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Artculo de Revisin:
Camilo Snchez S. a *
a Maestra en Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, Colombia.
Resumen
Qu es la Anosognosia? Esta se puede definir como un desorden neuropsicolgico el cual lleva al paciente a desconocer un
dficit que sufre, debido a una lesin cerebral. Sin embargo, resulta problemtico definir dicho fenmeno, pues hay conceptos
como negacin, confabulacin y negligencia, que pueden en parte explicarla, pero Son estos necesarios y/o suficientes para
definir el fenmeno? Al parecer, con base en toda la informacin clnica, hay que trabajar en una clarificacin conceptual
pendiente. Este artculo parte de la pregunta inicial como problema central y pretende contribuir a dicha clarificacin.
Para realizar lo anterior se divide el trabajo en tres partes: Primero, se har un anlisis del concepto central, Segundo, se
considerarn de forma general las posibles respuestas a la pregunta desde dos marcos conceptuales y desde el psicoanlisis,
Tercero y ltimo, para concluir se realizar una sntesis de los principales puntos discutidos.
Abstract
What is Anosognosia? This can be defined as a neuropsychological disorder which produces in the patient an unawareness of
a deficit from which he suffers, caused by a cerebral injury. Nonetheless, the definition of the phenomenon is a problematic issue,
because there are some concepts as denial, confabulation and neglect, on terms of which a definition can be build up, but Are
these concepts necessary and/or sufficient to define the phenomenon? It seems that, taking into account the clinical information,
the definition of the main concept is an issue worth while (necessary!) working on.
To address the problematic issue, this paper is divided into three parts: The first will focus on the analysis of the main concept,
the second will considerate the possible general answers to the main question from two conceptual frameworks and also from
psychoanalysis, and the third and last, will offer a conclusion taking into account the main points of the discussion.
*
Correspondencia: Kr. 30 # 45 03. Universidad Nacional de Colombia, Instituto de Gentica. Tel: 57 1 3165000 Ext. 11613,
57- 310 8827800. E-mail: kmilosanchezs@gmail.com , cesanchezsa@unal.edu.co
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experimentales (Feinberg, 2007, pg. 1099) define la confa- la presente discusin, es definir en qu consiste la anosog-
bulacin como factor determinante de la anosognosia. Por nosia, que como ya se dijo es el problema fundamental del
ltimo, la tercera opcin, apoyada en estudios experimenta- presente escrito.
les (Dumer,et al., 2007, pg. 1111) define la negligencia
como un factor muy asociado a la anosognosia. Their (Marcel et al., 2004) results point out that some part of the
difficulty in understanding anosognosia may be due to the difficulty
As pues, teniendo en cuenta las anteriores rela- in defining more exactly what is denoted by this term.
ciones conceptuales y siguiendo a Feinberg (Feinberg, 2007, (Vuilleumier, 2004, pg.14).
actos, una vez definido el objetivo se envan seales (copias In sum, the hemispheric asymmetry of anosognosia, the dissocia-
tions from other components of the neglect syndrome, from associ-
eferentes) que se encargan de ajustar la percepcin y postu- ated sensory deficits, and from general cognitive impairment concur
ra para el movimiento programado, con base en las cuales to suggest that the discrete manifestations of unawareness of
neurological deficits are due to the impairment of monitoring sys-
se forma una prediccin (Forward Model) de las conse- tems, specific for different functions: Namely, defective awareness
of sensory and motor deficits can not be readily explained in terms
cuencias sensoriales del movimiento programado. Esta of the impairment of some other, more or less closely related,
prediccin se considera la base de nuestra consciencia function. This conclusion is, by and large, in line with current views
concerning the multi- componential neural and functional architec-
motora (consciencia de nuestras acciones motoras), pues ture of systems supporting spatial cognition. (Vallar, & Ronchi,
2006, pg. 250).
con base en un acto programado y su consecuente predic-
cin, construimos la creencia de que este movimiento fue Por ltimo, de acuerdo con el modelo Feedfor-
realizado. Luego, un mecanismo comparador contrasta la ward o Intentional Theory para anosognosia en hemipleja,
prediccin con el estado actual del sistema, de dicha coinci- Heilman M.K. (Vallar, & Ronchi, 2006 pg. 251) propone
dencia depende la veracidad de la consciencia motora cons- como hiptesis que hay una falla en la formacin de inten-
truida. Segn el modelo, la diferencia entre pacientes ciones y su consecuente modelo predictivo, por lo cual los
hemipljicos con y sin anosognosia depende del adecuado mecanismos comparadores (o de monitoreo) no perciben
funcionamiento del mecanismo comparador, para los prime- ninguna ausencia de movimiento debido a la ausencia de
ros presenta fallas pero para los segundos no. expectativas por parte de los mismos. La anterior hiptesis
Con base en un estudio (Berti, & Pia, 2006, pg. parece invlida debido a que no logra explicar la causa del
247), la base neuroanatmica de la anosognosia para la convencimiento que los pacientes demuestran del supuesto
hemipleja est asociada al dao de la corteza frontal promo- movimiento realizado, adems, no hay razn para pensar
tora (rea de Brodmann 4, 6 y 44), circuitos los cuales estn que en algn momento los mecanismos comparadores dejan
asociados a la planeacin de la actividad motora, con menos de registrar la ausencia de movimiento.
frecuencia result asociada la nsula y el rea 46 involucra-
das en el control sensorio-motor. B. Nuevo Marco Terico para Investigar rasgos de
En otro estudio realizado se confirm que el acto Agencia y Pertenencia de estructuras Neurocognitivas.
motor est precedido en 200 m/sec. Por la intencin, y sta
lo est por un potencial de alistamiento, as pues parece Este marco surge como una propuesta de comprensin
haber una actividad inconsciente previa a todo acto motor naturalista de la experiencia de propiedad (mineness) de
(Berti, & Pia, 2006, pg. 247). nuestros actos, la cual se analiza en sus dos aspectos de
agencia (agency) y pertenencia (ownership), que pueda
Summarizing the data, in normal subjects conscious intentionality is
constructed on the nonconscious activity arising in frontal and, ser fcilmente integrada a una teora de la consciencia. El
possibly, parietal areas, prior to the execution of the movement. presente marco parte de la consideracin de los dos rasgos
This process is so strongly coupled to the brain activity related to
preparation of action that it seems to be present even in hemiplegic anteriores en su dimensin cognitiva individual y en su di-
patients affected by anosognosia, when movement can be pro-
grammed and imagined but not performed (i.e., when there is a mensin socio-normativa, como parte de la primera ambos
preparatory activity but no information about the successful accom- rasgos van a ser considerados desde la perspectiva de la
plishment of the predicted movement) (Berti, & Pia, 2006, pg.
248). sensacin y el juicio de agencia o pertenencia; y como parte
de una pretendida teora naturalista de la consciencia se
En otros estudios sobre anosognosia en pacientes hemiplji-
deben distinguir por lo menos tres niveles de representacin
cos (Vallar, & Ronchi, 2006, pg. 250) se ha encontrado un
de s mismo:
conocimiento disociado especficamente por funciones (un
C. Nivel No- Conceptual, en donde la representacin
paciente reconoca su dficit en el miembro izquierdo supe-
de s es implcita y los estados son representados de forma
rior, mas no en el inferior).
no analizable.
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D. Nivel Conceptual, en donde la representacin de s E. Nivel Meta- Representacional, en donde las repre-
es explcita y las propiedades pueden ser sistemticamente sentaciones pueden ser representadas y atribuidas a s o a
atribuidas a distintos objetos. otros.
1)Ajustesensorial
Predictor
Retroalimentacin Retroalimentacin
Copia
sensorialactual sensorialpredicha
eferente
+
2)Desajustesensorial
Retroalimenta
cinSensorial
RetroalimentacinExterna
Meta Meta
Representacin Representacin
Representacin Representacin
Proposicional Proposicional
Representacin Representacin
Perceptual Perceptual
Adems, unos requisitos supuestos del sistema capacidad de dar cuenta de cmo dicho trastorno tiene un
neuro-cognitivo es la capacidad de registrar sensorialmente aspecto relevante en los niveles conceptuales de creencias,
su entorno y aparear accin (causaefecto). As pues, este que evidentemente estn involucrados, lo cual no logran los
marco tambin incluye mecanismos comparadores que de dos marcos anteriores. Por ltimo, resulta importante men-
forma general funcionan igual que los anteriores marcos, a cionar como ste modelo permite una correlacin adecuada
partir de congruencias o incongruencias entre predicciones y con el nivel clnico, anatmico-funcional y cognitivo, pues el
estados actuales del sistema, operaciones reguladas por anterior anlisis de caso fue correlacionado con daos en la
indicadores (Intencin motora, retroalimentacin sensorial, regin posterior, derecha de la nsula.
propiocepcin y otros) y con base en regularidades de con-
gruencias o incongruencias, se puede dar razn de la sen- III. Propuesta del Psicoanlisis.
sacin, el juicio o la meta-representacin de agencia o per-
tenencia en distintos tipos de experiencia consciente. El Bien, de acuerdo con lo dicho se han visto las relaciones de
SULPHUdiagrama ilustra el mecanismo que da cuenta de la la anosognosia con otros conceptos como el de negligencia,
sensacin de agencia (o no) y pertenencia (o no) de accio- confabulacin y negacin, y se ha visto cmo en algunos
nes. aspectos la anosognosia se apareja y casi resulta ser expli-
De acuerdo con el VHJXQGR diagrama (Synofzik, et cada a partir de conceptos como los tres anteriores. Pues
al., 2008, pg. 9), es posible diferenciar distintos tipos de ahora, despus de haber revisado marcos conceptuales que
representacin de s, aplicando los tres niveles al sentido de buscan explicar el trastorno de la anosognosia, resulta muy
agencia (a) y pertenencia (b), y para cada nivel de represen- importante e interesante revisar cul es la posicin de una
tacin se proponen indicadores cognitivos o sensorio- disciplina como el psicoanlisis frente a dicha cuestin cen-
motores de autora para (a) y (b). As, este modelo resulta tral; y ms an cuando su propuesta nos sita de nuevo en
una base conceptual muy til para la investigacin neuro- el problema de diferenciar entre confabulacin y anosogno-
cognitiva, psiquitrica y, por supuesto, neuropsicolgica, sia, y nos propone comprender sta ltima a partir de los
pues permite analizar fenmenos como la anosognosia y mecanismos emocionales de proteccin que la motivan.
muchos otros, a partir de la interrelacin de los 6 niveles.
Un aplicacin del anterior marco a un anlisis del Though it is plausible, even likely, that emotional and motivational
factors contribute to anosognosia, there is currently no adequate
caso ms comn de anosognosia para hemipleja, permite evidence showing that these factors are similar to Freudian defense
ver que en la medida en que dichos pacientes no aceptan la mechanisms (e.g., repression of the information that evokes power-
ful negative emotions) (Dumer, et al., 2007, pg. 1111).
falsedad de su presunto movimiento, ni corrigen sus juicios
acerca del supuesto movimiento realizado, a pesar de las De acuerdo con este tipo de interpretaciones se
mltiples evidencias como la retroalimentacin sensorial, la aborda la cuestin de una forma que no se haba hecho, que
falla no solo involucra la sensacin sino el juicio de agencia consiste en abordar el desconocimientopropio de todo
sobre el supuesto movimiento; por lo cual las explicaciones anosognsico y buscar evaluar su sentido, como parte de
de los marcos anteriores resultan incompletas, en la medida una continua y rica gama de posibilidades, que varan del
en que abordan el asunto solo desde el nivel no-conceptual desconocimiento absoluto en pacientes con alteraciones
de la sensacin. Adems, como ya se ha visto, en la medida cognitivas generalizadas que sufren graves confusiones
en que el presente trastorno se relaciona tan estrechamente hasta pacientes en los que se hace evidente una consciencia
con fenmenos como la asomatognosia6 o asomatoparafre- y conocimiento oculto de su dficit.
nia 7 , resulta necesario que los marcos tericos tengan la
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Among them (Turnbull & Solms) is the idea that anosognosics are IV. Conclusin.
implicitly aware of their hemiplegia (Turnbull et al., 2002). Research
methods used to manipulate and detect subconscious cognitive
processes (e.g., presenting subliminal information and/or measuring Para concluir este escrito se va a hacer una sntesis de los
physiological indices that reflect emotional processing) are suitable
for this line of research. Defense mechanisms are another mental puntos ms importantes, a seguir:
process that is central to the psychoanalytic account of anosog-
nosia. Although the influence of defense mechanisms has been En primer lugar, respecto al punto de los proble-
inferred from patients emotional reactions (Turnbull et al., 2002), mas duros y fciles, es necesario agregar que ni en el
observer-based measures (Perry & Ianni, 1998) may more directly
assess the presence of defence mechanisms (Dumer, et al., caso presente, ni en el de la consciencia, los problemas
2007, pg. 1112).
duros tienen que explicar algn tipo de propiedad o fen-
meno mgico. Por el contrario, ambos casos evidencian
De lo anterior, resulta claro que las propuestas
que con base en un trabajo conceptual serio (Formulacin de
tericas del psicoanlisis son bastante atractivas, pero re-
Marcos conceptuales slidos) y un juicioso trabajo emprico
quieren ser sometidas a una experimentacin rigurosa, sin
(Buen diseo y realizacin de experimentos, seguido de un
embargo la respuesta psicoanaltica no deja de ser promete-
anlisis estadstico riguroso) podemos trabajar en la solucin
dora, y ms si se complementa con otras herramientas que
de los problemas duros, a travs de la solucin de los su-
se estn usando para atacar el problema.
puestos problemas fciles, que de hecho no tienen nada de
en esa medida toda anosognosia excluira una retroalimen- presenta contralateral a la lesin cerebral. Dicha falla
puede darse en relacin a un estmulo sensorial (hemi-
tacin sensorial veraz sobre el dficit, lo que llevara a consi- negligencia), a una parte del propio cuerpo (hemisoma-
derar como anosognsicos solo al pequeo conjunto de toagnosia), a las acciones propias (hemi-akinesia), etc.
http://neurologia.rediris.es/congreso1/conferencias/neuro
pacientes que sufren un dficit cognitivo generalizado, lo que psicologia-2-3.html 28/05/2008.
5. Chalmers, 1995, pgs. 9-30.
les causa un estado de confusin casi permanente. La se- 6. Trmino psicolgico usado para designar el trastorno en
gunda define el trastorno como un desconocimiento (gra- el que se cree que el propio cuerpo le pertenece a otra
persona.
dual) del dficit, y en esa medida el trastorno incluira una 7. Trmino psicolgico usado para designar el trastorno en
el que se cree que el propio cuerpo le pertenece a otra
retroalimentacin sensorial veraz sobre el dficit, lo que persona conocida.
permitira ampliar el conjunto de pacientes anosognsicos a
todos aquellos que (supuestamente) desconocen sobre su Referencias
dficit. La anterior opcin, a pesar de hacer vaga la defini-
Baier, B., Karnath, H., O. (2008). Tight Link between our Sense of
cin del trastorno, tiene la ventaja de permitir un trabajo Limb Ownership and Self-Awareness of Actions. Stroke. 39,
486-488.
transdisciplinario sobre los distintos mecanismos de cons- Berti, A. & Pia. L. (2006). Understanding Motor Awareness Through
ciencia, los substratos neurales y mecanismos psicolgicos Normal and Pathological Behaviour. Current Directions In
Psychological science.15, 245-250..
asociados. Brugger, P. (2008). The Phantom Limb In Dreams. Consciousness
and Cognition, 17, 1272-1278.
En cuarto lugar, es importante resaltar la importan- Dumer, A. I., Frisina, P., G., & Borod, J., C. (2007). Anosognosia,
cia de la necesidad de construir marcos conceptuales slidos Confabulation and Dreaming: A Neuropsychological Per-
spective. Cortex. 43, 1110-1112.
sobre los cuales trabajar en investigacin. Este trabajo a Feinberg, T. (2007). The Hard Problem of Anosognosia: Delu-
sional Confabulation and Anosognosia. Cortex. 43, 1099-
pesar de ser principalmente conceptual, requiere de una 1102.
constante retroalimentacin con el trabajo experimental. Esto Lorenzo, P. & Tamietto, M. (2006). Unawareness in schizophrenia:
Neuropsychological and neuroanatomical findings. Psy-
se ve ilustrado en la discusin presente, pues el trabajo chiatry and Clinical Neurosciences. 60, 530-537.
Prigatano, G. (2005). Disturbances of Self-Awareness and Rehabili-
sobre trastornos como la anosognosia ayudan a definir y tation of Patients with Traumatic Brain Injury. J. Head
adecuar la concepcin de consciencia a las necesidades Trauma Rehabilitation. 20, 19-29.
Solms, M., & Turnbull, O. (2004). El Cerebro y el Mundo Interior.
particulares de la clnica. Lo anterior no es un capricho inte- Fondo de Cultura Econmica: Bogot.
Synofzik, M., Vosgerau, G., Newen, A. (2008). I move, therefore I
lectual, ni mucho menos, pues slo aplicndose juiciosamen- am: A New Theorethical framework to investigate Agency
te a estos trabajos de retroalimentacin entre la teora y la and Ownership. Consciousness and Cognition. 17, 411-424.
Vallar, G. & Ronchi, R. (2006). Anosognosia for motor and sensory
prctica, es que se puede lograr construir modelos tericos deficits after unilateral brain damage: A review. Restorative
Neurology and Neuroscience. 24, 247-257.
realmente iluminadores y explicativos, de los que se siguen Vuilleuimier, P. (2004). Anosognosia: The Neurology of Beliefs and
provechosas ventajas en el mbito prctico (terapias, trata- Uncertainties. Cortex. 40. 9-17.
Notas