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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 01/04/2019 14:20:39 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 03/04/2019 14:23:23 No. Autorización: (POS - 2105) 0746 - 104076938
Impresa el: 03/04/2019 14:23:23 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.26578104 DIAZ NUÑEZ MARGARITA

Edad: 60 Fecha Nacimiento: 10/12/1958 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CARRERA 10 559 Departamento: HUILA 41 Municipio: TARQUI 791
Teléfono afiliado: (8) - 3102449711 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE TARQUI

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE TARQUI

Nit: 891180232 - 6 Código: 417910033301
Dirección: CL 3 # 6 - 40 Departamento: HUILA 41 Municipio: TARQUI 791
Teléfono: (8) - 8329189

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL DE GARZON
Nit: 891180026 - 5 Código: 412980041901
Dirección: CL 7# 14 - 74 Departamento: HUILA 41 Municipio: GARZON 298
Teléfono: (8) - 8332441

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: H571 DOLOR OCULAR

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890276 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 890276

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,200

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA 2240921

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: ALBA JUDITH CONSUEGRA JIMENEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-127077773

Registro impreso por: ALBA JUDITH CONSUEGRA JIMENEZ