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Cap 1
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Cristina Senín
Universidad de Cádiz
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Psicosis: Avances en detección e intervención temprana / Psychosis: early deteccion and intervention View project
Development and Validation of a Prototype of Emotional Counting Stroop for the Evaluation of Ideas of Reference: Contributing Ecology to the Processes of Early
Detection of Psychosis View project
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Introducción
a la psicopatología clínica
PEdRo J. MEsA Cid, JuAn FCo. RodRíguEz TEsTAl
y MARíA CRisTinA sEnín CAldERón
1
Hasta que tengamos datos mejores podemos asumir que todos tenemos razón y estamos
en desacuerdo, o, más probablemente, que todos estamos equivocados y en desacuerdo
(Angst, 1995; p. 88).
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2 El propio Berrios (2007) cuestiona que en las clasificaciones rentes componentes de forma descriptiva. la principal deuda no es
como el dsM se hable en demasía de criterios diagnósticos y muy que tenga implícito el dualismo mente-cuerpo, como se ha criticado,
poco sobre los síntomas y signos. sino que no da cuenta de la manera en que sus protagonistas están
3 Quien ya advirtió del riesgo del reduccionismo médico y la entrelazados. Compartimos, en cualquier caso, que la perspectiva no
posible deshumanización consecuente (Engel, 1980). debe ser lineal sino global: «la biología está refundida en la biogra-
4 Andreasen (2007). fía» (p. 261) (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2008).
5 gonzález Pardo y Pérez Álvarez (2007). 10 Piénsese en la vasta investigación acerca de la esquizofrenia
6 Hasta el punto de que este materialismo cuestiona un trata- cuando actualmente cuestionamos el concepto de esquizofrenia, al
miento, p.ej. terapia cognitiva, por su coste elevado, no por su efi- menos, en el sentido uniforme que se había supuesto desde las te-
cacia (Brendel, 2000). sis kraepelianas (Rossi Monti y stanghellini, 2000).
7 Read (2005). 11 Por no hablar de la saturación en la práctica clínica de las
8 Kinderman (2005). categorías no especificadas, que deben ser las rara avis de dicho
9 Consideramos que este modelo simplemente ordena los dife- bosque.
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evidenciar que la multimorbilidad es, precisamen- puesto para la consciencia, la toma de decisiones,
te, la norma en la clínica. Es notorio, especialmen- que experimenta estados de ánimo y reacciona
te en el dsM, que algunas categorías se deben más como un todo; mucho más, por tanto, que un ló-
a consideraciones de grupos de presión y factores bulo prefrontal o unas vías dopaminérgicas que res-
financieros, que a observaciones empíricas12. se ponden a estímulos y que, en ocasiones, trabaja de
constata entonces que primero se ordena y después forma disfuncional.
se verifica la carencia de suficiente fundamento
etiológico para los trastornos (¿no debiera ser de
otro modo?), ya que las entidades clasificadas no 3. LA (RE)CONSIDERACIÓN
han mostrado patrones de herencia claros13; ni re- DEL SÍNDROME
sulta que los tratamientos psicofarmacológicos son
diferentes para trastornos teóricamente distin- los comentarios mencionados nos permiten
tos14… En suma, ha habido demasiado afán por ma- afirmar que el concepto de trastorno es problemá-
ximizar las diferencias clínicas, en lugar de partir tico15. Resulta especialmente incómodo que una dis-
de las semejanzas (más sencillas) entre las mani- ciplina práctica no tenga bien definido su objeto de
festaciones diagnosticables. Consecuencia: el mo- estudio. Es evidente la asunción de que los trastor-
delo médico más reduccionista difícilmente da nos son tomados como enfermedades16, a pesar de
cuenta de la complejidad del ser humano. la célebre idea de que las clasificaciones interna-
El cerebro es un órgano que permite la interac- cionales son ateóricas, y que dicha reificación de
ción con el medio, pero la visión que a menudo se los trastornos como enfer-medades y la multiplica-
da del mismo es como una grabadora, esto es, dan- ción de las entidades para el diagnóstico (que más
do máxima prioridad al hardware o, en el mejor de bien son síntomas)17, estén orientadas por los trata-
los casos, al estudio de la programación de un com- mientos (farmacológicos) y no al revés.
plejo software. Aunque procedente de la misma Por tanto, desde un punto de vista psicopato-
capa embrionaria que la piel, la boca o la retina, lógico, planteamos el estudio de la unidad sindró-
la especialización del cerebro no radica sólo en la mica o del síndrome, no como sinónimo de tras-
complejidad de las redes neuronales en marcha y torno, como se muestra en el dsM, sino como
su capacidad para la reactividad, sino en la inte- agrupación amplia de síntomas (y características
racción, la permanente modulación gracias a las o disposiciones) que covarían, en el sentido de
circunstancias ajenas siempre presentes que posi- Bonhoeffer (tipo de reacción exógena) o según la
bilitan una dimensión que trasciende el espacio fí- propuesta de Hoche (complejos sintomáticos)18.
sico. interrelación -que es dimensión temporal y En este caso, no se trata de una reducción de un
no mera adición (de lo biológico, psicológico y so- modo de reaccionar a mera biología (o enferme-
cial)- que hace de la persona un organismo dis- dad cerebral), sino en un sentido más amplio, in-
12 Cooper (2004). con los antipsicóticos atípicos (Regier, narrow, Kuhl y Kupfer,
13 Más bien genes de susceptibilidad de efecto pequeño com- 2009).
binados con factores ambientales de riesgo. Es poco probable en- 15 Jablensky (2004).
contrar un gen único para los trastornos mentales a diferencia de lo 16 se ha planteado que hay dos concepciones de enfermedad:
que sucede con la enfermedad de Huntington. Hasta en la enfer- entidades diferenciadas, con causas y cursos específicos, que afec-
medad de Alzheimer, de anatomo-fisiopatología demostrable, se tan al cerebro (visión neokraepeliana); etiologías diversas, pero fi-
han identificado varios genotipos específicos que causan fenotipos siopatología común, una manera de reaccionar del cerebro (Akiskal,
clínicos y patológicos similares. También hay genotipos que no se van os…) (Baca Baldomero, 2004)
expresan por penetrancia incompleta (Phillips, Price, greenberg y 17 Como ya señalaba llopis (1961), a propósito de la confu-
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teractivo, donde la biología da una forma bruta plo, esquizofrenia paranoide. En función de los in-
cambiada (moldeada) por la interacción y desarro- dicadores de los que se dispone puede hablarse de
llo permanente de la persona en su contexto. Por un síndrome inespecífico (o de entrada) que sería
tanto, este modo de reaccionar no sólo proporcio- un riesgo estimado del 10% para las psicosis; un
na el contenido (está claro que si deliro lo haré con- síndrome de riesgo común, o pluripotencial, esti-
forme a mi vida, disposiciones y vivencias), sino mado en un 50%, a menudo en dirección hacia la
que también configura la estructura y condiciona depresión crónica y, finalmente, un síndrome de
su cambio en una suerte de movimiento perpetuo. riesgo concreto para las psicosis (síndrome de sa-
dicho en términos dialécticos, la actividad mental lida). En las segundas dos formas se justificaría
es el salto cualitativo, la emergencia a partir del una intervención claramente preventiva, antes del
desequilibrio ocasionado en un contexto. Por tan- desarrollo de la verdadera psicosis20.
to, no puede ser reducido a una enfermedad como En definitiva, el estudio del síndrome no debe
no podemos decir que una melodía es igual al vio- estar condicionado a la significación clínica, pues
lín que la precede. Hay una subjetividad, un signi- sería atender y priorizar una señal de gravedad.
ficado que trasciende a la actividad neural; hay una Entendemos el síndrome de una forma más amplia,
conexión e integración de redes neuronales en res- ligada a algunas disposiciones que tienen interés para
puesta a las demandas del contexto; hay, por fin, el funcionamiento anormal, aunque no (siempre)
una experiencia consciente que es resultado de la produzca síntomas. El síndrome da más cuenta de
plasticidad cerebral pero que no es sinónima de lo que caracteriza y sucede a la persona, sea porque
actividad neuronal, como el chasis y excelentes el proceso sigue hasta generar discapacidad, o sea
prestaciones de un coche no son equivalentes a la porque se ponen en liza recursos de afrontamiento
buena conducción en un contexto determinado19. que impiden o moderan la expresión clínica. Tal vez
Estos síndromes o modos de reaccionar son reco- los trastornos, tal y como están definidos, son con-
nocibles, típicos y útiles para la clínica. ceptos de escasa utilidad siguiendo las aportacio-
Por otro lado, el sentido de la significación clí- nes que nos hablan de los estadíos clínicos. Tal vez
nica no ha resuelto la falta de validez de las clasi- debamos renunciar a ellos hasta no disponer de in-
ficaciones diagnósticas, por lo que referimos el sín- formación más segura y definitiva: la vuelta al sín-
drome como un complejo sintomático que puede drome referida por Alfred Hoche. En este texto se
o no interferir el funcionamiento. Evidentemente, sugieren algunos de estos síndromes a estudiar.
es difícil que una persona reciba el diagnóstico de la inconformidad con el concepto de trastor-
fobia a las serpientes, al menos en nuestro con-tex- no ha llevado a su revisión. los intentos de rede-
to, pero ello no significa que no presente una pro- finir el trastorno como una disfunción dañina
pensión de interés. Tal vez más relevante que el (Wakefield) tienen cierto interés para nuestro pro-
ejemplo señalado se refiere a los estudios que han pósito21. Por un lado, porque pretende aclarar que
analizado la sintomatología subclínica y, en el ám- la significación clínica no es, por sí misma, un cri-
bito de las psicosis, el análisis de los indicadores terio suficiente. de este modo, se intenta dismi-
prodrómicos y síntomas de propensión a la psico- nuir la presencia de manifestaciones que no son
sis. de hecho, una de las grandes aportaciones re- realmente trastornos por el mero hecho de provo-
cientes se refiere a nombrar los síndromes de ries- car malestar. si alguien nos pide ayuda por mani-
go. Este concepto, que abarcaría una nueva clase fiesta infelicidad en su vida, no tendría un trastor-
de «trastorno» (o de etapas clínicas), no tiene que no a pesar de sentirse mal. una cosa es la demanda
ver con patologías específicas, digamos, por ejem- de atención clínica y otra bien distinta una anoma-
19 Complementariamente, la psicoterapia modifica la experiencia ye en la experiencia subjetiva (de abajo a arriba) (Fuchs, 2004).
subjetiva, por lo que transforma el sustrato neuronal (de arriba abajo) 20 Mcgorry (2010).
y la psicofarmacología incide sobre el sustrato neuronal, lo que influ- 21 Wakefield y First (2005).
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lía clínicamente diagnosticable. desde esta pers- podría considerarse un trastorno el mero hecho de
pectiva, se precisa como esencial la observación detectar una disfunción sub-yacente, del mismo
de una disfunción, es decir, que se altere el senti- modo, señala Wakefield, que hay angiomas benig-
do de una función que tiene diseñado nuestro or- nos que no se consideran médicamente relevantes
ganismo (por selección natural) junto con el ma- porque no producen daño23.
lestar para la persona (que resulte dañino). de este sin embargo, desconocemos realmente todos
modo, el cansancio, la fatiga y el sueño son esta- los aspectos de la evolución y los mecanismos men-
dos naturales, pero la imposibilidad de restaurar tales. Además, puede que no se trate de una única
estas reacciones, algo que podríamos señalar como función alterada las que participen en la compleja
insomnio, es una disfunción con respecto a la ca- conducta humana. Parece como si una única fun-
pacidad natural para dormir y es dañina por el ma- ción explicase agrupaciones completas y diversas
lestar que la acompaña. Pero, al mismo tiempo, una de comportamientos. Al mismo tiempo, puede que
disfunción puede no ser dañina y, por tanto, no ca- haya funciones protectoras o suplentes con respec-
lificarse como trastorno. Por ejemplo, si un hom- to a la que detectemos como disfuncional, y sería
bre presenta un esperma anómalo es una disfun- difícil definir realmente qué función puede estar
ción. Pero no se califica de trastorno si, por implicada o no en un momento dado.
ejemplo, no tienen ningún interés en tener descen- nos parece que esta aportación descarta, con
dencia ni le inquieta esta circunstancia. demasiada ligereza, los llamados trastornos adap-
Esta perspectiva es interesante porque puede tativos pues su esencia es, precisamente, que la po-
ayudar a diferenciar la verdadera naturaleza de mu- sibilidad de adaptarse (sería la función) es la que
chos problemas. Por ejemplo, asistimos a menudo está en solfa. otro ejemplo: el terrorismo. Tenemos
en los medios de comunicación a la confusión en- claro que no es un trastorno, por muy dañino que
tre tribulaciones cotidianas (la mala educación, sea. Podría entenderse que la función adaptativa
competitividad, conducción desconsiderada, la co- para luchar contra otros grupos (o poblaciones) está
dicia, disfunción social…) con los trastornos men- en marcha, luego no hay disfunción. sin embargo,
tales y del comportamiento. E incluso el hecho de ¿qué hay de la capacidad y función para cooperar,
aludir a aspectos dolorosos de la vida como tras- ponerse en el lugar del otro, compadecerse o ne-
tornos, aunque no todo lo que produce síntomas gociar? ¿se habrían hecho disfuncionales?.
es un trastorno (p.ej. el duelo). Ciertamente, la propuesta de Wakefield no resuel-
Esta perspectiva no se interesa por la etiología, ve los problemas de definición de nuestro objeto
sino por detectar la disfuncionalidad del organis- de estudio y requiere de numerosos criterios adi-
mo. se plantea, por ejemplo, que la fobia social cionales que ayuden a precisar la valoración como
podría no ser un verdadero trastorno ya que se tra- disfunción dañina, pero ha de tenerse en cuenta24.
ta de respuestas a señales de peligro que son adap-
tativas en nuestra especie (sería disfunción por el
rango de la respuesta) pero que, quizá, la nombra- 4. LAS CONTINUIDADES
mos como trastorno por el desmedido empeño de EN LA PSICOPATOLOGÍA
la sociedad norteamericana en lograr la comuni-
cación con grandes grupos y la actividad social am- Continuidad de la normalidad
plia como un signo de salud mental. del mismo a la psicopatología
modo debería asumirse que la conducta desviada
no es una disfunción si con ello la persona se adap- Aunque desde una perspectiva muy tradicio-
ta a un contexto particular y hostil22. Por tanto, no nal había una neta separación entre lo normal y lo
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patológico, la investigación no va en esta direc- ción clínica, tal vez sin muestras continuas de psi-
ción. Tal vez, como apuntaremos en varios mo- copatología, pero que sugieren algún grado de ries-
mentos, se ha dado una confusión entre una psi- go como, por seguir con un ejemplo médico com-
copatología y su gravedad 25. Proponemos una prensible y asimilable, sucede con la fiebre (o el
continuidad en manifestaciones valorables en po- recuento de hematíes o el nivel de azúcar en san-
blación general y clínica que pueden orientar, no gre). no tiene sentido que estas manifestaciones
sólo las evidentes diferencias de grado26, sino los queden a la espera de un agravamiento para ser
recursos que las personas «sin patología» ponen consideradas de interés; pasar, en suma, de cero a
en marcha para superar o afrontar sus dificulta- trastorno33.
des. de este modo, por poner un ejemplo más ex-
tremo que hablar de ansiedad por la salud e hipo-
condría, se ha propuesto referir las psicosis como Continuidad dentro de los diagnósticos
una variación en la capacidad mental del ser hu-
mano27, como veremos en su capítulo correspon- Relacionado con este problema, la investiga-
diente28, resultado procedente de comprobar que ción desdibuja los límites entre categorías toma-
personas de la población general tienen ideas asi- das de forma tajante, por ejemplo, la esquizofre-
milables a la ideación delirante29 o a las alucina- nia frente al trastorno bipolar (la dicotomía
ciones30. kraepeliana)34 e incluso con respecto al trastorno
delirante. Por ello, se destaca en la actualidad la
necesidad de analizar espectros de psicopatología.
Continuidad fuera de los diagnósticos Tal vez es conveniente olvidar la idea tradicional
que tenemos en mente de los trastornos como en-
El estudio de las manifestaciones subclínicas tidades separadas y hablar más de contenidos más
fortalece el interés práctico de una perspectiva de amplios de psicopatología, no emparentados -o no
continuum y no la exclusividad de un plantea- sólo- por la clínica observada, sino también por
miento categorial. En este sentido, no hay dema- procesos psicológicos, de orden social, así como
siada dificultad en el ámbito médico en aceptar la aspectos de orden fisiológico y genético. En reali-
presión arterial como una variable continua31, pre- dad, incluso desde la clínica más básica, no hay
disponente (la hipertensión)32 para los trastornos demasiado problema en aceptar las similitudes en-
cardiovasculares pero que, hasta un momento dado, tre el trastorno obsesivo-compulsivo, la hipocon-
puede no dar señales clínicas. o insuficientes, des- dría y el trastorno dismórfico corporal35; la cone-
de el punto de vista de los criterios diagnósticos. xión entre el trastorno límite de la personalidad,
Cabe suponer que esta idea es problemática para el trastorno antisocial y dependencia de sustan-
una perspectiva categorial aplicada a una clasifi- cias36, o la relación entre las diferentes formas de-
cación, pero es innegable que existen expresiones presivas en un espectro de regulación del estado
cercanas a los diagnósticos carentes de significa- de ánimo37 y sus posibles solapamientos con los
25 y de hecho hay propuestas para separar la severidad de los Prnyser y Mayman, 1960).
síntomas y la significación clínica (deterioro funcional) o la disca- 29 Myin-germeys, Krabbendam y van os (2003).
pacidad de la definición del trastorno (Üstün y Kennedy, 2009). 30 Jenner y van de Willige (2005).
26 El propio Adolf Meyer apelaba a una continuidad. señalaba 31 Kupfer, First y Regier (2004).
que los padecimientos no debían entenderse en realidad como sínto- 32 van os (2009).
mas sino como variaciones del funcionamiento normal (Winters, 1951). 33 Krueger y Bezdjian (2009).
27 van os (2010), 34 Craddock y owen (2007).
28 En realidad esto no parece estar tan lejos de la propuesta de 35 Phillips, First y Pincus (2005).
diferencias cuantitativas entre lo normal y patológico de Menninger, 36 Krueger, Markon, Patrick e iacono (2005).
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trastornos de ansiedad (sobre todo la ansiedad ge- Recapitulando, no debiéramos hablar de enfer-
neralizada)38. medades en Psicopatología sino de tipos de reac-
Aún más. la investigación actual propone es- ción que pueden ser similares con diversos grados
tudiar ámbitos amplios de psicopatología según cri- (espectros) y que comprometen el funcionamiento
terios que sean verdaderamente uniformes y don- en la persona46 donde, posiblemente, intervienen
de sobresale la importancia de los factores de susceptibilidades (heredadas y/o adquiridas) pues-
riesgo39. de este modo, se han propuesto categorí- tas sobre la mesa en condiciones desfavorables47,
as generales: de trastornos neurocognitivos40; del y donde diversas variables «sociales» puede que
neurodesarrollo; una etiqueta global para las psi- tengan un peso mucho mayor del que siempre se
cosis41; los trastornos emocionales (internalizan- ha supuesto48.
tes)42 y los trastornos externalizantes43. En este sentido, es indiscutible que somos pro-
ducto del momento en que vivimos. se ha desta-
cado que algunas manifestaciones que observamos
5. PROPÓSITOS Y ORGANIZACIÓN clínicamente pueden tener que ver con los valores
DEL MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA y modos con los que desarrollamos nuestras vidas
CLÍNICA en la actualidad. Hablamos de un mundo (posmo-
derno o más claramente ultramoderno) centrado
En este manual planteamos una concepción ac- en la productividad y el consumismo49, se ha des-
tiva de la persona. Hemos mencionado antes una tacado la velocidad y frugalidad con la que se ex-
visión emergentista (no ubicable espacialmente) y perimenta todo50, la oscilación entre la búsqueda
aplicable al funcionamiento anormal. El ser huma- de la actividad y la pasividad más absoluta51, la
no como generador y buscador de significados, medicalización y mercantilización de la salud pro-
algo que trasciende el cerebro y el cuerpo44, en con- pio de nuestro mundo, donde se imponen patrones
tinua interacción con el contexto: tanto la persona de belleza, de juventud y delgadez52, y una socie-
en acción como la acción que realiza a la perso- dad que ha favorecido el solipsismo, a pesar del
na45. Apelar a la importancia del contexto no sig- desarrollo de las redes sociales en internet y el des-
nifica una mera descripción de las circunstancias vínculo53, aspecto éste que nos recuerda la impor-
personales como, por ejemplo, perder el trabajo o tancia del urbanismo entre los factores claramente
ingresar en una residencia de ancianos. relacionados con el origen de la psicosis.
38 Aparte quedaría el ToC (Watson, 2005). (goldberg, Krueger, Andrews y Hobbs, 2009).
39 se han analizado para el futuro dsM-V y CiE-11: riesgo ge- 43 incorporaría la dependencia de sustancias, el trastorno anti-
nético, factores ambientales de riesgo, sustrato neural compartido, social, el trastorno de conducta, TdAH y la impulsividad (trastor-
biomarcadores, temperamento, procesamiento emocional y cogni- no límite de la personalidad) (Krueger y south, 2009).
tivo, aspectos emocionales, similitudes sintomáticas, comorbili- 44 Fuchs, (2004).
40 En este caso no hay completa similitud entre las distintas for- 46 En línea con Menninger, Ellenberger, Prnyser y Mayman
41 uniformidad sobre todo para la dimensión de distorsión de la 48 Read, Mosher y Bentall (2006).
realidad. Es improbable que se acepte el acercamiento del trastorno 49 Pérez Jiménez (2002).
bipolar i a la esquizofrenia, como señalan todos los estudios, y sepa- 50 sánchez (2008).
rarlos del trastorno bipolar ii (a su vez, para dejarlo entre los trastor- 51 Entre otras cosas porque hay un mensaje contradictorio per-
nos del estado de ánimo). Más diferente parece la esquizofrenia de- manente: vida saludable, ejercicio físico y no sedentarismo pero,
ficitaria (Carpenter, Bustillo, Thaker, van os, Krueger, y green, 2009). al mismo tiempo, hay que consumir alimentos, objetos e informa-
42 Acercaría los trastornos de ansiedad, los somatoformes (in- ción para mantener la economía.
cluyendo la neurastenia) y el trastorno distímico. se resalta el pa- 52 Pera (2009).
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no mezclamos niveles de análisis diferentes los diferentes capítulos que integran el manual
(lo social versus lo individual) pero desde el mo- se han diferenciado según la forma tradicional de
delo bio-psico-social es indiscutible que los valo- entender los trastornos. Además se desarrollan, des-
res y mensajes de la sociedad han de influir, nece- de una perspectiva no estrictamente clasificatoria,
sariamente, en nuestra identidad, y deben contribuir otros temas que consideramos pueden ser de inte-
a nuestra configuración como personas que espe- rés para la Psicopatología Clínica.
ran (o no) algo de sus propias vidas y entorno. no Comenzamos por el contenido dedicado a los
se trata de la consideración de nuevos trastornos, trastornos de ansiedad (capítulo 2). la considera-
como a veces se proclama con nombres pintores- ción de los síndromes crisis de angustia y afecto
cos del tipo «síndrome postvacacional», «síndro- negativo son esenciales no sólo con respecto a las
me de ulises», «síndrome de Wendy», «síndrome alteraciones ansiosas sino, como se señala en el
de Cenicienta», «síndrome de Peter Pan», «orto- texto en particular para la afectividad negativa, en
rexias», «vigorexias», o lo que se ha dado en lla- relación con las demás manifestaciones emocio-
mar los «sanos preocupados», donde el consumo nales. de hecho, lo hemos tomado a lo largo de
ávido y la desconexión entre las personas (anomia), este manual como un verdadero organizador de psi-
difuminan la frontera de lo real54. Este estilo hi- copatología. Aún más, recientemente se ha puesto
permoderno menoscaba los recursos y capacida- de relieve que es este componente el que resulta
des de la persona favoreciendo, ahora sí, la confi- nuclear para todos los trastornos emocionales, es
guración de un verdadero síndrome (de riesgo) que decir, en las manifestaciones internalizantes56. se
es característico en el ser humano, aunque adopte ha dado más relevancia a la consideración de es-
formas que varíen según las condiciones de cada tos síndromes que a la caracterización de los clá-
sociedad, acentuando unos u otros aspectos55. sicos trastornos de ansiedad. Por último, se hace
Es nuestra intención que este texto resulte un referencia a la utilidad clínica e importancia etio-
material útil para los alumnos y profesionales de lógica de espectro oC57, así como la distinción de
la Psicología y la Medicina. Trasladar un nivel de un trastorno de acumulación58.
información básico y otro más complejo a la vez El aspecto central del capítulo 3, los trastor-
no es tarea sencilla pero, por medio de las citas a nos somatoformes, bascula sobre los síndromes
pie de página, procuramos que se alcance la infor- conversión y, de manera especial, sobre el concep-
mación que estimamos práctica y de mayor preci- to de síndrome de somatización. Hemos destaca-
sión para el lector. do la idea de que se trata de una unidad, caracteri-
Por último, a efectos organizativos del libro, zada por elementos comunes (centramiento en los
destacamos los diferentes contenidos que lo inte- síntomas, significado de la enfermedad, preocupa-
gran, con el punto de partida de este primer capí- ción sobre los síntomas, migraciones, etc.), más
tulo, a modo de introducción. Además, como ane- que ver las diferencias tradicionalmente señaladas
xo, dentro del presente capítulo 1, incorporamos cuando se alude a trastornos como la hipocondría,
un pequeño glosario de conceptos básicos para la el trastorno de somatización o el trastorno por do-
Psicopatología Clínica, términos de partida comu- lor, por ejemplo. Tal vez el componente somatiza-
nes a lo largo del texto. ción sea un organizador psicopatológico que, ade-
una característica donde puede ejemplificarse la importancia del con- 57 Phillips, stein, Rauch, Hollander et al. (2010).
texto, e este caso, histórico-cultural. se trata de una toma de cons- 58 desde la aportación seminal de Frost y Hartl (1996). Véase
ciencia exagerada del sí mismo, una tendencia a la preocupación, la también Rachman, Elliott, shafran y Radomsky (2009).
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más, comparte espacio con la afectividad negati- sivos no especificados, subumbrales… (¿un sín-
va, motivo por el cual muchas de estas manifesta- drome de menor intensidad, es decir, un episodio
ciones no sólo se acompañan de abundante sinto- depresivo menor?). En dicho capítulo tratan de re-
matología ansiosa y depresiva, sino que se visarse y actualizar las aportaciones de los distin-
aproximan a un esquema muy propio de la ansie- tos modelos y hallazgos procedentes de la investi-
dad; en este sentido, véase la cercanía entre la hi- gación. En gran medida, puede decirse que se
pocondría y el trastorno dismórfico corporal (la identifican factores etiológicos digamos individua-
clásica dismorfofobia) con la dinámica obsesivo- lizados. se propone también aspectos de orden más
compulsiva. global que pueden estar en la base de estos tras-
En el capítulo 4, se analizan las manifestacio- tornos. Cabe pues, en este momento, plantearnos
nes disociativas. se analiza tanto el mecanismo si, como se ha señalado, es nuestra forma actual
adaptativo que supone la disociación como el im- de vivir un favorecedor de las altas cotas de tras-
portante papel desempeñado por el trauma. tornos depresivos que se evidencian. la búsqueda
También se dan sugerencias terapéuticas en fun- del hedonismo, la proclividad para el aburrimien-
ción de los diferentes trastornos. to, la falta de tolerancia a la frustración y la nece-
El capítulo 5 trata los trastornos psicóticos o, sidad de obtener la felicidad a toda costa en, al mis-
de forma más sencilla, simplemente ha de decirse mo tiempo, un mundo competitivo, centrado en la
las psicosis. se ha dado mayor relevancia a una producción, el rendimiento y el consumo, puede
descripción pormenorizada de la parte sintomáti- conllevar que prioricemos el ansia de una tranqui-
ca y la caracterización de los síndromes o dimen- lidad imposible (ante tantas contradicciones), en
siones que la división de los trastornos vigentes en lugar de respetar la libertad y su inevitable socio:
las clasificaciones diagnósticas. Tal y como se ha el sacrificio59.
adelantado en la introducción, los diagnósticos es- Como complemento del capítulo mencionado,
tán puestos en cuestión hoy día y tal vez tenga más en el número 7 se abordan los trastornos bipola-
sentido hacer referencia a modos globales de re- res. se han revisado los aspectos sintomatológi-
accionar de forma masiva, con posibilidad de de- cos y sindrómicos más útiles para la caracteriza-
sorganización y deterioro en el individuo. ción psicopatológica. se ha puesto especial énfasis
los trastornos depresivos se abordan en el ca- en identificar las diferencias entre los estados más
pítulo 6. Además de tratar de analizar histórica- sutiles como la sintomatología hipomaníaca, y se
mente las observaciones acerca de la depresión, se analiza el estado de la cuestión desde el punto de
plantea la perspectiva general de este manual que vista etiológico como de tratamiento.
descansa en la descripción del síndrome, en este En el capítulo 8, los trastornos relacionados
caso, el episodio depresivo mayor. Asimismo, se con sustancias y otras adicciones, se enfatiza la
dejan entrever algunas dificultades en la caracteri- importancia del síndrome, en particular, lo que de-
zación de estas manifestaciones depresivas y de biéramos llamar el síndrome de adicción (abuso/de-
los diagnósticos (Trastorno depresivo Mayor, pendencia), según se desprende de la investigación
Trastorno distímico y una gran variedad de las for- reciente. Como señala shaffer, «dado que no hay
mas no especificadas) que distan de estar resuel- criterios fiables u objetivos, el diagnóstico de la
tas pero que ponen de relieve que el enfoque cate- adicción y otros muchos trastornos psiquiátricos,
gorial es deficiente. Por ejemplo, actualmente, no depende de una tautología: la inferencia diagnós-
queda claro resuelto cuál es la ubicación del tica de un estado latente (adicción) se basa en las
Trastorno depresivo Menor (en el apéndice B del consecuencias del mismo estado latente» (p. 371)60.
dsM-iV-TR) y su conexión con trastornos depre- se plantea una revisión amplia de conceptos de uso
59 Bruckner (2001).
60 shaffer, laPlante, laBrie, Kidman, donato y stanton (2004).
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común en este ámbito, los diferentes síndromes im- tornos somatoformes, con independencia de que,
plicados y las categorías diagnósticas actuales. en este caso, los síntomas sean autoinfligidos.
Finalmente se sugiere el interés de considerar las El capítulo dedicado a los trastornos de la con-
llamadas adicciones sin sustancias, psicológicas o ducta alimentaria revisa el panorama actual de las
comportamentales. principales alteraciones y su abordaje terapéutico.
En el capítulo 9 se revisan los trastornos del Además, se proponen tres componentes sindrómi-
control de los impulsos, agrupación de siempre in- cos en íntima conexión que podrían ser de orien-
satisfactoria ya que la unidad organizadora de este tación para el estudio en este ámbito al margen de
grupo está escasamente fundamentada. se anali- las categorías diagnósticas: afectividad negativa,
zan las distintas categorías diagnósticas que con- restricción y sobreingesta impulsiva/compulsiva.
forman este grupo y realizan algunas de las pro- se ha tomado como referencia las aportaciones de
puestas que se consideran para la próxima versión los mayores expertos en esta área para referir com-
del dsM, entre ellas, el posible establecimiento ponentes sindrómicos en la base de los trastornos
del espectro obsesivo-compulsivo en el que tienen y que podrían desdibujar las diferencias entre las
cabida algunas de estas manifestaciones. categorías al uso. Están fundamentadas en la abun-
los trastornos de personalidad se recogen en dancia de diagnósticos no especificados y las tran-
el capítulo 10. Cuestionamos los actuales sistemas siciones de unas categorías diagnósticas a otras,
de clasificación diagnóstica y observamos las pro- lo que tal vez nos enseñe que se diagnostican sub-
puestas que pueden influir en las próximas versio- tipos que más bien refieren estadios y diagnósti-
nes del dsM y CiE. nos planteamos, en cualquier cos globales que no son verdaderamente indepen-
caso, la ineficacia clasificatoria cuando el princi- dientes62. Tal vez el estudio de estos tres síndromes
pal diagnóstico de los trastornos de personalidad también tenga interés en el enfoque terapéutico.
es la forma no especificada; ello indica, por un los trastornos del sueño se analizan en el ca-
lado, la relevancia de la gravedad de estas mani- pítulo 13. no hemos planteado todas las posibili-
festaciones clínicas61 y, por otro, el sinsentido de dades acerca de esta temática, sino que pedimos a
un sistema categorial (al menos en exclusiva o si sus autores que revisasen la influencia de los há-
no parte de continuos o dimensiones clínicas) que bitos de vida actuales, los turnos de trabajo y con-
tiene dificultades en asumir la evidente comorbili- sumo de sustancias sobre la aparición y manteni-
dad. Por ello, destacamos el estudio de los espec- miento de una serie de alteraciones del sueño por
tros en psicopatología y de las dimensiones que la exceso o defecto. se analizan las características
investigación clínica ha ido obteniendo de forma generales de nuestro funcionamiento durante el
relevante. la concreción de las dimensiones orga- sueño y las consecuencias de su alteración o mo-
nizativas de la personalidad (sean cuatro o cinco) dificación a escala cognitiva, sistema inmunitario
es crucial en la labor profesional e investigadora o del estado mental. se dan sugerencias acerca de
sobre cada caso clínico. la intervención.
En relación clara con los trastornos de la per- En el capítulo 14 se revisan los trastornos del
sonalidad se revisa, en el capítulo 11, los trastor- comportamiento sexual y de la identidad sexual.
nos facticios, donde se revisan los planteamientos se analizan dos componentes sindrómicos: afec-
actuales que tratan de acercar estas manifestacio- tos positivo y negativo, elementos que aluden a la
nes psicopatológicas a las conductas de enferme- importancia del deseo, interés y tono hedónico, por
dad más graves y, por tanto, próximas a los tras- un lado y, por otro, el destacado papel que desem-
61 Hasta el punto de que se ha señalado que parte de los bajos con trastornos de la personalidad. Tyrer, Mulder, Crawford, newton-
resultados terapéuticos alcanzados y los escasos programas con efi- Howes et al. (2010).
cacia demostrada se deben a la actitud de los propios terapeutas al 62 Eddy, dorer, Franko, Tahilani, Thompson-Brenner y Herzog
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peña la expectativa ansiosa y temores en las dis- zan las consecuencias psicopatológicas y psicoso-
funciones sexuales o, de forma contraria, en los ciales de diferentes enfermedades, p.ej., infarto de
Trastornos parafílicos. se revisan las propuestas miocardio, asma, cáncer o ViH/sidA lo que refie-
diagnósticas para estos trastornos. del mismo re, en parte, a la clásica psicosomática. Por otro
modo, se actualizan los conocimientos acerca de lado, se analizan el impacto y repercusiones psi-
los trastornos de la identidad sexual, el elemento copatológicas en la cirugía y trasplante de órga-
central de la disforia de género para distinguirlo nos por parte de una de las mayores especialistas
tanto de la generalización que a menudo se ha he- nacionales en este ámbito.
cho del transexualismo, así como de comporta- En el capítulo 18, dedicado a la psicopatología
mientos que requieren una despatologización y res- y la delincuencia, se revisan conceptos esenciales
ponden, más bien, a la diversidad humana. que conectan los aspectos clínicos y los legales (de-
los trastornos cognitivos se abordan en el ca- lito, imputabilidad, responsabilidad, etc.). se ana-
pítulo 15. se han resumido los distintos cuadros lizan aspectos fundamentales a tener en cuenta
de origen claramente biológico que tienen mayor acerca de los diferentes trastornos y la comisión
interés para la formación del psicólogo y el médi- de delitos, así como el papel del psicólogo en la
co (delirium, trastorno amnésico, demencias…) responsabilidad penal.
pero también se ha dejado un espacio para men- El contenido actual de la relevancia de la emi-
cionar al menos entidades diagnósticas que a me- gración y la psicopatología se aborda en el capí-
nudo se descuidan en los manuales de psicopato- tulo 19. se enmarcan algunas cuestiones y defini-
logía como el déficit intelectual y la epilepsia. ciones relevantes para su estudio, así como se
En el capítulo 16, el estrés, trastornos y pro- revisan las principales entidades diagnósticas y su
blemas asociados, se analiza la amenaza a nuestra posible conexión con esta condición.
capacidad de afrontamiento. El distrés, como sín- Cerramos este texto con un capítulo dedicado
drome, indica que la respuesta adaptativa ante cir- a la Psicopatología de la vejez. Analizamos las
cunstancias diversas ha sido sobrepasada. Encaja principales manifestaciones alteradas entre las per-
pues con conceptos que hemos planteado al prin- sonas de edad avanzada, poniendo énfasis en los
cipio como síndromes y el sentido de una reacción aspectos más particulares y diferenciadores con
mucho más compleja que los correlatos fisiológi- otras edades. necesariamente, muchos contenidos
cos, interactiva por naturaleza, pero deudora de la han de conectarse con otros capítulos, especial-
clásica aportación de selye63. mente, aunque no sólo, con el dedicado a los tras-
En el capítulo 17 se abordan aspectos psicopa- tornos cognitivos. Hemos querido aportar, además
tológicos implicados en algunas enfermedades fí- de la información extraída de la investigación, la
sicas y en otros problemas relacionados. se anali- experiencia cotidiana y clínica con esta población.
63 selye (1954).
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poblaciones humanas y los factores que influyen en origen externo (no originado por el propio individuo)
esa distribución. de un factor causal que tiene repercusiones sobre
Episodio. Manifestaciones que se aprecian depen- la persona, provocando un síntoma/signo, síndro-
dientes de un tiempo o duración, p. ej., el episodio me o trastorno/enfermedad. P. ej., los Trastornos re-
depresivo mayor. En este caso, conjunto de sínto- lacionados con sustancias son patologías exóge-
mas (síndrome depresivo) que se aprecian todos nas, al derivarse de tóxicos.
los días, la mayor parte de cada día, como mínimo Funcional. En oposición al orgánico, se refiere a
durante dos semanas y que, sin tratamiento, puede toda alteración de la actividad de un órgano o sis-
ceder aproximadamente en 9 meses. tema, no objetivable con los medios que se poseen
Espectro psicopatológico. Conjunto de trastor- actualmente. Se cree que la esencia de los trastor-
nos psicológicos que comparten características fe- nos funcionales reside en modificaciones de la acti-
nomenológicas o, presuntamente, dinámicas etio- vidad de regulación nerviosa. En ocasiones, tras-
patogenéticas. Éstos se corresponden, en cierta tornos al principio sólo funcionales pueden
medida, con los diferentes apartados en las clasifi- convertirse en orgánicos.
caciones nosológicas internacionales (p. ej., los tras- Iatrogenia. Conjunto de efectos adversos produci-
tornos del estado de ánimo, los trastornos de an- dos como consecuencia de una praxis clínica, ya
siedad, somatoformes, psicóticos, etc.). tuviesen lugar durante el proceso de evaluación (in-
ducción de expectativas irrealistas o temores no jus-
Esquema. Son los componentes básicos del siste-
tificables) o de tratamiento (p. ej., efectos secunda-
ma cognitivo del individuo, es decir, las unidades de
rios de un fármaco, perturbación de la integridad
información que utilizamos y almacenamos y que
psicológica indebida).
van ampliando nuestro conocimiento y produciendo
nuestro comportamiento. Cada sujeto posee un con- Incidencia. Número de casos nuevos que anual-
junto de esquemas que pueden ser cognitivos, mo- mente se detectan en una población por cada
tores y afectivos. Son relativamente estables y for- 100.000 personas.
mados a partir del conocimiento y la experiencia Inicio. Comienzo de la sintomatología: Súbito (en
biográfica previa; que se emplean para la compren- minutos o pocas horas), agudo (en menos de 48 ho-
sión del entorno, así como para guiar las cognicio- ras), subagudo (mayor de 48 horas), rápido (de va-
nes, conductas y afectos de la persona. rios días a una o dos semanas), insidioso (meses o
Estado. A menudo se refiere a la presentación de años). Según el momento evolutivo el comienzo pue-
una sintomatología dependiente de una situación, del de ser temprano (menor de 21 años y menor de 65
humor o ánimo y, en general, se utiliza como opuesta años para personas mayores) o tardío (mayor de 21
al rasgo por ser de menor duración o permanencia. años y mayor de 65 años para personas mayores).
Estrés. Vivencia subjetiva de estar desbordado al Insidioso. Apela a la observación y explicitud de
existir un desequilibrio entre las demandas contex- la aparición sintomatológica, emergiendo lentamen-
tuales (ya sean externas o internas) y los propios te, sutil y gradualmente detectable. Un cuadro insi-
recursos de afrontamiento. dioso puede permanecer silente durante meses o
años, p. ej. el progreso del deterioro en la enferme-
Estresor. Estímulo que es evaluado como un daño, dad de Alzheimer.
amenaza o desafío por parte de la persona y que
demanda la implementación de los propios recur- Mantenimiento, factor de. Variable que refuerza
sos de afrontamiento. la persistencia de los síntomas/síndromes a lo lar-
go del tiempo.
Estructura. Son coordinaciones o combinaciones
de esquemas con propiedades diferentes. Motivos. Motivación de una conducta, diferente de
su objetivo concreto. Impulso que impele a la acción
Etiopatogenia. Factor o factores interrelacionados y marca su meta o dirección. En la tradición psico-
que causan el desarrollo de un trastorno/enferme- patológica, frente a las causas, son los factores que
dad. originan una manifestación normal o patológica (sín-
Exógeno. Se desencadena por estrés ambiental, drome o trastorno) del funcionamiento psicosocial
no causado por el propio organismo. Se refiere al de una persona.
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nos que causan malestar y disfunción en la perso- tanto, sinónimo de síndrome pero lo toma como uni-
na. 2.- Total: Estado asintomático, volviendo la per- dad para el diagnóstico. Sigue criterios de inclusión
sona al nivel de funcionamiento premórbido. y exclusión, requiere la significación clínica, supo-
Riesgo, factor de: indicador que aumenta la pro- ne una causa determinada y requiere, por tanto, un
babilidad de desarrollar un trastorno/enfermedad. tratamiento específico.
Secundario. Síntomas o signos inespecíficos, así Trastorno dual. Es una forma particular de comor-
como no definitorios, presentes en un síndrome o bilidad, en la que coexisten una patología psíquica
trastorno/enfermedad, y un Trastorno relacionado con sustancias. Un uso
menos frecuente pero igualmente adecuado refiere
Signo. Manifestación objetiva, externa y observa-
la coincidencia de cualquier trastorno psíquico con
ble de un cuadro clínico, por ejemplo, fiebre, tem-
el déficit intelectual.
blor, lentitud psicomotora, laceración.
Tratamiento. Programa de trabajo clínico que se
Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que con-
planifica e implementa con el fin de inducir la recu-
forman un cuadro clínico reconocible. No lo hacemos
peración o remisión de un problema patológico (sín-
equivalente al trastorno porque no se refiere a las re-
drome/s o trastorno/enfermedad).
glas del diagnóstico (inclusión o exclusión) ni alude
a todo lo que ocasiona malestar o significación clíni- Temperamento o Disposición. Supone tenden-
ca, de manera que pueden tomarse agrupaciones cias, propensiones e inclinaciones permanentes, de
sintomatológicas transitorias y/o subumbrales. La pre- naturaleza biológica, a comportarse, pensar o sen-
sencia de un síndrome puede no conllevar un diag- tir.
nóstico (ej. una crisis de angustia aislada) y, a menu- Umbral. Valor mínimo de la intensidad del estímu-
do, suele ser el objeto del tratamiento aunque forme lo, a partir del cual éste es perceptible.
parte de diferentes diagnósticos, lo que en teoría de- Vivencia. Experiencia subjetiva consciente que
bería significar tratamientos distintos (ej. TDM episo- acontece en una persona. Puede ser precisa o di-
dio único, TDM recidivante y TDNE). fusa y referirse a estímulos presentes (perceptivos)
Síntoma. Elemento subjetivo patológico que el pa- o evocados.
ciente refiere, por ejemplo, dolor, pensamientos. Vulnerabilidad (Predisposición / Sensibilidad).
Trastorno. Síndrome o conjunto de síndromes in- Susceptibilidad o propensión de carácter biopsico-
terrelacionados, de carácter funcional, que supo- lógica presente en una persona que la hace pro-
nen malestar y una afectación significativa en el fun- pensa a desarrollar un trastorno/enfermedad deter-
cionamiento psicosocial de la persona. No es, por minada.
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