UF (2010) - Psiquiatría Infanto Juvenil - Depresión en Niños y Adolescentes

CURSO DE PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL – UNIVERSIDAD FAVALORO 2010
Los trastornos depresivos son unos de los problemas psiquiátricos más importantes a nivel
mundial en todas las edades. Son frecuentes, recurrentes, alteran el funcionamiento general
y aumentan el riesgo de abuso de sustancias, de enfermedad bipolar y de suicidio. Se ha
observado un incremento en la prevalencia de los trastornos afectivos y una tendencia a que
estos se desarrollen a una edad cada vez más temprana.
Estos hechos resaltan la importancia de su detección precoz y su inmediato tratamiento.
A continuación se analizarán las características clínicas, evolución

natural y factores asociados con el trastorno depresivo de aparición
temprana, criterios de su evaluación diagnóstica, tratamiento,
prevención y pronostico. Haciendo hincapié en los dos tipos principales
de trastornos depresivos: el trastorno depresivo mayor y el trastorno
distímico.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)
A- Características clínicas
Según la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM IV, APA 1994), para recibir el diagnóstico
de Trastorno Depresivo Mayor (TDM), un niño o adolescente debe presentar:
a) Estado de ánimo deprimido o irritable: (se molesta fácilmente, se lo ve enojado, triste,

angustiado, desesperanzado, o parece incapaz de demostrar emociones); o
b) Pérdida de interés y placer: (no disfruta de actividades que antes le resultaban

divertidas, se aburre fácilmente, se queda sentado sin hacer nada).
Adicionalmente debe presentar al menos cuatro de los siguientes:
1. Significativo aumento o pérdida de peso.

2. Dificultades con el sueño (le cuesta dormirse, se despierta durante la noche o muy
temprano a la mañana, duerme en forma excesiva).
3. Retardo psicomotor (lentitud en los pensamientos y movimientos) o agitación
(aparición o recrudecimiento de inquietud motora, camina constantemente, no puede
quedarse quieto).
4. Fatiga o pérdida de energía (se queja frecuentemente de sentirse cansado o refiere
tener que hacer un esfuerzo importante para realizar actividades cotidianas).
5. Sentimientos de desvalorización o culpa excesiva (muy crítico de sí mismo, se culpa
mucho por pequeños errores).
6. Dificultad para concentrarse (exacerbación o aparición de: distracción, dificultad para
focalizar la atención en tareas que implican un esfuerzo; indecisión y olvidos).
7. Pensamientos de muerte, ideación o intentos de suicidio.
Estos síntomas deben estar presentes casi todos los días por un período no menor de dos
semanas, deben representar un cambio con respecto al nivel de funcionamiento previo y
generar dificultades en la relación con los demás o en las actividades habituales.
Los síntomas y el cambio en el estado de ánimo no deben ser atribuibles

exclusivamente al abuso de drogas o al uso de medicamentos, ni ser
producidos por otra enfermedad psiquiátrica, duelo o condición médica.
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B-Diferencias que presenta el cuadro en niños respecto a la depresión

en adultos
En general, el cuadro clínico de TDM en niños es similar al cuadro en adultos, sin embargo
los síntomas de ansiedad (incluyendo fobias y dificultad para separarse de los adultos a
cargo), las quejas somáticas, y los problemas de conducta parecen ocurrir mas
frecuentemente en niños.
Los adolescentes y adultos tienden a presentar más alteraciones en el sueño y el apetito,

más síntomas psicóticos (alucinaciones y/o delirios), y más dificultades en el funcionamiento
general que los niños. Además, la incidencia y gravedad de los intentos de suicidio aumentan
después de la pubertad.
C- Subtipos de Trastorno Depresivo Mayor
Es importante identificar los subtipos dado que éstos difieren en su respuesta terapéutica.
Estos se clasifican de acuerdo a la severidad, cronicidad y características particulares de los

síntomas presentes en:
C1. Depresión con rasgos psicóticos
Es un TDM con alucinaciones y/o delirios, congruentes o incongruentes con el estado de

ánimo. En adultos la depresión con rasgos psicóticos se asocia con depresión más severa,
mayor recurrencia, mayor morbilidad a largo plazo y resistencia a la monoterapia con
antidepresivos. Tanto en adultos como en niños se asocia con un aumento del riesgo de
suicidio y de trastorno bipolar (Strober y Carlson, 1992).
C 2. Depresión Atípica
Este subtipo de depresión comienza generalmente en la adolescencia y se caracteriza por

presentar retardo psicomotor, hipersomnia, aumento del apetito/peso y deseo de ingerir
carbohidratos (para una revisión ver Stewart et al., 1993).
C3. Trastorno Afectivo Estacional (TAE)
Afecta aproximadamente al 5% de los adultos en Estados Unidos (Rosen et al., 1990), y

varios estudios apoyan la existencia de este trastorno en niños y adolescentes (Lucas, 1991;
Swedo et al., 1995).
Se observa generalmente en personas que viven en latitudes donde hay marcada diferencia
en las estaciones, y se manifiesta con baja energía, aumento del sueño, y aumento del
apetito, con una preferencia por ingerir hidratos de carbono. Estos síntomas son similares a
los de la depresión atípica, aunque el TAE es episódico y la depresión atípica tiende a
presentar un curso crónico (Stewart et al., 1993).
C4. Depresión Refractaria
Recibe este nombre aquella depresión que no responde a dos intentos terapéuticos con dos
clases diferentes de antidepresivos, a dosis adecuadas y durante un período de por lo menos
seis semanas cada uno.
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C5. Depresión Subclínica
Se presenta en forma de dificultades académicas y psicosociales antes de la aparición del

Trastorno Depresivo Mayor y después del episodio agudo (Keller et al., 1992; Thase, 1992).
Estos datos resaltan la importancia de implementar estrategias de prevención y de
tratamiento eficaz de la depresión.
C6.-Depresión Crónica y Depresión Severa
Aproximadamente el 6%-10% de los niños y adolescentes deprimidos presentan un curso

crónico (McCauley et al., 1993). La depresión severa se define por uno de los siguientes
factores: más de 25 puntos en la escala de depresión de Hamilton, síntomas de melancolía,
presencia de rasgos psicóticos, riesgo severo de suicido, necesidad de hospitalización, y/o
pobre funcionamiento general. La presencia de estas características se relacionan con una
respuesta desfavorable al tratamiento y con un aumento de la morbilidad psiquiátrica y
psicosocial.
C7. Depresión Bipolar
Los síntomas de la depresión bipolar y la depresión unipolar son similares, pero la presencia
de hipomanía inducida por fármacos, síntomas psicóticos o historia familiar de bipolaridad,
alternados con retraso psicomotor puede indicar que el paciente deprimido tiene riesgo de
desarrollar un trastorno bipolar (Akiskal et al., 1983; Strober and Carlson, 1992).
El trastorno bipolar II presenta períodos de hipomanía asociados a un TDM, y parece tener

una mayor prevalencia que el trastorno bipolar I (manía y depresión) en adolescentes
(Lewinsohn et al., 1995a).
Es importante evaluar cuidadosamente los síntomas de hipomanía (p.ej: episódicamente

desplegar mucha energía y actividad, actuar tontamente con risitas exageradas, sin
necesidad de dormir) ya que pueden durar muy poco tiempo (a veces 1-2 horas) y suelen
confundirse con una conducta "normal" de un adolescente que se "hace el tonto".
D-Prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor
La prevalencia del TDM es aproximadamente 2% en niños y 4-8% en adolescentes

(Lewinsohn et. al., 1986, 1994; Fleming y Offord 1990). En adolescentes, el riesgo de
desarrollar un episodio de depresión mayor ha sido estimado en un 20% a lo largo de la
vida, cifra comparable a los índices hallados en adultos (Lewinsohn et. al., 1994).
Varios estudios en niños y en adultos demuestran consistentemente que en la actualidad las

personas presentan mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos, y a su vez estos
cuadros tienden a aparecer a una edad cada vez más temprana (Hagnell et. al., 1982, Lavori
et. al., 1987; Wickramaratne et. al., 1989; Joyce et. al.,1990; Klein et. al., 1995; Kovacs
and Gatsonis, 1994).
E- Diagnosticos diferenciales
E1. Trastornos Psiquiátricos No-Afectivos:
Varios trastornos psiquiátricos pueden presentarse en forma concomitante o semejar un TDM

(p.ej.: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, abuso de sustancias, trastornos de la
personalidad, trastornos de ansiedad). Sin embargo, se puede adjudicar el diagnóstico TDM
o TD si el paciente reúne los criterios necesarios y los síntomas de depresión no son
mejor explicados por los otros trastornos.
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E2. Desmoralización o baja autoestima:
Puede acompañar a otros cuadros no-afectivos como los trastornos de ansiedad, trastornos
de conducta y trastornos específicos del aprendizaje.
E3. Ansiedad de Separación:
Los niños suelen experimentar disforia al separarse de sus padres pero, de no existir un
trastorno depresivo, este síntoma desaparece al estar nuevamente junto a ellos.
E4. Trastornos de conducta:
Merecen ser tenidos en cuenta durante la evaluación diagnóstica, ya que también

presentan irritabilidad y falta de concentración.
E5. Anorexia Nerviosa:
Especialmente en presencia de desnutrición, puede acompañarse de un estado de ánimo

muy deprimido. En estos casos no se diagnosticará una depresión hasta que no se haya
normalizado el aspecto nutricional.
E6. Abuso de alcohol y drogas:
Frecuentemente evidencian alteraciones anímicas. A veces, el trastorno afectivo antecede e

incluso puede predisponer al abuso de sustancias, pero más frecuentemente se presenta en
forma secundaria, y desaparece al mes de la desintoxicación (Kaufman, 1991).
E7. El Trastorno Disfórico Premenstrual (DSM-IV, 1994):
No está clasificado con los trastornos del estado de ánimo, pero el cuadro clínico es similar a
una depresión que aparece antes de la menstruación. Este trastorno generalmente comienza
en la adolescencia, se acompaña de dificultades psicosociales y académicas (debido a la
irritabilidad, falta de concentración y síntomas somáticos). Puede responder a los mismos
medicamentos utilizados en el tratamiento de la depresión (p.ej. ISRS).
E8. El Trastorno Adaptativo con Ánimo Deprimido:
Puede ser confundido con TDM. Estos niños o adolescentes experimentan un cambio excesivo
en el estado de ánimo y una importante dificultad en el funcionamiento general durante el
período de tres meses siguientes a un evento estresante, pero no reúnen criterios para un
TDM (DSM-IV, 1994).
En general, este cuadro clínico tiene una alteración anímica menos grave, con menos
síntomas; presenta un curso autolimitado de aproximadamente 6-7 meses, y no suele
recurrir (Kovacs et al., 1994b). Si durante este período el paciente reúne criterios para un
Trastorno Depresivo Mayor o si los síntomas duran más de 6 meses, hay que considerarlo.
Es importante enfatizar que si un niño o adolescente tiene los síntomas

necesarios, debe recibir el diagnóstico TDM aunque exista una situación
precipitante.
E9. Enfermedades Clínicas/Neurológicas:
Diversas condiciones clínicas y neurológicas tales como hipotiroidismo, lupus eritematoso,

SIDA, anemia y el uso de medicamentos (p.ej. corticosteroides), pueden acompañarse de
síntomas depresivos. En este caso también se puede realizar el diagnóstico de TDM si los
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síntomas de depresión preceden a la enfermedad o se considera que la depresión no se

puede atribuir solamente a la condición médica.
El diagnóstico diferencial entre depresión y una enfermedad crónica puede ser difícil de
realizar, ya que la incidencia de depresión es mayor en ciertas enfermedades y algunas
patologías crónicas presentan alteraciones en el sueño, el apetito y la energía, en forma
similar a lo que ocurre en pacientes deprimidos. Es improbable que una enfermedad clínica
curse con sentimientos de culpa, desvalorización, desesperanza e ideación suicida, y su
presencia sugiere el desarrollo de un trastorno depresivo.
E10. Duelo:
Los síntomas del duelo son indistinguibles de aquellos presentes en una depresión, pero la
fase aguda de un duelo no complicado generalmente remite sin ayuda terapéutica entre los
seis meses y el año. Si los síntomas persisten pasado este período, esta indicada la
evaluación e intervención profesional. Se diagnostica una depresión en un paciente en duelo
cuando existe una severa alteración en el funcionamiento general, ideación suicida, rasgos
psicóticos, sentimientos de desvalorización o cuando los síntomas se prolongan en el tiempo.
F- Consecuencias de la depresión en niños
Los niños y adolescentes con trastornos afectivos tienen un alto riesgo de suicidio,
abuso de drogas, consumo de tabaco, enfermedades médicas, y bajo funcionamiento
académico y psicosocial (Kandel et al., 1986; Rao et al., 1995) ( Brent et al., 1995;
Birmaher et al., 1996a).
También se ha observado que los niños que tuvieron depresión, continúan presentando una
importante morbilidad clínica y psicosocial después de la remisión de la misma. Parte de esta
morbilidad se manifiesta en síntomas subclínicos de depresión, problemas de conducta,
ansiedad, consumo de cigarrillos, y una excesiva dependencia emocional de otras personas.
Aparentemente, de no existir recurrencias depresivas, suele observarse una mejoría lenta y

gradual en el funcionamiento psicosocial del niño o adolescente (Puig-Antich et al., 1985 a b;
Kandel and Dadies 1986; Kovacs et al., 1994 a b; Rao et al., 1995; Strober et al., 1993).
Una de las consecuencias más graves del TDM es la ideación suicida y los intentos de
suicidio. Siguiendo el patrón del incremento observado en los últimos 50 años en la
prevalencia de TDM, el índice de suicidio en adolescentes en Estados Unidos se ha
cuadruplicado desde 1950 (de 2,5 a 11,5 por 100.000) y en la actualidad representa el 12%
de la mortalidad total en esta edad (Brent et al., 1988; Lewinsohn et al.,1993c). Los intentos
de suicidio en adolescentes también han aumentado y presentan una incidencia de 1,7%-
5,9% y una prevalencia de 3,0%-7,1% (Fergusson and Lynskey, 1995; Lewinsohn et al.,
1993c).
Los factores que predisponen al riesgo de suicidio incluyen: presencia de depresión, intentos
de suicidio en el pasado, trastorno bipolar, historia familiar de trastornos del ánimo, historia
familiar de conducta suicida, exposición a violencia familiar, impulsividad, disponibilidad de
medios (p.ej:. acceso a armas), y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (Abuso de
Sustancias, Trastornos de Conducta, Trastornos de Ansiedad y de Personalidad) (Brent et
al.,1987, 1993a, b; Fergusson and Lynskey, 1995; Kovacs et al.,1993). Las circunstancias
socio-ambientales adversas pueden contribuir al riesgo de suicidio.
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G- Trastornos psiquiátricos que pueden acompañar a la depresión
La conceptualización diagnóstica actual (DSM-IV, ICD-10) se basa en identificar entidades

independientes que no son parte o producto de otro síndrome. Dos o más trastornos pueden
estar presentes al mismo tiempo en una persona.
Esta situación se denomina comorbilidad y se aplican tantos diagnósticos

como trastornos estén presentes.
En niños y adolescentes la comorbilidad es más la regla que la excepción. Entre el 40

y70% de niños y adolescentes con depresión presentan comorbilidad con otro trastorno
psiquiátrico y 20%-50% tienen dos o más diagnósticos de comorbilidad (Biederman et
al.,1995; Ferro et al., 1994; Kovacs et al., 1984ab; Puig-Antich and Rabinovich 1986; Ryan
et al., 1987, Anderson and McGee,1994; Angold and Costello, 1993; Rohde et al., 1991).
La comorbilidad más frecuente es con Distimia y Trastornos de Ansiedad,

y en segundo lugar trastornos de Conducta y Abuso de Sustancias.
En general, los trastornos psiquiátricos acompañantes comienzan antes que el TDM, pero en
adolescentes el Abuso de Sustancias tiende a presentarse después del mismo (Kovacs et al.,
1988,1989; Reinherz et al., 1993).
Los episodios depresivos prolongados, la asociación con problemas de conducta y el bajo

funcionamiento general parecen aumentar el riesgo de abuso de sustancias en jóvenes
deprimidos (King et al., 1996). Se ha informado además que hasta 60% de los adolescentes
deprimidos tienen comorbilidad con Trastornos de Personalidad, especialmente personalidad
Borderline (Marton et al., 1989). Se debe tener en cuenta que los trastornos de personalidad
no se diagnostican como tales hasta los 18 años.
H- Evolución natural del TDM
La duración media de un episodio depresivo mayor es de 7 a 9 meses. El 90% de estos

episodios han remitido al 1,5 a 2 años de su aparición, y 6%-10% de los mismos tienden a
ser crónicos (Brent et al., 1993).
Los estudios longitudinales de niños y adolescentes deprimidos, demuestran

consistentemente que la probabilidad de recurrencia después de un episodio depresivo es del
40% a los dos años y sube hasta 70% a los cinco años (Fleming et al., 1993; Harrington et
al., 1990; Hammen et al., 1990; McCauley et al., 1993; Rao et al., 1995; Strober and
Carlson, 1982). Estos índices de recurrencia son idénticos al 70% de recurrencia informado
en estudios de seguimiento de adultos con depresión unipolar (Coryell et al., 1989).
I-Factores que pueden modificar el curso de la enfermedad
La comorbilidad diagnóstica (especialmente con Distimia), los Trastornos de Conducta y

Trastornos de Ansiedad, aumentan el riesgo de recurrencia de la depresión, los intentos y
conductas suicidas, e influye en el funcionamiento global a largo plazo y en la respuesta al
tratamiento (Brent et al., 1988, 1993a,b, 1994; Clarke et al., 1992; Kovacs et al., 1993,
1994a).
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Los niños cuya sintomatología depresiva incluye o comienza con un Trastorno Distímico,
tienen episodios depresivos más prolongados y un mayor riesgo de recurrencia (Kovacs et
al., 1994a).
La comorbilidad de TDM con Trastornos de Conducta se caracteriza por una evolución

más tórpida en el corto plazo, menor cantidad de recurrencias y síntomas de melancolía. Una
mayor incidencia de criminalidad en la vida adulta y más intentos de suicidio (Asarnow et al.,
1994; Biederman et al., 1991; Harrington et al., 1990, 1991; Puig-Antich et al., 1989a).
El trastorno distímico se asocia con mayor riesgo de desarrollar TDM (70%), Trastorno
Bipolar (13%), y Abuso de Sustancias (15%) (Keller et al., 1988; Lewinsohn et al., 1991).
Estudios de seguimiento de adolescentes con depresión informan que 20%-40% de los

pacientes con TDM están en riesgo de desarrollar un trastorno bipolar en los cinco años
siguientes al inicio de la depresión (Geller et al., 1994; Garber et al., 1988; Kovacs et al.,
1984b; Strober et al., 1993; Rao et al., 1995). En comparación, el 5% al 18% de los adultos
con depresión desarrollan un Trastorno Bipolar I (Clayton 1981), lo cual sugiere que el TDM
de aparición temprana podría ser un marcador para el desarrollo de Trastorno Bipolar.
Las características del TDM asociado con el cambio a Trastorno Bipolar I son: retardo
psicomotor, presencia de psicosis, historia familiar de bipolaridad, historia familiar de
trastornos afectivos e hipomanía inducida por fármacos (Akiskal et al., 1983, 1995).
J-Causas que intervienen en la producción y mantenimiento de la

depresión infantil
No hay una etiología conocida y probablemente se trate de la interacción de varios factores

que determinan la aparición del síndrome.
Los siguientes son los factores que han sido asociados al inicio, duración y recurrencia del
Trastorno Depresivo Mayor en niños y adolescentes (para más detalles ver Brent et al.,
1995; Birmaher et al., 1996).
J1. Demográficos:
Después de la pubertad el riesgo de TDM aumenta entre dos y cuatro veces, especialmente
en niñas. La edad temprana de aparición también parece conferir un mayor riesgo de
recurrencias.
J2.-Genético/Familiar:
Existen evidencias de que los factores genéticos y ambientales contribuyen a la patogénesis

del TDM. Las personas que tienen una alta carga genética parecen ser mas susceptibles a
los efectos adversos del medio ambiente (Kendler, 1995; Plomin, 1994). Los hijos de padres
deprimidos tienen un riesgo de 15%-45% de desarrollar un TDM a lo largo de la vida, y alto
riesgo de desarrollar otros trastornos psiquiátricos, tales como Trastornos de Conducta y de
Ansiedad (Biederman et al., 1991, 1995a; Hammen et al., 1990a; Warner et al., 1995).
A su vez, los familiares directos de niños y adolescentes deprimidos presentan 20%-40%

probabilidades de tener depresión a lo largo de la vida (Kutcher and Marton, 1991;
Livingston et al., 1985; Puig-Antich et al., 1989a;).
Los padres de niños deprimidos también tienen un alto índice de otros trastornos
psiquiátricos que aumentan el riesgo de psicopatología afectiva y general en sus hijos.
J3.-Características individuales y ambientales
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 Psicopatológicas: El hecho que tiene mayor valor predictivo en el desarrollo de

TDM es haber tenido previamente un episodio depresivo.
 La presencia de Trastornos de Ansiedad, Abuso de Sustancias y síntomas de
depresión subclínica, también aumentan el riesgo de desarrollar un primer episodio
depresivo y de tener episodios más prolongados y recurrentes.
 Estilo Cognitivo/Conductual: Las distorsiones cognitivas, atribuciones negativas,
desesperanza, atribuir resultados a causas externas incontrolables y los déficits en
habilidades sociales han sido identificados en el desarrollo de la depresión (para una
revisión ver Garber and Hilsman, 1992), aunque podrían ser características del
estado depresivo y desaparecer al remitir los síntomas (Asarnow and Bates, 1988;
Hammen et al., 1986a,b).
 Medio ambiente: Las experiencias infantiles adversas como la separación o
muerte de los padres aumenta el riesgo de ansiedad o depresión en la vida adulta. El
impacto de estos eventos podría estar determinado por la exposición a la discordia
marital antes de la separación, a la falta de cuidado parental después de la muerte
de uno de los padres o a las secuelas económicas y sociales producidas por la
disrupción familiar (Bifulco et al., 1987, 1991, 1992; Harris et al., 1986; Kendler et
al., 1992). Los niños, adolescentes y adultos deprimidos informan una
mayor exposición a situaciones estresantes en el año previo a la aparición de la
depresión, en comparación con controles normales (Brown and Harris, 1978, 1989,
1993; Birmaher et al., 1996; Frank et al., 1994).
 Interacción Familiar: Las familias de niños y adultos deprimidos se caracterizan
por presentar menor apoyo y expresión de afecto, más problemas de comunicación,
más conflicto, rechazo y abuso que las familias de controles normales, aunque
parece que estas características no son específicas para TDM (Beardslee et al., 1996;
Kaufman, 1991; McCauley and Myers, 1992).La interacción conflictiva puede
desencadenar un episodio de depresión mayor en un niño vulnerable.
J4. Marcadores biológicos
Varios estudios han demostrado una respuesta alterada en la secreción de Hormona de

Crecimiento en respuesta a distintos estímulos (p.ej.: Factor de liberación de hormona de
crecimiento, clonidina, e insulina); alteración en la secreción de cortisol y
prolactina después de la administración de l-5-Hidroxitriptofano (L-5HTP); y en menor
medida una alteración en el sueño y en el eje Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal (para una
revisión ver Birmaher et al., 1996).
No se sabe si la desregulación de estos sistemas es específica para depresión o si se asocia

con psicopatología en general y no se conoce su valor predictivo. Por este motivo solo se
utilizan estas pruebas en investigación.
TRASTORNO DISTÍMICO (TD)
I-Factores que pueden modificar el curso de la enfermedad
A. Características clínicas
Cambio persistente del estado de ánimo que generalmente es de menor intensidad que el
TDM. Para recibir un diagnóstico de trastorno Distímico, el niño o adolescente debe presentar
ánimo deprimido o irritabilidad casi todos los días, la mayor parte del día, durante un período
de un año. Además debe tener al menos dos de los siguientes síntomas (DSM-IV, 1994):
1. Cambios en el apetito
2. Alteraciones del sueño
3. Baja autoestima
4. Dificultad de concentración y para tomar decisiones
5. Astenia
6. Sentimientos de desesperanza
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Los diagnósticos diferenciales son los mismos que para TDM.
B. Epidemiología:
Se ha reportado una prevalencia entre 0,6% y 1,7% en niños, y entre 1,6% y 8,0% en
adolescentes(Kashani et al.,1987a,b; Lewinsohn et al., 1993a, 1994).
C. Comorbilidad:
La Distimia de aparición tamprana se asocia en 70% con un TDM que se superpone a la

misma, y en 50% se asocia con otros trastornos psiquiátricos preexistentes, incluyendo
Trastornos de Ansiedad (40%), Trasrorno de Conducta (30%), ADHD (24%), y enuresis o
encopresis (15%). El 15% de los pacientes con Distimia de aparición temprana presenta
comorbilidad con dos o más trastornos psiquiátricos (Kovacs et al., 1994a).
D. Evolución:
El TD de aparición temprana tiene una duración media de cuatro años. Aproximadamente

70% de los niños con TD tienen un primer episodio de TDM a los dos o tres años de iniciada
la Distimia. Esto sugiere que la Distimia podría ser una de las ''puertas de entrada" para
desarrollar trastornos recurrentes del estado de ánimo (Kovacs et al., 1994a).
Factores asociados a la aparición de Trastorno Distímico:
De modo similar a lo que ocurre en la agregación familiar de TDM, los familiares de pacientes
con TD de aparición temprana tienen índices más altos de trastornos afectivos que los
familiares de pacientes con TD desarrollado en la vida adulta (Klein et al., 1988a,b, 1995).
También se ha asociado el ambiente familiar caótico con mayor riesgo de TD en hijos de
padres deprimidos (Warner et al., 1995).
E. Diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor o Distímia
En la actualidad, la herramienta disponible más precisa para diagnosticar un Trastorno

Depresivo Mayor y TD, es la evaluación exhaustiva de los síntomas depresivos a través
de entrevistas clínicas y la observación del niño, entrevistas con los padres y datos
aportados por otras personas que puedan informar sobre la conducta del niño.
Es importante evaluar la presencia de otros trastornos psiquiátricos,

problemas psicosociales y de aprendizaje, así como realizar una historia
médica completa, examen físico y pruebas de laboratorio cuando estén
indicadas.
También es de interés registrar la existencia de un trastorno depresivo subclínico (no llega a

la cantidad suficiente de síntomas para un TDM), ya que estos niños están en alto riesgo de
desarrollar un TDM y se ha demostrado el beneficio de la intervención precoz.
Los sistemas diagnósticos DSM-IV e ICD-10 apuntan a disminuir la variabilidad en la

interpretación de los síntomas para así estandarizar el proceso diagnóstico. A tal efecto se
puede utilizar entrevistas estandarizadas de acuerdo a estos criterios diagnósticos
(Costello, 1995; Hodges, 1994; Kaufman et al., en imprenta; Silverman, 1994). A partir de
dichas entrevistas y del DSM-IV, se han desarrollado listados de síntomas en forma
de cuestionarios para ser completados por los niños/adolescentes, sus padres y maestros.
Estos listados han demostrado ser psicométricamente confiables en la evaluación de niños

mayores de ocho años, aunque hay que tener presente que los niños describen mejor sus
síntomas afectivos (incluyendo la ideación suicida), y que los padres describen mejor la
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conducta observable. Por este motivo suelen ser dispares las respuestas de padres e hijos
(Barrat et al., 1991; Walker et al., 1990).
Asimismo es importante obtener información de otras fuentes (p.ej. maestros), ya que

los padres pueden tener psicopatología propia que determina la manera en que describen la
conducta de sus hijos.
Escalas de autoevaluación de síntomas depresivos en niños y adolescentes:
Beck Depression Inventory (Marton et al., 1991), Children Depression

Inventory(CDI)(Kovacs, 1992), Children Depression Rating Scale (CDRS). Debido a su baja
especificidad, estas escalas no son útiles en el diagnóstico de depresión clínica, pero pueden
ser usadas para tener un inventario de los síntomas presentes, evaluar su gravedad, hacer
un seguimiento de su evolución y ver respuesta al tratamiento. Es necesario también medir
el funcionamiento general con otras escalas como el Global Assement of Functioning (GAF)
(DSM-IV, APA,1994).
Es de gran utilidad en la evaluación inicial realizar un gráfico de las

variaciones en el estado de ánimo a lo largo de la
vida,consignando en cada grado escolar si estaba muy contento,
contento, normal, triste o muy triste, y qué eventos precipitantes
existieron.
Linea de vida:
Nombre Fecha
Fechas
Super feliz/ Eufórico
Feliz
Normal
Triste
Muy triste/depresión
Grados/ Años
Notas
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F. Cambios en la conducta que pueden alertar sobre el desarrollo de un

trastorno depresivo
Padres y maestros pueden notar que el niño o adolescente deprimido se muestra más
retraído, quejoso o malhumorado. Cosas sin importancia pueden irritarlo o hacerlo llorar y
tiende a ver muchas situaciones como negativas y difíciles de enfrentar. Es frecuente que
interactúe menos con los demás y que se aleje de sus actividades preferidas tanto en el
aspecto social como deportivo. Generalmente se observa una declinación en el rendimiento
académico, problemas de conducta en el colegio o ausentismo.
Cuando el niño/adolescente deprimido es evaluado por un profesional, suele informar sobre

su estado de ánimo deprimido, su falta de energía, poca concentración, cambios en el apetito
y el sueño, sentimientos de desesperanza y desvalorización e ideas de suicidio. Esto señala
la importancia de obtener información tanto de observadores externos como también de los
niños/adolescentes al evaluar una depresión.
Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de hipomanía ya que suele pasar inadvertida y

requiere un tratamiento diferente (Ver Trastorno Bipolar). También suelen pasarse por alto
los síntomas de ADHD en adolescentes debido a que ya no presentan hiperactividad. Un
interrogatorio minucioso constatará síntomas de impulsividad y poca atención que anteceden
a la depresión. La presencia de ADHD determinará entre otras cosas la elección del
antidepresivo.
G. Aspectos que componen la evaluación global del niño/adolescente

deprimido:
En niños y adolescentes con síntomas de trastornos depresivos y aún después de la

remisión, es también importante evaluar:
 Eventos negativos de reciente aparición (p.ej.: enfermedades médicas, pérdidas,

abuso, exposición a suicidio o violencia).
 Historia familiar de enfermedades médicas y psiquiátricas.
 Recursos y posible apoyo dentro de la familia y en la red social.
 Recursos interpersonales del niño/adolescente, logros y dificultades en la relación
con compañeros y adultos, capacidad de funcionar en el colegio.
TRATAMIENTO
En esta sección propondremos lineamientos para el tratamiento de la depresión de

aparición temprana, incluyendo aspectos psicoterapéuticos, farmacológicos y de
prevención primaria.
Comencemos con algunas definiciones:
11
Tal como se propone en la literatura de adultos (Frank et al., 1991; Prien

and Kocsis, 1995), se define un período de Remisión cuando existe un
solo síntoma clínicamente significativo o ausencia de síntomas durante
más de dos semanas y menos de dos meses.
Remisión Parcial es cuando, durante ese mismo período, existen dos o

más síntomas significativos, pero la persona no llega a presentar el
síndrome depresivo completo.
Se llama Recuperación al período a partir del segundo mes de ausencia

se síntomas.
Recaída es la reaparición de los síntomas depresivos durante el período

de remisión.
Se denomina Recurrencia a la aparición de un nuevo episodio depresivo

durante el período de recuperación.
Las etapas del tratamiento son: fase aguda, de continuación y de

mantenimiento.
La fase aguda del tratamiento dura 6-12 semanas e incluye el período

desde el comienzo del tratamiento hasta lograr la remisión (figura 2).
La fase de continuación se extiende 6-12 meses después de la

remisión.
La fase de mantenimiento es selectiva para algunos pacientes, y dura

de varios años a toda la vida.
A-Tratamiento de la fase aguda
A1. Criterios de respuesta al tratamiento:
1. Una reducción del 50% en la severidad de los síntomas, (aún con esta mejoría, los
pacientes pueden presentar una significativa sintomatología residual).
2. Un puntaje de 9 o menos en el BDI (Beck) o un puntaje de 7 o menos en el HDRS
(Hamilton) de 17 items, junto con una mejoría persistente en el funcionamiento del
paciente durante 1-2 semanas (refleja más adecuadamente una respuesta).
3. Ausencia de criterios para TDM o TD.
4. Mejoría en el funcionamiento según la escala de Evaluación Global (DSM-IV) u otras
escalas.
A2. Medidas terapéuticas
Para lograr una respuesta en la fase aguda se utilizan intervenciones psicosociales y/o
farmacológicas.
Las Intervenciones Psicosociales que han sido utilizadas en el tratamiento de la depresión

de aparición temprana, incluyen: Psicoterapia Psicodinámica, Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC), Terapia Interpersonal (TIP), Terapia Familiar, Psicoterapia de Apoyo y Terapia de
Grupo (Beeferman and Orvaschel, 1994; Bemporad, 1988; Brent et al., en imprenta; Clark
12
et al., 1990; Lewinsohn et al., 1994; Robin and Foster, 1989; Rotherdam-Borus et al., 1994;
Wilkes et al., 1994).
La mayoría de los estudios que han examinado la eficacia de psicoterapia se han realizado
con terapia breve orientada a la resolución de problemas y con objetivos claros en la
reducción de los síntomas depresivos, la interacción con padres y pares, y el mejor
funcionamiento académico y social del niño.
En psicoterapia de adultos se ha demostrado que la Terapia Interpersonal (TIP) y la Terapia

Cognitivo-Conductual (TCC) son tan eficaces como la farmacoterapia en el tratamiento agudo
de la depresión unipolar, no psicótica, de gravedad moderada (Beck, 1991; Panel de Guías
de Tratamiento en Depresión, 1993; Dobson, 1989; Weissman, 1994).
Varios estudios han sugerido la eficacia de algunas intervenciones psicosociales en el

tratamiento agudo de TDM de aparición temprana (Clarke et al., 1992; Moreau et al., 1991;
Mufson et al., 1994).
Recientemente, un estudio controlado comparó 12-16 semanas de Terapia Cognitivo-

Conductual (TCC) individual, Terapia de Apoyo No-Directiva (TAND) y Terapia Familiar
Sistémica-Conductual (TFSC) en 107 adolescentes con depresión moderada (Brent et al.).
Los tres tratamientos produjeron mejorías significativas, pero TCC produjo una respuesta
más rápida y significativamente mayor.
Otro estudio controlado comparó TCC breve (5 a 8 sesiones) y terapia de relajación, y

demostró que TCC breve era significativamente mejor que terapia de relajación para el
tratamiento de síntomas depresivos en una muestra ambulatoria de niños y adolescentes con
TDM moderado y depresión menor (Wood et al., 1996).
En adolescentes no referidos para tratamiento, la terapia cognitivo-conductual grupal para

resolución de problemas y entrenamiento en habilidades sociales parece ser eficaz para
reducir síntomas depresivos (Lerner and Clum, 1990; Starky et al., 1987; Clarke et al.,
1995).
Es necesario realizar estudios sobre la inclusión de los padres en el tratamiento de niños y

adolescentes deprimidos porque los niños dependen de los padres, y frecuentemente los
niños deprimidos provienen de familias con altos índices de trastornos afectivos y de
conflictos (Birmaher et al., 1996).
La psicopatología en los padres y el nivel de conflicto familiar podría predecir un resultado

desfavorable y un aumento del riesgo de recurrencias depresivas (Warner et al., 1992).
Intervenciones Psicofarmacológicas:
Una prueba de medicación en la fase aguda generalmente dura 6-8 semanas (quizás más
tiempo para los Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina), en las cuales el
paciente debe ser visto semanalmente o cada dos semanas para monitorear los síntomas, los
efectos adversos, los ajustes en la dosis, y para realizar la psicoterapia (p. ej.: Terapia de
Apoyo, Terapia Cognitivo-Conductual, Terapia Interpersonal).
Los factores a considerar al elegir un antidepresivo incluyen el subtipo de depresión, la

cronicidad, historia previa de tratamiento, probabilidad de efectos adversos, peligro en una
sobredosis, y costo (Panel de Guías de tratamiento en Depresión, 1993). En adultos, salvo
en ciertos subgrupos de depresión (p.ej. depresión atípica, depresión bipolar), todos los
antidepresivos disponibles en la actualidad presentan una eficacia similar y un tiempo de
comienzo de acción comparable (Panel de Guías de tratamiento de Depresión, 1993; Thase
and Kupfer, 1996).
La mayoría de los estudios en niños y adolescentes han evaluado los efectos de los
antidepresivos Tricíclicos (ATC), y más recientemente los Inhibidores Selectivos de
13
Recaptación de Serotonina (ISRS). Otros antidepresivos como los heterocíclicos (p.ej.:

Amoxapina, Maproptilina), Bupropion, Venlafaxina y Nefazodona, han demostrado eficacia en
la depresión en adultos (Thase and Kupfer, 1996), pero no han sido bien estudiados en niños
y adolescentes deprimidos.
Por este motivo, describiremos en detalle el uso de los ISRS y ATC.
Trastorno Depresivo Mayor (TDM)
 Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) como

medicamentos de primera elección.
Los informes de eficacia de los ISRS en TDM de adultos (p.ej.: Greenberg et al., 1994), junto
con el perfil relativamente benigno de efectos adversos, baja letalidad en sobredosis, y
administración en una sola toma diaria, han llevado a que los IRS sean los medicamentos de
primera elección (Olfson and Klerman, 1993). Entre los años 1989 y 1994, la prescripción de
ISRS para niños y adolescentes se ha quintuplicado en Estados Unidos. Los ISRS bloquean
selectivamente la bomba de recaptación presináptica de serotonina, con poca o ninguna
afinidad por los receptores adrenérgicos, colinérgicos o histamínicos.
Todos los ISRS tienen la misma eficacia en depresión y parecen tener

efectos adversos similares, aunque difieren en su vida media,
interacciones medicamentosas y actividad antidepresiva de sus
metabolitos ( DeVane, 1992; Preskorn, 1994, 1995).
Estudios no controlados han comunicado 70% - 90% de respuesta a Sertralina o Fluoxetina

en adolescentes con TDM (Colle et al., 1994; Ghaziuddin et al., 1995; Jain et al., 1992), y un
estudio doble ciego de 8 semanas de duración en un grupo numeroso de niños y
adolescentes con TDM, demostró una mejoría significativa en pacientes que recibían
Fluoxetina (58%) comparado con placebo (32%) (Emslie).
La respuesta a Fluoxetina fue igual en niños y en adolescentes, sin diferencia entre sexos. A
pesar de la mejoría con Fluoxetina, muchos pacientes continuaron presentando síntomas
significativos, sugiriendo que quizás sean necesarias dosis mas altas o combinación con
psicoterapia.
Antes de prescribir un ISRS, los pacientes y sus padres deben recibir

información sobre las dosis, efectos adversos, y lapso de tiempo hasta el
efecto terapéutico. Para reducir los efectos adversos es recomendable
comenzar con dosis bajas y esperar 4-6 semanas para aumentar
progresivamente la dosis. Todos los ISRS se absorben bien en el tracto
intestinal y tienen un pico plasmático a las 3-8 horas (Preskorn, 1994).
Si existe comorbilidad con trastornos de ansiedad, particularmente
trastorno de pánico, se recomienda iniciar con dosis muy bajas de ISRS
para no exacerbar los síntomas de ansiedad.
Para evitar efectos adversos de abstinencia recaídas o recurrencias de depresión, se

recomienda reducir progresivamente la dosis, especialmente en aquellos ISRS de vida media
más corta. En general son parecidos para todos los ISRS, y los pacientes tienden a
desarrollar tolerancia a estos efectos adversos. A diferencia de la relación dosis-respuesta del
efecto antidepresivo, los efectos adversos sí son dosis dependientes (Preskorn, 1994).
Los efectos adversos más frecuentes son:
Síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea), disminución del apetito, pérdida de peso,

cefaleas, inquietud (a veces akatisia), temblor, insomnio o hipersomnia (en particular
Paroxetina y Fluvoxamina), aumento de sudoración, sueños vívidos y disfunción sexual
14
(retraso en la eyaculación, anorgasmia). Como ocurre con otros antidepresivos, los ISRS
pueden gatillar hipomanía o manía en pacientes vulnerables, pero es necesario diferenciar
estos síntomas de la akatisia o de la llamada "conducta desinhibida".
Como efectos adversos que raramente ocurren, se han informado síntomas extrapiramidales
(Arya, 1994), hiponatremia y equimosis (Aranth and Lindberg, 1992; Calhoun and Calhoun,
1996). La equimosis parece estar relacionada con alteraciones en el funcionamiento de las
plaquetas.
Si se confirma la relación entre ISRS y alteración plaquetaria, será

necesario realizar pruebas de laboratorio ante un paciente que use esta
medicación y presente anemia de causa desconocida, o que requiera
cirugía o atención odontológica.
Los ISRS y en particular la Fluoxetina han sido asociados con mayor riesgo de suicidio
(Teicher et al., 1990). Varios estudios y un meta-análisis reciente demostraron que la
Fluoxetina, al igual que otros antidepresivos, disminuye el riesgo de suicidio en pacientes
deprimidos (p.ej. Beasley et al., 1991).
Se pueden observar síntomas de abstinencia parecidos a una recaída depresiva (cansancio,

irritabilidad) cuando se suspende la administración de un ISRS de vida media corta (p.ej.
Paroxetina).
Interacciones medicamentosas
Todos los ISRS inhiben en distinto grado las enzimas del citocromo P450, y es importante
tener en cuenta los efectos que puede producir la administración concomitante con otros
medicmentos metabolizados por el sistema enzimático P450.
La inhibición de la isoenzima oxidativa CYP2D6 reduce el clearance de los ATC, antiarrítmicos

y algunos neurolépticos. Tanto Paroxetina como Fluoxetina inhiben esta isoenzima. Sertralina
la inhibe mucho menos y parece no afectar los niveles de ATC. Fluoxetina también inhibe la
isoenzima CYP3A4, importante en el metabolismo de Alprazolam y Carbamacepina.
No se debe administrar IMAO hasta después de 5-6 semanas de haber

suspendido Fluoxetina y al menos 2 semanas después de haber
suspendido otros ISRS. Después de suspender la administración de
IMAO se debe esperar por lo menos 2-3 semanas antes de iniciar un
tratamiento con ISRS u otros antidepresivos.
 Fluoxetina (aprobada x la FDA)
Tiene la vida media más larga, con un promedio de 2-4 días para fluoxetina y 7-15 días para
su metabolito activo, norfluoxetina. En adultos se requieren 1-2 meses de tomar 20 mg
diarios para llegar al estado estable en sangre.
Después de varias semanas de terapia con fluoxetina, los niveles plasmáticos de

norfluoxetina, que también es un poderoso inhibidor de recaptación de serotonina, son 2-3
veces mayores que los de fluoxetina. Como fluoxetina inhibe su propio metabolismo, al
aumentar la dosis del medicamento también aumenta su vida media y la concentración
plasmática se eleva en forma desproporcionada. Debido a estas características, es razonable
esperar al menos 6 semanas antes de aumentar la dosis.
La dosis habitual es 20 mg/día, pero muchos pacientes tendrán una respuesta terapéutica y
menos efectos adversos con dosis más bajas (5mg/día). La dosis máxima de 60-80 mg/día
puede ser necesaria, especialmente en pacientes que presentan comorbilidad psiquiátrica
(p.ej: Bulimia, Trastorno Obsesivo Compulsivo).
15
 Sertralina
La vida media de Sertralina es aproximadamente un día. Desmetilsertralina, su metabolito,

es 20 veces menos potente en la recaptación de serotonina y tiene una vida media de 2-4
dias (Preskorn, 1994). Contrariamente a lo que ocurre con Fluoxetina y Paroxetina, la
Sertralina no inhibe su propio metabolismo, y por lo tanto se logra el estado estable a los 5-7
días. La dosis inicial es generalmente 25 mg/día y el rango terapéutico es entre 50-200
mg/día, con la mayoría de los pacientes requiriendo al menos 100 mg/día.
 Citalopram 20 a 60 mg/dia
 Fluvoxamina
Su vida media es de 15 horas y no tiene metabolitos activos. La dosis inicial es de 25

mg/día, con una dosis máxima de 150-200 mg/día.
El lapso de tiempo para reducir los síntomas de depresión es parecido a los tricíclicos (4-6
semanas), aunque no queda claro si el mantenerlos más tiempo produce más respuestas
tardías.
Niveles en sangre: Los ISRS presentan una curva dosis-respuesta bastante plana en
términos de eficacia antidepresiva. Esto, agregado a la ausencia de problemas de toxicidad,
hace innecesario el monitoreo de los valores plasmáticos (Preskorn, 1994, 1995).
 Antidepresivos Tricíclicos (ATD triciclicos)
En adultos se han realizado muchos estudios randomizados con la participación de miles de

pacientes que demuestran una clara superioridad terapéutica de los ATC frente a placebo. En
niños y adolescentes hay solo 12 estudios doble ciego con un total de 330 pacientes, y estos
estudios mostraron una respuesta similar de Nortiptilina, Desipramina y Amitriptilina frente a
placebo, aunque el tamaño pequeño de la muestra y otras limitaciones metodológicas hacen
que estos resultados deban ser considerados preliminares y no conclusivos.
Pautas a tener en cuenta antes de comenzar con ATD triciclicos
 Realizar una historia médica exhaustiva, incluyendo medicaciones que recibe e

historia de alergias medicamentosas.
 Registrar tensión arterial y frecuencia cardíaca (acostado o sentado y de pie).
 Tener Electrocardiograma de base para poder realizar comparaciones.
 Registrar severidad de síntomas depresivos usando escalas (CDI, Hamilton, Beck).
 Consignar existencia y severidad de síntomas que semejan efectos adversos de los
ATC, para diferenciarlos de los efectos de la medicación.
 Informar a paciente y padres sobre: Tiempo necesario para que comiencen a actuar
los ATC, posibles efectos adversos, peligros de sobredosis y necesidad de supervisión
de los padres en almacenamiento y administración de la medicación.
Efectos adversos más frecuentes
El perfil de los efectos adversos y el potencial riesgo de muerte por sobredosis han cambiado
el papel de los ATC en la depresión de niños y adolescentes desde la aparición de los ISRS.
Los efectos adversos que se observan más frecuentemente incluyen:
Efectos anticolinérgicos: Sequedad de boca, ausencia de reflejo de acomodación,

estreñimiento, retención urinaria. Hipotensión ortostática, desmayos. Aumento de peso
(indicar una dieta adecuada, ejercicio y el uso de bebidas de bajas calorías en caso de
sequedad de boca).
16
Sedación: especialmente al comienzo del tratamiento (indicar toma nocturna).Disminución

del umbral convulsivo: (peligro de convulsiones en niños con mayor riesgo: antecedentes
convulsivos en el niño o en la familia, patología del SNC, uso o abstinencia de alcohol o
drogas, interacción con otros medicamentos).Al igual que otros antidepresivos, pueden
producir un episodio de manía (es necesario instruir al paciente y familiares para reconocer
los síntomas).
Efectos cognitivos: No afecta la memoria ni las funciones cognitivas (Aman, 1980), aunque
en adultos se han observado alteraciones con dosis altas.
Efectos cardiovasculares: (Wilens et al., 1996) Un tercio de los niños y adolescentes tratados
con ATC presentan taquicardia sinusal y 5-10% tienen el intervalo P-R prolongado, aunque
son raros los bloqueos aurículoventriculares. Se observa bloqueo incompleto de rama
derecha en 15% de niños tratados con ATC, aunque el significado clínico no es claro. Se debe
evaluar cuidadosamente o contraindicar el uso de ATC cuando existan retrasos en la
conducción cardíaca clínicamente significativos (bloqueo aurículoventricular, Wolff-Parkinson-
White), arritmias significativas, fallas en la estructura del corazón, antecedentes personales o
familiares de muerte súbita, arritmias, síncope y enfermedad cardíaca prematura.
Muerte súbita y ATC: Se han informado 5 casos de muerte súbita en niños tratados con
Desipramina (DMI). Wilens y colaboradores (1996) informaron que DMI no presenta más
efectos cardiovasculares que otros ATC, y la American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry (Biederman et al., 1995b) determinó que existía una débil evidencia de aumento
relativo por encima del riesgo de muerte súbita en la población general (4,2 niños/millón/año
en Estados Unidos). Si es que en realidad los ATC están relacionados con este fenómeno, no
hay certeza de que el monitoreo de los parámetros cardiovasculares pueda reducir o prevenir
el riesgo de muerte súbita.
Evaluaciones necesarias durante el tratamiento con ATC
 Niveles en Sangre: En general, no se ha encontrado correlación entre los niveles

plasmáticos de antidepresivo y la respuesta terapéutica en niños y adolescentes que
presentan TDM (Clein and Riddle, 1995; Gren, 1995; Kye and Ryan, 1995). Por lo
tanto, la observación clínica es el método más adecuado para evaluar la dosis que
produce máximo beneficio sin generar efectos adversos intolerables.
 Electrocardiograma: Todos los ATC producen cambios mínimos y predecibles en el
ECG incluyendo taquicardia sinusal, alargamiento de los intervalos PR, QRS, QT y
QTc y menos frecuentemente arritmias cardíacas. Se recomienda por lo tanto realizar
un ECG de base y luego ECG completo o solamente una tira de derivación II (DII)
antes de incrementar una dosis, especialmente en pacientes que reciben dosis de 2,5
mg/kg/día de Imipramina o sus equivalentes y 1,0 mg/kg/día de Nortriptilina. A
partir de estas dosis, se recomienda repetir el ECG después de cada aumento de 50-
100 mg, comparando con el ECG de base.
 Tensión arterial y frecuencia cardíaca: Los ATC pueden producir hipotensión
ortostática o un leve aumento de la tensión arterial (2-5 mmHg), tanto diastólica
como sistólica. También pueden producir aumento de la frecuencia cardíaca, por lo
que se recomienda medir estas variables y compararlas con las cifras presentes
antes del comienzo de la medicación (ver tabla 1).
 Cuando por cualquier motivo se decide suspender la medicación, es importante
hacerlo en forma paulatina (durante un período de 6 semanas). De este modo se
evitan posibles efectos de abstinencia como malestar general, dolor abdominal,
escalofríos, y también disminuye la probabilidad de recaídas o recurrencias asociadas
con la interrupción abrupta (Frank et al., 1993; Prien et al., 1984).
 Control de peso.
 Respuesta terapéutica: A través de escalas, comparando con evaluación inicial.
 Registro de efectos adversos.
Interacciones medicamentosas:
Algunos medicamentos actúan en forma sinérgica potenciando los efectos adversos:
17
Sedación: Antihistamínicos, alcohol, neurolépticos.

Hipotensión: Clonidina, neurolépticos de baja potencia.
Efectos anticolinérgicos: Antihistamínicos, neurolépticos de baja potencia.
Efectos cardíacos: Terfenadina.
Aumentan los niveles plasmáticos de ATC: ISRS, estimulantes, tiazidas.
Disminuyen los niveles plasmáticos de ATC: Carbamacepina, uso crónico de alcohol y
cigarrillos.
 Otras opciones farmacológicas para tratar los trastornos depresivos
Si bien no hay estudios en niños y adolescentes, otros antidepresivos son frecuentemente

utilizados en trastornos depresivos de adultos:
Bupropion: Bloquea débilmente los receptores de serotonina y norepinefrina, al tiempo que

estimula los receptores postsinápticos de dopamina (Ascher et al., 1995). En niños ha
demostrado ser eficaz y seguro en el tratamiento de ADHD.
Los efectos adversos incluyen agitación, inquietud e insomnio. Se ha informado aparición de

convulsiones especialmente en dosis mayores a 450 mg/día y en pacientes con trastornos de
la alimentación. No se han informado efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, sexuales o
aumento de peso. En adultos deprimidos la dosis es 100-400 mg/día, se requieren 2-3 dosis
diarias y los niveles plasmáticos parecen tener relación con los resultados clínicos.
Venlafaxina: Es un potente inhibidor de la recaptación presináptica de serotonina y

norepinefrina, al tiempo que inhibe débilmente la dopamina. En adultos parece ser más
eficaz que otros antidepresivos en depresiones severas y resistentes (Guelfi et al., 1995;
Nierenberg et al., 1994) y podría actuar mas rápidamente. También se ha informado su
utilidad en ADHD y en Fobia Social (Adler et al., 1995; Hedges et al., 1995).
Los principales efectos adversos son gastrointestinales (náuseas) y se observan al comienzo

del tratamiento. Presenta baja toxicidad cardíaca y no parece ser peligroso en caso de
sobredosis. Produce hipertensión y taquicardia dosis/dependiente.
La dosis usual en adultos deprimidos es 75-225 mg/día repartidos en 2-3 dosis.
Inhibidores de Monoamino Oxidasa (IMAOs): Tranilcipromina y Fenelcina son

particularmente efectivos en adultos con depresión atípica y niveles altos de ansiedad.
Algunos estudios han demostrado que los IMAO pueden ser usados en niños y adolescentes
(Ryan et al., 1988; Zametkin et al., 1985), pero el incumplimiento de las restricciones
dietéticas presenta muchas dificultades en esta población. Se requieren más estudios con
Moclobemida, un inhibidor reversible de la momoamina-oxidasa.
Elección del tratamiento ¿antidepresivos o psicoterapia?
La elección del tratamiento inicial en la fase aguda requiere tener en cuenta factores como la
severidad del episodio, el número de episodios previos, la cronicidad, la edad del paciente, el
subtipo de depresión, y la motivación del paciente y la familia. Basados en la literatura
existente y en la experiencia clínica, parece adecuado comenzar con 6-8 semanas de
psicoterapia individual o grupal en pacientes que presentan depresión leve o moderada
(Geller, 1994).Si en este lapso no se ha obtenido una respuesta o si han aumentado los
síntomas depresivos, se debe indicar medicación antidepresiva, preferentemente.
Se debe iniciar el tratamiento utilizando medicación antidepresiva con o sin psicoterapia en

los siguientes casos:
1. Depresión psicótica
2. Depresión bipolar
3. La severidad de la depresión impide la realización de la psicoterapia
18
4. La depresión es crónica y no ha respondido a psicoterapia

5. El paciente o la familia no quieren psicoterapia
6. Ausencia de servicios adecuados para llevar a cabo la psicoterapia.
De acuerdo a los estudios realizados hasta la fecha, la Terapia Cognitivo-Conductual parece

ser la psicoterapia de elección para niños y adolescentes deprimidos.
B-Tratamiento de continuación
Todos los pacientes que han tenido un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico

efectivo en la fase aguda, deben recibir tratamiento de continuación durante por lo menos 6
meses. Existe la posibilidad de que el alto índice de recaídas y recurrencias se deba, en
parte, a que los tratamientos se suspenden tempranamente. Se ha demostrado que las
recurrencias se reducen sustancialmente cuando la remisión ha durado entre 16-20 semanas
(Prien and Kocsis, 1995; Thase and Kupfer, 1996).
El objetivo durante la fase de continuación es consolidar la respuesta, y a tal efecto el

paciente debe ser visto cada 2-4 semanas (de acuerdo a su cuadro clínico y complicaciones
psicosociales), y tanto el paciente como su familia deben aprender a reconocer signos
tempranos de síntomas depresivos.
 Psicoterapia:
La psicoterapia en la fase de continuación puede reforzar las tareas realizadas y las

habilidades aprendidas durante la fase aguda. De este modo es posible enfrentar las
dificultades en el medio ambiente que podrían gatillar una recurrencia depresiva. Para
pacientes que lograron una remisión completa en la fase aguda, se recomienda la
continuación de psicoterapia cada 2 semanas o en forma mensual durante 6 meses.
 Medicación:
La misma dosis de antidepresivo que produjo la remisión en la fase aguda debe ser
mantenida durante la fase de continuación (American Psychiatric Association-
Depression Guideline Panel, 1993).
En adultos, la farmacoterepia durante esta fase reduce significativamente el riesgo de

recurrencias depresivas. En estudios controlados, más del 50% de pacientes randomizados a
placebo tenían una recurrencia durante la fase de continuación, la mayoría en los tres meses
siguientes a la suspensión de la medicación (Wood et al., 1996; Prien and Kocsis, 1995).
Si después de la fase de continuación se decide suspender la medicación, es importante

hacerlo en forma gradual (6 semanas) para evitar recurrencias. En niños y adolescentes se
recomienda realizar esta suspensión gradual durante las vacaciones.
C-Tratamiento de mantenimiento
Cuando un paciente ha estado asintomático por un período de 6-12 meses (fase de

continuación), se plantea la decisión de extender el tratamiento hacia la fase de
mantenimiento. El objetivo principal de esta fase es prevenir recurrencias, y la duración va
desde un año hasta la posibilidad de extenderse en forma indefinida, con visitas mensuales o
cada tres meses de acuerdo a las complicaciones existentes.
19
Fase de mantenimiento
La recomendación de tratamiento de mantenimiento depende de factores como la severidad

del episodio depresivo actual, número y severidad de episodios previos, cronicidad,
comorbilidad, psicopatología familiar y contraindicaciones al tratamiento.
Existe consenso de que los adultos con un solo episodio simple, varios episodios leves o
intervalos largos entre episodios (p.ej: 5 años), no requieren una fase de mantenimiento.
Asimismo, los pacientes con 3 o más episodios (especialmente si ocurren durante un período
corto de tiempo y tienen consecuencias importantes) y las depresiones crónicas, deben
recibir tratamiento de mantenimiento. Es controvertido si los pacientes con 2 episodios
deben recibir tratamiento de mantenimiento. Se ha sugerido que deben tener un tratamiento
por 3-5 años aquellos pacientes con 2 episodios que presenten alguno de los criterios
siguientes: a) historia familiar de bipolaridad o depresión recurrente; b) primer episodio
depresivo de aparición temprana (antes de los 20 años); y c) ambos episodios fueron
severos o con riesgo de muerte y ocurrieron en los últimos tres años.
De no existir efectos adversos que lo contraindiquen, se debe utilizar el mismo tratamiento

que demostró ser eficaz en la fase aguda. Es adecuado brindar psicoterapia de apoyo a
aquellos pacientes que reciben solo medicación, para ayudarlos a enfrentar las “cicatrices
psicosociales” producidas por la depresión y los ambientes estresantes en que
frecuentemente viven ( los padres suelen tener trastornos psiquiátricos).
Como todos los antidepresivos han demostrado ser eficaces durante la fase de
mantenimiento, los ISRS parecen ser la mejor elección en al tratamiento a largo plazo,
debido a la menor cantidad de efectos adversos y mínimo riesgo en sobredosis.
Es importante señalar que para obtener una adecuada prevención de recurrencias en

la fase de mantenimiento, se requiere la misma dosis de antidepresivo que logró la
remisión durante la fase aguda.
Los pacientes y sus padres deben poder aclarar con el médico tratante situaciones referentes
a dificultades de tomar la medicación en el colegio, la incomodidad frente a los amigos, la
idea de “tener la mente controlada por una medicación” y la incertidumbre de la posibilidad
de una recurrencia a pesar de tener una respuesta favorable en el presente.
En adultos que reúnen criterios para recibir tratamiento de mantenimiento, se recomienda al

menos 4-5 años con la misma dosis antidepresiva usada en la fase aguda.
En pacientes con tres o más episodios, o que han tenido un segundo

episodio difícil de controlar, con psicosis o grave riesgo de suicidio, hay
que considerar tiempos más prolongados, inclusive un tratamiento de
por vida (Hirschfeld, 1994; Prien and Kocsis, 1995).
Consideraciones específicas con los subtipos de TDM
1.-Depresión con ideación o intentos de suicidio:
Para poder continuar un tratamiento ambulatorio, el paciente debe aceptar y poder cumplir
con un contrato de no-suicidio. Estos contratos con el profesional no garantizan seguridad
absoluta, y hay que tener en cuenta factores como el ambiente familiar, los sistemas de
apoyo y la severidad de la depresión (grado de desesperanza, síntomas psicóticos). Retirar
de la casa armas de fuego y retirar o guardar medicamentos potencialmente tóxicos.
20
En los casos de pacientes con severo riesgo de suicidio cuyos padres no van a poder
tener un estricto control de la medicación, se sugiere no usar ATC debido al mayor
peligro de muerte por sobredosis (Kapur and Mann, 1992).
Comenzar con Terapia Cognitivo-Conductual y psicoeducación familiar, para abordar el

conflicto familiar, la desesperanza y las distorciones cognitivas tan prominentes en
adolescentes suicidas. Indicar ISRS como tratamiento antidepresivo inicial.
Evaluar abuso físico o sexual, debido a la fuerte asociación con conducta suicida Evaluar y
tratar comorbilidad con abuso de sustancias, trastornos de personalidad, problemas
escolares, fallas en la comunicación padres-hijo y acontecimientos negativos, ya que estos se
hallan frecuentemente en adolescentes suicidas (Brent et al., 1993, 1994; Gould et al.,
1996).
2.-Depresión psicótica:
No hay estudios en niños y adolescentes. En adultos la recuperación es mayor y más rápida

si se utilizan antidepresivos (ATC, ISRS) combinados con antipsicóticos (Anton and Burch,
1993; Spiker and Kupfer, 1988). La terapia electroconvulsiva (TEC) es particularmente
efectiva en este subtipo de depresión (Coryell, 1996).
3.-Depresión atípica:
Hay una mayor respuesta a IMAO que a ATC (Stewart et al., 1993; Thase et al., 1995), y
también podrían responder a ISRS.
Trastorno Afectivo Estacional (TAE): Si bien no hay estudios en niños y adolescentes, el

TAE en adultos responde a luminoterapia. El paciente usa una caja de luz de 10.000 LUX a
30 cm. de distancia de la cara durante 30 o 60 minutos por día (de acuerdo a respuesta),
quizás preferentemente de mañana. Los pacientes con problemas visuales deben tener una
evaluación oftalmológica. Este tratamiento puede producir manía/hipomanía en pacientes
vulnerables.
4.-Depresión Bipolar:
La presencia de psicosis, retardo psicomotor y una historia familiar de bipolaridad pueden

alertar sobre el riesgo de un cambio a manía en un niño que presenta su primer episodio
depresivo.
Ante la posibilidad de que un antidepresivo induzca un episodio maníaco, se recomienda

comenzar con estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico, carbamacepina), ya
que tienen un modesto efecto antidepresivo (30-50%) y reducen el riesgo de ciclos rápidos
en adultos (American Psychiatric Association, 1994). Si no se obtiene una respuesta, está
indicado agregar un antidepresivo, preferentemente Bupropion, ISRS o IMAOs.
Los pacientes con trastorno bipolar II, en particular aquellos con hipomanía esporádica,
pueden responder a ISRS, IMAO o Bupropion sin estabilizadores del estado de ánimo.
5.-Depresión crónica y severa:
Los pacientes con depresión severa parecen responder mejor a fármacos con propiedades
serotoninérgicas y adrenérgicas, y a Terapia Electroconvulsiva (TEC). Algunos estudios
informan buena respuesta con ISRS.
Varios estudios han demostrado que los pacientes con depresión crónica responden a ATC,
ISRS o IMAO (Thase and Kupfer, 1996). Estos pacientes requieren farmacoterapia y
21
psicoterapia, debido a las dificultades personales, académicas y vocacionales que

frecuentemente presentan.
6.-Depresión refractaria:
Este subtipo de depresión se observa en 10-20% de adultos deprimidos, y 20-30% tienen

una respuesta parcial después de un tratamiento adecuado (Fawcett, 1994; Thase and Rush,
1995). Si bien los nuevos antidepresivos presentan claras ventajas en el perfil de efectos
adversos, toxicidad en sobredosis y aceptación por parte de los pacientes, ninguno de estos
agentes ha demostrado mayor eficacia que los ATC en la remisión de síntomas depresivos
(Song et al., 1993).
Las causas más frecuentes de fracaso en el tratamiento son:
dosis inadecuada, duración insuficiente del tratamiento, incumplimiento en la toma de la

medicación, comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (trastornos de personalidad,
abuso de sustancias), diagnóstico equivocado, existencia de bipolaridad y exposición crónica
a situaciones severas (abuso) que requieren modalidades diferentes de tratamiento
(Amsterdam and Hornig-Roham, 1996; Thase and Rush, 1995).
Terapia Electroconvulsiva (TEC): Debido a lo invasivo del

procedimiento, continúa siendo el tratamiento de elección para las
formas más severas de depresión refractaria, aunque hay informes de
buena respuesta en adolescentes sin efectos adversos significativos
(Ghazuiddin et al., 1995; Kutcher, Stober, Birmaher, comunicación
personal). Es necesario implementar un tratamiento con antidepresivos y
a veces con TEC durante la fase de mantenimiento, ya que el 60% de los
adultos tienen una recurrencia depresiva a los 6 meses de haber tenido
TEC en forma exitosa.
Trastorno Distímico
No hay estudios publicados sobre psicoterapia en niños y adolescentes con Distimia o

"Depresión Doble". Los estudios en adultos con Distimia han demostrado la utilidad de los
ATC y ISRS en las mismas dosis usadas para Trastorno Depresivo Mayor (Thase et al.,
1996). Se pueden utilizar las mismas intervenciones aplicadas en niños y adolescentes con
TDM, a la espera de futuros estudios sobre el tema.
Cómo prevenir los trastornos depresivos
Algunos datos a tener en cuenta:
1. Los hijos de personas deprimidas y los jóvenes con depresión subclínica están en
riesgo de desarrollar episodios depresivos.
2. Los niños con distímia generalmente tienen su primer episodio de TDM dos o tres
años después del comienzo del trastorno distímico, y el TDM ocurre en promedio 4,5
años antes que el abuso de sustancias.
3. El riesgo de suicidio es alto al inicio de un primer episodio depresivo, y la prontitud
del tratamiento se asocia con un resultado más favorable (Brent et al., 1993; Kupfer
et al., 1989). Esto sugiere que existe una “ventana de oportunidades” para prevenir
la aparición de TDM y otros trastornos psiquiátricos.
En niños y adolescentes con depresión subclínica, se ha demostrado que la Terapia

Cognitivo-Conductual junto con relajación y Terapia de Resolución de Problemas en grupos,
puede prevenir recurrencias depresivas hasta 9-24 meses después del tratamiento.
Es fundamental educar a los niños, adolescentes, padres, maestros y a la

comunidad en general acerca de la depresión de aparición temprana. Se
22
ha demostrado que la psicoeducación aumenta el conocimiento y reduce

preconceptos que los padres tienen respecto a la depresión en los hijos,
al tiempo que puede ayudar a que identifiquen su propia depresión.
Queda aún por establecer si esta mayor información se traduce en una
consulta temprana y mejor cumplimiento del tratamiento.
Es importante tener en cuenta el aspecto interaccional de la depresión, pues la manera en

que las personas que rodean al niño reaccionan a su falta de interés, fatiga o irritabilidad,
puede agravar la situación para el niño y para la familia. Ya sea que los problemas
interpersonales anteceden al TDM o se desarrollan a partir del mismo, la reducción de estos
conflictos favorece la resolución del episodio depresivo y la prevención de episodios futuros
(Coyne et al., 1987; Asarnow, 1993, 1994).
Si ninguna estrategia funciona
Si un paciente no ha respondido a las distintas estrategias, incluyendo TEC, la experiencia

clínica sugiere que después de un intento con TEC, el paciente puede responder a un
antidepresivo que había sido ineficaz (Thase and Rush, 1995). Asimismo después de un
período (4-6 semanas) sin medicación, puede haber una respuesta a un antidepresivo que ya
se había utilizado sin éxito.
Corresponde también revisar la comorbilidad diagnóstica, así como los conflictos familiares,
académicos, personales y los problemas médicos que puedan contribuir al mantenimiento de
la depresión. La psicoterapia focalizada hacia los síntomas depresivos y los conflictos
actuales ha demostrado ser eficaz en pacientes con depresión resistente (Thase and
Howland, 1994).
Es fundamental tener presente la comorbilidad al decidir sobre el uso de

un medicamento: Los ISRS y ATC pueden mejorar trastornos de
ansiedad y TDM; Bupropion y ATC son útiles tanto en ADHD como en
TDM; ISRS pueden mejorar Bulimia y TDM; Clomipramina e ISRS
pueden tratar TDM y trastorno Obsesivo-Compulsivo.
TRASTORNO BIPOLAR INFANTIL
Hasta hace poco tiempo no era vista como una enfermedad que pudiera ocurrir en los niños.
Aunque Areteo de Capadocia, Esquirol, y Kraepelin habían descripto trastornos del humor en
niños. Actualmente hay un cuerpo creciente de evidencia científica que sugiere que el TBI es
más prevalente de lo que se creía. Algunos investigadores han reportado que los trastornos
afectivos parecen estar aumentando su incidencia en las últimas decadas.
La clasificación actual del DSM-IV favorece el subdiagnóstico del TBI ya que los criterios
diagnósticos fueron pensados inicialmente para el trastorno bipolar en adultos, y las
presentaciones clínicas de la enfermedad en ambos grupos etarios difieren mucho.Otro factor
que dificulta el diagnóstico de TBI es la superposición sintomática con otras formas
psicopatológicas de la infancia.
Características clínicas:
Suele haber humores cambiantes e irritables; la irritabilidad es particularmente prominente

en el TBI y los berrinches prolongados e intensos, verborragia, hiperactividad, disturbios
durante el sueño incluyen pesadillas severas o terrores nocturnos que tratan temáticas
explícitas de cuestiones grotescas, pueden exhibir distorsiones groseras en la percepción de
la realidad o en la interpretación de eventos emocionales, conductas hipesexualizadas ( no
es patognomónico) y una historia de trastornos del humor y/o alcoholismo en alguna de las
líneas paterna o materna. Son frecuentes los episodios afectivos mixtos, y el ciclado ultra-
rápido.
23
Comorbilidad:
Se estima que un gran porcentaje de los niños con TBI presenta comorbilidad con: ADHD,
cerca del 95% de los niños con TBI cumplen criterios diagnósticos para ADHD, trastorno
oposicionista desafiante, trastorno de conducta, trastorno de ansiedad, abuso de sustancias,
psicosis, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, sindrome de Tourette.
El tratamiento precoz del TBI es esencial. Para evitar el curso general de la enfermedad
hacia la aceleración del ciclado, y prevenir la incrementada vulnerabilidad resultante de
recurrencias subsecuentes asociadas a alteraciones neurobiológicas e intervenir antes de que
la enfermedad sea refractaria al tratamiento.
Intentar disminuir el sufrimiento considerable del niño asociado a los cambios en el humor, y
evitar el impacto dramático de la enfermedad en la familia, los amigos, y la escuela, y
quizás la más importante, disminuir la letalidad asociada a la elevada tasa de suicidio
observada en los trastornos bipolares no tratados, estimada en el 15%.
Esta patología conlleva un alto riesgo de abuso de sustancias psicoactivas y

alcoholismo en la adolescencia.
Tambien es importante prevenir las conductas riesgosas y las consecuencias asociadas a la

hipersexualidad, y ser cautelosos en la indicación de medicamentos, tales como los
psicoestimulantes o los antidepresivos, que pueden causar un inicio más temprano y
posiblemente un curso más virulento de la enfermedad si el paciente no está recibiendo un
estabilizador del ánimo concomitantemente.
Tratamiento farmacológico, psicoterapia y apoyo a la familia es la

intervención mas recomendada.
Entre los fármacos mas utilizados en la practica están los anticíclicos (Valproato,
Carbamazepina, Litio) Antipsicoticos atipicos( Risperidona, olanzapina, Aripiprazol,) y
ansioliticos.
24
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CURSO DE PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL – UNIVERSIDAD FAVALORO 2010

Estos hechos resaltan la importancia de su detección precoz y su inmediato tratamiento.

A continuación se analizarán las características clínicas, evolución

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)

a) Estado de ánimo deprimido o irritable: (se molesta fácilmente, se lo ve enojado, triste,

b) Pérdida de interés y placer: (no disfruta de actividades que antes le resultaban

Adicionalmente debe presentar al menos cuatro de los siguientes:

1. Significativo aumento o pérdida de peso.

Los síntomas y el cambio en el estado de ánimo no deben ser atribuibles

B-Diferencias que presenta el cuadro en niños respecto a la depresión

Los adolescentes y adultos tienden a presentar más alteraciones en el sueño y el apetito,

C- Subtipos de Trastorno Depresivo Mayor

Estos se clasifican de acuerdo a la severidad, cronicidad y características particulares de los

C1. Depresión con rasgos psicóticos

Es un TDM con alucinaciones y/o delirios, congruentes o incongruentes con el estado de

Este subtipo de depresión comienza generalmente en la adolescencia y se caracteriza por

C3. Trastorno Afectivo Estacional (TAE)

Afecta aproximadamente al 5% de los adultos en Estados Unidos (Rosen et al., 1990), y

C4. Depresión Refractaria

C5. Depresión Subclínica

Se presenta en forma de dificultades académicas y psicosociales antes de la aparición del

C6.-Depresión Crónica y Depresión Severa

Aproximadamente el 6%-10% de los niños y adolescentes deprimidos presentan un curso

C7. Depresión Bipolar

El trastorno bipolar II presenta períodos de hipomanía asociados a un TDM, y parece tener

Es importante evaluar cuidadosamente los síntomas de hipomanía (p.ej: episódicamente

D-Prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor

La prevalencia del TDM es aproximadamente 2% en niños y 4-8% en adolescentes

Varios estudios en niños y en adultos demuestran consistentemente que en la actualidad las

E1. Trastornos Psiquiátricos No-Afectivos:

Varios trastornos psiquiátricos pueden presentarse en forma concomitante o semejar un TDM

E2. Desmoralización o baja autoestima:

E3. Ansiedad de Separación:

E4. Trastornos de conducta:

Merecen ser tenidos en cuenta durante la evaluación diagnóstica, ya que también

E5. Anorexia Nerviosa:

Especialmente en presencia de desnutrición, puede acompañarse de un estado de ánimo

E6. Abuso de alcohol y drogas:

Frecuentemente evidencian alteraciones anímicas. A veces, el trastorno afectivo antecede e

E7. El Trastorno Disfórico Premenstrual (DSM-IV, 1994):

E8. El Trastorno Adaptativo con Ánimo Deprimido:

Es importante enfatizar que si un niño o adolescente tiene los síntomas

E9. Enfermedades Clínicas/Neurológicas:

Diversas condiciones clínicas y neurológicas tales como hipotiroidismo, lupus eritematoso,

síntomas de depresión preceden a la enfermedad o se considera que la depresión no se

F- Consecuencias de la depresión en niños

Aparentemente, de no existir recurrencias depresivas, suele observarse una mejoría lenta y

G- Trastornos psiquiátricos que pueden acompañar a la depresión

La conceptualización diagnóstica actual (DSM-IV, ICD-10) se basa en identificar entidades

Esta situación se denomina comorbilidad y se aplican tantos diagnósticos

En niños y adolescentes la comorbilidad es más la regla que la excepción. Entre el 40

La comorbilidad más frecuente es con Distimia y Trastornos de Ansiedad,

Los episodios depresivos prolongados, la asociación con problemas de conducta y el bajo

H- Evolución natural del TDM

La duración media de un episodio depresivo mayor es de 7 a 9 meses. El 90% de estos

Los estudios longitudinales de niños y adolescentes deprimidos, demuestran

I-Factores que pueden modificar el curso de la enfermedad

La comorbilidad diagnóstica (especialmente con Distimia), los Trastornos de Conducta y

La comorbilidad de TDM con Trastornos de Conducta se caracteriza por una evolución

Estudios de seguimiento de adolescentes con depresión informan que 20%-40% de los

J-Causas que intervienen en la producción y mantenimiento de la

No hay una etiología conocida y probablemente se trate de la interacción de varios factores

Existen evidencias de que los factores genéticos y ambientales contribuyen a la patogénesis