DATOS

Nombre de la Comunidad:FRANCISCO DE MIRANDA I

Tipo de Vivienda:
Casa ( X ) Rancho ( ) Apartamento ( ) Otro ( )
Condición de la Vivienda: Techo: Zinc ( X ) Acerolit (

Nombres y Sexo
No. Cedula Fech Nac. Edad No. Partida
Apellidos

M F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cantidad de Pañales: Niños: P ( ) M ( ) G ( ) XG ( ) XXG ( ) / Adultos: P ( ) M ( ) G ( ) XG ( ) XXG (
Nombre de las Mujeres Embarazadas, Indicar Tiempo y Si esta en Control Prenatal :
Posee Espacio Productivo: Si / No Tipo:
 DATOS DE LA FAMILIA
Calle / Avenidad: JUAN AMPIES No. Casa Según Croquis:
Status de la Vivienda:
Propia (X ) Alquilada ( ) Prestada ( ) Hacinamiento ( )
Techo: Zinc ( X ) Acerolit ( ) Plata Banda ( ) Abesto ( ) / Piso: Ceramica ( ) Cemento ( X ) Tierra ( )
Enfermeda Toma
dO Algun
No. Adulto Pensionado Grado De Trabaja
Discapacid Medicame
Telefono ad nte Instrucción

¿Cuál? ¿Cuál? Si No Si No

P ( ) M ( ) G ( ) XG ( ) XXG ( ) Cantidad de Toallas Sanitarias: ( )

Medida (mts): Observación:

ún Croquis:
Vivienda:
tada ( ) Hacinamiento ( )
X ) Tierra ( )

Lugar de Estudia Nivel de Centro de Votacion

Trabajo Estudio

Si No
X

bservación:
 TABULADOR CALLES Numeros Generales

No. Nombre de Nombre y No.

Calle Según Apellido No. Cedula Casas Familias Mercados
Telefono
Croquis Jefe de Calle

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 Cantidad de
Cant. Niños 3- 12 Años
Cant. Adutos Cant. Adultos Mayor Adolescentes No
Escolarizados Estudian

F M Pens S/Pens F M F M
 Cant Niños de 0 a 3 años
Cant. Adolescentes Cant. Niños en Edad Pañal de 0-3 Años
en Edad de Maternal

F M F M P M G XG
Cant. Personas con Cant. Mujeres
Discapacidad Embarazadas Cant. Niños
Cant. Jovenes con No. De
Mujeres Probelmas No.
Viviendas a Habitantes
que Usan
F M F M de Rehabiltar
Toallas Conducta
 TABULADOR COMUNIDAD Numero

Nombre de Nombre
No. y
Apellido No.
la Jefe de la No. Cedula Casas Familias Mercados
Telefono
Comunidad Comunidad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 Cantidad de
Cant. Niños 3- 12 Años
Cant. Adutos Cant. Adultos Mayor Adolescentes No
Escolarizados Estudian

F M Pens S/Pens F M F M
 Cant Niños de 0 a 3 años
Cant. Adolescentes Cant. Niños en Edad Pañal de 0-3 Años
en Edad de Maternal

F M F M P M G XG
Cant. Personas con Cant. Mujeres
Discapacidad Embarazadas Cant. Niños
Cant. Jovenes con No. De
Mujeres Probelmas No.
Viviendas a Habitantes
que Usan
F M F M de Rehabiltar
Toallas Conducta