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Fhoemo Fractura Vertebral PDF
Fhoemo Fractura Vertebral PDF
12
la fractura
vertebral en la
práctica clínica
Editor científico
dr. manuel díaz curiel
© 2005 FHOEMO
Gil de Santivañes, 6
28001 Madrid
ISBN:
Depósito legal:
Prólogo
La OSTEOPOROSIS está considerada como La FHOEMO se dedica a satisfacer
la «gran epidemia» silente del siglo XXI. El necesidades fundamentalmente
aumento de la longevidad de la población divulgativas y preventivas en la lucha contra
contribuye a aumentar su prevalencia y las enfermedades metabólicas óseas en
con ello sus complicaciones y general y en particular la osteoporosis,
correspondiente gasto social, sobre todo atendiendo asimismo los aspectos docentes
en relación con la progresiva prevalencia y de investigación.
de las fracturas óseas. Fruto de estos objetivos es el Fondo Editorial
Aunque hay un interés en nuestro país, cuyo duodécimo volumen aparece ahora.
tanto profesional como público, para Se trata de una colección de monografías
intentar remediar la situación de esta médicas que repasan los aspectos
patología multidisciplinaria, este problema epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y
mejorará significativamente cuando exista terapéuticos de diversos aspectos de la
una actitud más consciente hacia la patología ósea para conseguir, con la
educación pública, la instrucción y colaboración de prestigiosos especialistas en
entrenamiento de los profesionales de la este campo, una actualización informada.
salud y la adquisición de información La presente edición está también auspiciada
epidemiológica y socieconómica por la Sociedad Española de Investigación
adecuadas, circunstancias éstas de las que Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) a
aún se carece. cuya presidenta, Dra. Guañabens, quiero
La toma de conciencia de esta realidad agradecer su colaboración. Creemos que
hizo que en 1988 se creara, en este libro contribuye a realizar parte de los
colaboración con doce sociedades fines educativos que la FHOEMO y la
médicas, un grupo de trabajo SEIOMM contemplan en sus estatutos. El
institucionalizado posteriormente como logro de este fin será nuestro mejor premio.
Fundación Hispana de Osteoporosis y
Enfermedades Metabólicas Óseas Manuel Díaz Curiel
(FHOEMO). Presidente FHOEMO
III
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Índice
Índice ....................................................................................................................... V
Introducción .......................................................................................................... IX
M. Díaz Curiel
Abreviaturas .......................................................................................................... XI
V
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
VI
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Autores
VII
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
VIII
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Introducción
El presente libro, La fractura vertebral en está claro que la responsabilidad del
la práctica clínica, es una labor más de la diagnóstico, evaluación y tratamiento
Fundación Hispana de Osteoporosis y global de la osteoporosis deberá
Enfermedades Metabólicas Óseas orientarse rápidamente desde los
(FHOEMO) en su intento de dar a especialistas a los MAP.
conocer los principales aspectos Creemos que la Formación Continuada
clínicos, diagnósticos, preventivos y en Osteoporosis es importante para
terapéuticos de esta forma de aquellos médicos que tienen que
manifestarse la osteoporosis, que enfrentarse con la identificación,
representa una lacra socioeconómica evaluación, tratamiento y seguimiento
progresiva en nuestra sociedad. de los pacientes con riesgo de
Aunque hay un interés en nuestro país, osteoporosis o con aquellos en los que
tanto profesional como público, sobre el la enfermedad ya está establecida.
problema de esta patología Hemos querido en este libro dar una
multidisciplinaria, este campo se visión de la importancia sociosanitaria de
beneficiará significativamente cuando esta enfermedad, incluyendo la
haya una actitud más consciente hacia prevalencia e incidencia de las fracturas
la educación pública, la instrucción y vertebrales, los aspectos clínicos de la
entrenamiento de los profesionales de misma incluyendo la calidad de vida y el
la salud y la adquisición de información diagnóstico diferencial de la Fx, la
epidemiológica y socioeconómica utilidad de los marcadores del
adecuadas, circunstancias éstas de las remodelamiento óseo en la práctica
que aún se carece. clínica, resaltando su valor en la
La presente monografía actualiza los monitorización del tratamiento, los
conocimientos de la fractura vertebral aspectos radiológicos de la Fx vertebral,
para médicos de Atención Primaria añadiendo el valor del MorphoXpress
(MAP), que tratan con enfermos que como técnica pionera en la valoración
padecen dicha enfermedad, haciendo del grado de fractura, y por último
especial énfasis en el papel diagnóstico aspectos terapéuticos , desde el
y preventivo de las mismas. tratamiento del dolor y las medidas no
La magnitud del problema de salud farmacológicas como los ejercicios y la
pública relacionado con la osteoporosis ortesis, pasando por los tratamientos
está ampliamente documentada en la farmacológicos que existen en la
literatura médica en los últimos años y actualidad, siempre descritos según su
IX
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
X
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Abreviaturas
BONE: iBandronate Osteoporosis trial in North America and Europe
CdVRS: Calidad de vida relacionada con la salud
DMO: Densidad mineral ósea
DPID: Desoxipiridolina
DXA: Densitometría radiológica de doble haz
EVOS: European Vertebral Osteoporosis Study
FA: Fosfatasa alcalina
FART: Fosfatasa ácida resistente al tartrato
FIT: Fracture intervention Trial
ICTP: Type I Colagen Telopeptide
MOBILE: Monthly Oral iBandronate in LadiEs
MORE: Multiple Outcomes of raloxifene Evaluation
OC: Osteocalcina
OFDQ: Osteoporosis Functional Disability Questionnaire
OPAQ: Osteoporosis Assessment Questionnaire
OPTQoL: Osteoporosis-Targeted Quality of Life Questionnaire
OQLQ: Osteoporosis Quality of Life Questionnaire
PET : Tomografía con emisión de protones
PICP: Propéptido carboxiterminal del colágeno
PID: Piridolinas
PINP: Propéptido aminoterminal del colágeno
PROOF: Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures
PTH: Parathormona
QUALEFFO: Quality of Life Questionnaire European Foundation for Osteoporosis
QUALIOST: Quality of Life in Osteoporosis
QCT: Tomografía axial cuantitativa
TENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
THS: Terapia hormonal sustitutiva
VERT: Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy
XI
CAPÍTULO 1
1
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
2
EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA VERTEBRAL
3
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
variabilidad tan amplia que permite unas efectuó la previa. Dada la complejidad
cifras de prevalencia con un criterio de para estos estudios longitudinales debido
deformidad vertebral que son la mitad de a la escasa reproducibilidad de la técnica,
las obtenidas con otro invita a la reflexión, existen pocos trabajos que permitan
y nos indica la necesidad de establecer un establecer la incidencia real de la fractura
consenso para utilizar un método único vertebral.
mundial que evite el sesgo que Las primeras estimaciones se realizaron
actualmente se está produciendo. una vez más en el trabajo de Rochester
(10). Melton y cols. publicaron una
incidencia de fracturas vertebrales en
INCIDENCIA mujeres de más de 50 años del 1,6%
anual. Otro estudio longitudinal fue el
Definir la incidencia de fractura vertebral realizado en Hawaii por Ross y cols. (18),
osteoporótica es relativamente complejo, quienes obtuvieron un riesgo anual de
porque es necesario disponer de una fractura vertebral del 1,4% en mujeres de
radiografía lateral de columna dorso- 43 a 80 años.
lumbar inicial para, posteriormente y En España, Naves y cols. (19) realizaron un
transcurrido el tiempo que se estime estudio de incidencia de fracturas
oportuno, repetir la realización de otra en osteoporóticas en la población de
las mismas condiciones en las que se Oviedo, en una cohorte de 624 individuos
4
EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA VERTEBRAL
5
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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6
CAPÍTULO 2
Fractura vertebral:
Expresión clínica y diagnóstico diferencial
J. A. Riancho y J. González Macías
7
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
8
FRACTURA VERTEBRAL: EXPRESIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
10
FRACTURA VERTEBRAL: EXPRESIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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FRACTURA VERTEBRAL: EXPRESIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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FRACTURA VERTEBRAL: EXPRESIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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CAPÍTULO 3
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
las propiedades intrínsecas que debe de una serie de preguntas a las que
poseer una buena escala de CdVRS que el paciente puede contestar eligiendo
son las siguientes: 1) factibilidad (la una de entre varias opciones de
escala es viable y no requiere un tiempo respuesta. Cada dominio analiza un
de administración excesivo ni un nivel aspecto concreto de la percepción
cultural sofisticado); 2) fiabilidad, que a del paciente, como pueden ser por
su vez se subdivide en consistencia ejemplo la actividad física, la capacidad
interna (todas las preguntas de un de autonomía, la vida social o los
dominio miden en la misma dirección y aspectos emocionales.
dan resultados homogéneos) y
reproducibilidad (diferentes
observadores obtienen el mismo CALIDAD DE VIDA Y
resultado en el mismo paciente, o la OSTEOPOROSIS
administración de la escala en el mismo
paciente realizada en dos momentos Las consecuencias clínicas de las fracturas
diferentes en el mismo paciente bajo las osteoporóticas son los principales
mismas condiciones de salud obtiene factores que condicionan la calidad de
resultados parecidos –fiabilidad test vida, y constituyen el objetivo cada vez
retest–); 3) precisión y exactitud (la escala
mide bien el grado de CdV y lo que TABLA 2. Propiedades necesarias de una
mide es exactamente CdV sin escala de CdVRS para su uso en la
contaminarse por otros elementos); 4) práctica clínica
validez, el instrumento mide aquello
VALIDEZ ¿Mide el instrumento de
que pretende medir, entre las que
medida lo que debe medir, como CdV?
destaca la validez discriminante (los
FIABILIDAD Y ACEPTABILIDAD ¿Es
sanos dan puntuaciones
la medida apropiada para su uso?
significativamente diferentes de los
REPRODUCIBILIDAD ¿Los
enfermos); y 5) sensibilidad (cuando un
resultados de la medida son los
enfermo mejora o empeora, aunque sea
mismos cuando se repiten en la
poco, la escala es capaz de detectarlo).
misma población?
Debe ser además práctica para que
SENSIBILIDAD ¿Detecta la medida
resulte útil en la clínica. La Tabla 2
cambios clínicamente importantes?
resume las principales propiedades de
INTERPRETABILIDAD Y
una escala de CdVRS para su utilidad
RELEVANCIA ¿Pueden ser
clínica.
interpretados clínicamente los
Como se comentó anteriormente,
resultados de la medida? ¿Son
estas escalas se organizan en
relevantes?
dominios, cada uno de los cuales consta
18
FRACTURA VERTEBRAL Y CALIDAD DE VIDA
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FRACTURA VERTEBRAL Y CALIDAD DE VIDA
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FRACTURA VERTEBRAL Y CALIDAD DE VIDA
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FRACTURA VERTEBRAL Y CALIDAD DE VIDA
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25
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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26
CAPÍTULO 4
27
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
difícil de establecer, ya que puede ser incidencia aumenta con la edad, sobre
atendida en cualquier servicio de todo a partir de los 70 años. En
Urgencias, no precisando habitualmente Barcelona, la incidencia global
intervenciones quirúrgicas ni ingreso (hombres y mujeres) se cifró en 191
hospitalario. por 100.000 personas de edad superior
a 50 años (6). Su morbimortalidad es
muy elevada, alcanzando una
1.3. FRACTURA VERTEBRAL mortalidad de hasta el 38% en los dos
primeros años (7). La incapacidad
La fractura vertebral es la segunda fractura funcional que provoca queda como
osteoporótica en aparecer secuela en más del 50% de los
cronológicamente. Se acepta como supervivientes.
fractura vertebral osteoporótica la que
afecta el segmento raquídeo situado entre
T4 y L5. Se calcula que, para cada fractura 1.5. OTRAS FRACTURAS
vertebral clínica, existen dos fracturas
vertebrales subclínicas (3). La edad de Otras fracturas pueden relacionarse con
aparición habitual es por encima de los 65 la osteoporosis. No existe un consenso
años (1). Estudios europeos (EVOS y EPOS) en la aceptación de estas fracturas,
muestran que tanto la prevalencia como variando en cada ensayo clínico
la incidencia de las fracturas vertebrales publicado. Las más habituales
radiológicas aumentan con la edad. La son las de epífisis proximal
prevalencia media en Europa es del 12% de húmero, fracturas de pelvis,
tanto en mujeres como en varones fracturas costales y, en algún caso,
mayores de 50 años (4). La incidencia fracturas de tibia.
anual en Europa se cifra en 10,7 por 1.000
mujeres/año y 5,7 por 1.000 hombres/año
(5). La aparición de una fractura vertebral 2. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
aumenta de forma importante el riesgo DE LA FRACTURA VERTEBRAL
de aparición de nuevas fracturas, tanto
vertebrales como femorales, estando A diferencia de las fracturas
relacionada también con un aumento de apendiculares, las vertebrales pueden
la morbimortalidad. pasar inadvertidas para el paciente. Toda
fractura precisa de un estudio radiológico
1.4. FRACTURA FEMORAL que la confirme (Figura 1), pero este
hecho es crucial en las fracturas
La fractura femoral es la complicación vertebrales, dada la alta prevalencia de
más temible de la osteoporosis. Su fracturas subclínicas.
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RADIOLOGÍA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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RADIOLOGÍA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS
visual. Por su simplicidad, se puede usar alturas de la misma vértebra, o entre las
de forma habitual en la práctica clínica alturas de vértebras adyacentes, nos
diaria. Define el grado de fractura en una ayudan a llegar al diagnóstico de fracturas
escala de 0 a 3, dependiendo del grado vertebrales. Este método de lectura
de disminución de cualquier altura radiológica da pie a diferentes métodos
(anterior, media o posterior). El grado 0 de interpretación de los datos.
indica no fractura, el grado 1 indica una
disminución de altura del 20 al 25%, el 2.3.2.1. Método de Eastell
grado 2 indica una disminución de altura Publicado en el año 1991 (13), se basa en un
entre el 25 y el 40% y el grado 3 indica análisis morfológico (vértebras acuñadas,
una disminución de más del 40%. bicóncavas o por compresión) y un análisis
de deformidad, dividiendo la pérdida de
2.3.2. Morfometría radiológica altura vertebral en dos grupos, dependiendo
del grado de disminución de dicha altura.
La morfometría radiológica clásica es un
método de identificación de las diferentes 2.3.2.2. Método de McCloskey
alturas vertebrales (anterior, media y En 1993, McCloskey (14) comunica un
posterior) y su cuantificación, nuevo método para identificar las
directamente de la placa radiológica fracturas vertebrales. Se basa en la
(Figura 3). La comparación entre las obtención de un estándar de altura
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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RADIOLOGÍA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS
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RADIOLOGÍA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
3.1. ESTANDARIZACIÓN DE
CRITERIOS RADIOLÓGICOS 3.3. SEGUIMIENTO DEL
TRATAMIENTO
El equipo uniformiza la lectura de la ANTIOSTEOPORÓTICO
radiología de columna lumbar y
dorsal. El sistema permite La posilidad de comparar estudios
el «retoque» por parte del operador de radiológicos separados en el tiempo
los puntos que marcan la altura mediante esta técnica, junto con su
de las vértebras a analizar. elevada reproductibilidad, permite
Sin embargo, tanto la exactitud como la identificar la aparición de nuevas fracturas
reproductibilidad del software de este vertebrales (fracturas vertebrales
equipo permitirían en muchos casos la incidentes) o el aumento de severidad de
aceptación sin más de estos puntos. Esta fracturas vertebrales ya conocidas
lectura automatizada disminuye el error (refractura vertebral). Este hecho permite
atribuible al operador, presente en todos identificar a aquellos pacientes que
los estudios. presenten una mala evolución clínica de
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RADIOLOGÍA Y FRACTURA VERTEBRAL: VALOR DEL MORPHOXPRESS
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CAPÍTULO 5
39
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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UTILIDAD MARCADORES ÓSEOS EN MANEJO PACIENTES CON FRACTURA VERTEBRAL
Formación Resorción
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UTILIDAD MARCADORES ÓSEOS EN MANEJO PACIENTES CON FRACTURA VERTEBRAL
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
densidad ósea baja, o incluso asociado 6-12 meses se asocia a un menor riesgo
sólo al antecedente de fractura, de fractura vertebral a los tres años de
contribuía a identificar más tratamiento con raloxifeno (21), y
adecuadamente la población de mayor además el cambio porcentual en los
riesgo (18). valores de osteocalcina durante el
En resumen, la medición de un marcador primer año de tratamiento con
bioquímico sensible, particularmente de raloxifeno predice mejor la reducción del
resorción, asociada a la evaluación de riesgo de fractura vertebral a largo plazo,
otros factores de riesgo clínicos y/o a la que el cambio en la densidad ósea del
detección de una masa ósea baja puede cuello de fémur (22). En una misma
mejorar la identificación del paciente con dirección, dos estudios realizados con
mayor riesgo de fractura. bisfosfonatos, risedronato y alendronato,
muestran la utilidad de los marcadores
en la monitorización terapéutica. Así, la
VALOR DE LOS MARCADORES EN reducción de los valores de CTx y NTx a
LA PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA los 3-6 meses de iniciado el tratamiento
TERAPÉUTICA con risedronato se asocia a un menor
riesgo de fractura vertebral al año y tres
La utilidad más demostrada de los años, y de fractura no vertebral a los tres
marcadores en la osteoporosis es la años de tratamiento. Además, se ha
predicción precoz de la respuesta observado tras evaluar la magnitud de la
terapéutica a un fármaco anticatabólico. reducción de los valores de marcadores
Así, se ha descrito que la disminución de resorción y del riesgo de fractura
consistente de sus valores a los 3-6 inducido por el tratamiento con
meses del inicio del tratamiento se risedronato, que puede existir un umbral
asocia a un aumento de la densidad en la disminución del recambio óseo, a
mineral ósea a largo plazo (2-3 años). partir del cual no se consigue una mayor
Estos resultados se han obtenido a partir reducción del riesgo de fractura
de estudios con tratamiento hormonal vertebral cuando se utiliza un fármaco
sustitutivo y con alendronato (19,20). anticatabólico (15). Bauer y cols., tras
Pero todavía es más interesante la analizar los datos del «Fracture
asociación entre la reducción precoz de Intervention Trial» (estudio FIT), también
la concentración del marcador óseo y la encontraron que la reducción precoz del
disminución del riesgo de fractura marcador, particularmente de la
durante el tratamiento. En los últimos fosfatasa alcalina ósea, se asociaba a una
años se ha confirmado esta asociación, al menor incidencia de fracturas durante el
demostrarse que la reducción de los tratamiento prolongado con
valores séricos de osteocalcina a los alendronato (14).
44
UTILIDAD MARCADORES ÓSEOS EN MANEJO PACIENTES CON FRACTURA VERTEBRAL
45
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
5. Delmas PD, Eastell R, Garnero P, Seibel MJ, 14. Bauer DC, Black DM, Garnero P, Hochberg M,
Stepan J. The use of biochemical markers of Ott S,Orloff J et al. Change in bone turnover
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9. Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B, Delmas 18. Garnero P, Dargent-Molina P, Hans D, Schott
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Bone Miner Res 2000; 15: 1526-1536. the prediction of hip fracture in elderly
10. Gerdhem P, Ivaska KK, Alatalo SL, Halleen women? The EPIDOS Prospective Study.
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Kamihagi K, Delmas PD. Undercarboxylated alendronate therapy in representative elderly
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13. Melton III LJ, Khosla S, Atkinson EJ, O’Fallon 21. Bjarnason NH, Sarkar S, Duong T, Mitlak B,
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bone density and fractures. J Bone Miner Res month changes in bone turnover are related to
1997; 12: 1083-1091. reduction in vertebral fracture risk during 3
46
UTILIDAD MARCADORES ÓSEOS EN MANEJO PACIENTES CON FRACTURA VERTEBRAL
47
CAPÍTULO 6
Tratamiento no farmacológico de la
fractura vertebral: analgésicos,
ejercicios, ortesis, etc.
A. Torrijos Eslava, C. Bohórquez Heras y
D. Peiteado López
49
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
50
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE FRACTURA VERTEBRAL
(ponerse las zapatillas, etc.), lo que un colchón duro y sin excesivo peso
ayuda a la depresión del paciente al sobre el cuerpo (en decúbito supino con
alterar su imagen corporal. una almohada baja en la cabeza). Se
Aunque la fractura vertebral atraumática recomienda poner una almohada debajo
rara vez es fatal, la mortalidad aumenta en de las rodillas para evitar sobrecarga de
pacientes con fracturas vertebrales (3). la columna. No se le debe permitir
sentarse y la cabeza no debe estar
elevada más de 20-30º, incluso para
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA comer. Se le debe enseñar a moverse
VERTEBRAL rotando de un lado a otro.
Algunos pacientes mejoran con el
A) NO FARMACOLÓGICO decúbito lateral y entonces se
recomienda usar una pequeña
El tratamiento de la fractura vertebral almohada para rellenar el hueco de
sintomática irá dirigido a combatir el detrás de la espalda y estar más cómodo
dolor; para ello se indicará reposo durante si flexiona las caderas y las rodillas.
unos días y posteriormente reposo El enfermo en reposo absoluto usará para
relativo y analgésicos. sus necesidades una cuña y se
incorporará al cuarto de baño
Tratamiento del dolor dependiendo de la intensidad del dolor y
de las molestias ocasionadas al ponerse
- Control del dolor: es importante aliviar el de pie (6).
dolor para permitir la movilidad. Por Una vez controladas las molestias, al cabo
tanto, el objetivo del tratamiento del de 2-7 días, el paciente puede sentarse. Al
dolor agudo es la supresión de dicho iniciar la deambulación lo hará al
dolor, así como la movilización del principio con cierta ayuda y se asociará
paciente tan pronto como sea posible. fisoterapia para los músculos extensores
Para controlar el dolor puede ayudar el paravertebrales.
calor local, una lámpara de infrarrojos, - Uso del corsé: sólo se recomendará para
duchas e incluso bolsas de agua caliente. comenzar las actividades ambulatorias
También puede ser de utilidad un masaje ante un dolor persistente a pesar del
suave en los músculos paravertebrales, reposo en cama durante 2-3 semanas.
previniendo espasmos que aumentan el Algunos estudios sugieren evitar el
dolor (4. 5). reposo en cama y mantener la actividad
- Reposo en cama: el dolor agudo ordinaria. En la medida de lo posible, el
debido a una fractura vertebral por control del dolor por medio de
compresión reciente suele disminuir analgésicos conducirá una recuperación
manteniendo al enfermo en cama con más rápida (6).
51
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
52
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE FRACTURA VERTEBRAL
53
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
54
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE FRACTURA VERTEBRAL
55
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
los músculos de la columna. El 7. Bueger H.; Van Daele LA.; Greshuis K.; et al.
fortalecimiento isométrico de los Vertebral deformities and functional
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músculos abdominales, el alargamiento Res. 1997; 12: 152-157.
de los músculos pectorales y 8. WHO guidelines: cancer pain relief. World
respiratorios son útiles sobre todo en Health Organization, Geneva 1986.
personas con cifosis pronunciada (17). 9. Torrijos A., Bonilla G., Cuidados y educación
El paciente con fractura vertebral debe sanitaria en los pacientes osteoporóticos de
evitar coger peso o realizar actividades que riesgo. Tratamiento antiálgico. En J. Escobar-
Jiménez, F. Hawkins. Alteraciones del
le obliguen a doblar la espalda. El uso de Metabolismo Mineral en Endocrinología. Ed.
un bastón le da un mejor equilibrio, reduce Aula Médica 2002. Madrid. Pág 259-264.
la posibilidad de caídas y disminuye el 10. Aliaga L, Baños JE, de Baturell C, Molet J,
dolor de espalda, cuando va de paseo. Rodríguez de la Serna A. Tratamiento del dolor:
Teoría y Práctica. Editorial MCR, 1996, Barcelona.
11. Aliaga L, Baños JE, de Baturell C, Molet J,
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Miner. Res 1992; 7: 221-227. 14. Cook DJ.; Guayatt GH.; Adachi JD.; et al. Quality
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56
CAPÍTULO 7
Indicaciones y técnicas de la
vertebroplastia y cifoplastia
I. de Miguel Herrero, L. Crespí Martínez y
L. Álvarez Galovich
57
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
58
INDICACIONES Y TÉCNICAS DE LA VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA
59
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
60
INDICACIONES Y TÉCNICAS DE LA VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA
61
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
62
INDICACIONES Y TÉCNICAS DE LA VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA
63
CAPÍTULO 8
65
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
66
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL
(la fractura), ya que la incidencia de ésta papel en los ensayos clínicos ha sido motivo
es baja y se necesitarían grandes de acalorada controversia (8-20). En el
muestras de pacientes seguidos durante momento actual, es imprescindible obtener
un período muy largo, lo que ha datos de fracturas y no se considera
imposibilitado la comparación directa de suficiente para demostrar eficacia de un
fármacos y la solución de antiguas fármaco mostrar su efecto sobre DMO o
conjeturas, como la eficacia en pacientes marcadores (21). A continuación,
de riesgo bajo o medio, que siguen revisaremos brevemente los datos de
pendientes (7). eficacia sobre fracturas, tanto axiales como
Tanto la DMO como los marcadores periféricas, que han sido publicados sobre
bioquímicos del remodelado se han los fármacos disponibles. En la Tabla 1 se
utilizado como desenlaces secundarios y su exponen las características de los ensayos
TABLA 1. Ensayos clínicos en fase III de tres años de duración, al menos,
publicados hasta el momento
Alendronato
Libermann 64 24 – 500 – 21%
FIT I 71 26 159 500 250 100%
FIT II 68 25 160 500 250 0%
Risedronato
VERT-MN 71 26 156 1.000 500 98%
VERT-NA 69 26 158 1.000 500 78%
HIP 78 25 156 1.000 500 30%
Raloxifeno
MORE 66 25 - 500 400–600 37%
Estroncio
TROPOS 77 - - 1.000 400–800 34%
SOTI 69 26 - 1.000 400–800 100%
Ibandronato
BONE 69 - 160 500 400 94%
Calcitonina
(200 IU)
PROOF 69 25 - 1.000 400 79%
Datos tomados de Boonen S, Laan RF, Barton IP, Watts N. Effect of osteoporosis treatments on risk of non-vertebral fractures: review and
meta-analysis of intention-to-treat studies. Osteoporosis Int 2005; pub online 29 de junio.
67
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
clínicos más relevantes realizados con los tratamiento de la OP. El estudio que
diferentes fármacos, mientras que en la permitió su aprobación por la FDA (22),
Tabla 2 se presenta un resumen de los denominado Multiple Outcomes of
efectos sobre fracturas vertebrales. Raloxifene Evaluation trial (MORE), analizó
los efectos de 60 y 120 mg/d en mujeres
A) SERM (MODULADORES SELECTIVOS posmenopáusicas con OP (definida T
DE LOS RECEPTORES score en cuello femoral o raquis lumbar
ESTROGÉNICOS) igual o inferior a –2,5 T, o bien fracturas
vertebrales radiográficas prevalentes en
El raloxifeno es el primero y, hasta el número superior a una de tamaño
momento, único SERM aprobado para el moderado). La incidencia de nuevas FV
morfométricas (desenlace primario) a los
TABLA 2. Magnitud del efecto en fracturas vertebrales 3 años se redujo en un 55% en el grupo
de 60 mg frente a placebo, en mujeres
Fármaco
Nº de estudios/pacientes con OP densitométrica sin FV y en un
Riesgo relativo (IC 95%) 30% en las que presentaban dos o más FV
RR (p) al inicio. En la Tabla 1, procedente del
Heterogeneidad (p) metaanálisis de Cranney et al. (23), se
expresan el resto de los datos relevantes.
Calcio Risedronato
5 (576) 5 (2.604)
La incidencia de fracturas no vertebrales a
0,77 (0,54–1,09) 0,64 (0,54–0,77) los 3 años no se redujo significativamente
0,14 0,01 ni siquiera al acumular los dos grupos de
0,40 0,89 60 y 120 mg frente a placebo. En análisis
Vitamina D Calcitonina1 posteriores, estos resultados negativos en
8 (1.130) 1 (1.108)
0,63 (0,45–0,88) 0,79 (0,62–1,00) FNV se atribuyeron a problemas de
<0,01 0,05 diseño (24) (insuficiente poder estadístico
0,16 n/a para detectar diferencias en un desenlace
Alendronato (5–40 mg) Raloxifeno de prevalencia baja; además, las mujeres
8 (9.360) 1 (6.828)
que presentaban una pérdida relevante
0,52 (0,43–0,65) 0,60 (0,50–0,70)
<0,01 0,01 de masa ósea o bien más de 2 FV eran
0,99 n/a invitadas a dejar el estudio, lo que
Etidronato (400 mg) THS implicaba una selección de abandonos
9 (1.076) 5 (3.117) de pacientes con mayor riesgo en el
0,63 (0,44–0,92) 0,66 (0,41-1,07)
0,02 0,12
grupo placebo).
0,87 0,86 Raloxifeno tiene efectos extraesqueléticos
1 Debido a sesgos potenciales de publicación, solamente se presentan las estimacio-
cuyo papel en la toma de decisiones
nes del EC más amplio (PROOF trial). La estimación ponderada de este estudio más terapéuticas no está suficientemente
otros tres más pequños es de 0,46 (IC 95% 0,25–0,87, P = 0,02, n = 1.404). definido. Por un lado, se ha observado
68
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL
que provoca una reducción de colesterol pacientes eran incluidos en dos ramas,
total y de LDL colesterol y que la según tuvieran FV prevalente (FIT I) o no
incidencia de cáncer de mama invasivo se (FIT II) y distribuidos aleatoriamente en
reduce en un 72%, mientras que, en el varios grupos (placebo, 5 mg/d, 10 mg/ y
lado negativo, debemos tener en cuenta 20 mg/D). En los grupos activos se redujo
el perfil de efectos adversos, sobre todo la la incidencia de FV en un 47% y 44%,
aparición de sofocos y calambres en respectivamente. En cuanto a fracturas de
piernas, y el incremento en el riesgo cadera, se observó una reducción
absoluto de tromboembolismo venoso. significativa en el FIT I (en los pacientes de
Como conclusión, raloxifeno podría tener mayor riesgo) pero no en el FIT II, aunque
un papel en pacientes osteoporóticas con el análisis de subgrupos mostró una
riesgo de FV que no tienen un elevado reducción en los pacientes con DMO
riesgo de FNV y no tienen antecedentes o inferior a –2.5 DS en cuello femoral. Otros
riesgo elevado de trombosis (25). estudios y metaanálisis publicados han
mostrado de manera consistente
reducción de la incidencia de FV y FNV, al
B) BISFOSFONATOS menos durante 3 años (28, 29). Los
estudios de extensión, utilizando
Los bisfosfonatos (BP) son análogos marcadores subrogados (DMO y
estructurales de los pirofosfatos que marcadores) han mostrado el
actúan a nivel osteoclástico frenando la mantenimiento de la eficacia incluso
capacidad funcional de estas células para hasta los 10 años de tratamiento (30). No
excavar las lagunas de resorción (26). En obstante, al no disponer de datos de
el momento actual, los más utilizados en fracturas recogidas como desenlace
la OP son los que incluyen en su molécula primario y al haberse publicado algunos
un grupo amino, llamados también hallazgos que sugieren que el freno del
aminobisfosfonatos. Los BP no aminados remodelado a largo plazo podría provocar
(etidronato, clodronato, tiludronato) se acúmulo de microdaño (31, 32), no
utilizan escasamente en la OP y no han podemos conocer la duración óptima del
sido aprobados por la FDA para el tratamiento ni si son recomendables
tratamiento de la OP, por lo que no nos períodos libres de tratamiento (las
detendremos en su análisis. también llamadas de forma coloquial
«vacaciones terapéuticas»).
B.1) Alendronato
B.2) Risedronato
La eficacia antifractura de alendronato fue
examinada en el estudio FIT (Fracture La eficacia antifractura de risedronato ha
Intervention Trial) (27) en el que los sido evaluada en 3 grandes ensayos
69
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
FIGURA 1. Rápida reducción del remodelado (NTX urinario) y del riesgo de fractura con
risedronato
70
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL
7
% de pacientes con nuevas FV múltiples
n=328
6
4
n=972
3
2 n=644
n=326
1 n=942
n=320 n=616
n=963 n=663
0
Datos combinados VERT -MN VERT -NA
Control RIS 2,5 mg RIS 5 mg
Tomada de Watts NB, Josse R., Hamdy R., Hughes R., Manhart M., Barton I., et al.
Risedronate Prevents New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women
at High Risk. J. Clin Endoc Metab 2003; 8: 2542-549.
71
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
72
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL
inicio, el riesgo relativo se redujo en un 33% (p= 0,04), cifra que llega a un 19% cuando
(0,67, con IC 95%: 0,47-0,97). Sin embargo, se incluyen únicamente las localizaciones
el estudio fue criticado a causa de la características, mientras que la incidencia
elevada pérdida de pacientes durante el de FV se redujo en un 41% (p<0,001) (46).
seguimiento (solamente llegaron al final
511 mujeres, es decir el 40%) y, por otro
lado, no se ha demostrado eficacia en RESUMEN
fracturas no vertebrales. En cualquier caso,
podría ser una alternativa a los fármacos En el momento actual disponemos de
anteriores, en caso de contraindicación o varios fármacos que han mostrado
intolerancia de los mismos. eficacia en la prevención de fracturas
vertebrales en la osteoporosis
posmenopáusica. Los bisfosfonatos
E) RANELATO DE ESTRONCIO aminados constituyen el primer escalón
en la pirámide de evidencias
Es el último fármaco en incorporarse al disponiendo, en el caso de risedronato y
cada vez más amplio arsenal terapéutico alendronato, de ensayos clínicos y
en la osteoporosis. Reduce la eficacia de metaanálisis que han mostrado eficacia
fracturas no vertebrales en mujeres con tanto en FV como en no vertebrales
osteoporosis posmenopáusica (45) (Figura 3), mientras que ibandronato aún
tratadas durante 3 años en un 16% debe presentar datos de eficacia en
FIGURA 3. Reducción del riesgo de fractura no vertebral. Metaanálisis de ensayos
clínicos con análisis por intención de tratar publicados
1,4
BONE Treatment:
1,3
Alendronate
1,2 Raloxifene
1,1 Calcitonin
Risedronate
1,0
Relative risk
0,4 VERT-MN
Vert-na
0,3
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Placebo fracture incidence (%)
73
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
74
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL
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75
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
76
CAPÍTULO 9
77
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
78
PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA ATENCIÓN A LA FRACTURA VERTEBRAL
79
LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
80
PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA ATENCIÓN A LA FRACTURA VERTEBRAL
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LA FRACTURA VERTEBRAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
TABLA 1. Signos de alarma (su presencia obliga a descartar osteoporosis secundarias y otras
causas de fractura vertebral)
Clínicos
• Varón menor de 65 años o mujer menor de 55 años.
• Síntomas o signos de enfermedad subyacente (pérdida de peso, diarrea,
hepatomegalia, adenopatías, etc.).
• Signos de lesión neurológica, radicular o medular.
Radiológicos
• Aplastamiento por encima de D6.
• Una sola vértebra afectada, siendo normales las demás.
• Vértebras afectadas muy numerosas.
• Desaparición de pedículos o lisis del cuerpo vertebral.
Analíticos
• Alteraciones analíticas
– Anemia: tumor sólido, mieloma, malabsorción.
– VSG elevada: mieloma, tumor sólido.
– Hipercalcemia: hiperparatiroidismo, neoplasia, hipertiroidismo.
– Hipocalcemia: malabsorción, osteomalacia.
– Hipercalciuria: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, idiopática.
– Hipocalciuria: malabsorción, osteomalacia.
– Fosfatasa alcalina elevada: metástasis, hiperparatiroidismo, enfermedad de
Paget, osteomalacia, fractura reciente, malabsorción, hipertiroidismo,
hepatopatías.
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embargo, aun así, para una correcta Diferentes guías (26) señalan como
evaluación y seguimiento de la factores principales de riesgo de caída los
osteoporosis es recomendable su antecedentes de caídas frecuentes o de
disponibilidad en atención primaria. una caída con fractura en el último año, la
disminución de la agudeza visual, el
deterioro cognitivo, la depresión, la
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA debilidad muscular, la dificultad para
FRACTURA VERTEBRAL EN realizar las actividades de la vida diaria y
ATENCIÓN PRIMARIA para la movilidad, la marcha y el
equilibrio, el uso de determinados
1. SELECCIÓN DE MEDIDAS QUE medicamentos (psicotrópicos,
REDUZCAN EL RIESGO DE antiarrítmicos, etc.), las alteraciones
FRACTURA osteomusculares (artrosis, problemas en
los pies...), posibles obstáculos en el
Con el envejecimiento, la pérdida de domicilio y edad mayor de 80 años.
masa ósea es paralela al declive muscular; Por tanto, es crucial prevenir las caídas. En
se ha correlacionado una disminución de nuestras consultas debemos detectar
la fuerza de la musculatura paravertebral problemas de visión, evitar
a la disminución de Densidad Mineral medicamentos sedantes y eliminar
Ósea (DMO) de la columna, la edad y a la peligros caseros para reducir el riesgo de
disminución de la actividad física (24). En fracturas. Otras formas de prevenir las
el anciano es frecuente una disminución caídas incluyen usar zapatos que ajusten
en la movilidad, la flexibilidad y la bien, evitar caminar solos los días que
coordinación, constituyendo un nieve o haya helado, retirar las barreras
conjunto de factores predisponentes no domésticas y utilizar barras en el baño
sólo a las caídas y fracturas, sino también cuando sea necesario.
a una mayor morbilidad cuando Entre las intervenciones dirigidas a
ocurra ésta. prevenir las caídas en ancianos se
La práctica de actividad física juega consideran beneficiosas (27, 28):
también un importante papel preventivo 1) programa domiciliario de
sobre las consecuencias de la osteoporosis, fortalecimiento muscular y del
así que no debe olvidarse el efecto del equilibrio, a través de un profesional
ejercicio para mejorar, además de la masa y de la salud;
fuerza muscular, la coordinación y 2) Tai Chi;
equilibrio, los cuales, al igual que la DMO, 3) evaluación y modificación de los
también son importantes contribuyentes obstáculos ambientales del domicilio
en los mecanismos de producción de por profesionales para personas con
fracturas (25). antecedentes de caídas previas;
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dispositivo de soporte lumbar es usado Son varios los estudios en los que se
durante demasiado tiempo (36). Para concluyen, con nivel de evidencia 1 (A), el
prevenir la atrofia muscular es preciso la beneficio del uso del TENS para pacientes
realización de un programa de ejercicios con patología de naturaleza
que refuercen la musculatura del tronco, osteoarticular crónica. Si bien los autores
confiriendo estabilidad a la columna, para han demostrado un beneficio
ello se adiestrará a los pacientes en la objetivamente demostrado mediante la
realización de ejercicios isométricos disminución del consumo de fármacos
durante el período de uso del soporte analgésicos (incluso comparado con
dorsolumbar. placebo), la disminución de la percepción
En aquellos casos en los que ya se ha del dolor por parte del paciente no
producido una fractura-compresión resultó significativa (38, 39).
aguda, el uso de ortesis dorsales tiene
como fin permitir la deambulación 4. El ejercicio físico, también juega un
precoz, al mismo tiempo que permite un papel importante preventivo sobre las
descanso del área dolorida (37). consecuencias de la osteoporosis, así que
Las indicaciones del corsé en el paciente no debe olvidarse el efecto del ejercicio
osteoporótico serían: sobre la capacidad de mejorar la masa y
– Tratamiento del dolor agudo y fuerza musculares, además de la
disminución del período de coordinación y equilibrio, los cuales, al
inmovilización por dolor. igual que la DMO, son también factores
– Tratamiento del dolor crónico postural importantes en los mecanismos de
y compensación de la debilidad producción de fracturas.
muscular en estos estadios. Generalmente se recomendará ejercicio
– Disminuir el período de inmovilidad y aeróbico de modo periódico (al menos
animar al uso apropiado de la 2-3 veces/semana con una duración de
musculatura. 45 min/sesión), lo cual mejorará la
condición física, estimulando el desarrollo
3. Electroterapia. Las más conocidas son muscular, lo cual son factores muy
las que utilizan corrientes bifásicas de importantes en la prevención de caídas.
baja frecuencia, conocidas como TENS No cabe duda de la necesidad de adaptar
(Transcutaneus Electrical Nerve el programa de ejercicio a cada individuo
Stimulation). Consiste en provocar un en función de su capacidad muscular y
estímulo eléctrico del sistema nervioso a fortaleza ósea (39).
través de la piel aumentando la actividad La realización de la práctica deportiva con
de las fibras de grueso calibre que, a nivel carácter lúdico (deportes suaves sin
medular, «cerrarán la puerta de entrada» ánimo de competencia) produce un
para la transmisión del dolor. efecto beneficioso sobre el individuo
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Factores de riesgo
Protocolo de
Hemograma, VSG estudio
Bioquímica general de
(Ca, Fa, creatinina...) osteoporosis
Proteinograma, B-J
T4L, TSH/testosterona
Ca orina/ 24h, y / creat. Osteoporosis Osteoporosis
Rx fractura primaria secundaría
Densitometría
250HD, PTH
Cortisol/orina/24h
Marcadores de Tratamiento
remodelado óseo etiológico
Tratamiento
de la osteoporosis
Si insuficiente,
como primaria
Medidas Tratamiento
generales específico
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Ejercicio -Rehabilitación
Evitar factores de
riesgo
Ca, & vit D
ALENDRONATO RISEDRONATO
IBANDRONATO ETIDRONATO
RALOXIFENO PTH
CALCITONINA ESTRONCIO
CONTROL
Densitometría anual
Rx columna (si dolor o /2 -4a)
Marcadores de remodelado
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Índice temático
Alendronato: Fractura:
DMO: 44 Cadera:
Fractura: Morbilidad: 65
Cadera: 69 Mortalidad: 65
Vertebral: 69 Colles: 5, 27
No vertebral: 69 Vertebral:
Marcadores del recambio óseo: 44 Bicóncavas: 12, 49
Masa ósea: 44 Compresión: 12, 49
Angioma vertebral: 14 Clínica: 7, 50, 77, 78
Calcidiol ó 25-(OH) Vitamina D: 14, 81 Deformidad: 5, 9, 29
Calcitonina: Diagnóstico Diferencial: 2, 12, 14, 80
Fracturas: Diagnóstico Radiológico: 1, 28, 30, 79
No vertebrales: 73 Dolor: 7, 49, 50, 79
Vertebrales: 73 Incidencia: 1, 4, 5, 28
Calidad de vida: Mortalidad: 11, 20
Cuestionarios: 19 Prevalencia: 2, 3, 20, 28
Factibilidad: 18 Silentes: 28, 49, 77
Fiabilidad: 18 Tratamiento no farmacológico: 51
Fractura vertebral: 22 Analgésicos: 51, 52, 53, 84
Precisión: 18 Ejercicio: 51, 55, 83, 87
Sensibilidad: 18 Ortesis: 51, 55, 87
Validez: 18 Varón: 1, 2 5
Cifoplastia: 62, 86 Gammagrafía ósea: 33, 59
Complicaciones fracturas vertebrales: 50 Guías de práctica clínica: 83
Cuestionario ECOS: 23, 24 Hueso límbico: 13
Densidad mineral ósea (DMO). 20, 22, 67, 83 Ibandronato:
Densitometría radiológica de doble ener- DMO: 72
gía (DXA): 20 Marcadores óseos: 72
Enfermedad de Paget vertebral: 13 Fracturas vertebrales: 72
Enfermedad de Scheuermann: 12 Marcadores del recambio óseo:
Espondilocistitis: 13 Fosfatasa ácida resistente al tartrato: 42
Estudio GRECO: 20,23 Fosfatasa alcalina ósea: 41
EVOS: 2, 3 Fracturas osteoporóticas: 40
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