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Reparacin
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REPARACIÓN
El que un tejido pueda regenerarse o ir a la cicatrización depende del tipo de célula. Existen
3 grupos:
Células lábiles: son las que están en proloferación permanente toda la vida; tienen una
capacidad mitótica muy alta; entre ellas tenemos: células epiteliales de mucosas y piel, células
hematopoyéticas, células epiteliales del túbulo renal, conducto pancreático, epitelios glandulares,
células del bazo. Se dice que un tejido está compuesto por células lábiles cuando más de un
1,5% de sus células se encuentran en división permanente. Se caracterizan porque en su
proliferación van dejando una célula precursora o “stem cell”, que es la que perpetúa la especie.
Puede que esta se diferencie a un tipo de célula, caso en que sería unipotencial o unipotente (ej:
epitelio de la piel); si puede diferenciarse en distintos tipos, sería pluripotente o pluripotencial
(ej: células sanguíneas).
Células estables o quiescentes: no siempre están en mitosis; sólo pueden proliferar si tienen
algún estímulo. Un tejido está constituído por este tipo de células cuando menos de un 1,5% de
sus células están en mitosis. Ej: fibroblasto (que no sufre mitosis a no ser que tenga el estímulo
de la inflamación), hepatocito (con una división mitótica por cada 15.000 hepatocitos, frecuencia
que aumenta frente a la existencia de una infección viral).
Para que se regeneren estas células se requiere un estroma en buenas condiciones y una
membrana basal.
Células permanentes (o fijas o fijadas): como odontoblastos, ameloblastos, neuronas, células
musculares esqueléticas y cardíacas. Son células que si se destruyen no son reemplazadas por las
mismas (no sufren regeneración). Hay casos especiales, como el de las neuronas, que son
reemplazadas por las glias y no por tejido conjuntivo. Son células que en general están ubicadas
en lugares muy protegidos de daños externos, por lo que tienen condiciones para subsistir toda la
vida. Algunas pueden sufrir regeneración parcial o cicatrizar.
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Patología Reparación 36
Todo esto está muy comunicado y relacionado, entre las células y la matriz y las células entre
sí y los factores de crecimiento, que a través de receptores de membrana llamados integrinas
mediante mensajeros solubles envían mensajes al núcleo, lo que lleva a la célula a una respuesta:
diferenciación, migración, proliferación, etc.
Neutrófilos y macrófagos
Fagocitan, sin ellos no habría proceso reparativo, sobre todo sin los macrófagos, ya que producen
factores de crecimiento derivados de macrófagos (FCDM) que estimulan la proliferación a muchas
células, sobre todo al fibroblasto
La plaqueta se activa cuando sale del vaso y entra en contacto con el colágeno subendotelial,
fibrina y trombina, entonces:
Libera factores para angiogénesis.
Estimula el crecimiento y atrae a los fibroblastos.
Atrae y activa a macrófagos.
Activa neutrófilos
Produce sustancias que tienen que ver con la vasocontricción.
La serotonina participa en la permeabilidad.
Actúa sobre la fibrina.
Fibronectina
Existe una plasmática y una tisular.
La plasmática tiene las siguientes capacidades:
Es la primera proteína que junto con la fibrina, los eritrocitos y las plaquetas activadas forma la
primera malla de donde parte un proceso reparativo.
Hace de factor quimiotáctico para células mesenquimáticas, fibroblastos, macrófagos,
miofibroblastos.
Al tener sitios de unión permite un ordenamiento armónico del colágeno III y I, que son los que
participan en la cicatrización.
Capaz de unirse a fibroblastos y colágeno, aumentando la resistencia de la cicatrización.
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Tejido de granulación
En la primera armazón juegan su rol la fibronectina, fibroblastos (fibroplasia), células
mesenquimáticas indiferenciadas (que se diferencia a miofibroblastos y fibroblastos), células
endoteliales, macrófagos. Al 2º-5º día los fibroblastos sintetizan una matriz extracelular, fibronectina
tisular, proteoglicanos y colágeno tipo III. El colágeno tipo III se produce a partir de las 24 hrs; el
tipo I al 7º día (este es capaz de unirse, gracias a la fibronectina, a fibroblastos y vasos). Paralelo a
esto sigue la fagocitosis y angiogénesis.
Para tener tejido de granulación debe haber fibroplasia y angiogénesis.
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Angiogénesis
Proceso por el cual se forman los nuevos vasos para devolver la vascularización de la zona
dañada. Esto se logra por un proceso de yemación de vasos sanos preexistentes en la periferia del
tejido dañado.
Son necesarios estímulos angiogénicos:
F.C.D.P.
F.C.D.M.
F.C.D. de células endoteliales
F.C.D. de fibroblastos
Fragmentos de tejidos dañados
Aumento de lactato en la zona
Disminución del oxígeno.
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Tejido de granulación
Quimiotáctico para:
Fibroblastos
Matriz extracelular
Fibronectina tisular
Proteoglicano + Neovasculatura = Tejido de granulación
Colágeno III (24 hrs)
Colágeno I (7º día)
El tejido de granulación es muy blando, muy celular, y constituye un fácil caldo de cultivo
para microorganismos.
Remodelación: consiste en una devascularización, aumentan los enlaces cruzados entre las fibras de
colágeno, aumenta también la tensión de las fibras colágenas porque están más maduras; las
colagenasas destruyen al colágeno III, posteriormente hay inhibición de las colagenasas; hay
también remodelación producto de los movimientos musculares. A los 2-3 meses se adquiere la
resistencia y forma definitiva.
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Patología Reparación 40
L E S IÓ N
R e p a r a c ió n v a s c u la r y c e lu la r
E x u d a c ió n in fla m a t o r ia a g u d a
E l e s tím u lo e s d e s tr u íd o p r e c o z m e n te E l e s tím u lo n o e s d e s t r u í d o p r e c o z m e n te
N e c r o s is c e lu la r m í n im a o n u la N e c r o s is c e lu la r
R e s o lu c ió n e x u d a d o O r g a n iz a c ió n e x u d a d o T e jid o fo r m a d o p o r c é lu la s T e jid o fo r m a d o p o r
e s t a b le s o lá b ile s c é lu la s p e r m a n e n t e s
R e s t a b le c im ie n t o C ic a t r iz a c ió n A rm a z ó n A rm a z ó n C ic a t r iz a c ió n
d e e s tru c tu ra s n o rm a l E j: p e r ic a r d it is y p e r it o n it is in ta c to d e s tru íd o E j: in fa r t o m io c a r d io
E j: le s ió n t é r m ic a le v e fib r in o p u r u le n t a
R e g e n e r a c ió n , C ic a t r iz a c ió n
r e c u p e r a c ió n E j: a b s c e s o
e s tru c tu ra n o rm a l b a c t e r ia n o
E j: n e u m o n í a lo b u la r
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Patología Reparación 41
Como condición, el cuerpo neuronal debe estar intacto. Existen 3 tipos de daño, el primero es
el más leve.
1er grado: presión continua, no muy prolongada sobre una región determinada, caso en que se
compromete la irrigación de la zona y el terreno se encuentra en anoxia, lo que impide la función
de transmisión. Clínicamente es el típico adormecimiento de una zona. Se pueden afectar tanto
las neuronas sensitivas como las motoras, aunque más fácilmente las primeras. Hay distintas
susceptibilidades entre las fibras. No acarrea complicaciones mayores. Se recupera en minutos u
horas, excepcionalmente en días; para ello se debe descomprimir la zona. Si no hubiera
recuperación, se trata la lesión como de segundo grado.
2do grado: causada por una presión, pero de tiempo prolongado o de intensidad mayor. Se
compromete y destruye el axón y la mielina, pero el endoneuro se mantiene intacto. La presión
que se ejerce causa necrosis de la parte distal de la fibra y hacia proximal se necrosa hasta el
primer nodo de Renviere, por tanto, hay que regenerar toda la zona. Para que se regenere se
requiere de un cuerpo neuronal intacto. Cuando la hipoxia o anoxia se recupera, se comienza a
sintetizar axoplasma, el que avanza por el túnel que le ha dejado el endoneuro intacto;
paralelamente los macrófagos del endoneuro y las células de Schwann (que también fagocitan)
van reabsorviendo la mielina y el axón que se ha necrosado. Este avance es de 2 a 4 mm por día.
3er grado: corte de la fibra nerviosa, incluído el endoneuro. Se produce en actos quirúrgicos
(más leve, porque los bordes suelen quedar afrontados) o por accidentes. Puede haber
recuperación, pero se requiere de un tiempo más prolongado, la recuperación es más lenta.
Degenera la fibra nerviosa distal desde el corte y hacia proximal hasta el primer nodo de
Renviere. La mielina y el axón degenerados y el endoneuro son fagocitados por macrófagos y
células de Schwann. Cuando la mielina degenera queda en forma de gotitas llamada
degeneración valeriana. El endoneuro está lesionado o destruido. El proceso reparativo comienza
con la proliferación de fibroblastos del endoneuro de extremos sanos y células de Schwann. Hay
proliferación más activa de los fibroblastos de proximal. A tal punto es la proliferación, que
vuelve a formarse el estuche para el axoplasma. En los primeros días el axoplasma se introduce
en vías falsas mientras avanza a la zona a inervar; luego de algunos días se forma un túnel
semejante al normal hasta la zona a inervar. En la medida que el axoplasma va llegando a la zona
a inervar, el avance es más lento. Cuando el axoplasma no encuentra el lado opuesto, se produce
la llamada neurona de amputación (que con el tiempo desaparece).
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REPARACIÓN ÓSEA
Tipos de fractura
De acuerdo al compromiso de otras estructuras:
Simples: sólo afectan a tejido óseo.
Complicadas: afecta también vasos, nervios, órganos, músculos.
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colágeno tipo I y III; también hay proliferación de células endoteliales. Por tanto, el callo se presenta
ya a los 2 o 3 días.
La reparación de algunas fracturas puede verse alterada por algunas enfermedades, por
ejemplo: osteoporosis, enfermedad de Paget, déficit nutricional, infecciones, etc.
Una de la primeras maniobras para que se presente la reparación ósea es la inmovilización de
los rasgos de la fractura. Si no es así, el estímulo que produce el movimiento constante sobre el callo
inducirá a la formación de tejido fibroso o cartilaginoso, produciéndose una seudoartrosis, pues las
células mesenquimáticas se convertirán en células sinoviales y cartílaginosas. Cuando esto pasa el
paciente debe ser intervenido para iniciar un nuevo proceso de reparación ósea.
REPARACIÓN ALVEOLAR
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Patología Reparación 44
Es homóloga a una cicatrización por segunda intención de los tejidos blandos. Luego de una
extracción, el espacio se llena de un coágulo de sangre, que luego es llenado con tejido óseo.
La hemorragia intraalveolar permite la formación de un coágulo rico en glóbulos rojos y
fibrina. El tejido gingival que se encuentra adherido al cuello del diente queda sin soporte y cae
dentro del alvéolo, ayudando a mantener el coágulo en posición. Además el anillo rígido que forma
la cresta alveolar ayuda a mantener este coágulo. La mantención del coágulo dentro del alvéolo es
imprescindible para que se lleve a efecto la reparación; en los casos en que se pierde la reparación es
muy lenta, pudiendo incluso ser dolorosa.
Durante las primeras 24-48 horas post extracción se observa en la periferia del coágulo un
edema por vasodilatación o ingurgitación de los vasos sanguíneos remanentes en el ligamento
periodontal. También hay infiltración de LPN. El coágulo se encuentra cubierto en su superficie por
una delgada capa de color blanquecino que corresponde a fibrina, la que puede ser confundida por
algunos pacientes por exudado purulento, lo que lo lleva a removerla.
Durante la primera semana se produce una proliferación de fibroblastos a partir de células
provenientes del ligamento periodontal y de los espacios medulares circundantes. Este coágulo es
lentamente reemplazado por tejido de granulación, ya que sufre un proceso de organización por
proliferación de células endoteliales y mayor actividad fibroblástica.
El epitelio de la periferia de la herida comienza a proliferar tal como se ha visto.
Durante la inflamación aguda se produce eliminación de desechos como células muertas,
tejido necrótico, huesos, removidos por neutrófilos, macrófagos y osteoclastos, también a nivel de la
cresta alveolar se aprecia el comienzo de la osteoclasia. Durante la segunda semana se completa la
organización, los remanentes del ligamento son muy escasos y en la pared alveolar también se
aprecia actividad osteoclástica, pudiendo incluso haber trabéculas de osteoide que se extienden fuera
de la pared alveolar. El epitelio de la superficie puede haber cubierto el defecto, especialmente en
los alvéolos pequeños, como en los incisivos anteroinferiores, mientras que en los molares todavía
está incompleto. A nivel de la cresta alveolar se aprecia mayor actividad osteoclástica.
En la tercera semana el coágulo está completamente organizado con tejido de granulación
maduro y en la periferia del alvéolo hay formación de osteoide y hueso inmaduro que con el tiempo
va aumentando desde la base hacia la superficie del alvéolo y desde la periferia hacia el centro. Este
tejido neoformado se forma por osteoblastos derivados de células indiferenciadas del ligamento
periodontal. El hueso cortical sufre una remodelación, de tal modo que ya no es una capa tan densa
y la cresta alveolar ya se ha redondeado. La superficie de la herida se encuentra completamente
epitelizada.
Cuarta semana y siguientes, etapa final de la reparación, que puede durar hasta los 6 meses o
más, donde el tejido neoformado madura hasta transformarse completamente en hueso.
Es importante tener presente que la remoción o pérdida de la tabla externa o interna dará
como resultado la formación de un reborde alveolar más pequeño; este tejido óseo es básico para
hacer rehabilitación protésica.
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COMPLICACIONES
1. Alveolitis
Es la complicación más frecuente de las extracciones. Consiste en una osteomielitis focal donde se
pierde el coágulo, hay producción de olor fétido y dolor. Se describen 2 tipos:
Granulomatosa: hay una desintegración parcial del coágulo y el alvéolo presenta un contenido
grisáceo oscuro y de mal olor.
Seca o alvéolo seco: donde el coágulo se ha perdido totalmente; el hueso se ha denudado y se ve
de un color marmoreo o blanquecino. Es sumamente dolorosa. En la histología se aprecia que la
pared alveolar está constituida por hueso necrótico y la médula circundante presenta un
considerable inflamación. La reparación de estos casos es muy lenta ya que la cantidad de tejido
a remover es mayor.
2. Cicatrización fibrosa
Complicación poco común que por lo general se debe a una extracción difícil y se produce con
mayor frecuencia cuando se pierden las corticales labiales y bucales junto con el periostio. En la
radiografía se aprecia una zona radiolúcida circunscrita.
Factores generales
Edad: unos dicen que afectan directamente, otros, por patologías como aterosclerosis (los vasos
se endurecen y la irrigación es menor) y diabetes (tendencia a hacer infecciones).
Nutrición: en un paciente con un buen aporte nutritivo se dará una exitosa reparación; en un mal
nutrido faltan las proteínas, lo que afecta la producción de colágeno y mucopolisacáridos.
Fundamentales son la metionina y cisteína en la producción de sustancia fundamental. La falta
de vitamina C altera la fibrogénesis, ya que estimula la conversión de prolina en hidroxiprolina
(produce escorbuto). La falta de zinc afecta la replicación de ADN y ARN.
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Alteraciones hematológicas:
- Granulocitopenia: ausencia de granulocitos, déficit de neutrófilos, con lo que aumenta la
susceptibilidad a infecciones bacterianas, rechazando la reparación.
- Transtornos hemorrágicos: trombocitopenia produce una disminución de las plaquetas y
gran extravasación sanguínea y hemorragia, lo que impide la formación del coágulo inicial.
Además el exceso de sangre constituye un sustrato para la proliferación de microorganismos.
- Anemia: disminución de la cantidad de glóbulos rojos, lo que produce disminución de la
hemoglobina y del aporte de oxígeno a los tejidos.
Factores locales
Aporte sanguíneo: hay zonas con menor irrigación o irrigación termianl, donde se ve retardada
la cicatrización (coágulo). Ej: aterosclerosis. En cambio, la cara está muy bien irrigada.
Infección:
- Retarda la cicatrización.
- Separa los bordes de la herida.
- Produce exudado y tejido de granulación abundante.
- Puede dejar cicatrices deformantes.
Cuerpos extraños: retardan la cicatrización. Ej: sutura, vidrio, madera, acero, hueso. Su
eliminación puede ser por vía enzimática, por células gigantes multinucleadas, por expulsión o
por extracción quirúrgica.
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COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIÓN
Esteban Arriagada