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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS

No. Autorización 17821-1837317236 Fecha y Hora: 04 Jul 2018 12:42 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1089620284
Nombre : STEPHANIA MONTOYA DUQUE Fecha Nacimiento : 25 Oct 2013
Dirección : CR 9 38 45 VENECIA Telefono :3158908
Departamento : RISARALDA Municipio : Pereira
Telefono Celular : 3207905056 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOC COMERCIALIZADORA Nit : 900342064 Código : 17821
SOCIMEDICOS
Dirección : CR 25 74A-87 BRR SAN RAFAEL URIBE Telefono : 3275710
II
Municipio : Pereira Departamento : RISARALDA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Autorización con Prerrequisito Fecha Vencimiento : 17 Dic 2018
Diagnosticos : Nap Anterior : 17821-1830767699
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06202018012419
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902060000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3000
Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LuzMaE Cargo o Actividad : Analista de Red
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES