CAJA NACIONAL DE SALUD

SISTEMAS DE COTIZACIONES Bs. 3.- Form. RCI-1A

c C O M P R O B A N TE D E PAG O M EN S U A L DE A P O R TE S
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR No.NIT. No. del Empleador
0388652
No. del Asegurado
(1) <2» - (3) (4)
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DOMICILIO ZONA GALLE NUMERO TELEFONO (6) No. Comprobante

(5)
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ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR No. TRAB. TO TA L SALARIOS ; TASA MODELO COTIZACION KARDIXTA
(7)
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RIESGOS PROFESIONALES A CORTO PLAZO CASOS IMPORTE

1 ENFERMEDAD COMUN
DEDUCCIONES

2.- MATERNIDAD
3 .-ACCIDENTE DE TRABAJO
4.- ENFERMEDAD PROFESIONAL
DEBITO

TOTAL VERIFICADOR
RECARGO DE LEY IMPORTE
RECARGOS

INTERESES
MULTAS

TOTAL A CANCELAR
$

SALDO EN FAVOR DE C.N.S.

g

SALDO EN FAVOR DEL EMPLEADOR

S

Como representante legal de la (11) FORMA DE PAGO BANCO No. CONTROL

Empresa declaro bajo juramento
ABONADO

Cheque No.
exactitud de los dalos consignados
es este documento. EFECTIVO
Firma y No. de Carnet de Identidad TOTAL PAGADO
OBSERVACIONES LIQUIDADO POR: PAJA?REGtBtDO POR: (12) - REGISTRO DE CAJA