitis del sistema nervioso central, encefalopatía
tóxica o metabólica).
Una serie de casos que comparó pacientes con rabia
confirmada con pacientes que tenían otras formas de
encefalitis encontró que los casos de rabia se distinguieron
por la presencia de hidrofobia, aerofobia, disfagia y dolor
localizado, debilidad o parestesias. Otras causas de rigidez
muscular que se pueden observar con la rabia incluyen
el tétanos, la distonía por fenotiazina y la intoxicación por
estricnina. Aunque los pacientes con delirium tremens
pueden mostrar agitación, experimentar alucinaciones y
presentar temblores, no presentan hidrofobia o aerofobia.

La rabia paralítica puede confundirse con el síndrome de

Guillain-Barré, la poliomielitis, el virus del Nilo occidental
y la mielitis transversa aguda. Los pacientes con
poliomielitis no tienen alteraciones sensoriales y la fiebre
generalmente no persiste con el inicio de la
parálisis. También se deben considerar otras
polineuropatías agudas, trastornos de la unión
neuromuscular y procesos que afectan a la médula
espinal.

Tratamiento de la rabia
Aunque la rabia suele prevenirse después de la exposición
con profilaxis antirrábica (p.e. limpieza de heridas y
administración de vacuna contra la rabia e
inmunoglobulina), la necesidad de profilaxis no siempre se
identifica de manera oportuna y puede no estar disponible
en algunas áreas. Además, la rabia humana puede
presentarse sin el antecedente (consciente) de exposición
a la mordedura de un animal, generalmente por
mordedura de un murciélago.

Enfoques de Tratamiento
En pacientes con rabia confirmada o sospechada, las
opciones de tratamiento incluyen un enfoque paliativo o
uno agresivo. Ello se ve influido por múltiples factores de
los pacientes con rabia, incluidos el pronóstico y los
riesgos del tratamiento. En general, se sigue un enfoque
paliativo en pacientes con pocas probabilidades de
sobrevivir o que no acepten la supervivencia con graves
secuelas neurológicas. Los factores asociados a un
pronóstico precario incluyen adultos mayores, comórbidos,
enfermedad avanzada, falta de vacunación contra la
rabia, infección causada por el virus de la rabia canina y
pruebas de diagnóstico positivas para el antígeno/ARN del
virus de la rabia y negativas para los anticuerpos contra la
rabia.

La consideración de un enfoque agresivo sería razonable

para pacientes que tienen una mayor probabilidad de
supervivencia y que aceptarían graves secuelas
neurológicas. Los factores que pueden asociarse con un
curso de enfermedad más favorable incluyen pacientes
jóvenes, ausencia de comórbidos, una o más dosis de
vacuna contra la rabia antes del inicio de los síntomas o
signos, manifestaciones clínicas consistentes con
enfermedad temprana, infección causada por el virus de la
rabia del murciélago y pruebas de diagnóstico que son
negativas para el antígeno/ARN del virus de la rabia y
positivas para los anticuerpos contra la rabia.

Enfoque paliativo
Una vez que se ha tomado la decisión de adoptar un
enfoque paliativo para el cuidado de un paciente con
rabia, se debe hacer hincapié en el cuidado de la
comodidad en un hospital con el uso liberal de sedantes y
analgésicos para aliviar el sufrimiento. Una habitación
privada y tranquila es altamente deseable. Las
benzodiazepinas, como el diazepam, son útiles para la
sedación y la relajación muscular y pueden administrarse
por vía intravenosa, intramuscular o por vía
rectal. Lorazepam y midazolam son buenas alternativas, y
ambas se pueden administrar por vía intravenosa o
subcutánea. El haloperidol, que puede administrarse por
vía subcutánea o intramuscular, puede usarse para una
variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo
ansiedad, agitación, hiperexcitabilidad, delirio,
alucinaciones y agresión.

Para la analgesia, la morfina puede administrarse por vía

intravenosa o subcutánea. Las secreciones salivales
excesivas se pueden tratar con anticolinérgicos, incluidos
escopolamina y glicopirrolato. La sensación de sed se
puede aliviar con trozos de hielo en la boca. La fiebre
puede tratarse con medios físicos y antipiréticos, que
incluyen acetaminofén y/o ibuprofeno. Si bien se
prefieren los cuidados paliativos en un hospital, en algunas
comunidades, puede ser importante que el paciente sea
dado de alta del hospital y regrese a su hogar en busca de
privacidad, para reducir los costos hospitalarios y/o que se
realicen eventos religiosos antes de la muerte.

Enfoque Agresivo
En raras ocasiones, los pacientes con rabia han sobrevivido
después de cuidados intensivos. Un enfoque de
tratamiento agresivo implica una combinación de cuidados
de soporte y el uso no aprobado de tratamientos
actualmente disponibles, los cuales, aunque no han sido
probados, pueden tener beneficios basados en la
comprensión actual de la enfermedad. Una mejor
comprensión de los mecanismos básicos que subyacen a la
patogénesis de la rabia puede proporcionar ideas para el
desarrollo futuro de nuevos tratamientos.

Medidas de Soporte en la UCI

Las medidas de soporte en una unidad de cuidados
intensivos es esencial para un enfoque agresivo. Existen
muchas complicaciones potenciales de la rabia,
particularmente cardíacas y respiratorias, que pueden
abordarse mejor con un equipo de especialistas con amplia
experiencia. Es muy probable que las medidas de soporte
en unidades de cuidados intensivos sea el factor más
importante para todos los sobrevivientes de la rabia hasta
la fecha.

Terapias de combinación
No hay datos que respalden un enfoque específico del
tratamiento para pacientes con rabia. Sin embargo, de
forma similar al abordaje terapéutico del cáncer, la
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y
la infección crónica por el virus de la hepatitis C, el uso de
una combinación de tratamientos puede tener la mayor
probabilidad de éxito en el tratamiento de la rabia. Esto
implica combinar tratamientos en diferentes categorías
terapéuticas (por ejemplo, inmunoterapia, terapia
antiviral y terapia neuroprotectora) como se describe a
continuación.
Inmunoterapia
La inmunoterapia con la vacuna contra la rabia o la
inmunoglobulina es controvertida. Es razonable
administrar la vacuna contra la rabia si el paciente no ha
recibido un ciclo completo de profilaxis posterior a la
exposición. La disminución de la viremia en la rabia se
asocia con el desarrollo de una respuesta inmune, y un
sello distintivo importante de esta respuesta es la
presencia de anticuerpos neutralizantes contra el virus de
la rabia en el suero y el líquido cefalorraquídeo. Sin
embargo, se desconoce si es prudente administrar la
vacuna a un paciente con rabia. Las vacunas antirrábicas
inactivadas no provocan una respuesta citotóxica de las
células T y, por tanto, su valor en la reducción de la
viremia puede ser limitado. No existen vacunas de rabia
atenuadas en vivo aprobadas para su uso en humanos.

Inmunoglobulina antirrábica humana

(HRIG)
La HRIG no se administra de manera rutinaria a pacientes
con rabia porque las inmunoglobulinas no cruzan la
barrera hematoencefálica intacta y, por tanto, se
desconoce en qué medida facilitarían la eliminación del
virus. Sin embargo, el uso de la HRIG junto con una
estrategia para mejorar la entrada de fármacos al sistema
nervioso central (SNC) (p.e. osmóticos u ondas de
ultrasonido) puede ser beneficioso. La eficacia y la
seguridad de la administración intratecal de la HRIG son
desconocidas.

Tratamiento antiviral
Un enfoque de tratamiento agresivo incluye el uso de uno
o más agentes antivirales con el objetivo de reducir la
diseminación viral a las células no infectadas. La terapia
antiviral se usa a pesar de la falta de evidencia sobre la
eficacia de cualquier fármaco disponible. Como no hay
datos que recomienden un fármaco sobre el otro, el
enfoque del tratamiento se basa exclusivamente en la
experiencia y a menudo se ve influido por la toxicidad que
el médico y el paciente (o la familia del paciente) están
dispuestos a tolerar.

Se han usado tres agentes (interferón-alfa, ribavirina y

amantadina) en el tratamiento de adultos con rabia. Estos
agentes se han asociado con complicaciones
neuropsiquiátricas, hematológicas, gastrointestinales y/o
autoinmunes. Un cuarto medicamento, el favipiravir, ha
demostrado eficacia en estudios con animales, pero no
está aprobado para uso humano en la mayoría de los
países.

Si se usa interferón-alfa, debe administrarse por vía

intratecal (al menos 300,000 unidades internacionales/día)
a través de administración lumbar o una infusión
intraventricular (con un reservorio de Ommaya). La
penetración del SNC puede ser limitada en la
administración intravenosa o intramuscular. Dado que hay
incertidumbre sobre la penetración de ribavirina en el
SNC, si se usa, también se debe administrar por vía
intratecal o con un agente que aumente la penetración del
SNC, si es posible.

Terapia neuroprotectora
Las terapias neuroprotectoras producen beneficios
duraderos al influir favorablemente en la etiología o
patogénesis subyacente y prevenir la aparición de la
enfermedad o el deterioro clínico. El desarrollo de
terapias neuroprotectoras para trastornos neurológicos
agudos se encuentra en su infancia a pesar de muchos
estudios de investigación publicados. No se conocen
agentes neuroprotectores efectivos para su uso en la
rabia. No se conocen agentes neuroprotectores efectivos
para su uso en la rabia.

Sin embargo, la hipotermia terapéutica (inducida) del

cerebro (control de temperatura específica),
administrada ya sea con un casco de enfriamiento o
refrigeración intranasal, podría considerarse como un
tratamiento adyuvante potencial para la rabia; ello a fin
de ralentizar la progresión de la enfermedad, reducir la
lesión neuronal y proporcionar tiempo para el desarrollo
de una respuesta inmune.

La hipotermia cerebral es la única terapia neuroprotectora

efectiva demostrada para la lesión cerebral aguda en un
paro cardíaco y se utiliza en la práctica clínica para esta
indicación, aunque algunas pruebas sugieren que se deben
realizar más estudios para confirmar la eficacia.

Tratamientos a evitar
Los tratamientos con corticosteroides, la minociclina, el
coma terapéutico y la profilaxis del vasoespasmo cerebral
no se deben utilizar para el tratamiento de la rabia.

Los tratamientos con corticosteroides, la

minociclina, el coma terapéutico y la profilaxis

del vasoespasmo cerebral no se deben utilizar

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Prevención de la Infección
No hay casos documentados de transmisión del virus de la
rabia de un paciente a un profesional de la salud. Sin
embargo, dado el riesgo teórico, las personas que cuidan a
un paciente con rabia deben hacer uso de estrategias para
reducir el riesgo de transmisión. Las secreciones orales son
especialmente preocupantes debido a la posibilidad de
que puedan contener virus infeccioso de la rabia y dar
lugar a la transmisión.

Control de la infección
Las medidas para el control de infección deben ser
practicadas por todos los visitantes y los trabajadores de
la salud que atienden a pacientes con sospecha o
confirmación de rabia. Las diferentes instituciones pueden
variar en su enfoque, pero como mínimo, los miembros de
la familia y los trabajadores de la salud deben utilizar
medidas estándar consistentes al cuidar a un paciente con
rabia para minimizar la necesidad de una profilaxis
posterior a la exposición. Como ejemplo, los trabajadores
de la salud deben usar batas, cubrebocas, guantes y
protección para los ojos y la cara cuando exista el riesgo
de aerosoles y salpicaduras (por ejemplo, intubación y
succión).
Profilaxis posterior a la
exposición
La exposición cutánea, percutánea o de la mucosa a los
fluidos corporales del paciente (incluidas las secreciones
salivales) o los tejidos justifican el inicio de profilaxis
antirrábica posterior a la exposición (limpieza de heridas y
administración de vacuna antirrábica e
inmunoglobulina). Tales exposiciones típicamente ocurren
antes de que se considere el diagnóstico de rabia en el
paciente.

Referencias Bibliográficas