SOLICITUD DE AFILIACIÓN

DATOS PARA INTEGRACION DE COMERCIOS – PASARELA DE PAGOS PARA COMERCIO ELECTRONICO

DATOS DEL COMERCIO

Razón Social:

Nombre Comercial:

RUC:

Domicilio Legal:

Dirección de Facturación:

Representante Legal:

Documento de Identidad :

Cargo Representante Legal:

Giro Comercial de LA EMPRESA:

Tipos de productos que se
comercializarán por internet:
URL – Pagina Web
DATOS DEL PARA REALIZAR LOS ABONOS

Moneda de procesamiento
(S./ o $):
Banco donde se realizarán los
depósitos:
Nombre que figura en el Estado de
Cuenta
Número de Cuenta Bancaria:
Código de Cuenta Interbancario
(CCI, 20 dígitos):
DATOS DEL PARA CALCULAR TARIFAS Y FONDO DE RESERVA

Cantidad de transacciones
mensuales :
Importe promedio de
transacciones mensuales:
Importe máximo por transacción:
DATOS DE CONTACTO

Nombre:

Cargo:
Contacto Comercial:
Teléfono:
Email:

Nombre: Nicanor Mamani

Cargo: Programador
Contacto Técnico:
Teléfono: 975075989
Email: mt.niko@hotmail.com

Nombre:

Cargo:
Contacto Operativo:
Teléfono:
Email: