Fecha: 17-04-2019

HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre: CESAR ALEJANDRO Apellido: CASAS ROJAS
C.I. N° 31.567.890
Fecha Nacimiento: 05/01/2001 Edad: 17 años Sexo: Masculino Estado civil:
Soltero Ocupación: Atleta Teléfono:0424-876.41.33
Dirección: Guataparo,Valencia Estado Carabobo
Diagnóstico médico: Iritis Traumatica.
Signos vitales: F.R. 14 rpm F.C. 80 ppm P.A. 120/80 mmHg Temp. 37 °C
Hora:10:10 am

Observaciones: Paciente masculino con dolor ocular debido a un golpe.

Antecedentes personales: Ninguno.
Antecedentes familiares: Madre: Hipertensa Padre:Normal.
Antecedentes farmacológicos: Antiflamatorio y Analgesicos.
Comportamiento social: Ninguno.

CUESTIONES ESPECIALES:
Salud general: Normal.
Fluctuaciones de peso reciente: 65 kilos.
Tratamiento farmacológico: Diclofenac Oftalmico.
Factores ambientales: Ninguno.

ANÁLISIS DE ESTUDIOS PARACLÍNICOS:

Tipo de estudio: Rayos X zona anterior de la cara, Resonancia Magnetica en zona
anterior de la cara.
Se evidencia: Lesion Ocular en el miembro derecho.
Conclusiones: En los siguientes estudios se evidencia la inflamacion del ojo
derecho.

EXPLORACIÓN SUBJETIVA:
Aparición del dolor: Luego de un golpe.
Localización de los síntomas: Ojo derecho.
Zonas relacionadas: Orbita derecha.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR.

 Superficial - Profundo

 Agudo - Intermitente

 Constante - Irradiado

 Localizado - Crónico

CALIDAD DEL DOLOR:

Palpitante - Punzante - Urente - Sordo

Lacerante - Penetrante - Nauseoso - Irradiante

INTENSIDAD DEL DOLOR:

FACTORES MODIFICABLES DEL DOLOR:

Factores agravantes: Al acostarse y dormir.

Factores mitigantes: Al despertar y estar de pie.

COMPORTAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS:

Matutinos _

Vespertinos _

Nocturnos X

Otro __

ANAMNESIS (Alicia)

Paciente masculino de 17 años presenta dolor no irradiado en la zona ocular derecha luego de un
golpe al tratar de alcanzar una pelota de basket, el cual le aumenta al acostarse y no lo deja dormir
debido al dolor punzante que esto le ocasiono.

FORMULACIÓN DE HIPOTESIS

Paciente masculino de 17 años que presenta dolor ocular en el ojo derecho, lo cuales en otros
estudios dicta una Iritis traumatica. Se presunta abrasión ocular,hinchazón de ojos o iritis
traumatica. Acurre a fisioterapia por el dolor punzante no irradiado ya que no lo deja dormir, y le
aparece luego de un golpe por alcanzar una pelota . Lo recomendable es realizarle 10 sesiones de
45 min para tratar la zona afectada y eliminar el dolor.

OBSERVACIÓN INFORMAL:

Uso de aditamentos: Si – No

Especifique: ________________________________________________________________

OBSERVACIÓN FORMAL

POSTURA (asimetrías, deformidades, desviaciones axiales, pliegues)

Vista Anterior Musculos Responsables

Hombro Derecho
descendido

Vista Posterior Músculos Responsables

Hombro derecho
descendico
Vista Lateral Derecha Músculos Responsables

Inclinacion Cervical derecha

Vista Lateral Izquierda Músculos Responsables

SÍNDROME POSTURAL:

PALPACIÓN:

Valoración Zona Afectada Otras Características

Tensión de la piel Si Elástica Blandura
Temperatura Si Elevada Disminuida X
Humedad No Presente Ausente X
Edema Si Fóvea Grado 1 Grado 2 Grado 3
Derrame No
Espasmos No
Puntos Dolorosos Si Presente X Ausente
Deformidades Oseas No Presente Ausente X

OBSERVACIONES:

Dolor zona ocular derecha.

PRUEBAS VASCULARES:

Toma de pulso Toma de pulso periférico

central
Pulso Carotido: 80 Pulso Temporal:79 ppm
ppm Pulso Braquial:79 ppm
Pulso Femoral: 75 Pulso Radial: 79 ppm
ppm Pulso Tibial:75 ppm

PRUEBAS ARTICULARES (AMA):

Movimientos fisiológicos del ojo.

ACTIVO PASIVO Con HIPERPRESIÓN

AMA

Calidad del movimiento:

Dolor: Sí: X No:__

Leve: + _______

Moderado: ++ ____

Severo: +++ X

Amplitud del movimiento articular: Limitado debido al dolor.

INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO (MS) NIVEL NEUROLÓGICO: NORMAL

A. PRUEBAS MUSCULARES (miotomas)

MUSCULOS FUERZA CONTROL MOTOR

MUSCULAR CONSTANTE INTERRUMPIDO AUSENTE

Reflejo __________ Hiperrreflexia normorrelfexia Hiporreflexia Arreflexia

B. Pruebas de sensibilidad (dermatoma)

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
DERMATOMA NORMOESTESIA HIPOESTESIA HIPERESTESIA ANESTESIA
TACTIL X X X
TERMICA X X X

DERMATOMA NORMOALGESIA HIPOALGESIA HIPERALGESIA ANALGESIA ALODINIA

PRUEBA X
DOLOROSA

SENSACION PROFUNDA CONSCIENTE PROPIOCEPTIVA

PRUEBA NORMOESTESIA HIPOESTESIA HIPERESTESIA ANESTESIA
PRESION X
VIBRACION X
SENTIDO DE X
POSICION
MOVILIZACION X

SENSIBILIDAD CORTICAL
PRUEBA NORMOESTESIA HIPOESTESIA HIPERESTESIA ANESTESIA
ESTEROGNOSIA X
GRAFESTESIA X

INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO (MI) NIVEL NEUROLÓGICO __________

A. PRUEBAS MUSCULARES (miotomas)

MUSCULOS FUERZA CONTROL MOTOR

 MUSCULAR CONSTANTE INTERRUMPIDO AUSENTE

Reflejo __________ Hiperrreflexia normorrelfexia Hiporreflexia Arreflexia

B. Pruebas de sensibilidad (dermatoma)

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
DERMATOMA NORMOESTESIA HIPOESTESIA HIPERESTESIA ANESTESIA
PRUEBA
TACTIL
TERMICA

DERMATOMA NORMOALGESIA HIPOALGESIA HIPERALGESIA ANALGESIA ALODINIA

PRUEBA
DOLORSA

SENSACION PROFUNDA CONSCIENTE PROPIOCEPTIVA

PRUEBA NORMOESTESIA HIPOESTESIA HIPERESTESIA ANESTESIA
PRESION
VIBRACION
SENTIDO DE
POSICION
MOVILIZACION

SENSIBILIDAD CORTICAL
PRUEBA NORMOESTESIA HIPOESTESIA HIPERESTESIA ANESTESIA
ESTEROGNOSIA
GRAFESTESIA

PRUEBAS ESPECIALES:

PRUEBAS PARA DISFUNCION ARTICULAR

NOMBRE DE LA PARA COMPROBAR RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO

PRUEBAS PARA DISFUNCION MUSCULAR

NOMBRE DE LA PARA COMPROBAR RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO

PRUEBAS PARA DISFUNCION NEUROLOGICA

NOMBRE DE LA PARA COMPROBAR RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO

PRUEBAS PARA DISFUNCION VASCULAR

NOMBRE DE LA PARA COMPROBAR RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO

EXPLORACIÓN DE LA MARCHA – ANÁLISIS CUALITATIVO

FASES DE LA MARCHA

DESC. CARAC. C/FASE EXTREMIDAD INFERIOR EXTREMIDAD INFERIOR

DERECHA IZQUIERDA
CONTACTO INICIAL NORMAL
RESPUESTA DE CARGA NORMAL NORMAL
SOPORTE MEDIO NORMAL NORMAL
SOPORTE TERMINAL NORMAL NORMAL
PREBALANCEO NORMAL NORMAL
BALANCEO INICIAL NORMAL NORMAL
BALANCEO MEDIO NORMAL NORMAL
BALANCEO FINAL NORMAL NORMAL