Definitiva

SVI Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de infecciones urinarias

pediátricas en Venezuela
Maracaibo, XXV Aniversario SVI, Octubre 2009
Coordinador: González Mata Antonio J (tonygonz7@yahoo.com)
Otros participantes: Franco S José V(fransoj@cantv.net),Jaime S Miguel A
(migueljaime48@gmail.com), Pérez Hermes (hermesperez52@hotmail.com)

Introducción

La importancia de las infecciones del tracto urinario en el contexto de la práctica pediátrica se basa
en los siguientes aspectos:

 Constituye una causa frecuente de morbilidad, segunda infección bacteriana más

frecuente en la infancia. A los 7 años aproximamente el 8% de las niñas y el 2% de los
niños han tenido al menos una infección del tracto urinario.
 Su diagnóstico sirve de alerta para la detección a corto plazo de malformaciones del tracto
urinario. Del 30 al 60% de los niños podría tener alguna anormalidad urológica.
 El diagnóstico oportuno evitaría daño renal. El 40% de los niños con infección urinaria
experimenta daño renal transitorio y el 5% tendrá daño permanente experimentando
hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.

Prevalencia

La prevalencia exacta de la infección urinaria es difícil de establecer, debido básicamente a la

dificultad para precisar el diagnóstico en edades tempranas de la vida y varía de acuerdo a algunos
factores como la edad y sexo.
En la etapa neonatal el 33 % se asocia con bacteriemia y el 50% con malformación del tracto
urinario, se considera que la prevalencia en varones oscila entre 1 y 3%, mientras que en las
hembras es de 0,4 a 2%. Posteriormente, la prevalencia se incrementa progresivamente en el sexo
femenino y en este sentido, se tiene que en lactantes varones se ubica entre 0,5 y 1%, mientras que
en las hembras llega a 3%.
En pacientes mayores de 2 años (preescolares y escolares) la infección es rara en el varón,
alcanzando 5% en las hembras; la frecuencia a nivel de servicios de emergencia en niños febriles
sin causa aparente es el 5 % y en UCI 15 % como nosocomial.

Clasificación

Clásicamente la infección urinaria ha sido clasificada en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis).
Sin embargo, hay que tomar en consideración que a menor edad hay mayor dificultad para lograr
esta diferenciación.
Por otro lado, la infección urinaria también se puede dividir en infección complicada y no
complicada, dependiendo de las condiciones clínicas del paciente.

Etiología

La etiología bacteriana de la infección urinaria es la más frecuente, no obstante, en algunas

situaciones están involucrados otros agentes infecciosos (virus, hongos).
Independientemente de la edad, la Escherichia coli sigue siendo la causa más frecuente de
infección urinaria de adquisición en la comunidad, representando aproximadamente 85% de los
casos. Asociada a instrumentación del tracto urinario, se presenta con relativa frecuencia la
Klebsiella pneumoniae. Entre otros bacilos Gram negativos responsables de infección urinaria en
menor frecuencia se encuentran Proteus spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp y
Pseudomonas aeruginosa. Los cocos Gram positivos (Enterococcus spp, Staphylococcus
coagulasa negativo Staphylococcus aureus), aún cuando son infrecuentes, han sido reportados
en algunos grupos de edad. En pacientes con uropatia obstructiva el agente etiológico
generalmente es distinto a E. coli. Candida sp se ha identificado hasta en 42% de neonatos
hospitalizados.

Diagnóstico
1.- Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas varían significativamente según la edad.

En pacientes menores de 2 años los síntomas son muy inespecíficos y en ocasiones, sobre todo en
neonatos, pueden ser sugestivos de sepsis o bien ser sugestivos de infección de otros órganos o
sistemas, como infección del tracto gastrointestinal, el 41 % de ellos presentan solo ictericia. En
algunas oportunidades puede presentarse como fiebre prolongada sin foco aparente o puede existir
exclusivamente falta de progreso en peso, inclusive en ausencia de fiebre, esta suele presentarse
solo en 20 % de casos.
En pacientes mayores de 2 años, la sintomatología esta asociada a manifestaciones del tracto
urinario.

2.- Pruebas de Laboratorio

2.1. Examen de Orina

El análisis de una muestra de orina obtenida en condiciones adecuadas, es muy contributorio para
la orientación del diagnóstico, pero, la ausencia de hallazgos positivos en el sedimento urinario, no
descarta definitivamente la infección urinaria. 40% de menores de 2 meses de edad pueden tener
examen de orina normal y urocultivo positivo.

 La detección de leucocituria, bacteriuria, nitritos y actividad de esterasa leucocitaria

presentan sensibilidad y especificidad variables, ver tabla N 1.

TABLA 1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES DEL EXAMEN DE

ORINA
Valoración Sensibilidad (%) Especificidad(%)
Esterasa de leucocitos 83 ( 67 a 94) 78 (64 a 92)
Nitrito 53 (15 a 82) 98 (90 a 100)
Esterasa de leucocitos y Nitrito Positivo 93 (90 a 100) 72 (58 a 91)
Leucocituria 73 (32 a a 100) 81( 45 a 98)
Bacteriuria 81 (16 a 99) 83 (11 a 100)
Esterasa ,nitritos, leucocituria y bacteriuria 99.8 ( 99 a 100) 70 ( 60 a 92)

 El examen de orina mejorado (que combina el recuento celular con hemocitómetro y el

análisis microscópico con coloración de Gram de una muestra no centrifugada) ha
reportado mejor sensibilidad y especificidad que el examen simple, sin embargo, la
experiencia en la realización de esta prueba es muy limitada.

2.2. Urocultivo

 Es obligante para el diagnóstico de infección urinaria

  Aún cuando las recomendaciones internacionales sugieren que para la recolección de la
muestra para urocultivo en pacientes menores de 2 años (que no controlan esfínteres), el
método de elección es por punción suprapúbica o por cateterización vesical, se sigue
utilizando con mayor frecuencia la recolección por bolsa (cambiar colector cada media hora)
o micción limpia, ya que no es invasivo. En pacientes mayores de 2 años o que controlan
esfínteres puede utilizarse el chorro del medio. Procesar lo más rápido posible, antes
de 20 minutos si se mantiene a temperatura ambiente y antes de 4 horas si está
refrigerada.

 Para la correcta interpretación del resultado del urocultivo en menores de 2 años, debe
tomarse en consideración fundamentalmente la técnica de recolección de la muestra, el
contaje de colonias y el microorganismo aislado. En la Tabla 2 se resumen algunos
lineamientos para la evaluación de la probabilidad de infección.
 En forma resumida se acepta urocultivo positivo por punción suprapúbica el crecimiento de
cualquier número de colonias de un solo tipo de germen; mayor de 50,000 UFC/ ml, si fue
por sonda vesical y mayor de 100,000 UFC/ml si se obtuvo por micción espontánea.

 Suele ser negativo en absceso renal cortica, cuya etiología más frecuente el S aureus.

Tabla 2
Criterios de Diagnóstico de Infección del Tracto Urinario

Método de recolección de la Contaje de colonias

Probabilidad de infección
muestra (cultivo puro)

Bacilos Gram negativos: cualquier cifra

Aspiración suprapúbica o > 99%
Cocos Gram positivos: > 1.000

> 100.000 ................ 95%

10.000 - 100.000 ......... Infección probable

Cateterización transuretral
1.000 - 10.000 .......... Infección sospechada *
< 1.000 .............. Infección improbable

Micción limpia sexo masculino > 10.000 ............... Infección probable

Micción limpia sexo femenino 3 muestras > 100.000 .......... 95%

2 muestras > 100.000 .......... 90%

1 muestras > 100.000 .......... 80%

50.000 - 100.000 ..........

Infección sospechada *
10.000 - 50.000 ..........
Sintomático: infección sospechada*
< 10.000 .......... Asintomático: infección improbable

Infección Improbable

* Repetir urocultivo
Kass 1956, ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, OMS 2007
 Bacteriuria asintomática (basada en dos urocultivos positivos) se describe hasta en el 3%
de niños y su tratamiento condiciona: recurrencia, formación de “biofilm” y recolonización
bacteriana, aumenta adherencia bacteriana y riesgo de infección hasta en el 80 %.Dado
que la bacteriuria asintomática no produce daño renal, tanto con profilaxis como
sin ella, no se recomienda el tratamiento antibiótico. En pacientes con vejiga
neurogénica la profilaxis no erradica la bacteriuria.

2.3 Imagenología
 Tiene como objetivo detectar anormalidades del tracto urinario y valorar los cambios
de vías urinarias a través del tiempo.
 La ecosonografía se puede realizar durante la fase aguda de la infección.
 La cistouretrografía miccional se debe realizar al diagnosticar la primera infección
urinaria una vez esterilizada la orina.
 La gammagrafia (DMSA) esta indicada para detectar daño renal. Su realización esta
supeditada a la presencia de factores de riesgo (infecciones recurrentes, reflujo
vesicoureteral).

Tratamiento
 Los criterios de tratamiento ambulatorio son los siguientes:
- Edad mayor de 3 meses
- Ausencia de signos de sepsis
- Ausencia de signos de deshidratación
- Inmunocompetentes

- Hospitalizar si persiste fiebre alta en los casos ya diagnosticados tras 48 horas de

tratamiento vía oral.

- Ausencia de anormalidades urológicas subyacentes

- Confiabilidad en el cumplimiento de tratamiento

 Es innecesario urocultivo de control en pacientes con buen respuesta clínica.

 Se sugiere el esquema de tratameinto propuesto por el Servicio de Infectología del Hospital
J. M de Los Rios ( figura 1).
 Los antibióticos utilizados en el tratamiento de infecciones urinarias se evidencian en la
Tabla 3.
FIGURA1.Algoritmo de tratamiento antibiótico para infección urinaria en niños.

Fuente: Servicio de Infectología. Hospital J. M. de los Ríos

TABLA 3.Antibióticos utilizados en el tratamiento de infección urinaria

Vía de administración Antibiótico sensibilidad (%) Dosificación

30 mg/kg/dia BID
Cefuroxima-axetil * (>80%)
15 mg/kg/dia BID
Cefproxil (>80%)

ORAL 8 mg/kg/dia BID o QD

Cefixime (>80%)

9 mg/kg/dia QD
Ceftibuten (>80%)

30 mg/kg/dia BID
Ciprofloxacina (61-70%)

Amikacina (> 80%) 15 mg/kg/dia QD

PARENTERAL (IM) Gentamicina (> 80%) 5 mg/kg/dia QD

Ceftriaxone ** (> 80%) 50-75 mg/kg/dia QD

* Cefuroxima predispone a E. coli productora de BLEE, **Ceftriaxone evitar su uso en menores de un mes de edad.

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Rev Mex Pediatr 2009;76(2):70-74

 Es obligante investigar si la cepa es productora de BLEE, en este caso el tratamiento es

con carbapenem, quinolonas o fosfomicina.
 Ciprofloxacina ( solo debe usarse cuando no existe otra opción).
 La vía de administración del tratamiento antibiótico, dependerá primordialmente de las
condiciones del paciente. En algunos casos pudiera iniciarse tratamiento parenteral
ambulatorio, en las primeras 48 -72 horas o hasta 24 horas afebril y luego continuar con
tratamiento oral, incluso en neonatos. Dentro de las opciones parenterales es preferible
esquemas de una vez al día, tanto de ceftriaxone como de aminoglucósidos.
 La duración promedio del tratamiento antibiótico oscila entre 7-10 días. En neonatos y en
< de 2 años de edad hasta 14 días.

Seguimiento

 En el 90% de casos la fiebre desparece en 48 horas de iniciado el tratamiento y se

esteriliza la orina.

 Se recomienda profilaxis (ver tabla 3) en: a)uropatía obstructiva hasta su corrección,

b)infecciones urinarias recurrentes sintomáticas (más de tres por año) en estos casos, se
debe investigar factores predisponentes (estreñimiento crónico, hipercalciuria),
la realización de un estudio de disfunción vesical o miccional y tratamiento
quirúrgico, c)en menores de un año hasta documentar factor predisponente. En niños
con RVU primario grados IV-V se recomienda la profilaxis antibiótica durante un
tiempo mínimo de un año o hasta el primer control cistográfico.

 El trimetroprim con sulfometoxazol (TMP/SMX) y la nitrofurantoína son los antibióticos de

primera elección, excepto en neonatos y lactantes menores de 8 semanas, en quienes es
 preferible usar amoxicilina. Las cefalosporinas orales (de primera, segunda o tercera
generación) y la amoxicilina-ácido clavulánico favorecen la aparición de resistencias en
mayor grado que los antibióticos citados y por ello han de reservarse para situaciones
excepcionales.

 Después de corrección quirúrgica del RVU la profilaxis antimicrobiana se mantiene por

tres meses

TABLA 3
Antibióticos utilizados en la profilaxis de infección urinaria

Antibiótico dosis nocturna Dosificación

2/10 mg/kg/día QD
Trimetoprim-sulfametoxazol o
5/25 mg/kg/día 2 veces por semana

Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/dia QD

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, BOL PEDIATR 2009; 49 (209): 227-243,

N Engl J Med 2009;361:1748-59.

Resumen

En el contexto pediátrico, el manejo médico adecuado de la infección urinaria logra disminuir

secuelas posteriores.
Las manifestaciones clínicas de infección urinaria en pacientes menores de 2 años, son en su
mayoría inespecíficos.
El examen de orina normal en pacientes pediátricos, no descarta el diagnóstico de infección
urinaria, por lo que debe realizarse urocultivo (independientemente del resultado del examen simple
de orina) en algunas circunstancias tales como, fiebre prolongada, fiebre sin foco aparente o fiebre
en paciente con antecedente de episodio previo de infección del tracto urinario.
La interpretación del urocultivo se basa fundamentalmente en la técnica de recolección utilizada, el
contaje de colonias obtenido y el microorganismo aislado.
La Escherichia coli constituye la causa más frecuente de infección urinaria de adquisición en la
comunidad, representando aproximadamente 85% de los casos, independientemente de la edad.
Para la decisión del tratamiento antibiótico empírico inicial debe considerarse, entre otros factores,
el patrón de resistencia bacteriana local de los gérmenes más frecuentemente involucrados.
Tomando en consideración el elevado porcentaje de resistencia de Escherichia coli a las
aminopenicilinas, sulfas y cefalosporinas de 1ª generación, es preferible evitar su uso, a menos que
se tenga susceptibilidad comprobada.
El seguimiento adecuado es fundamental para descartar patología de base del tracto urinario que
condicione recurrencias de la infección y secuelas posteriores.

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