CAPÍTULO

57 Evaluación de la mama por imagen

Yolanda Villaseñor N. Patricia Pérez B.

Lesvia Aguilar C. Cecilia Pavón H.

En México, el carcinoma mamario es la primera causa de muerte por neoplasia maligna. En

2012 ocurrieron en el país 5 732 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó
2% del total de defunciones en mujeres.
Con el uso de los estudios de imagen, como son la mamografía, el ultrasonido, la
resonancia magnética y, más recientemente, los estudios moleculares, es posible detectar
y evaluar lesiones mamarias. El diagnóstico de certeza se realiza mediante la biopsia de
las lesiones, que hoy puede ser realizada de manera percutánea con aguja, evitando así los
procedimientos quirúrgicos diagnósticos, los cuales quedan reservados para el tratamiento
cuando existe un diagnóstico de lesión de riesgo o de lesión maligna.
Los estudios de imagen en general muestran dos indicaciones básicas: detección en
mujeres asintomáticas y diagnóstica en mujeres sintomáticas (dolor, masa palpable, secre-
ción por el pezón, etc.), observándose como hallazgos la presencia de masa, calcificaciones
o distorsiones. Es importante hacer mención que existen otras indicaciones para los estu-
dios de imagen aplicados en la evaluación de la mama, como evaluación de la extensión de
la enfermedad localmente y a distancia, estado de la mama contralateral, valorar la respues-
ta a tratamiento, dar seguimiento a las mujeres que ya lo recibieron, valorar la presencia de
enfermedad residual o, al finalizar un tratamiento, evaluar recurrencias.
Cada una de estas lesiones deberá categorizarse de acuerdo con el sistema Breast
Imaging and Reporting Data System (BIRADS), en donde las categorías 1, 2 y 3 son consi-
deradas negativas y BIRADS 2 se aplica para los hallazgos benignos.1 Desde su creación a la
fecha, BIRADS ha ido incluyendo las diferentes modalidades de imagen para la evaluación
de los hallazgos mamarios por mamografía, ultrasonido y, más recientemente, resonancia
magnética.
El uso de la mamografía como método de detección temprana de cáncer mamario
conduce al descubrimiento de lesiones clínicamente no palpables, en tanto que el diag-
nóstico temprano de la enfermedad impacta en el pronóstico de sobrevida. El uso de la
mamografía con fines de detección impacta en la disminución de mortalidad por cáncer.2
Previo al uso de mamografía el carcinoma in situ sólo era diagnosticado en 5% de todos los
carcinomas de la mama, mientras que posterior al uso de la mamografía su diagnóstico va
más allá del 20%. Las mujeres con tumores diagnosticados in situ tienen una supervivencia
mayor a 90% durante los próximos cinco años, en contraste con 27% en las mujeres diag-
nosticadas en estadios III B, III C y IV, que incluyen metástasis distales.
La mamografía de escrutinio ha demostrado su utilidad en la disminución de morta-
lidad por cáncer mamario, de ahí que la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011,
Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer
de mama,3 en sus tres niveles de intervención en prevención secundaria de la enfermedad,
recomienda autoexploración mensual a partir de los 20 años de edad, exploración física

INCAN_OLC_057_3R.indd 1 20/12/16 4:27 p.m.

 2 Parte VIII Neoplasias de la mama

anual por un experto y el uso de mamografía de escrutinio en mujeres asintomáticas de 40

años y más. A pesar de ello en México no se logran las coberturas requeridas para poder
observar una disminución de mortalidad en la población mexicana (el Centro Nacional de
Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud reporta cobertura con
mamografía menor a 20% en mujeres de 40 años y más).

Estudios de imagen en la evaluación de la glándula

mamaria
Cuando se establece la indicación de un estudio de imagen para la evaluación de la glán-
dula mamaria, se deben considerar los alcances y limitaciones del mismo. Los estudios
de imagen empleados incluyen la mamografía analógica-digital, ultrasonido mamario, re-
sonancia magnética, PET CT ∕ PEM, y otros como termografía, impedancia eléctrica, CT
láser, etcétera.

Mamografía analógica-digital
Se encuentran en uso tres tecnologías diferentes para equipos de mamografía empleadas
en la detección y diagnóstico:
• Mamografía analógica o convencional
• Mamografía digitalizada (uso de CR)
• Mamografía digital
Con respecto a éstas, si bien existen diversas posturas en cuanto a la utilidad y venta-
jas que ofrece la mamografía digital sobre la analógica (pantalla ∕ película), en los últimos
reportes se mencionan los beneficios potenciales de la primera de ellas en la detección y la
posibilidad de lectura directa de monitores, evitando el paso de imprimir en película y
teniendo múltiples herramientas que contribuyen a la lectura (magnificaciones con lupas
electrónicas, inversión de polaridad de las imágenes, etc.). Asimismo, un punto importante
a considerar de esta nueva tecnología es la posibilidad de aplicaciones avanzadas: telema-
mografía, detección asistida por computadora (CAD), energía dual y medio de contraste
(mamografía funcional) y tomosíntesis.
En cuanto a la capacidad de detectar lesiones no palpables y ∕ o caracterización ma-
mográfica de anomalías, las aplicaciones en maniquíes (experimentales) y las aplicaciones
clínicas han demostrado que la mamografía digital es igual o discretamente superior a la
analógica, lo que se debe especialmente a que los equipos usan una computadora para adqui-
rir, procesar, desplegar, almacenar y transferir imágenes,4 por lo que la mamografía digital:
• Ha demostrado ser más sensible en mujeres menores de 50 años con mama densa.
• Con su uso se han implementado nuevos avances que se suman a las plataformas
digitales.
• Incluye diversas modalidades, con tomosíntesis (DBT), mamografía con medio de
contraste (funcional), telemamografía.5,6
La mamografía muestra sensibilidad y especificidad limitada de 83.5% (71 a 96%) y
90.9%, respectivamente, ante todo en relación con la densidad mamaria.7
La mamografía es una herramienta para detectar el cáncer de mama en etapa tempra-
na y es la única modalidad aceptada en detección. Sin embargo, la superposición de tejido
puede crear obstáculos importantes para la detección y diagnóstico de anomalías.

INCAN_OLC_057_3R.indd 2 20/12/16 4:27 p.m.

 Capítulo 57 Evaluación de la mama por imagen 3

La mamografía digital con tomosíntesis presenta los mismos componentes básicos de

un mamógrafo digital, la diferencia radica en la adición de hardware con la capacidad del
tubo de rayos X para girar alrededor de un punto cerca de o en el detector y que tiene un de-
tector cuya lectura es relativamente rápida. La tomosíntesis permite evitar la superposición
de los tejidos y con ello mejorar la detección de la lesión sutil, distorsión de la arquitectura,
caracterización de masas y de la asimetría de la densidad y la medición precisa de la lesión
por una mejor delineación de los bordes de la lesión.8
Los beneficios de la tomosíntesis incluyen la mejora en la sensibilidad de la detección
de cáncer mamario, en la evaluación de las dimensiones de la lesión, en la caracteriza-
ción de lesiones y la disminución en el rellamado. En la evaluación de respuesta a tra-
tamiento la mamografía con tomosíntesis muestra una precisión similar a la resonancia
magnética y superior a la mamografía digital sola y el ultrasonido.9

Indicaciones de la mamografía
Mamografía de detección. Está dirigida a la población femenina asintomática.
Las mamografías en mujeres sanas (detección) son el mejor instrumento que tienen
los médicos para encontrar un cáncer de mama temprano. Sin embargo, no son perfectas:
• Puede no detectar algunos cánceres que están presentes (“falso negativo”)
• Puede mostrar evidencias que resulten no ser cáncer (“falso positivo”)
• Algunos tumores de crecimiento rápido pueden crecer y diseminarse a otras partes
del cuerpo antes de que sean detectados por una mamografía
Las mamografías emplean dosis muy pequeñas de radiación. El riesgo de daño es míni-
mo, pero la exposición repetida a los rayos X puede ser dañina. Sin embargo, los beneficios
casi siempre superan los riesgos.
La mujer con factores de riesgo por arriba del promedio de la población para desarro-
llar cáncer de mama debe iniciar estudios de imagen: mamografía y ultrasonido 10 años
antes de la presentación de cáncer de mama en el familiar más joven por línea directa;
asimismo se reconoce el uso de resonancia magnética.
Mamografía diagnóstica. Está dirigido a la población con síntomas. Cuando una
mujer muestra signos o síntomas de enfermedad mamaria: dolor, presencia de nódulo,
secreción por pezón, cambios de color en la piel, hundimiento de pezón, ganglios axilares,
entre otros; la exploración física es la evaluación inicial de la paciente, seguida de algún
estudio de imagen.
En mujeres jóvenes menores de 35 años la evaluación debe ser con ultrasonido, ya
que es un estudio de bajo costo que no emite radiación ionizante y ayuda en la evaluación
de masas mamarias, quísticas y sólidas. Si posterior a ello el hallazgo muestra sospecha de
malignidad, sin importar la edad de la paciente, puede ser sometida a un estudio mamo-
gráfico y ∕ o RM.
En mujeres mayores de 35 años con síntomas de enfermedad mamaria, la evaluación
inicial se realiza con mamografía. Ésta contribuye en la evaluación de las lesiones mama-
rias detectadas clínicamente y se dirige a la evaluación del tumor primario, búsqueda de
multifocalidad y multicentricidad, descartar bilateralidad y como estudio basal para poder
dar seguimiento a pacientes que serán sometidas a quimioterapia neoadyuvante y valorar
la respuesta a tratamiento. Asimismo, en seguimiento de pacientes con tratamiento con-
servador.

INCAN_OLC_057_3R.indd 3 20/12/16 4:27 p.m.

 4 Parte VIII Neoplasias de la mama

Ninguna mujer con diagnóstico de cáncer de mama debe ser sometida a tratamiento
alguno sin estudios de imagen que evalúen la extensión; asimismo, las mujeres que
serán sometidas a manejo quirúrgico estético deben contar con evaluación mamográ-
fica previa a su manejo.

Cuando se encuentra un área anormal en la mamografía, tanto en detección como en

diagnóstico es posible que sea necesario hacer proyecciones mamográficas adicionales, ul-
trasonido mamario, resonancia magnética nuclear e incluso, recomendarse una biopsia. La
biopsia es el único medio de saber con seguridad si hay cáncer (ver el apartado de biopsias).
En relación con los hallazgos mamográficos, existen signos de sospecha de malignidad:
• Presencia de nódulos densos, de bordes imprecisos e irregulares con retracción de la
piel o edema cutáneo.
• Presencia de microcalcificaciones agrupadas en un área pequeña.
• Zonas de distorsión de la arquitectura e incluso áreas de asimetría en cuanto a den-
sidad.
Al interpretar un estudio mamográfico, los hallazgos son reportados de acuerdo con
los criterios de BI-RADS (cuadro 57-1).

Cuadro 57-1 Criterios de BI-RADS.1

Probabilidad de
Categoría y hallazgos Manejo malignidad (cáncer)
Categoría 0: incompleto Toma del estudio complementario o No aplica
Se necesita información adicional comparación ∕ análisis con estudios
por otro método de imagen o previos
comparación con estudios previos
Categoría 1: negativo Estudio normal de detección 0%
Categoría 2: benigno Estudio normal de detección 0%
Categoría 3: probablemente Seguimiento a 6 meses Mayor que 0% pero
benigno menor que 2%
Categoría 4: sospechoso Diagnóstico por medio de análisis Mayor que 2% pero
celular. Biopsia menor que 95%
Subcategoría 4A: sospecha Mayor que 2% pero
baja de malignidad menor que 10%

Subcategoría 4B: sospecha Mayor que 10% pero

moderada de malignidad menor que 50%

Subcategoría 4C: sospecha Mayor que 50% pero

alta de malignidad menor que 95%
Categoría 5: sospecha muy alta Diagnóstico por medio de análisis Mayor que 95%
de malignidad celular. Biopsia
Categoría 6: malignidad com- Escisión quirúrgica cuando sea No aplica
probada por biopsia apropiado clínicamente

INCAN_OLC_057_3R.indd 4 20/12/16 4:27 p.m.

 Capítulo 57 Evaluación de la mama por imagen 5

Ultrasonido
El ultrasonido mamario muestra diferentes aplicaciones; se utiliza en especial para dife-
renciar lesiones quísticas y nódulos sólidos con alta especificidad. En combinación con la
mamografía, el ultrasonido contribuye en la diferenciación de lesiones sólidas benignas y
malignas. El ultrasonido mamario puede realizarse en modo B, imágenes compuestas e imá-
genes con armónicas para visualizar mejor las lesiones de mama y reducir los artefactos de
imagen; la aplicación de Doppler y agentes de contraste para medir el flujo sanguíneo del
tumor; elastografía que de acuerdo con la dureza de los tumores, ayuda en la diferencia-
ción de benignidad contra malignidad y como método de elección para guiar las biopsias
de mama y otros procedimientos de intervención. Esto, en conjunto con la aplicación de
BI-RADS para caracterización de los nódulos vistos por ultrasonido, ha mejorado el diag-
nóstico de ultrasonido de mama.
El ultrasonido muestra una sensibilidad de 89% y especificidad de 78%, aproxima-
damente. Es más sensible que la mamografía en la detección de lesiones en mujeres con
tejido glandular denso y en lesiones clínicamente palpables (hasta 97 versus 87% de la
mamografía). El ultrasonido puede ser usado en mujeres jóvenes, con mamas densas o im-
plantes, pero no puede detectar microcalcificaciones. La eficacia depende de la capacidad
del radiólogo para realizar la prueba.10
Las aplicaciones del ultrasonido en la evaluación mamaria son múltiples. Su uso como
tamizaje para la detección de cáncer mamario en etapas iniciales está muy limitado, dado
que se requieren equipos de alta resolución, así como experiencia en el conocimiento de la
anatomía de la glándula mamaria y su evaluación por ecografía. Hoy día no existe ninguna
regulación que garantice el uso de equipos adecuados en cuanto a la valoración de la glán-
dula mamaria ni técnicas de exploración con parámetros definidos y estandarizados que
permitan diagnosticar cáncer mamario en etapas tempranas.11
No debe olvidarse que los acúmulos de calcio de baja densidad y zonas de asimetría en
densidad no son valorados por el ultrasonido, sino únicamente por la mamografía, lo que
disminuye su sensibilidad y especificidad en estos casos.12

Indicaciones del ultrasonido mamario12,13

• En mujeres menores a 35 años de edad con sintomatología (dolor, palpación de nó-
dulo, secreción por el pezón, retracción de la piel y ∕ o del pezón, enrojecimiento de la
piel, etcétera).
• En mama densa vista por mamografía, para la búsqueda de lesiones que pudieran pasar
desapercibidas por el tipo de tejido mamario.
• Permite la diferenciación entre los distintos tejidos mamarios para caracterizar lesio-
nes vistas en estudios mamográficos y determinar su naturaleza.
• En la evaluación de los implantes mamarios en caso de sospecha de rupturas.
• En la evaluación de lesiones palpables que en ocasiones pueden no ser vistas en el estu-
dio mamográfico, hasta 26% de los cánceres palpables no son vistos en el estudio ma-
mográfico, lo cual se debe a varios factores, entre ellos la edad y la densidad mamaria.
• En casos de procesos infecciosos que pueden ser valorados desde la fase inicial a las
tardías y sus posibles complicaciones (mastitis, abscesos, etcétera).
• En pacientes embarazadas con manifestaciones clínicas en la mama.
• En casos de lesiones sospechosas en la mama vistas en estudio mamográfico o bien de
primario conocido, para descartar lesiones multifocales, multicéntricas y bilaterales.

INCAN_OLC_057_3R.indd 5 20/12/16 4:27 p.m.

 6 Parte VIII Neoplasias de la mama

• Como método de guía de procedimientos invasivos: aspiración de quistes, drenaje de

abscesos, biopsias con aguja fina en ganglios o bien con aguja de corte en lesiones
de sospecha, marcajes de lesiones con arpones metálicos para la exéresis quirúrgica y
para tratamiento de lesiones malignas con radiofrecuencia, crioterapia, terapia térmi-
ca, etc., este último en vías de desarrollo.

Análisis espectral por Doppler color y pulsado

Estas modalidades del ultrasonido permiten evaluar los trayectos vasculares y medir las
velocidades y los índices de resistencia, tienen una utilidad importante en el sistema circu-
latorio, sin embargo, su utilidad en la valoración de lesiones mamarias es muy limitada;
la indicación más estudiada ha sido para diferenciar lesiones benignas de malignas, sin
embargo, en las diferentes series de estudios se ha encontrado que no es tan eficaz como
el modo B (escala de grises), en el cual se valora la morfología de las lesiones encontradas
y los datos relacionados. Se puede tener una lesión altamente sospechosa para malignidad
que no muestre vascularidad aumentada, o bien, lesiones de apariencia benigna muy vascu-
larizadas. Este hecho no debe influir al momento de la caracterización de las lesiones, sino
se debe tomar en cuenta de manera primordial las características del hallazgo sonográfico
en escala de grises y con el Doppler color la posibilidad de neovascularización, la presencia
o ausencia de la misma es un valor agregado que no debe influir de manera categórica.14

Elastografía
Es una técnica de imagen que permite cuantificar la deformación de los tejidos, con base
en la rigidez de los tumores malignos (compresibilidad). En las últimas décadas se ha es-
tudiado esta nueva tecnología para detectar tumores mamarios en forma más precisa y
menos invasiva. Se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de cáncer, principalmente
en mama, pero también en tiroides y próstata, así como para supervisar terapias ablativas
de tumores en hígado, riñones y otros órganos.
Un tumor es 5 a 10 veces más rígido que el tejido normal, por consiguiente, cuando se
aplica una compresión mecánica, la tensión en el tumor es menor que en el tejido circun-
dante. Esta característica produce imágenes notablemente claras que permiten diferenciar
un tejido sano de otro enfermo.
Algunos estudios refieren que la elastografía tiene el mismo desempeño que el ultraso-
nido convencional, con 86.5% de sensibilidad, 89.8% de especificidad y 88.3% de precisión
en cuanto a la diferenciación entre los nódulos benignos y malignos.15

Ultrasonido 3D
Esta herramienta permite realizar un análisis multiplanar de la lesión y de mejor valoración
del tejido circundante con infiltración focal. En la actualidad hay un equipo de ultrasonido
que se acopla a la mama para realizar la adquisición de la imagen; posteriormente se pro-
cesan las imágenes obtenidas en varios planos con el aditamento para reconstrucción en
tercera dimensión. Esta alternativa puede mejorar el diagnóstico de las lesiones debido a
que disminuirán los artificios condicionados por el operador.
La asociación de métodos de diagnóstico es buena y permite una mejor valoración de
la paciente, pero su utilidad depende en gran medida de la calidad del estudio y la expe-
riencia del radiólogo en la patología mamaria.
Los métodos descritos son apoyo del diagnóstico y no pueden ser utilizados de manera
aislada, ya que cuentan con ciertas limitaciones.

INCAN_OLC_057_3R.indd 6 20/12/16 4:27 p.m.

 Capítulo 57 Evaluación de la mama por imagen 7

Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) y ofrece infor-
mación valiosa sobre las condiciones de la mama que no pueden obtenerse mediante otras
modalidades de imagen. Es una herramienta complementaria a la mamografía y el ultraso-
nido para la detección del cáncer de mama y otras anomalías.10
Actualmente se manejan múltiples secuencias, material de contraste (gadolinio) y cur-
vas de perfusión, lo cual ha mejorado la detección de cánceres ocultos.
La resonancia magnética muestra sensibilidad de 85 a 100% y especificidad de 47
a 67%,16 aunque es inferior a la mamografía para detectar cánceres in situ y menores de
3 mm.
Las indicaciones de la RM incluyen: la evaluación de pacientes con implantes, pacien-
tes con evaluación masto y sonográfica no concluyente, antecedente de cirugía conserva-
dora, sospecha de multifocalidad, multicentricidad y ∕ o bilateralidad, metástasis axilares,
cáncer de origen desconocido, mamas densas, portadores de BRCA, etcétera.
Algunas ventajas de la RM de mama son que puede ser utilizada en mamas densas,
es no ionizante, puede tomar imágenes en cualquier orientación, determina disemina-
ción del cáncer o recurrencia posmastectomía o tumorectomía, evaluación de implantes,
etcétera.
En cuanto a desventajas, requiere del uso de material de contraste para la adquisición
de imágenes funcionales, muestra baja especificidad y no permite la valoración de micro-
calcificaciones.
Las lesiones que se detectan en RM de mama son foco o focos (puntos de reforzamien-
to con un diámetro menor de 5 mm), masa (lesión tridimensional ocupante de espacio con
morfología, margen y reforzamiento interno), reforzamiento no masa (captación de área
sin que se defina una masa).1
Cuando el hallazgo por RM de mama es una masa, los márgenes son la característica
más confiable para distinguir entre procesos benignos y malignos. El margen circunscrito
se encuentra claramente definido y es característico de lesiones benignas (valor predictivo
negativo [VPN] 95%). La morfología lobulada, si no muestra reforzamiento, es probable-
mente benigna (VPN 100%), y si muestra reforzamiento moderado o marcado el VPN es
de 67%.
La ausencia de reforzamiento tiene un alto VPN de malignidad (88 a 96%), y cuando se
muestra un reforzamiento homogéneo se ha reportado un valor predictivo positivo (VPP)
de 87% para la enfermedad benigna si persiste el realce de estas características hasta la fase
tardía.
Si el hallazgo por RM de mama es un reforzamiento no masa, la distribución tiene
mayor valor predictivo de malignidad que el realce interno del mismo. Si su distribución
es focal, difusa o en múltiples regiones de forma simétrica y bilateral en mujeres preme-
nopáusicas, tiene mayor probabilidad de estar condicionado por el reforzamiento fisioló-
gico parenquimatoso, y debe considerarse la posibilidad de repetir la RM entre los días 7
a 14 del ciclo menstrual.17
La especificidad de la RM reportada es de 37 a 100%. Esta especificidad relativamente
baja es una desventaja, y se han propuesto criterios rigurosos para la interpretación de las
imágenes. Esto permite explorar dos conceptos para mejorar la especificidad: primero, el
análisis detallado de las características morfológicas de las lesiones con secuencias de alta
resolución espacial, y en segundo lugar también se pueden obtener los datos dinámicos
derivados de patrones cinéticos utilizando los protocolos dinámicos (curvas cinéticas de

INCAN_OLC_057_3R.indd 7 20/12/16 4:27 p.m.

 8 Parte VIII Neoplasias de la mama

reforzamiento), adicionando la información molecular (espectroscopia) y densidad celular

(difusión).18
Curvas cinéticas de reforzamiento. Los patrones dinámicos de captación de con-
traste se dividen en tres tipos: en principio se divide la curva cinética de captación en fase
inicial y tardía.
• La fase inicial de realce se refiere al incremento en intensidad de señal dentro de
los primeros 2 minutos después de la inyección de contraste intravenoso, o cuando
la curva empieza a cambiar, de acuerdo al incremento de señal en porcentaje: si está
incrementada de 50 a 60% corresponde a lento, de 60 a 100% medio, y de 100% o más
es rápido.
• La fase de reforzamiento tardío se refiere a la curva de intensidad de señal después
de los 2 minutos posteriores a la administración de contraste o después de que la curva
comienza a cambiar, y se describe como persistente (cuando existe aumento continuo
de realce), meseta (la intensidad de la señal se mantiene constante después del pico
inicial), lavado o washout, la cual muestra un lavado rápido o pérdida menor a 10% de
intensidad de una señal máxima.
El patrón de realce tipo I se asocia generalmente con un hallazgo benigno (83% benig-
no, 9% maligno). El patrón de realce tipo II tiene una sensibilidad de 42.6% y una especifi-
cidad de 75% para detección de malignidad. El patrón tipo III generalmente no se observa
en lesiones benignas y tiene una especificidad de 90.4 por ciento.19
Difusión. Se ha convertido en una importante técnica para la distinción entre lesiones
benignas y malignas. La difusión se basa en el movimiento aleatorio de las moléculas de
agua en los tejidos y para cuantificarla se utiliza el valor de coeficiente de difusión aparente
(ADC). La computadora calcula el ADC de cada pixel de la imagen y lo muestra como un
mapa paramétrico en color o en escala de grises; manualmente, es posible dibujar un área
de interés (ROI) sobre la imagen y así obtener el valor numérico de ADC para un determi-
nado tejido; en la actualidad no existe un estándar numérico para cada valor, porque no hay
consenso sobre los parámetros técnicos. Muchos estudios han demostrado una correlación
inversa entre la celularidad del cáncer de mama y el valor de ADC con valores numéricos
mayores a 1.2 × 10-3 en lesiones benignas.
Espectroscopia. En la RM, la información sobre la composición química de una lesión
puede evaluarse con espectroscopia (ERM), que proporciona información bioquímica so-
bre el tejido que se está valorando. El valor se basa en la detección de niveles elevados de los
derivados de la colina, que en conjunto se denominan TCho, marcador tumoral cuya pre-
sencia e incremento en la concentración del metabolito se presenta en el cáncer de mama
y se comporta como un desplazamiento químico ascendente con un cambio porcentual
de 3.2 partículas por millón (ppm) que se registran de forma gráfica.20 La ERM mejora la
especificidad de la RM, ayuda a una mejor diferenciación de lesiones benignas de malignas,
y disminuye el número de biopsias innecesarias, sin comprometer el diagnóstico de cáncer
de mama. Presenta una sensibilidad de 70 a 96% y una especificidad de 67 a 100 por ciento.

Tomografía por emisión de positrones (PET) y

mamografía por emisión de positrones (PEM)
Existen otros estudios de imagen empleados en la evaluación de mama, si bien se debe
considerar que se encuentran en investigación y ninguno se aplica en la detección de cáncer
de mama, sino en la evaluación de la lesión y su extensión (véase capítulo 13).

INCAN_OLC_057_3R.indd 8 20/12/16 4:27 p.m.

 Capítulo 57 Evaluación de la mama por imagen 9

Tomografía de impedancia eléctrica (EIT)

Es un método de imagen que ha evolucionado en los últimos 20 años, el cual puede tener
algún valor en el diagnóstico clínico, sin embargo, resulta una técnica difícil de implemen-
tar ya que requiere desarrollar hardware para la captura de datos y algoritmos de recons-
trucción de imágenes. No es un método aceptado en la detección de cáncer mamario.
Un sistema de EIT se basa en la idea de que las células cancerosas conducen mejor la
electricidad, por lo que se utiliza una matriz de electrodos a través de los cuales se aplica
una pequeña cantidad de corriente por la piel de la mama y se transmite a un sistema
de cómputo que lo integra en imágenes. La prueba no utiliza radiación y no requiere de
compresión. Esta prueba ha recibido la aprobación por la Food and Drug Administration
para ser utilizado como auxiliar de diagnóstico en mama; sin embargo, no se ha sometido
a suficientes pruebas clínicas para que su uso llegue a ser recomendado en forma amplia.
Se refiere una sensibilidad de aproximadamente 93%, y se muestra un número significativo
de falsos positivos.
Las imágenes de impedancia se basan en la idea de que los tejidos tienen conductivi-
dades diferentes, lo que depende de su estructura celular y patología. El tejido canceroso
causa alteraciones en el compartimento intra y extracelular, con modificación de la per-
meabilidad de la membrana; estas alteraciones bioquímicas dan lugar a cambios medibles
en el tejido eléctrico a través de impedancia eléctrica.

Termografía
La termografía se basa en el principio de liberación de sustancias vasoactivas y proliferación
vascular, tanto en tejido precanceroso como zonas próximas al tumor primario. El desarro-
llo de los tumores aumenta la circulación y proliferación de vasos sanguíneos; este proceso
resulta en un aumento de la temperatura de la superficie regional de la mama. La termogra-
fía utiliza cámaras ultrasensibles con infrarrojo y computadoras para generar imágenes de
alta resolución que representen las variaciones térmicas en el tejido.21 La termografía sólo
proporciona información sobre la temperatura de la superficie, pero no de la profundidad
de las lesiones, por lo que su utilidad ha sido limitada.
Se refiere un alto valor predictivo negativo (aproximadamente 90%) para neoplasias,
sin embargo, muestra falsos negativos principalmente en CDIS, que se manifiesta como
microcalcificaciones aisladas.22

Biopsia de la mama
El uso de la mamografía como método de detección temprana de cáncer mamario conduce
al descubrimiento de lesiones clínicamente no palpables, y el diagnóstico temprano de la
enfermedad impacta en el pronóstico de sobrevida; dicho en otras palabras, depende directa-
mente del tamaño del tumor diagnosticado, la extensión a ganglios y presencia de metástasis
a distancia.
Cuando una paciente es diagnosticada con una lesión de la mama por evaluación
clínica y ∕ o por estudios de imagen, es necesario determinar con certeza si su naturaleza es
benigna o maligna, por lo que se hace necesaria una biopsia citológica o histológica.
La biopsia quirúrgica es el estándar de oro para el diagnóstico, pese a que tiene como
limitantes principales su alto costo, daño cosmético, incremento en la morbilidad, interfe-
rencia con el procedimiento quirúrgico para el tratamiento de cáncer, por lo que no es el
método de elección inicial en el diagnóstico de cáncer de mama.23

INCAN_OLC_057_3R.indd 9 20/12/16 4:27 p.m.

 10

Cuadro 57-2 Resumen de criterios de elección de biopsia mamaria.

INCAN_OLC_057_3R.indd 10
Calibre Tipo de
Tipo de biopsia Tipo de lesión de la aguja anestesia Indicaciones Limitaciones
FNA Quistes/algunas 22 a 25 G No requerida, Método rápido y fácil Operador dependiente. Se requiere un
lesiones sólidas aunque en de realizar con mínimas alto grado de entrenamiento en la toma
ocasiones se complicaciones; no deja y lectura de la muestra. Cuando se trata
emplea cicatrices de una lesión sólida, el material es de un
área muy reducida, lo que puede provo-
car diagnósticos incorrectos
Aguja de corte Lesiones sólidas y 11 y 14 G Local El tamaño de la muestra Múltiples inserciones, aunque con el uso
calcificaciones son los más permite establecer diagnós- de las agujas coaxiales este número se ve
Parte VIII Neoplasias de la mama

empleados ticos con mayor precisión limitado

que los obtenidos con aguja
fina. No deja cicatriz
Corte aspiración La principal aplica- 11 a 14 G Local Muestras de mayores Se encuentra limitada en pacientes con le-
automáticas ción es en biopsia de Incisión en dimensiones en áreas más siones muy superficiales o muy posteriores
Mammotomo, calcificaciones la piel; se extensas en una sola inser- cercanas a la pared del tórax.
Vacora, etc. requieren 5 a ción de la aguja (coaxial en Deben emplearse marcadores en la
8 muestras Vacora); mínima invasión; lesión, ya que es posible extraerla en su
puede dejar cicatriz, la cual totalidad
es limitada
Biopsia quirúrgica Lesiones de las que Anestesia Es el método diagnóstico Requiere anestesia general
no puede obte- general o más certero, cercano a Costo elevado
nerse biopsia de sedación 100% Deja cicatriz
manera percutánea profunda
(limitación técnica),
presencia de lesiones
múltiples

20/12/16 4:27 p.m.

 Capítulo 57 Evaluación de la mama por imagen 11

La biopsia percutánea con aguja gruesa (BAG) con guía por imágenes limita los pro-
blemas potenciales mencionados. Siempre que sea posible, la BAG se realiza bajo guía
con ultrasonido, a fin de evitar la radiación ionizante, con comodidad para la paciente y
visualización en tiempo real.
La precisión de la BAG es muy similar a lo reportado para biopsia escisional. La sensi-
bilidad oscila alrededor de 96% y la tasa de falsos negativos de 0 a 12 por ciento.24
Aun y cuando la BAG guiada por ultrasonido es una alternativa de diagnóstico preciso,
es indispensable la correlación radiológico-patológica y el seguimiento adecuado de las
lesiones benignas, con el fin de evitar un diagnóstico erróneo. Las lesiones de alto riesgo
y el carcinoma ductal in situ diagnosticado por BAG requieren escisión, a fin de evitar la
subestimación cuando los hallazgos mamográficos y patológicos son discordantes o se
encuentra una lesión de alto riesgo; ambos pueden estar asociados con un tumor maligno
in situ o invasor.25
La subestimación histológica tras la biopsia con aguja gruesa (13.5%), especialmente en
lesiones mamarias proliferativas de alto riesgo (cicatriz radial, hiperplasia lobular atípica,
carcinoma lobulillar in situ y lesiones papilares), exige escisión de la lesión, ya que en el
caso particular de lesiones de riesgo quiere decir que en algunas pacientes pueden albergar
un cáncer o convertirse en cáncer en algún momento de la vida.25
La decisión para la toma de una biopsia de mama debe considerar diversos factores:
a) Tipo de biopsia: aspirado con aguja fina para estudio citológico o muestra histológica
obtenida por aguja de corte o aspiración o escisión de tejido de manera quirúrgica,
previa localización percutánea.
b) Tipo de lesión que requiere biopsia: esta lesión puede ser un nódulo, microcalcifica-
ciones o lesiones asimétricas con o sin distorsión de la arquitectura.
c) Método guía: al tratarse de lesiones palpables, la biopsia debe ser guiada por algún mé-
todo de imagen, el cual generalmente se elige de acuerdo al tipo de lesión, localización
de ésta y preferencia del médico y la paciente.
d) Para establecer y sugerir el tipo de biopsia (localización percutánea preoperatoria,
aspirado con aguja fina, biopsia con aguja de corte y más recientemente aguja de corte
y aspiración) a realizar ante la presencia de una lesión mamaria de sospecha deben
considerarse diferentes factores que ayudan a determinar las ventajas y desventajas de
cada una de ellas: características de la lesión, método de imagen en que fue detectada
y evaluación de ventajas y desventajas.
e) Vea en el cuadro 57-2 el resumen de criterios de elección de biopsia mamaria.

INCAN_OLC_057_3R.indd 11 20/12/16 4:27 p.m.