Jefe de Residente • Los RN q requieren ventilacion a presion positiva prolongada, intubacion y/o masaje cardiaco, son los que han estado bajo un estrés severo y corren riesgo de tener daño multiorganico q puede no ser evidente de inmediato. • No asuma q un RN q ha sido reanimado con éxito esta saludable y puede ser tratado como un RN sano. • Despues de la reanimacion algunos neonatos respiran de manera espontanea, mientras q otros requeriran continuar con la ventilacion asistida. Todos deberan tener una FC por encima de los 100 lpm y color rosado a nivel central • Si se ha requerido una reanimación mas vigorosa, el RN necesitara un lugar donde se le pueda dar un cuidado continuo. Estos cuidados incluyen: manejo de control de la temperatura, monitorización de signos vitales y anticipación de las complicaciones. Continúe monitorizando la sat O2 , FC, y TA. Obtenga analisis de lab, como hto y glucemia. Puede estar indicado el analisis para la determinacion de gase sanguineos. • Los RN que han padecido de Depresión Neonatal moderada a severa deben recibir cuidados especiales neonatales debido a la posible aparición de complicaciones secundarias a la hipoperfusion de territorios nobles. • Se debe iniciar el cuidado intensivo en el niño deprimido postresucitación antes de la aparición de Encefalopatía neonatal secundaria ( hipotensión sistémica, temblores, convulsiones, trastornos metabolicos, etc )y/o la presencia de signos de FOM. Grado Grado Grado • Durante las primeras I (leve) II III horas se debe poner (moderad (grave) especial interés en el o) monitoreo hemodinámico Irritabilidad Letargo Coma y de la función renal que Hipotonía Alt. Tono Hipotonía pueden estar alteradas, leve muscular grave así como en la posibilidad Succión Succión Imposibilid de aparición de signos de pobre ausente ad de Sin (debe usar respiración encefalopatía neonatal. convulsion SNG) espontáne • Clasificación de es Convulsion a es Convulsion Encefalopatía Neonatal es prolongada s • Complementarios: ante un RN deprimido grave se deben solicitar Ecografia Cerebral Transfontanelar de rutina con el objeto de valorar la presencia de hemorragias, la posibilidad de observacion de leucomalacias o desordenes congenitos estructurales centrales. Cuando la situacion lo requiera se debera solicitar Tomografia Axial Computada y /o Resonancia Nuclear Magnetica. Complicaciones • Hipertension Pulmonar: los vasos sanguineos presentan una vasoconstriccion marcada. La ventilacion y la oxigenacion en el momento de nacer son los estimulos principales para la vasodilatacion, aumentando el flujo de sangre al pulmon para que se oxigene. • Los vasos sanguineos pulmonares de los neonatos muy estresados al momento de nacer permanecen con vasoconstriccion, resultando en una hipoxemia debido a la hipertension pulmonar y requieren oxigeno. • Neumonia y otra complicaciones pulmonares: los neonatos que han requerido reanimación tienen un mayor riesgo de desarrolllar neumonia, ya sea por aspiracion o por una infeccion congenita que pueda haber sido responsable del compromiso perinatal. La neumonia neonatal esta asociada tambien con Hipertension Pulmonar. • Si un recien nacido que ha requerido reanimacion sigue presentando signos de dificultad respiratoria o requiere oxigeno suplementario, puede ser preciso evaluarlo para detectar una probable neumonia o sepsis bacteriana y empezar a administrarle ATB parenterales. • Si el recien nacido se deteriora agudamente desde el punto de vista respiratorio despues de la reanimacion, considere la posibilidad de que el TET se haya desplazado u obstruido. • Acidosis Metabolica: A pesar que el uso de bicarbonato de sodio durante la reanimacion es controversial, puede ser de ayuda para corregir la acidosis metabolica, resultado de la formacion de acido lactico. El acido lactico se forma cuando el tejido muscular no tiene suficiente oxigeno. La acidosis severa causa que el miocardio se contraiga mal y que los vasos sanguineos de los pulmones se estrechen provocando la disminucion del flujo sanguineo pulmonar no permitiendo a los pulmones la oxigenacion sanguinea adecuada. • De cualquier manera, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmente si es administrado precozmente en el proceso de la reanimacion. Asegurese q la ventilacion de los pulmones es adecuada. Cuando el HCO3Na se mezcla con acido, se forma el CO2. los pulmones deben ventilarse adecuadamente para eliminar el CO2. • No administre HCO3Na a menos q los pulmones esten siendo ventilados adecuadamente. • Si ud decide adm HCO3Na recuerde q es muy caustico (nunca debe darse atraves de un TET durante la reanimacion) e hipertonico, por lo q debe administrarse en una vena grande en donde haya un buen retorno venoso sanguineo. La dosis usual es de 2mEq/kg/dosis, dada como una solucion a 4,2% (0,5mEq/ml) a una velocidad no mayor de 1mEq/kg/min. • Hipotension: el compromiso perinatal puede resultar en un daño al musculo cardiaco y/o la disminucion del tono vascular resultando en hipotension. A menudo pueden auscultarse soplos cardiacos producto de insuficiencia triscupidea transitoria, la cual puede reflejarse en la disminucion del gasto cardiaco del ventriculo derecho. Si la reanimacion ha tenido lugar por sepsis o perdidas sanguineas, el volumen sanguineo circulante puede estar disminuido, lo cual tambien resultara en hipotension. • A los neonatos que se les reanima, se les debe monitorizar de cerca la FC y la TA hasta que la TA y la perfusion periferica sean normales y estables. • Algunos niños requeriran transfusion de sangre o administracion de otros expansores de volumen, mientras que otros requeriran que se les administre un agente inotropico como la dopamina para mejorar el GC y el tono vascular, si el bolo inicial de volumen no resulta en la normalizacion de la presion sanguinea. • Manejo de liquidos: el compromiso perinatal puede resultar en disfuncion renal, que usualmente es transitoria( necrosis tubular aguda), pero que puede ocasionar trastorno hidroelectroliticos severos. Considere un examen de orina para detectar sangre y proteinas y descartar una necrosis tubular aguda. Algunos RN severamente deprimidos tambien pueden desarrollar un sindrome de secrecion inapropiada de la hormona antidiuretica (SIHAD). • Despues de un compromiso perinatal severo, el gasto urinario, el peso y los electrolitos sericos deben ser evaluados frecuentemente durante los primeros dias despues del nacimiento. Algunos neonatos pueden necesitar restriccion hidroelectrolitica hasta que la funcion renal se restablezca o se resuelva el SIHAD. Puede requerirse el uso de calcio suplementario. Las anormalidades electroliticas incrementan el riesgo de arritmias cardiacas. • Convulsiones o apneas: Los RN con compromiso perinatal que reciben reanimacion pueden tener manifestaciones posteriores de encefalopatia hipoxica isquemica (EHI). • Inicialmente el niño puede presentar un tono muscular pobre, pero las convulsiones pueden aparecer despues de varias horas. La apnea y la hipoventilacion tambien pueden ser manifestaciones de la EHI. • Estos mismos sintomas pueden ser producto de anormalidades metabolicas (como la hipoglicemia) o trastornos electroliticos (como la hiponatremia e hipocalcemia). • Aquellos RN que han requerido reanimacion intensa deben ser vigilados de cerca por el riesgo de convulsiones. La administracion de glucosa y/o electrolitos(por via IV) pueden ser requeridas. Para las convulsiones asociadas a la EHI , puede requerirse terapia de anticonvulsivos ( como FBT) Hipoglicemia: el metabolismo en condiciones de deprivacion de oxigeno, como puede ocurrir en el compromiso perinatal, consume mucha mas glucosa que en condiciones donde esta presente el oxigeno adecuado. Aunque inicialmente la secrecion de catecolamidas provocara una elevacion de glucosa sanguinea, las resevas de glucosa (glucogeno) se depletaran rapidamente durante el compromiso perinatal, pudiendo resultar en hipoglicemia. La glucosa es esencial para la funcion normal del cerebro en los recien nacidos. • Aquellos RN que han sido reanimados necesitan una prueba de glucosa en la sangre lo mas pronto posible. A partir de ahí se les debe determinar con frecuencia los niveles de glucosa hasta que se tengan valores estables de manera continua y se asegure un aporte adecuado de glucosa. La glucosa administrada por via IV, es frecuentemente necesaria para el tto de la hipoglucemia. • Problemas de alimentación: el Tracto GI del RN es muy sensible a la hipoxia- isquemia. Pueden presentarse trastornos como ileo, hemorragia GI e incluso ECN. • Tambien, a causa del tratorno neurologico, los patrones de succion y la coordinacion de succion, deglucion y respiracion pueden tardar varios dias en recuperarse. Durante esta etapa puede requerirse el uso de liquidos EV y nutricion. • Manejo de temperatura: los RN que han sido reanimados pueden ponerse hipotermicos por varias razones. Existen técnicas especiales para mantener la temperatura de los prematuros. Otros recién nacidos que sus madres tienen corioamnionitis, pueden presentar una temperatura corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia puede ser perjudicial para el neonato, es importante no sobrecalentar al RN durante y después de la reanimación. La temperatura de los RN debe mantenerse dentro del rango normal. Tto • 1) De sostén: A) mantener la termoneutralidad, • B) administración de liq: aporte inicial de entrada según peso de nacimiento (70-90 cc/kg/dia en RNT) • Objetivo de las primeras 24 hs: mantener la TA dentro de los rangos normales, con osmolaridades plasmáticas aceptables, diuresis mayor de 0,5cc/Kg./hora y densidad urinaria entre 1008 y 1010. • Para conseguir estos objetivos a veces es necesario el uso de Dopa (de 2 a 15 ug/kg/minuto) y/o furosemida. • Los volúmenes de días posteriores dependerán de las variables hemodinámicas y de las complicaciones que pudieran aparecer, especialmente del compromiso renal y/o edema cerebral. • Se proscriben las restricciones hídricas severas sin tener en cuenta las variables hemodinámicas citadas. • C) Mantener glucemia dentro de los valores normales (> de 0,50 mg %) con flujos adecuados al volumen decidido. • D) Prevenir la hipocalcemia desde el primer momento con la incorporación de Gluconato de Calcio a dosis de 25 mg/kg/dia de calcio elemental. • E) Corregir acidosis cuando se presenta porque genera trastornos de perfusion periferica ademas de aumentar el tono vasomotor de las arteriolas pulmonares facilitando la aparicion o agravamiento de la hipertension pulmonar secundaria. Los RN que tuvieron una adecuada resucitacion cardiopulmonar no deben recibir alcalis de rutina, la administracion de bicarbonato de sodio estara supeditada al estado acidobase. • F) Apoyo respiratorio: con mucha frecuencia los RN deprimidos presentan trastornos respiratorios ( pulmon humedo, sindromes de aspiracion, hipertension pulmonar, etc) q requieren el apoyo especifico para cada causa. • Cuando se administre oxigenoterapia se debe extremar las medidas para evitar las caidas o ascensos bruscos de la Fio2 (flip- flop) q aumentan el tono de las arteriolas pulmonares induciendo o agravando la hipertensión pulmonar. Cuando el niño ingrese a ARM por causas no pulmonares (apneas centrales, hipoventilación, estatus convulsivos) se deben utilizar parametros ventilarorios de pulmon normal. • G) Ingreso a protocolo de intervencion minima. • 2) Específicos: • Convulsiones: la depresión al nacer es la causa mas frecuentemente provoca convulsiones neonatales en sus diferentes formas de presentación. Suceden generalmente entre las 6 y 36 hs de vida y la ocurrencia de las descargas por si mismas acentuaría la hipoxemia previa. • Siempre las convulsiones deben tratarse enérgicamente debido a q pueden exacerbar el probable compromiso cerebral al aumentar el metabolismo neuronal. • La droga de primera elección es el fenobarbital • Dosis de carga: 20mg/kg Ev lento (en 5-10min), si las crisis no ceden se administraran 5-10mg/kg mas cada 30min hasta hacer cesar las descargas, (no sobrepasar los 50mg/kg de dosis total en una hora): cuando han cesado las convulsiones se deberá indicar el mantenimiento. • Dosis de mantenimiento: 3 a 5 mg/kg/dia, EV, administrándose cada 12 hs; y cuando se pueda, pasar a la vía oral. • La droga de segunda elección es la Difenilhidantoina. • Dosis de carga: 20 mg/kg, Ev lento (1mg/kg/minuto), si ceden continuar a las 24 hs con: • Dosis de mantenimiento: 5mg/kg/dia Ev cada 12hs. • Pueden emplearse otras drogas, como el lorazepam y excepcionalmente el Tiopental sodico, si no cede el estado convulsivo . • Estan proscriptas en el RN algunas drogas q supuestamente x via osmotica disminuirian el edema cerebral como el manitol y el glicerol. • Es controvertido el uso de dexametasona para disminuir el edema cerebral en el RN y nosotros , salvo indicacion excepcional , no la utilizamos. • En conclusión, el tto mas efectivo del RN deprimido posresucitacion son la medidas de sostén descriptas y el adecuado control de las convulsiones. • Tiene suma importancia para la evolucion y el pronostico del niño una resucitación adecuada en mano experimentadas. • Frente a un Rn deprimido es saludable no aventurar pronosticos antes de la semana de vida. El porvenir neurologico de estos niños dependen de múltiples factores que no pueden ser evaluados objetivamente en el periodo agudo. • En la mayor parte de los casos de encefalopatia grado III se observa un devenir neurologico alterado con signos de discapacidades motoras funcionales. • Siempre se debe informar a los padres con suma cautela del estado de salud del niño en el periodo agudo, tratando de ser objetivos pero al mismo tiempo conteniendo la angustia familiar. Acciones post reanimacion • Monitorizar apnea • Apoyar la ventilacion si es necesario • Monitorizar glucosa y electrolitos • Evitar hipertermia • Considerar terapia anticonvulsiva (apnea/ convulsiones) • Mantener la ventilacion y oxigenacion adecuada • Considerar el uso de ATB • Obtener RX si hay dificultad respiratoria • Considerar el uso de Surfactante • Retrasar la alimentacion si hay dificultad respiratoria (HTPP, neumonia, neumotorax, TT, SALAM, dism de surfactante) • Monitorizar TA y FC • Considerar inotropicos (dopa) y/o reponer volumen (hipotensión) • Monitorizar gasto urinario • Restringir fluidos si el neonato es oligurico y el vol vascular es adecuado • Monitorizar electrolitos sericos (Necrosis tubular aguda) • Retrasar inicio de la alimentacion • Dar liq IV • Considerar Nutricion Parenteral (ileo, ECN) • Monitorizar glucemia • Monitorizar electrolitos • Monitorizar Hto • Monintorizar Plaquetas ( hipoglicemia hipocalcemia, hiponatremia, anemia, trombocitopenia) • Gracias!!!!