FORMULARIO PARA LIQUIDACIÓN DEL SEGURO

ENFERMEDAD O ACTO QUIRÚRGICO

Formulario N°5

DEL CONTRATANTE:
N° Póliza: ___________________________________________________________ Rut: _________________________________
Nombre: _________________________________________________________________________________________________
Dirección actual: ________________________________________________ Fono: ______________________________________

DEL ASEGURADO:
Nombre: _____________________________________________________________ Rut: __________________________________
Edad: __________________ Parentesco con el contratante (si es diferente) __________________________________________
Sistema de salud: Isapre: ____________________ Fonasa: _______________ Otro: ________________________________

MARQUE COBERTURA RECLAMADA:

A.Q. Indemnización A.Q. grave (*) Anticipo del capital por enfermedad terminal (*)

A.Q. opcional Ayuda por enfermedad grave (*) Reembolso gastos médicos por accidente

A.Q. quemaduras Ayuda por cáncer (*) Indemnización diaria por hospitalización
(*) En las coberturas con asterisco es requisito INDISPENSABLE el historial clínico y/o biopsia para su cancelación.

DEL MEDICO:
Fecha de diagnóstico_____________________________ Fecha de intervención ________________________________________
Hospital y/o clínica en que fue atendido _________________________________________________________________________
Diagnóstico y/o intervención efectuada _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Pronóstico y evolución de la enfermedad o lesión _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En caso de accidente, (describir lo ocurrido, fecha y lugar) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Le rogamos que suministre cualquier otra información que a su parecer pueda ser relevante____________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Indique persona y lugar donde se pueda solicitar antecedentes médicos _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Nombre del médico: __________________________________________________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________ I.C.M. (A.G.) ____________________________________________
Fecha: ___________________________________________ Firma __________________________________________________

Debe adjuntar:
• COPIA CLIENTE DE PROGRAMA MEDICO DE SU ISAPRE O FONASA CON TIMBRE E CANCELADO EN ORIGINAL, COMO TAMBIEN LOS BONOS RESPECTIVOS.
• EN CASO DE NO TENER DOCUMENTOS ORIGINALES, SE ACEPTARAN FOTOCOPIAS CON EL TIMBRE DE BIENESTAR DE SU EMPRESA.
• SE ACEPTARAN BOLETAS Y/O FACTURAS ORIGINALES DE DIFERENCIAS NO CUBIERTAS POR SU ISAPRE.

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