Realizado por: Marcos Saguay

PG MEDICINA INTERNA
CASO DE NUTRICION PARENTERAL.

Paciente varón de 45 años diagnosticado hace 1,5 años de carcinoma

indiferenciado de recto, tratado con quimioterapia, quimio-radioterapia,
cirugía con hallazgo de metástasis peritoneales con resección incompleta, y
otras dos líneas de quimioterapia, sin respuesta al tratamiento y con
progresión peritoneal causante de suboclusiones intestinales repetidas con
desnutrición evidente, por lo que ha iniciado hace tres meses nutrición
parenteral intermitente (ingreso hospitalario tres noches por semana), con
mejoría clínica y cierta ganancia de peso.

Ingresa en el Hospital por dolor en ano y miembro inferior izquierdo, y la

TAC muestra un gran absceso en el psoas izquierdo e implantes peritoneales
múltiples con asas de intestino delgado dilatadas en múltiples puntos, lo que
indica atrapamiento en varios niveles por la enfermedad peritoneal. Al
ingreso se realiza drenaje radiológico del absceso, se administra tratamiento
antibiótico y analgésico y se indica nutrición parenteral total, además de la
alimentación vía oral que tolere, que es escasa.

La evolución es tórpida, con inicial mejoría pero sin acabar de resolverse el

absceso, y con progresiva instauración de obstrucción intestinal completa,
que provoca náuseas y vómitos continuos, más llevaderas estas que los
vómitos. A lo largo del ingreso cada vez va siendo más evidente que el
paciente no va a salir del Hospital por la imposibilidad de prestarle en casa
la atención que requiere, y que la esperanza de vida es de varias semanas en
el mejor de los casos. Mantiene un nivel de conciencia completamente
normal, y un estado general progresivamente peor, con hipoproteinemia y
edema generalizado.

En un momento de la evolución nos planteamos la continuidad de la

nutrición parenteral, que aporta un elevado volumen de líquido, lo que
empeora los edemas. Sin embargo el paciente está consciente, sin dolor,
débil pero con buen control de síntomas, y absolutamente cerrado a hablar
de la situación. Tras comentar el caso entre los facultativos responsables, y
con ciertas dudas, se llega a la conclusión de que la nutrición parenteral
únicamente está alargando el proceso, y de acuerdo con la familia se decide
suspenderla, dejando una pequeña cantidad de suero glucosado en infusión
diaria. El paciente mantiene la sonda nasogástrica y la imposibilidad de
alimentación enteral. Transcurre así casi una semana, sin mejoría ni
empeoramiento. El fin de semana el médico responsable del paciente, en
vista de que el desenlace no parece inminente, decide reinstaurar la nutrición
parenteral. Esa noche, el paciente sufre un edema agudo de pulmón y fallece
a las 24 h.
Realizado por: Marcos Saguay
PG MEDICINA INTERNA
ANALISIS DEL CASO CLINICO

¿Cuál fue el estado nutricional del paciente, que escalas se usó para la misma?
¿Se tomó la mejor decisión al iniciar la nutrición parenteral por primera vez?
¿Se comunico al médico encargado el fin de semana, sobre cuál iba a ser el
manejo del paciente?

Según el cuadro clínico antes referido se presentan los siguientes problemas

éticos:
- Valor del manejo al paciente con cáncer terminal.
- Valor de la comunicación entre el personal responsable del cuidado del
paciente.
El problema a tratar sera
Falta de comunicación entre el personal al cuidado del paciente, el servicio no
contaba con un protocolo de acción.

Los posibles valores en conflicto en este caso se trataría de

Falta de comunicación entre personal involucrado en el cuidado del paciente
versus la toma de decision individual del médico de turno

Los cursos de acción externos serian

Responsabilizar al médico de turno por la decisión tomada
Asumir que la falta de comunicación y protocolos de accion estan implicados en
el descenlace final.

Cursos intermedios de acción:

Informar que la toma de decisión general de retirar la nutrición parenteral se
realizó de acuerdo al consenso de los medicos responsables pero que en cada
guardia se valora al paciente y se toma decisiones de acuerdo con el estado
actual

Justifica la elección de un curso óptimo de acción

Un paciente en estado terminal tiene derecho de recibir cuidados al final de la
vida, la toma de decisiones que se realiza en consenso debe ser informada a
todo el personal a cargo, los colegas médicos deben dar información verdadera
en base a los hechos, pero no puede responsabilizar a ningún médico.
Realizado por: Marcos Saguay
PG MEDICINA INTERNA
Se comprueba la decision con la prueba de la publicidad, la legalidad, estabilidad
en el tiempo.
¿Qué indicaria el comité, si la revista del hospital consulta sobre este caso?
¿Esta el comité atentando una norma definina?
¿Si se volviera a dar un caso similar, el comité mantendria la misma decisión?

Se redacta un informe
El Ministerio de Salud Pública, con el fin de cumplir el derecho a la salud de los
ciudadanos expresado en la Constitución y el Plan Nacional para el Buen Vivir,
inicia la atención en cuidados al final de la vida y fortalece su ejecución con la
Guía de práctica clínica de cuidados paliativos para los profesionales

Estos cuidados implican satisfacer las diversas necesidades, en cada ámbito de

su vida: físico, psicológico, social y espiritual, a través de:
1. Buen control de síntomas: dolor, náusea, vómito, falta de aire, estreñimiento,
pérdida de apetito y sueño, entre otras.
2. Información adecuada y oportuna: para conocer lo que está pasando, saber
su diagnóstico, recibir explicación de los síntomas y del tratamiento.
3. Buena comunicación
4. Autonomía: para tomar sus propias decisiones y asegurarse de que las
respeten.
5. Saber que será cuidado por el equipo de atención y su familia o cuidadores.
6. Sentirse útil, hacer las cosas que puede realizar, estar integrado a la vida
familiar.
7. Estar en paz con su vida

En este contexto los pacientes con enfermedades terminales tienen derecho de

ser manejados según protocolos de accion de cada casa de salud, mismos que
se deberia indagar en un consenso medico, donde la toma de decisiones se
bases en leyes, estatutos, y condiciones eticas para el accionar adecuado y
evitar confusiones, en ese contexto en este paciente se quedo en consenso de
medicos responsables y con la familia la suspensión de la nutricion parenteral
sin embargo ya suscitado los hechos es el mismo consenso quien deberia
indagar y evaluar la situacion que le llevo al medico de turno a tomar la decisión
que llevo al desenlace final.