SEX NUMER

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO O O DE HISTORIA CLINICA

M F HOJ

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A C

B D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

1. 9. ENF. 13. ENF. 17. MENARQ MENOPAU VIDA

5. ENF. 21. CIC
VACU NEUROLO TRAUMATI TENDENCIA UIA SIA SEXU
ALERGICA ACTIVIDAD LOS AL
NAS GICA CA SEXUAL -EDAD- -EDAD-
2. ENF. 6. 10. ENF. 14. 18. RIESGO HIJ
22. GE PAR ABORT CESAR
PERIN ENF. METABOLIC ENF. SOCIAL OS
DIETA STA TOS OS EAS VIV
ATAL CARDI A QUIRUR
3. 7. ENF. 11. ENF. 15. 19. RIESGO 23. F F F BIOP
ENF. RESPIRAT HEMO ENF. LABORAL RELIGION U SIA
ORIA U U
INFA LINF. MEN Y C
4. ENF. 8. 12. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO TERA COLP MAM
ADOLESCE ENF. ENF. TRANSM. FAMILIAR DE P. PIA OS O-
NCIA DIGES URIN SEX. FAMILIA HORM COPI GRAFI

3 A N T E C E D E N T E S FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

-
1. 2. 3. 4. 6.TUBE 8. 9.
5. 7. ENF. 10.
CARDIO DIABE ENF. HIPE RCU ENF. MALFORMAC
PAT C. R CANCE LOSI MENTAL INFECCI ION OTRO
TES
- s s s R
- - - - -

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CORRESPONDIENTES
CP S C S C S C S C SP

1 ORGANOS DE 4 ARDIO 7 GENITAL 10 MUSCULO 1 EMO

LOS VASCULAR 3 LINFATICO
2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 1 ERVIOSO
4
 I.
6 SIGNOS VITAL/ES Y MEDICIONES MASA
CORP
PRE FRECUE FRECUEN TEMPERAT TEMPERA P TALLA PERIME
SIÓN NCIA CIA UR TUR E m TRO
ARTE CARDIAC RESPIRA. BUCAL°C AXILAR S CEFALI
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
CP SP CP CP CP C SP
SP SP 1S ORGANOS DE
SP P
1R PIEL Y 6R BOCA 11R ABDOMEN 6S URINARIO
FANERAS LOS
COLUMNA MUSCULO
7R ORO FARINGE 12R 7S
2R CABEZA 2S RESPIRATORIO
8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 8S ENDOCRINO
3R OJOS 3S CARDIO
MIEMBROS VASCULAR
9R AXILAS - MAMAS 14R 9S HEMO
4R OIDOS LINFÁTICO
MIEMBROS 4S DIGESTIVO
10R TORAX 15R
5R NARIZ 10S NEUROLÓGICO
5S GENITAL

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
DEF
1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

HORA MEDIC FIRM

FIN O A