FACULTAD DE MEDICINA

ACADEMIA DE CLINICA PROPEDEUTICA

Formato de reporte para Laboratorio de Gesell

1. Diagnóstico sindromático
 Sindrome neoplasico colon rectal, formado por los siguientes datos: paciente con edad de 56 años,
con antecedentes heredofamiliares de cáncer colo rectal. Refiere una colectomia por una colitis
ulcerosa a la edad de 36 años, fumo una cajetilla a la semana. Actualmente presenta náuseas,vómito,
astenia, pérdida de peso, heces fetidas con coloración negra, alteración del hábito intestinal (diarrea
o estreñimiento), dolor en el cuadrante superior izquierdo y cuadrante inferior izquierdo con una
intensidad de 9/10, presencia de sangre en las heces con una aparición de dos 2 días. En exploración
fisica evidencia de palidez, dolor a la palpación superficial y profunda en los cuadrantes ya
mencionados.

2. Hipótesis diagnóstica principal

 Se trata de un cáncer colorectal

3. Datos del paciente que confirman o rechazan su hipótesis

Confimación del diagnostico:
Datos subjetivos Puede haber dolor abdominal, sangre en las heces o cambio reciente de la
frecuencia o de las características de las exposiciones.
El signo más temprano puede ser sangre oculta en las heces.
Datos Objetivos Pocos hallazgos en la exploración
Signos de anemia por hermorragia oculta (p.ej. palidez)

Además de que los indiviuos que han sido afectados de colitits ulcerosa o enfermedad de Crohn,
presentan un riesgo incrementado de cáncer colorectal (CCR). Ademas de que la edad del paciente es
uno factor principal ya que a partir de los 50 años el riesgo aumenta de forma exponencial. En el
cuadro clinico menciona que los tumores del colon izquierso suelen manifestarse en forma de
rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional . El crecimiento del tumor puede causar una cuadro
agudo de obstrucció intestinal por una oclusión de la luz intestinal.

4. Información necesaria para confirmar o rechazar su hipótesis con justificación (incluye auxiliares
diagnósticos)
 El estándar de oro para el diagnostico es la colonoscopía con toma de biopsia, para la condirmación
histopatológica. Es necesaria porque permite visualizar de forma directa toda la extensión del colon.
Ademas de que se encuentra indicada como un estudio inicial en los grupos de alto riesgo.
 Pedir un colon por enema con doble contraste y el enema de bario fluroscópio son estudios
radiológicos, donde se toman iamgenes de todo el colon y detectan CCR y pólipos. Este estudio
ofrece una evaluación del colon en toda su extensión.
5. Información bibliográfica que confirme o rechace su hipótesis
En la Guía de Referencia Rápida Detección Oprtuna y Diagnóstico de Cáncer de colon y Recto no
hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención: El cuadro clinico que
maneja es que en los pacientes con CCR los signos y sintomas identificados son: dolor abdominal,
cambios de hábitos intestianles, pérdida de peso, en presencia de sangrado rectal: rectorragia,

21 SUR 1922 BARRIO DE SANTIAGO, PUEBLA, PUEBLA.

TEL. (222)2299700 EXT 7494
manuelleon.rodriguez@upaep.mx
 FACULTAD DE MEDICINA
ACADEMIA DE CLINICA PROPEDEUTICA
hematoquézia y/o melena, yn subgrupo de pacientes presenta anemia hipocrómica,
sin etiologia aparene.
Y menciona que en algunos pacientes los sintomas no inician o no son aparentemente hasta que el
cáncer esta avanzado.

6. Hipótesis Diagnóstica diferencial (por lo menos dos)

 Síndrome de Intestino Irritable
 Diverticulosis

7. Datos del paciente que pueden confirmar o rechazar sus hipótesis

El cuadro clinico los Síntomas gastrointestinales son: dolor abdominal crónico,
hábitos intestinales alterados (diarrea o constipación o alternancia de estos), reflujo
Sindrome de gastroesofágico, disfagia, saciedad temprana, dispepsia intermitente, nauseas, dolor
Intestino Irritable precordial de origen no cardiaco, flatulencia y eructos.
En los datos que presentaba el paciente no refiere flatulencias, dolor precordial,
reflujo gastroesofágico, disfagia o eructos.
El cuadro clínico de esta enfermedad menciona que El dolor abdominal,
generalmente es localizado en la fosa ilíaca izquierda, y es la manifestación clínica
más frecuente. El dolor puede ser mantenido o intermitente y suele estar presente
durante varios días antes del diagnóstico. Los pacientes pueden referir también
alteración del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), anorexia, náuseas,
Diverticulosis vómitos y molestias urinarias; la hemorragia es infrecuente en la diverticulitis.
Entre los datos que presentaba el paciente la mayoría concuerdan con este caso, sin
embargo un dato de importancia es que se menciona que las hemorragias no son tan
frecuentes y el paciente refiere la presencia de sangre en las heces desde hace dos
días. Y el paciente no refiere datos de alguna alteración en la orina.

8. Información necesaria para confirmar o rechazar su hipótesis con justificación (incluye auxiliares
diagnósticos)
Se recomienda utilizar los Criterios de Roma III para el diagnóstico: Inicio de los
si ́ntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.
- Dolor o molestia abdominal recurrente más de 3 di ́as por mes en los últimos 3
meses.
- Por lo menos dos de los siguientes:
Sindrome de
 Mejori ́a con la defecación.
Intestino Irritable
 Seacompañ a de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones.
 Se acompañ a de variación de la forma de las deposiciones.
Criterios de Manning (donde el paciente debe presentar 3 o más síntomas
- Alivio del dolor con la defecación
- Inicio de dolor asociado con deposiciones más frecuentes
- Inicio de dolor asociado con deposiciones menos consistentes
- Eliminación de moco

21 SUR 1922 BARRIO DE SANTIAGO, PUEBLA, PUEBLA.

TEL. (222)2299700 EXT 7494
manuelleon.rodriguez@upaep.mx
 FACULTAD DE MEDICINA
ACADEMIA DE CLINICA PROPEDEUTICA

- Sensación de evacuación incompleta con la defecación

- El paciente refiere distensión abdominal visible
- Una TAC, ofrece el beneficio de evaluar tanto el intestino como el mesenterio con
una sensibilidad = 69–98% y una especificidad = 75–100%.Los hallazgos tomográficos
más comúnmente observados en la diverticulitis aguda incluyen:
Diverticulosis
- engrosamiento de pared intestinal
- grasa mesentérica en franjas
- abscesos asociados

9. Bibliografía formato APA

- Julio Ponce García. (2011). Tratamiento de las enfermedades Gastroenterológicas. España:
Asociación Española de Gastroenterología.
- la Guía de Referencia Rápida Detección Oprtuna y Diagnóstico de Cáncer de colon y Recto no
hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/145_GPC_CANCER_COLON_R
ECTO_NO_HEREDITARIO/GrrclRR.pdf
- TRATADO DE SEMIOLOGIA" Autores: Swartz Mark H. Elseiver Saunder, 6ª Edición.

10. Autoevaluación del aprendizaje ( que sabía, que aprendí, que sé ahora)
- Reforce temas relacionados con enfermedades del tracto digestivo, en donde aprendí las
manifestaciones y signos y sintomas de alertas de una neoplasia de colón. Y de la importancia de
los auxiliares diagnosticos los cuales deben de estar bien justificados para la detección temprana
de esta enfermedad. Reforce temas acerca del el sindrome diarreico y de estreñimiento los
cuales tienen una etiologia muy grande y variada.

21 SUR 1922 BARRIO DE SANTIAGO, PUEBLA, PUEBLA.

TEL. (222)2299700 EXT 7494
manuelleon.rodriguez@upaep.mx