BRONQUIOLITIS

Ms.C . Dr José A González Valdés.

Prof. Titular Consultante de Pediatria.

Concepto.
La Bronquiolitis es una infección respiratoria aguda (IRA) baja, de causa generalmente
viral, que tiene como característica fundamental la obstrucción generalizada de las vías
aéreas terminales (bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios) con atrapamiento
de aire de inicio súbito, en pocas horas, que ocasiona respiración rápida e
hiperinsuflación pulmonar y es un episodio aislado con nula o escasa evidencia de
broncoespasmo anterior.

Etiologia :
Enfermedad principalmente viral en más del 95%. El virus sincicial respiratorio (VSR)
es el agente más común seguido del rinovirus humano (RVH ) . También los virus de la
parainfluenza 1 y 3, los virus de la influenza, coronavirus y adenovirus la producen. Los
adenovirus producen, en algunos pacientes, cuadros severos con alta mortalidad y
secuelas respiratorias importantes. En fecha más reciente se han aislado además
metapneumovirus humano (HMN) y bocavirus.
El Mycoplasma Pneumoniae y la Chlamydophila Pneumoniae raramente también han
sido reportados como causante de bronquiolitis.
Hasta el momento no se ha demostrado ninguna bacteria como causante de esta entidad.

CUADRO CLÍNICO
La enfermedad aparece en los dos primeros años de la vida, sobre todo en el primero,
pero es más severa en los primeros seis meses de edad. El periodo de incubación es de
dos a ocho días, como promedio 5 días. La presencia de una epidemia, por VSR u otros
virus, es un elemento importante en el diagnóstico.
Los niños infestados van a presentar manifestaciones de infección respiratoria alta que
duran 48-72 horas: secreción nasal mucosa y tos a veces paroxística, acompañada de
fiebre no muy elevada en el 50 % de los casos, así como cierta dificultad para tomar los
alimentos e irritabilidad y vómitos en ocasiones. A las 48-72 horas aparece dificultad
respiratoria baja con desarrollo gradual de polipnea y tiraje en 24 horas, la frecuencia
respiratoria puede alcanzar entre 60 y 80 respiraciones por minuto, asociada a aleteo
nasal, para luego mantenerse con esa frecuencia de tres a cinco días con ligeras
variaciones en distintas horas, que aumenta ligeramente con la ingestión de alimentos, y
con poca o ninguna respuesta al tratamiento.
El tórax presenta hiperinsuflación pulmonar con hiperresonancia por el atrapamiento de
aire con tiraje subcostal e intercostal que va a acompañar en intensidad la evolución de la
polipnea. Hay presencia de estertores sibilantes y en ocasiones también crepitantes o
subcrepitantes, con disminución del murmullo vesicular en los casos severos. El hígado
y el bazo se palpan debido al descenso de los diafragmas. Hay taquicardia y algunos
 pacientes pueden presentar hipoxia moderada o severa con presencia de cianosis. La
apnea puede aparecer en el menor de seis meses, sobre todo en prematuros con bajo
peso, en los primeros tres días de la enfermedad.
Al cabo de 3-5 días en la mayoría de los pacientes la frecuencia respiratoria comienza a
disminuir para regresar a los valores normales en dos o tres días más.
La mayor parte de los pacientes van a presentar cuadros ligeros. Menos del 30 % de los
niños menores de un año requieren hospitalización.
Factores de Riesgo.
Los niños con alto riesgo de hacer bronquiolitis grave y fallecer son:
Edad menor de 3 meses.
Prematuridad
Desnutrición
Antecedentes de afecciones respiratorias neonatales y/o bronconeumopatías
crónicas (fibrosis quística, displasia broncopulmonar)
Malformaciones congénitas cardiovasculares o respiratorias.
Portadores de afecciones neuromusclares.
Atopia personal y familiar importante.
Riesgos sociales.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La radiografía de tórax simple en posición PA y lateral va a mostrar la hiperinsuflación
pulmonar con atrapamiento de aire, aumento del diámetro anteroposterior y lateral del
tórax, diafragmas descendidos, corazón relativamente pequeño, “en gota”, y algunas
áreas de atelectasia.
No es necesario, sin embargo, desde el punto de vista práctico, realizar radiografía de
tórax a todos los pacientes con bronquiolitis en el curso de una epidemia, esta se reserva
para los pacientes con cuadros moderados o severos.
El hemograma presenta un conteo de leucocitos prácticamente normal, y no aparece
leucopenia.
El estudio microbiológico con demostración del virus por distintas técnicas inmunológí-
cas como el test de Inmunofluorescencia, ELISA, o técnicas más modernas como la
reacción en cadena de polimerasa (PCR) son importantes epidemiológicamente

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
La enfermedad es más severa en los niños menores de seis meses, en los primeros tres
días de la enfermedad y sobre todo en pacientes con factores de riesgo importantes, que
son los que fallecen.
El ingreso hospitalario varia entre 15 y 30 % de los casos y la mortalidad es de
alrededor del 1 % de los ingresados.
La gran mayoría de los niños evolucionan hacia la curación en menos de una semana, sin
recurrencias posteriores. Otro pequeño grupo presenta cuadros similares de menor
intensidad en los próximos meses o el próximo año, y un tercer grupo, atópicos,
presentarán asma posteriormente. Hay evidencias que sostienen que hay una relación
directa entre estas dos afecciones, dependiendo esta posibilidad de predisposición
genética, factores ambientales e intensidad del proceso.

COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes e importantes son:
Apnea (en menores de 3 meses, prematuros)
Neumonía bacteriana
Otitis media aguda
Atelectasias
Insuficiencia respiratoria aguda
Deshidratación
Insuficiencia cardiaca, edema pulmonar no cardiogénico
Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo

TRATAMIENTO
Deben ser revisados tres aspectos: la prevención, las medidas generales y el tratamiento
especifico con algunos medicamentos.
Prevención:
Al ser el V.S.R. el agente causal mas común de IRA y bronquiolitis en el lactante, hace
mas de cuarenta años se trata de encontrar medidas de prevención eficaces contra el
mismo, aunque aun no hay una respuesta total al problema ya que no se ha obtenido aún
una vacuna..
Dos medicamentos se utilizan con buenos resultados en la prevención de esta entidad
cuando es producida por el V.S.R.: la inmunoglobulina hiperinmune humana específica
contra el V.S.R., para uso endovenoso (IgH-VSR) y los anticuerpos monoclonales
humanizados contra el V.S.R. (palivizumab)(Synagis’)
La administración de IgH-VSR ha dado buen resultado para prevenir la infección. Su
administración profiláctica puede neutralizar el virus antes de su penetración en las
células epiteliales respiratorias. La dosis de IgH-VSR es de 600-800 mlgs por Kg. de
peso, por via endovenosa, como dosis única mensual mientras dure el periodo
epidémico.
El palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el V S R que tiene la
ventaja de administrarse por vía intramuscular y al no provenir de inmunoglobulina
humana se evita también los riesgos de su uso. Está dirigido contra la proteína F del
Virus. Su dosis es de 15 mg/kg de peso corporal, i.m., también cada cuatro semanas,
mientras dure el período epidémico del VSR.
Ambos productos se utilizan indistintamente en niños con alto riesgo, que presentan en-
fermedad pulmonar crónica del recién nacido y niños pretermino, con bajo peso, in-
cluyendo los de menos de 35 semanas, aunque las ventajas que ofrece el palivizumab
han tenido como resultado que la IgG-VRS sea descontinuada por algunos laboratorios.
La IgH-VSR está contraindicada en pacientes con cardiopatías congénitas por elevarse
en estos pacientes la mortalidad, al igual que el palivizumab.
Medidas importantes que deben orientarse:
La educación de los padres en lactantes con alto riesgo para disminuir la exposición al
entorno ambiental para evitar contactos con personas enfermas, incluso hermanos que
asisten a escuelas y círculos, al igual que el lavado de las manos de personas que
manipulan estos niños en el hogar y en el hospital.

Medidas generales
En todos los pacientes debe aplicarse una serie de medidas generales y tratamiento
sintomático que se utilizan en las IRA, como son la vigilancia de la frecuencia
respiratoria, la hidratación adecuada preferentemente por vía oral y medidas antitérmicas
en algunos pacientes que así lo requieran. Debe valorarse la alimentación por sonda
nasogástrica en algunos pacientes con dificultad respiratoria marcada.
La fisioterapia no ofrece grandes beneficios con las técnicas de vibración y percusión,
produce irritabilidad y estrés en los niños, por lo que no se recomienda.
La bronquiolitis ligera puede ser tratada en el hogar. La presencia de ligera dificultad
respiratoria solo exige una buena observación, con toma de la frecuencia respiratoria en
un min y administración adecuada de líquidos. La lactancia materna debe mantenerse y
la educación a las madres en cuanto a las características de la enfermedad y los signos a
vigilar, es una medida imprescindible que muchos médicos no utilizan de manera
adecuada.
Los criterios de ingreso en el hogar pueden aplicarse a niños sin factores de riesgo
importantes, sobre todo mayores de seis meses, para evitar el ingreso hospitalario
innecesario y los peligros que este implica. Debemos recordar, como se ha señalado
antes, que en la mayoría de los países solo requiere ingreso hospitalario el 30 % o
menos de los niños con esta afección.
Los pacientes con cuadros moderados o severos requieren hospitalización para realizar
una mejor vigilancia y poder detectar un agravamiento rápido del proceso y presencia
de complicaciones que puedan aparecer, como la insuficiencia respiratoria aguda.
Oxigenoterapia: Es la medida fundamental en los pacientes con bronquiolitis moderadas
o severas. Se usa en pacientes con manifestaciones de hipoxia y SaO2 por debajo del
90%. Muchos pacientes mejoran mucho con esta medida sin que sea necesario el uso de
medicamentos específicos con respuestas muy variables.
Ventilación Mecanica : La tendencia actual si hay criterio de ventilación es la ventilación
no invasiva en sus distintas modalidades cuando es posible, evitando así complicaciones
como las neumonías y las estenosis laríngeas y traqueales. Alrededor del 1-2% de los
pacientes con bronquiolitis requieren ventilación.

Tratamiento específico.
No existen evidencias de que algún agente terapéutico pueda ser recomendado para la
bronquiolitis. Ningún medicamento ha demostrado que modifique la evolución natural
de la enfermedad
Broncodilatadores: Su uso es muy controvertido en la bronquiolitis. Se alega que la
broncoconstricción es solo un pequeño componente de la obstrucción bronquial, sobre
todo en los menores de seis meses, quienes tienen además poco desarrollo de la
musculatura lisa bronquial, por lo que se cuestiona su uso en este grupo etario.
En Cuba el uso del salbutamol es habitual en cualquier edad, pero no existen estudios
serios, con base científica que demuestren su eficacia o no. La tendencia actual es usarlo
en mayores de seis meses y si hay una buena respuesta, continuarlo, y si no es así,
suspenderlo. Su uso se recomienda solamente por 48 a 72 horas, su mejor aplicación es
a través de nebulizaciones. Sus dosis habituales son las siguientes:
Salbutamol ( Albuterol )
1- Oral: 0.1 mg/kg de peso corporal/ dosis, cada seis horas.
2- Nebulizaciones :
a) Solución al 0.5 % = 5 mg/ml
-Menor de 1 año = 1. 25 mg/dosis
-1 a 2 años = 2. 50 mg/dosis
Cada 20 minutos 3 dosis. Después continuar cada 6 horas.
La aminofilina y el bromide de ipratropium no se usan en la
bronquiolitis
Antivirales: El ribavirin es un antiviral que actúa solamente contra el VSR. Su indicación
más precisa es en pacientes de alto riesgo. El medicamento es muy costoso y se necesita
experiencia para su administración. En Cuba, nunca se ha utilizado este medicamento.
Esteroides Durante muchos años se ha discutido el uso de estos medicamentos en la
bronquiolitis.
La dexametasona por vía oral no varía el curso clínico de la enfermedad en pacientes
hospitalizados y la administración de esteroides inhalados tampoco ha demostrado
eficacia en esta entidad.
En la actualidad, hay criterios unánimes y fuertes evidencias que demuestran que el uso
de los esteroides, al contrario de lo que era de esperar, no mejora el cuadro clínico de la
bronquiolitis. Los esteroides no se usan rutinariamente por sus limitaciones y la
preponderancia del riesgo sobre el beneficio.
Antibióticos. Estos solo están indicados en aquellos pacientes que presenten
complicaciones bacterianas secundarias, sobre todo la otitis media aguda, que es la mas
común, y las neumonías. También en el caso de una bronquiolitis causada por el M
pneumoniae, que es raro, estaría indicado el uso de antibióticos.
Otros medicamentos: Dos medicamentos: la gammaglobulina hiperinmune específica del
VSR y los anticuerpos monoclonales (palivizumab) se utilizan en los dos primeros días
para disminuir los síntomas de la enfermedad cuando la misma ya está presente en un
niño, en las dosis señaladas anteriormente. No obstante, debemos señalar que el uso más
indicado de estos dos productos es en la prevención.

MANEJO DE UNA EPIDEMIA

Sala de urgencia:
 Clasificación por el personal más calificado.
Determinar que niños pueden tener tratamiento ambulatorio con ingreso en el hogar
y cual requiere ingreso hospitalario.
Limitar el uso de exámenes complementarios y las radiologías.
No aplicar terapéuticas como aerosoles, esteroides, antibióticos y otros.
Mantener las áreas de urgencia con la menor cantidad de pacientes y familiares
posibles.
Criterios de ingreso hospitalario:
Pacientes con cuadros moderados y severos
Pacientes con cuadros ligeros pero con factores de riesgo importantes.
En general no se debe ingresar pacientes con bronquiolitis ligera sin factores de
riesgo y menos aún aquellos que solo tiene IRA alta sin obstrucción bronquial (no
sibilancias)
Se debe evitar el hacinamiento y la infección cruzada.
Pacientes hospitalizados: 3 Niveles de Atención
1. Servicio de Cuidados Intensivos-Intermedios: Para el paciente con cuadros
moderados y severos.
2. Sala Especial: con personal experimentado para vigilancia de cuadros ligeros pero
con factores de riesgo importantes.
3. Sala normal, para niños sin alto riesgo, convalecientes, prealta y otros.
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