Complicaciones microvasculares de la

Diabetes
Robert Zimmerman

CAPÍTULO SECCIÓN ENLACES

 Definición
 Prevalencia
 Fisiopatología
 Signos y síntomas
 Diagnóstico

 Tratamiento
 Resultados
 Resumen
 Referencias

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Definición

Las complicaciones microvasculares de la diabetes incluyen complicaciones a largo plazo

de la diabetes que afecta a los vasos sanguíneos pequeños. Clásicamente estos han incluido
la retinopatía, nefropatía y neuropatía. La retinopatía se divide en dos categorías
principales: retinopatía y retinopatía proliferativa. Retinopatía puede ser reconocido por el
desarrollo de microaneurismas, bucles venosas, hemorragias retinianas, exudados duros y
exudados blandos. La retinopatía proliferativa se define como la presencia de vasos
sanguíneos nuevos con o sin hemorragia vítrea. Retinopatía proliferativa representa una
progresión de la retinopatía.

La nefropatía diabética se define como la presencia de proteinuria persistente superior a 0,5

g/día. Una nefropatía se caracteriza por la progresiva disminución de la función renal que
resulta en enfermedad renal en etapa final.

La neuropatía es un grupo de trastornos caracterizados por disfunción del nervio. La

condición se clasifica según los nervios afectados. La clasificación de la neuropatía incluye
motor focal, difuso, sensorial y la neuropatía autonómica.

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Prevalencia

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (T1DM), 13% tiene retinopatía en 5 años y el
90% tiene retinopatía después de 10 a 15 años. Veinticinco por ciento de los diabéticos de
tipo 1 desarrollar retinopatía proliferativa después de 15 años de diabetes. 1 pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) tomando insulina tienen un 40% de prevalencia de la
retinopatía en 5 años, y aquellos que toman a agentes hipoglucémicos orales tienen una
prevalencia de 24%. De 15 a 19 años de la diabetes, las tasas aumentan a 84% y 53%,
respectivamente. La retinopatía proliferativa se desarrolla en 2% de los pacientes tipo 2 con
menos de 5 años de diabetes y en 25% con 25 o más años de diabetes. 2 la prevalencia de
nefropatía en la diabetes no ha sido determinada. Treinta por ciento de los pacientes con
diabetes tipo 1 y 5% a 10% con diabetes tipo 2 que se convierten urémico. 3 la prevalencia
de la neuropatía como se define por la pérdida de los reflejos de tirón del tobillo es de 7%
en el año 1 de la diabetes, aumentando al 50% en 25 años4 para T1DM y T2DM.

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Fisiopatología

Formación de microaneurismas es la manifestación más temprana de la retinopatía

diabética. Microaneurismas pueden formarse debido a la liberación de factores
vasoproliferative, debilidad en la pared capilar o intramural crecientes presiones.
Microaneurismas pueden conducir al aumento de la permeabilidad vascular, que puede dar
lugar a edema macular y amenaza la visión central. Borradura de los capilares retinales
puede conducir a las anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA). Como cierre
capilar se convierte amplia, hemorragias intrarretinianas desarrollan.

La retinopatía proliferativa se desarrolla debido a la isquemia y la liberación de sustancias

vasoactivas que estimulan la formación de vasos sanguíneos nuevos como una progresión
de la retinopatía. Estos vasos entran en erupción a través de la superficie de la retina y
crecen en la superficie posterior del vítreo. Estos barcos son muy friables y pueden
provocar hemorragias vítreas. Entonces puede contratar el vítreo, conduce a la separación
retiniana.

La patofisiología de la neuropatía es compleja. Diabetes se asocia con dislipemia,

hiperglucemia, insulina baja y anormalidades del factor de crecimiento. Estas
anormalidades están asociadas con la glicación de los vasos sanguíneos y nervios. Además,
la autoinmunidad puede afectar la estructura nerviosa. Trauma y neuroentrapment pueden
llevar a daño al nervio estructural, incluyendo atrofia axonal, desmielinización segmentaria
o pérdida y desmielinización progresiva. Varios agentes, incluyendo laminina B2, factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF) 1 y 2, factor de crecimiento nervioso (NGF),
insulina y neurotrofina 3 (NT-3) son potenciales factores de crecimiento que puede
restaurar la función del nervio.

La nefropatía diabética resulta del aumento del flujo capilar glomerular, que conduce a la
producción creciente de matriz extracelular y de daño endotelial. Esto conduce al aumento
de la permeabilidad glomerular a macromoléculas. Expansión mesangial y esclerosis
intersticial sobreviene, dando como resultado una esclerosis glomerular.

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Signos y síntomas

Los síntomas de la retinopatía son mínimos hasta que sobreviene la enfermedad avanzada
con pérdida o visión borrosa. Signos de retinopatía incluyen microaneurismas, bucles
venosas, hemorragias retinianas, exudados duros y exudados blandos. Retinopatía
proliferativa incluye nuevos buques en los ojos o la hemorragia vítrea.

El signo más temprano de nefropatía es la hipertensión. Desarrollo de la hipertensión a

menudo coincide con el desarrollo de microalbuminuria. A medida que empeora la
nefropatía, los pacientes pueden desarrollar arritmias asociadas con hipercaliemia, edema y
síntomas relacionados con insuficiencia renal.

Signos y síntomas de neuropatía dependen del tipo de neuropatía. Comúnmente los

pacientes desarrollan síntomas polineuropatía distal. Los signos incluyen depresión o
pérdida de tobillo idiotas y sensación vibratoria, con Hiperalgesia y becerro dolor en
algunos pacientes. El déficit es en una distribución de medias y guantes. También se puede
presentar atrofia de los músculos pequeños de manos y pies.

Los pacientes pueden presentar con neuropatías focales debido a la mononeuritis o

atrapamiento de síndromes. Éstos producen déficits neurológicos focales que se limita a un
solo nervio. Una forma rara pero severa de la neuropatía diabética es la amiotrofia
diabética. Comienza con dolor seguido de debilidad severa y se extiende desde una
distribución unilateral a una bilateral. Se resuelve espontáneamente en 18 a 24 meses.

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Diagnóstico

El diagnóstico de nefropatía se basa inicialmente en el desarrollo de microalbuminuria.

Microalbuminuria se define como un índice de excreción de albúmina de 20 a 200 µg/min.
Dado que la tasa de excreción de albúmina diaria promedio puede variar en un 40%, se
recomienda que se hagan tres colecciones de orina durante varias semanas antes de hacer
este diagnóstico. Una nefropatía se define como un índice de excreción de albúmina mayor
de 300 mg en 24 horas. Esto se asocia con una disminución lineal de tasa de filtración
glomerular (GFR) oscilan entre 0.1 y 2,4 mL/min/mes.

Diagnóstico de la retinopatía se basa en encontrar las muestras de diagnóstico de la

retinopatía en los exámenes oculares como comentamos anteriormente.
La diagnosis de la neuropatía se basa en la presencia de debilidad o disminuyó la sensación
como se describió anteriormente. Estos resultados pueden ser confirmados con estudios de
conducción nerviosa.

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Tratamiento

La prevención es el tratamiento primario para las complicaciones microvasculares de la

diabetes. Los enfoques principales para prevenir la retinopatía y la nefropatía son control
glucémico intensivo y control agresivo de la hipertensión. El control glucémico intensivo
ha sido el enfoque más eficaz para prevenir las complicaciones neuropáticas de la diabetes.

Control de la glucemia

El estudio epidemiológico de Wisconsin1, 2, 6-10 demostró que en los diabéticos menores de

30 años y mayores de 30 años tratadocon con agentes hipoglucémicos orales o insulina,
hemoglobina inicial un nivel1C (HbA1C) correlacionado con la incidencia de retinopatía,
progresión de la retinopatía y la progresión de la retinopatía proliferativa.

El Control de la Diabetes y las complicaciones juicio11 (DCCT) inscritos 1441 personas con
diabetes tipo 1. De éstos, 726 no tenían retinopatía, tenía la excreción de albúmina normal y
había tenido diabetes por menos de 5 años. Las otras 715 tenían retinopatía de fondo de
leve a moderada con albuminuria normal o microalbuminuria en condiciones basales.

Los sujetos recibieron terapia intensiva o el tratamiento convencional. Tampoco fue dado el
tratamiento intensivo con bombas de insulina o inyecciones diarias múltiples (tres o más
inyecciones diarias). La dosis de insulina fue guiada por la automonitorización de la
glucosa en la sangre tres o cuatro veces al día. Los participantes fueron vistos cada mes.

El grupo convencional recibió disparos de no más de dos por día. Glucosa de sangre y orina
fueron monitoreados hasta dos veces al día. Tuvieron un promedio de 6,5 años visitas
clínicas cada 2 o 3 meses. La HbA1C media fue de 9,1% en el grupo convencional y 7,2%
en el grupo tratado intensamente durante todo el estudio. La reducción del riesgo fue 70%
para la retinopatía sostenido clínicamente importante, 56% para la fotocoagulación con
láser, 60% para microalbuminuria sostenido, 54% para la nefropatía grado clínico y 64%
para la neuropatía clínica. Cuatro años después del cierre de la DCCT, HbA1C niveles en los
dos grupos se redujo a 8,2% en el grupo de tratamiento convencional y 7,9% en el grupo de
tratamiento intensivo. Retinopathic eventos incluyendo retinopatía proliferativa, edema
macular y necesidad de la terapia con láser fueron 74%, 77% y 77% inferior,
respectivamente, en el grupo tratado intensamente. Incidencia de microalbuminuria fue
53% menor y albuminuria fue 86% menor en el grupo tratado intensamente. 12

En el Kumamato juicio de13 en 102 pacientes con T2DM, terapia intensiva con múltiples
inyecciones diarias (preprandiales, regular y la insulina de acción intermedia para dormir)
en comparación con una o dos veces inyecciones de insulina diarias resultaron en una
disminución de la HbA1C de 9,4% a 7,1%. Progresión de dos etapas de la retinopatía
disminuyó 69%, nefropatía progresión disminuida 70% y velocidad de conducción nerviosa
mejorado.

El Reino Unido prospectivo Diabetes Study (UKPDS)14, 15 , evaluó a 5102 pacientes con
T2DM. El estudio mantiene un promedio de HbA1C del 7,9% en el grupo de tratamiento
convencional en comparación con el 7% en el grupo de tratamiento intensivo. Hubo una
reducción del 27% riesgo para fotocoagulación retiniana en 12 años, 33% la reducción del
riesgo a los 12 años para microalbuminuria y 74% la reducción del riesgo de duplicación de
la creatinina en 12 años.

Control de la presión arterial se ha demostrado para reducir el riesgo para la retinopatía y la

nefropatía. La hipertensión y la Diabetes estudiar16, 17 , fue parte del estudio UKPDS. Los
temas eran 1148 pacientes con hipertensión coexistente y T2DM. Estricto control sujetos
recibieron una meta de la presión arterial de inferiores a 150/85 mm Hg. Mayoría de los
pacientes fueron tratada con captopril o atenolol. El grupo control recibió un objetivo de
presión arterial de inferior a 180/105 mm Hg. En promedio, el grupo de control apretado un
promedio de 144/82 mm Hg y el grupo control promedió 154/87 mm Hg. El grupo de
control estricto tuvo una reducción del 35% en fotocoagulación retiniana (P < 0. 025), 34%
de reducción en el deterioro de dos etapas de la retinopatía y 47% la reducción del riesgo de
deterioro de tres líneas en la tabla ETDRS (P < 0,005) más de 7,5 años.

El Euclid (EUrodiab ensayo controlado de Lisinopril en Diabetes insulino - dependiente)

estudio de18 en normotensos 354 tipo 1 diabéticos entre 20 y 59 años demostró que
lisinopril tratamiento dio lugar a una reducción del 50% en la progresión de la retinopatía,
73% de reducción en la progresión de la retinopatía de grado dos y una reducción del 82%
en el desarrollo de la retinopatía proliferativa.

Se han realizado varios estudios en pacientes con T1DM y T2DM para evaluar los efectos
del control de la presión arterial en la nefropatía. Parving19 demostró que el control de la
presión arterial en la diabetes con nefropatía disminuyó la tasa de excreción de albúmina en
un 50% y la tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular de 0.29 a 0,1
mL/min/mes. Un metanálisis reciente20 demostró que enzima conversora de angiotensina
puede retrasar la progresión a una nefropatía por 62% en los diabéticos tipo 1 con
microalbuminuria. Muchos también disminuyeron su tasa de excreción de albúmina. No
hay estudios en pacientes T1DM muestran que a partir de inhibidores de la ECA cuando la
tasa de excreción de albúmina es normal retrasa el desarrollo de microalbuminuria. 21-31 En
una nefropatía, Lewis32 estudió 409 diabéticos tipo 1 con excreción de proteínas superior a
500 mg/día y creatinina menos de 2,5 mg/dL. Creatinina se duplicó en el 12,1% de los
pacientes que recibieron captopril y 21,3% en los pacientes que recibieron un placebo (un
48% de reducción en el riesgo.)

En pacientes diabéticos tipo 2 con microalbuminuria con o sin hipertensión, varios estudios
han encontrado que los inhibidores de ECA retrasan la progresión a una nefropatía,
disminuyen la tasa de excreción de albúmina y disminuyen la disminución de la tasa de
filtración glomerular. 33-40 Sólo un estudio ha demostrado que en los diabéticos tipo 2 que
son normotensos y normoalbuminuria, enalapril atenúa el aumento en la tasa de excreción
de albúmina y disminuye la probabilidad de desarrollo de microalbuminuria (una reducción
del riesgo de 12,5%). 41 varios estudios42-45 uso de receptores de angiotensina II se han
publicado los bloqueadores. 36-39 Estos estudios muestran que en T2DM, hay un
enlentecimiento de la progresión de microalbuminuria a una nefropatía.

Gestión

Basándose en estos estudios, la American Diabetes Association (ADA)46 recomienda una

glucosa preprandiales meta de 70 a 130 mg/dL. La meta de glucosa postprandial es inferior
a 180 mg/dL. Normal HbA1C es inferior al 6%. Objetivo es menos del 7%. El objetivo de la
ADA para la presión arterial es menos de 130/80. La American Association of Clinical
Endocrinology recomienda objetivos de glucosa preprandiales de menos de 110 mg/dL,
glucosa postprandial menos de 140 mg/dL y HbA1C menos de 6,5%. 47 también
recomiendan un objetivo de presión arterial de inferiores a 130/85. HbA1C medidas son
sugeridas cada 3 meses. Azúcar en la sangre en los diabéticos de tipo 1 o las mujeres
embarazadas con diabetes se sugiere al menos tres veces al día. La frecuencia de monitoreo
de glucosa de los diabéticos de tipo 2 no es conocida pero debe ser suficiente para facilitar
el logro de los objetivos de glucosa.

En pacientes hipertensos con microalbuminuria o albuminuria, inhibidores de la ECA o

bloqueadores de receptores de angiotensina II deben ser considerados fuertemente. Los
pacientes con T1DM deben tener una inicial dilatado y el examen oftalmológico integral
dentro de 3 a 5 años de la aparición de la diabetes. Los pacientes con T2DM deben tener un
examen ocular poco después del diagnóstico. Tanto tipo 1 y tipo 2 diabéticos deben tener
exámenes subsecuentes anualmente; Estos deben ser realizados por un oftalmólogo u
optometrista conocedor y experimentado en el diagnóstico de la retinopatía.

Una vez establecida la retinopatía, el mejor tratamiento para prevenir la ceguera en las
personas con retinopatía proliferativa es la fotocoagulación con láser. 48-52 El estudio de la
retinopatía diabética encontró que podría lograrse una reducción de 50% de pérdida visual
severa por el tratamiento de los ojos con neovascularización asociada hemmorhage vítrea o
neovascularización en o cerca del disco óptico y ojos con retinopatía proliferativa o
retinopatía muy severa. 48-52 Si la hemorragia vítrea se produce y no se resuelve, vitrectomía
puede realizarse para restaurar la visión.

Nefropatía temprana se asocia con la posible elevación de la creatinina, hipertensión

arterial y microalbuminuria. Terapia de primera línea está dirigida a controlar la
hipertensión. En general, los inhibidores de la ACE son agentes de primera elección. Si los
pacientes desarrollan una tos, bloqueadores del receptor de angiotensina han demostrado
una eficacia similar a la disminución de microalbuminuria, bajar la presión sanguínea y
prevenir el empeoramiento de la función renal. Ciertos bloqueadores del canal de calcio
(verapamilo y cardizem) han demostrado disminuir la microalbuminuria y pueden
agregarse a estos medicamentos si es necesario. Si la creatinina aumenta por encima de 2 a
3 mg/mL, inhibidores de la ECA deben evitarse porque puede causar insuficiencia renal
manifiesta. Si se presenta insuficiencia renal, se debe considerar el tratamiento con diálisis
o transplante de riñón.
El DCCT había encontrado cierta mejoría en neuropatía con control intensivo de la
diabetes. Si esto no es exitoso, más tratamiento de la neuropatía se centra en el control del
dolor. La neuropatía más común es la polineuropatía distal bilateral. Crecientes dosis de
antidepresivos tricíclicos, neurontin, dilantin, tegretol y las benzodiacepinas se han
utilizado con diversos grados de éxito. La gastroparesia es tratada con metoclopramida
(Reglan).

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Resultados

Pacientes con diabetes deben ser referidos a un endocrinólogo si no pueden alcanzarse

objetivos de control glucémico o si los pacientes están experimentando hipoglucemia
significativa. Es importante referirse temprano para ayudar a los pacientes a evitar
complicaciones a largo plazo de la diabetes. Los pacientes que desarrollan complicaciones
de la diabetes deben ser referidos a un endocrinolgosit a ver si más tratamientos están
disponibles para mejorar el control glucémico o tratar las complicaciones.

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Resumen

 Control de la glucosa está fuertemente asociado con el desarrollo de complicaciones

microvasculares.
 Contribuye al desarrollo de complicaciones microvasculares, hipertensión.
 Las tasas de complicaciones microvasculares son similares en tipo 1 y tipo 2
diabetes mellitus.
 Una vez desarrollado, retinopatía, nefropatía y neuropatía son en su mayor parte
irreversibles.

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