S EDACIÓN Y ANALGESIA EN EL

ÁREA DE EMERGENCIAS
 C ASO CLÍNICO

 Niña de 8 años de edad que sufre una herida

contuso cortante en región malar derecha
producto de una caída mientras patinaba
S EDOANALGESIA EN E MERGENCIAS

“Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre”

Descripción francesa del siglo XV de la función del médico

 El imperativo ético de tratar el dolor y la ansiedad en

los niños.

 Administración de PSA a pacientes internados o

ambulatorios fuera de la sala de operaciones.

 Disponibilidad de fármacos y tecnologías para

monitoreo.

 Recurso humano con las competencias necesarias para

la ejecución segura de PSA.
 D OLOR

 Para tener en cuenta

“El dolor siempre es subjetivo. Cada individuo

aprende la aplicación de la palabra a través de
experiencias relacionadas con el daño en etapas
tempranas de la vida”.

International Association for the Study Pain (IASP)

 E VOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO
TRATAMIENTO INSUFICIENTE DEL DOLOR

 1968: Dolor postoperatorio

 “Los niños rara vez necesitan prescripciones para
alivio del dolor, toleran bien las molestias. El niño
dirá que no se siente bien o que está incómodo o
que necesita a sus padres, pero a menudo no
relacionará esta desdicha con el dolor”.
 E VOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO
TRATAMIENTO INSUFICIENTE DEL DOLOR

 Hasta comienzos de la década de 1980, niños

prematuros sometidos a cirugías mayores eran
tratados con anestesia mínima durante y luego de la
cirugía.

 En los 70 y 80 se asumía que los lactantes requerían

menor analgesia postquirúrgica que los adultos.

 En 1982, se encontró que, a pesar de que los médicos

creían que los niños experimentaban el dolor de la
misma forma de los adultos, en 17% de los centros de
atención para quemados no se sugería anestesia o
analgesia para desbridamiento en niños.
 E VOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO

 En 1987, Anand and Hickey informan a través de una

publicación en The New England Journal of Medicine,
la existencia de numerosas líneas de evidencia que
sugieren que en fetos humanos, las vías del dolor y los
centros corticales y subcorticales necesarios para la
percepción del mismo están bien desarrollados hacia
el final de la gestación, y que los sistemas
neuroquímicos asociados con la transmisión y la
modulación del dolor se hallan funcionalmente
intactos.
 E VOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO

 Hacia fines de la década de 1990, se comunicó las

diferencias –aumento del stress durante
inmunizaciones- entre los lactantes circuncidados sin
analgesia comparados con los no circuncidados o
aquellos que fueron circuncidados recibiendo un pre-
tratamiento con anestésicos tópicos locales.
 En pacientes con cáncer, la analgesia inadecuada
durante la primera aspiración de médula ósea o
punción lumbar estuvo asociada con un aumento del
stress durante los procedimientos subsecuentes
comparados con pacientes que fueron tratados
previamente con citrato de fentanilo transmucosa
oral.
 T RATAMIENTO INSUFICIENTE DEL
DOLOR EN LOS NIÑOS

1989 Neil Schechter

1. Suposiciones incorrectas en cuanto al dolor y su

tratamiento.

2. Actitudes personales y de la sociedad respecto

al dolor.

3. La complejidad de la valoración del dolor en los

niños.

4. Investigación y capacitación inadecuadas.

1. S UPOSICIONES INCORRECTAS EN CUANTO
AL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

 El error de adjudicar, a determinados procedimientos

e intervenciones, intensidades de dolor tolerables,
“hay una intensidad correcta de dolor para una lesión
dada” .
 La supuesta inmadurez del sistema nervioso de los
niños para experimentar dolor.
 La noción equivocada de un riesgo mayor debido a
una “mayor sensibilidad a los efectos de los
fármacos”.
 La creencia de que “los niños no tienen memoria del
dolor”.
 Los niños se hacen adictos con facilidad a los opioides.
1. S UPOSICIONES INCORRECTAS EN CUANTO
AL DOLOR Y SU TRATAMIENTO

 El error de adjudicar, a determinados procedimientos

e intervenciones, intensidades de dolor tolerables,
“hay una intensidad correcta de dolor para una lesión
dada” .
 La supuesta inmadurez del sistema nervioso de los
niños para experimentar dolor.
 La noción equivocada de un riesgo mayor debido a
una “mayor sensibilidad a los efectos de los
fármacos”.
 La creencia de que “los niños no tienen memoria del
dolor”.
 Los niños se hacen adictos con facilidad a los opioides.
 A CTITUDES PERSONALES Y DE LA
SOCIEDAD FRENTE AL DOLOR
1 9 8 9 N EIL S CHECHTER

 Las quejas ante el dolor o las solicitudes de alivio son

muestras de debilidad, la adversidad se considera
forjadora de carácter (“sin penas no hay logros”)

 Preocupaciones sociales respecto a la

farmacodependencia y la adicción a narcóticos

 Diferencias según la especialidad en la prescripción de

analgésicos en niños

 La administración efectiva a los niños de

medicamentos menos potentes y en dosis más bajas
que las que están indicadas
P ROCEDIMIENTOS DE SEDACIÓN Y
ANALGESIA

Los procedimientos de sedación y analgesia (PSA)

consisten en el uso de drogas sedantes, analgésicas y
disociativas para obtener ansiolisis, analgesia,
sedación y control motor durante los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos desagradables o
dolorosos
 D EFINICIONES

 Analgesia: Calmar el dolor sin producir

intencionalmente sedación.

 Sedación: Estado caracterizado por disminución de

la actividad cerebral, sobre todo cortical, y la
excitación.

 Sedación y analgesia comprenden un continuum de

estados que van desde la sedación mínima
(ansiolisis) hasta la anestesia general.
 E SPECTRO DE SEDACIÓN

Estado Ansiolisis/ Sedación Sedación Anestesia

Sedación moderada y profunda/ general
mínima analgesia analgesia
(Sedación
consciente)

Capacidad de Normal a la A la estimulación A la estimulación Sin respuesta a la

respuesta estimulación verbal o táctil repetida o estimulación
verbal ligera dolorosa dolorosa

Puede necesitar Necesita a

Vía respiratoria Mantenida Mantenida
intervención menudo la
intervención

Ventilación Normal Adecuada Puede necesitar Suele necesitar

asistencia asistencia

Función
Normal Mantenida Habitualmente Puede estar
cardiovascular
mantenida alterada
 I NTERVENCIONES NO
FARMACOLÓGICAS

 Tener en cuenta el desarrollo mental y la capacidad

cognitiva del paciente
 Entre los 2 y los 7 años es difícil el razonamiento
 La preparación verbal puede ayudar a reducir la
ansiedad a partir de los 3 años de edad
 Los niños se benefician con la explicación a partir de los
8 años de edad
 El juego facilita la comprensión y la distracción
(música, videos, imágenes, juguetes, historias cortas,
etc.)
 Los padres pueden incrementar o calmar la ansiedad
 VALORACIÓN DEL DOLOR

 Escalas para cuantificar el dolor analizan tres parámetros:

 Fisiológicos
 Conductuales
 Autoinforme del paciente
 Neonatos, niños menores de 3 años y pacientes con
discapacidades psicofísicas
 Valoración fisiológica-conductual: OPS (del inglés Objetive
Pain Scale)
 Niños mayores de 3 años pueden manifestar su dolor y
darnos su autoinforme = valoración subjetiva
 Escala facial de dolor
 E SCALA OBJETIVA DEL DOLOR
(O BJETIVE PAIN S CALE , OPS)

Observación Criterio Puntaje

Presión arterial Hasta 10% Pre-Q 0
10 – 20% Pre-Q 1
20 – 30% Pre-Q 2
Llanto Sin llanto 0
Llanto consolable 1
Llanto no consolable 2
Movimiento Ninguno 0
Inquieto 1
No controlable 2
Agitación Calmo 0
Leve 1
Máxima 2
Lenguaje verbal/ Dormido 0
expresión del cuerpo No localiza el dolor 1
Localiza el dolor - Verbaliza 2
E SCALA FACIAL DEL DOLOR

Valores de 0 -2= dolor leve.

Valores de 4 -6= dolor moderado.
Valores de 8 -10= dolor grave
 A GENTES TÓPICOS

 EMLA (Lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) crema, puede utilizarse sobre piel intacta

 Útil en venopunturas, punción arterial, colocación de catéteres endovenosos,

punción lumbar

 1 gramo para pacientes < 5 kg y 2 g para pacientes > 5 kg sobre 10 cm

 Requiere 1 hora para alcanzar el pico de acción

 LET (lidocaina 4%, epinephrina 0.1%, y tetracaina 0.5%) gel o solución acuosa

 Apropiado para heridas menores de 5 cm, más efectivo en scalps y heridas faciales
que en tronco y extremidades

 Se aplica 1 a 3 ml sobre la herida abierta

 Comienzo de acción 20 – 30 minutos

 Toxicidad cardiovascular y SNC, riesgo de metahemoglobinemia

 No aplicar en regiones anatómicas distales

I NTERVENCIONES NO INVASIVAS
 M ETAS DE LOS PROCEDIMIENTOS
DE SEDOANALGESIA

Establecidas por la Academia Americana de Pediatría

 Controlar a los pacientes manteniéndolos seguros y
protegidos
 Minimizar el malestar físico y el dolor
 Aliviar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico y
maximizar el potencial para la amnesia
 Controlar la conducta y los movimientos para permitir
la terminación segura de los procedimientos
 Regresar al paciente a un estado en el que pueda
egresar seguro, tal como lo determinan los criterios
reconocidos
 LA PRÁCTICA DE LOS PSA

Tiene tres componentes básicos dados en secuencia:

 1) Evaluación pre-sedación.

 2) Sedación para el procedimiento.

 3) Recuperación y egreso post-procedimiento.

 E VALUACIÓN PRE - SEDACIÓN

 Historia clínica dirigida y examen físico.

 Discusión de los riesgos, beneficios y
limitaciones del procedimiento con el paciente
(o sus parientes o cuidadores) y obtención de la
conformidad de éstos.
 Evaluación de la vía aérea para anticiparse a
dificultades en el manejo de la misma es parte
esencial de la evaluación previa a un PSA.
 E VALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

 Predicción de dificultades para ventilación con bolsa

y máscara
 Alteraciones parte inferior de la cara que dificulten el
sellado de la máscara

 Problemas relacionados con obesidad u obstrucción

por angioedema, absesos en vía aérea superior, crup

 Requerimiento de altas presiones por aumento de la

resistencia pulmonar (EPOC, asma, neumonía severa,
edema pulmonar)

 Antecedente de apneas nocturnas y pacientes

roncadores
 E VALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

 Mirada externa

 Movilidad del cuello

 Regla del 3-3-2

*Figuras tomadas de Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency airway management. 3era.Edición.Lippincot Williams & Wilkis. Filadelfia. 2008.
 E VALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
C LASIFICACIÓN DE M ALLAMPATI
Clase I Clase II

Clase III Clase IV

E VALUACIÓN PRE - SEDACIÓN

Tabla 2 ASA Clasificación Estado Físico

Clase I Paciente sano normal

Paciente con enfermedad sistémica leve (ej. enfermedad reactiva de vía

Clase II
aérea controlada)

Paciente con enfermedad sistémica severa (ej. un niño con sibilancias

Clase III
activas)

Paciente con enfermedad sistémica severa con riesgo de vida (ej. un

Clase IV
niño con asma grave)

Paciente moribundo que no tiene expectativa de sobrevivir sin ser

Clase V sometido al procedimiento (ej. un paciente con cardiomiopatía severa
que requiere trasplante cardíaco)
 AYUNO

 Cuando se administra cualquier procedimiento

de sedación se debe balancear la baja
probabilidad de aspiración con los factores de
riesgo subyacentes del paciente, el tiempo y
naturaleza de la última ingesta, la urgencia del
procedimiento y la profundidad y duración de la
sedación requerida
 PAUTAS DE AYUNO

Sustancia ingerida Período de ayuno mínimo (horas)

Líquidos claros 2

Leche materna 4

Fórmula infantil 6

Leches no humanas 6

Comida liviana 6

A REPORT BY THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON PREOPERATIVE FASTING. PRACTICE GUIDELINES
FOR PREOPERATIVE FASTING AND THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS TO REDUCE THE RISK OF PULMONARY ASPIRATION:
APPLICATION TO HEALTHY PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE PROCEDURES. ANESTHESIOLOGY 1999;90(3):896-905
R IESGOS Y EVENTOS ADVERSOS EN
PSA

 Hipoventilación

 Apnea

 Obstrucción de la vía aérea

 Laringoespasmo

 Alteraciones cardíacas
 S EGURIDAD EN LOS PSA

 Los eventos adversos en los PSA pueden minimizarse

por:

1. Una cuidadosa revisión de las condiciones

médicas previas del paciente.

2. La elección apropiada de la droga para el

procedimiento previsto.

3. La presencia de un profesional con las

habilidades necesarias para rescatar al paciente
de cualquier circunstancia adversa.
 S EGURIDAD EN LOS PSA

 Establecer en qué nivel de sedación está el paciente nos

permite prevenir riesgos, éstos son mayores cuanto más
profunda es la sedación.

 El uso de una droga específica o de una dosis determinada

de esa droga no garantiza alcanzar un determinado nivel de
sedación. Cualquiera de las drogas que se utilizan puede
conducir a los tres niveles de sedación. Por lo tanto,
siempre debe garantizarse el monitoreo cuando se utiliza
sedación y analgesia.

 La variabilidad en la respuesta de los niños a los

medicamentos y en la tolerancia a los procedimientos hace
que no siempre sea posible prever el grado de sedación
requerida ni el alcanzable en un caso determinado.
 S EGURIDAD EN LOS PSA
EL RESCATE

 Corregir las consecuencias fisiológicas adversas de un

nivel sedación de profundidad mayor al programado y
regresar al paciente al nivel de sedación intentado
originalmente.

 Requiere de un médico con probada eficiencia en el

manejo de la vía aérea y el soporte vital avanzado.

 No es apropiado continuar el procedimiento a un nivel

de sedación que no sea el intentado.
 S EGURIDAD EN LOS PSA
1999 P EÑA Y K RAUS

 Eventos adversos en una serie de 1180 PSA administrados por no anestesiólogos,

realizados por médicos de un Departamento de Emergencias Pediátricas

 2,3% experimentaron eventos adversos

 Todos los eventos notados fueron transitorios, menores y fácilmente manejables.

 Desaturación de oxígeno menor de 90% que requirió oxígeno

suplementario (9)

 Reacciones paradojales (7)

 Emesis (3). Ningún niño de los que vomitaron presentó evidencias clínicas
de aspiración del contenido gástrico

 No hubo pacientes que requirieran

 Revertir la sedación con Naloxona ni Flumazenil,

 Intubación endotraqueal

 Internación en el hospital por complicaciones

 S EGURIDAD EN LOS PSA
2 0 0 3 R AY M O N D P I T E T T I Y C O L S .

 Incidencia de complicaciones durante el PAS y luego del alta de los

pacientes, en el DE del Children’s Hospital de Pittsburgh, 1.215 pacientes

 El 98,6% de los niños fueron exitosamente sedados

 17,9% experimentaron alguna complicación directamente relacionada

con PAS
 Hipoxia (saturometría menor a 93% con FiO2 ambiental), (69%)
 Vómitos (62%)

 9,8% experimentaron una complicación luego del alta

 Vómitos (76,7%)
 Mareos (6,8%)

 Ninguno requirió atención urgente y los efectos no estuvieron

relacionados con ninguna característica del PSA
 P EDIATRIC S EDATION R ESEARCH
C ONSORTIUM (PSRC)

 Grupo colaborativo de 35 instituciones dedicadas a

mejorar la práctica de la sedación/analgesia.

 En 2003, sobre 131.750 procedimientos evaluados no se

registraron muertes y raramente ocurrieron otras
complicaciones mayores.

 Al analizar la frecuencia de complicaciones mayores no

hubo diferencias estadísticas entre los proveedores. Así,
la incidencia de complicaciones por 10.000 PSA fue 7,6
para los médicos anestesiólogos, 7.8 para los médicos de
Emergencias, 9,6 para los intensivistas, 12,4 para los
pediatras y 10,2 para el conjunto de las otras
especialidades.
 P ROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN
PAS
Trauma menor Instrumentación
•Curación de heridas o reparación de laceraciones •Punción lumbar
•Incisiones y drenajes •Cistouretrografía
•Reducciones •Biopsia renal
•Fractura •Accesos vasculares
•Periféricos
•Dislocación
•Centrales
•Hernia
•Implantables
•Parafimosis •Procedimientos de Gastroenterología
•Desbridamiento de quemaduras •Sigmoidoscopía flexible
•Colocación o retiro de yesos •Esofagoduodenoscopía
•Polipectomía
•Dilatación (rectal, esófago)
•Colonoscopía
Diagnóstico por imágenes •Manometría anorectal
•Ecografía •Procedimientos cardiotorácicos
•Colocación o remoción de tubo pleural
•Ecocardiograma
•Cateterismo cardíaco
•Ecocardiograma transtorácico
•Angiografía
•Neuroimagenes •Cardioversión
•RMN •Procedimientos odontológicos
•CT •Electroencefalografía
•SPECT •Electromiografía
•PET •Aspiración o biopsia de médula ósea
•Cisternografía •Audio respuesta evocado de tronco encefálico o biopsia
•Mielografía •Inyección de toxina botulínica
•Artrocentesis
•Pielografía anterógrada
•Remoción de cuerpo extraño
•Colon por enema
•Sondaje vesical
•Examen con lámpara de hendidura
 E LECCIÓN DE TÉCNICAS Y
MEDICACIONES

 a) Tipo y duración del procedimiento

 b) Profundidad de la sedación requerida

 c) Necesidad de un acceso endovenoso

 d) Experiencia previa del paciente con sedación y

analgesia

 e) Factores de riesgo identificados en la evaluación

previa

 f) Experiencia previa del operador con

determinados fármacos
 L A DROGA IDEAL

 Fácil de administrar
 Comienzo rápido y evolución predecible
 Sin efectos psicológicos
 Rápida recuperación
 Bajo costo
G UÍA DE FÁRMACOS A UTILIZAR SEGÚN
EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR

 Procedimientos no invasivos : Midazolam oral o

Hidrato de Cloral.

 Procedimientos asociados con mucha ansiedad y

escaso dolor: Midazolam EV más un AINE o un
anestésico local.

 Procedimientos asociados a mucho dolor o

ansiedad: Ketamina (EV o IM) o la combinación de
fentanilo y midazolam (con presencia de personal
entrenado en maniobras de reanimación avanzada,
anestesista, emergentólogo, terapista intensivo)
 Indicaciones y Estrategias para Procedimientos de Sedación y Analgesia

Procedimiento
Situación Clínica Indicaciones Estrategia sugerida
requerido

Procedimientos no Tomografía computada Control motor 1) Solamente confortar

Invasivos Ecocardiografía 2) Hidrato de Cloral VO (en
Electroencefalografía
menores de 3 años) o
Resonancia magnética nuclear Midazolam VO.
Ecografía

Procedimientos asociados con Procedimientos odontológicos Sedación 1) Confortar y aplicar analgesia

mucho dolor y escasa ansiedad Laringoscopía flexible Ansiólisis local o tópica
Punción lumbar Control motor 2) Midazolam IV
Extracción simple de cuerpo extraño, 3) AINE o anestésico local
simple
Colocación de acceso venoso periférico
Reparación de laceración, simple
Irrigación ocular
Flebotomía
Examen con lámpara de hendidura

Procedimientos asociados con mucho Incisión y drenaje de abscesos Sedación 1) Ketamina IM o IV

dolor y mucha ansiedad Desbridamiento de quemaduras Ansiolisis 2) Midazolam y fentanilo
Punción articular Analgesia
Reparación de laceración Amnesia
Aspirado de Médula Ósea Control motor
Colocación de catéter central
Extracción de cuerpo extraño complicado
Reducción de fracturas o luxaciones
Cardioversión
Endoscopía
Reducción de hernias complicadas

Modificado de Garcia Roig G, Caprotta G, de Castro MF, Germ RM, Lagomarsino E. “Analgesia y sedación en procedimientos pediátricos. Parte 2: Requerimientos y
medicación”, Arch. Arg. Pediatr 2008; 106(6):524-532.
 H IDRATO DE CLORAL

 Sedante, ansiolítico útil para controlar los

movimientos del paciente

 No tiene efectos analgésicos

 Se lo suele indicar para evaluaciones radiológicas y

ecocardiográficas

 Fácil de administrar, se absorbe a través de la

mucosa oral y rectal

 Produce un leve nivel de sueño y permite que los

reflejos de la vía aérea se mantengan
 H IDRATO DE CLORAL

 Sus efectos son más confiables en lactantes y niños

menores de 3 años

 Dosis de 20 a 100 mg/kg (con dosis máxima de 2

gramos)

 Dosis recomendadas para neonatos 25 mg/kg

 Comienzo de acción entre 10 y 15 minutos con un

pico de efecto alrededor de los 60 minutos, y este
efecto, dura más de 4 a 8 horas
 H IDRATO DE CLORAL

 Efectos adversos
 Vómitos e intolerancia digestiva, es el más frecuente (7%)

 Excitación paradojal, generalmente en niños entre 5 y 6 años

de edad y portadores de enfermedades neurológicas

 Depresión respiratoria e hipoxemia, por obstrucción de la vía

aérea, sobre todo en altas dosis (0,6%)

 Hipotensión - arritmias ventriculares

 Contraindicado en niños con enfermedad hepática, renal o

cardiaca

 Contraindicación relativa: mayores de 3 años

 B ENZODIACEPINAS

 Las benzodiacepinas pueden producir ansiolisis,

sedación, hipnosis, relajación muscular y amnesia
anterógrada y retrógrada

 No tienen propiedades analgésicas y se utilizan

frecuentemente junto con analgésicos en los
procedimientos dolorosos

 Deprimen todos los niveles del sistema nervioso

central por unión a los receptores de acido gamma-
aminobutírico (GABA) modulando GABA
(neurotransmisor inhibitorio en el cerebro)
 M IDAZOLAM

 Es considerada la benzodiacepina más eficaz

 Rápido comienzo de acción
 Corta duración de acción comparado con Diazepam
 Rápida eliminación
 Rango terapéutico relativamente amplio
 Posibilidad de ser administrada por múltiples vías
(Parenteral, oral, sublingual, intranasal y rectal)
 Administrado por vía endovenosa el inicio de acción
es muy rápido (minutos) y la duración de sus efectos
es de 30- 60 minutos
 M IDAZOLAM

 Efecto sedante ligero, el niño está indiferente,

despierto, calmo y en general cooperativo
 Reacción paradojal con bajas dosis de
Midazolam, sobre todo si hay dolor
 Útil para realizar exámenes en niños con abuso
sexual dada su capacidad de producir amnesia
anterógrada
 M IDAZOLAM

 Dosis inicial vía endovenosa 0,05 – 0,1 mg/kg

(máximo 2 mg por dosis), el inicio de acción es muy
rápido (minutos) y su efecto perdura por 30-60
minutos
 Dosis vía oral 0,25 - 0,50 mg/kg. Produce ansiolisis
en 15-30 minutos y su efecto perdura hasta 60
minutos (intervalo 45 - 120 minutos)
 Dosis IM 0,1 - 0,2 mg/kg. Comienzo de acción 15- 30
minutos
 Dosis intranasal 0,2 – 0,5 mg/kg. Comienzo de
acción 10- 15 minutos
 M IDAZOLAM

 Efectos adversos

 Depresión respiratoria

 Hipotensión

 Reacciones paradojales (agitación

desorientación, llanto inconsolable,
inquietud, hipo)

 La administración conjunta con opioides

aumenta el riesgo de hipoxia y apnea
 M IDAZOLAM

 Las benzodiacepinas tienen un antagonista

específico

 Flumazenil revierte los efectos de las

benzodiacepinas

 La dosis inicial es de 0,01 mg/kg EV (dosis máxima

0,2 mg) y puede ser repetida cada minuto hasta
unas dosis total de 1mg

 La duración de acción es menor de 60 minutos, por

lo que puede presentarse resedación si se utilizaron
benzodiacepinas de acción media o larga
 O PIOIDES

 Potentes analgésicos con efecto sobre receptores

opioides del Sistema nervioso central

 Los dos más usados son la morfina y el fentanilo

 La morfina tiene una semivida más prolongada (2 - 4

hs.)

 La dosis inicial de morfina es de 0,05 a 0,1 mg/kg.

Dosis máxima 10 mg

 Puede provocar hipotensión por disminución de la

resistencia vascular periférica y liberación de
histamina
 O PIOIDES

 El Fentanilo es un opioide sintético100 veces más

potente que la Morfina

 Tiene rápido comienzo de acción (2 a 3 minutos) y la

duración de su acción es corta (30 a 60 minutos)

 Preferible en pacientes con inestabilidad hemodinámica

 Se administra por vía endovenosa 0,5-1 mcg/kg

lentamente cada 2-3 minutos hasta lograr el efecto
buscado

 Los efectos adversos son rigidez torácica; apnea,

nauseas, y vómitos
 O PIOIDES

 Los opioides tienen un antagonista: la Naloxona.

Revierte la depresión respiratoria y el compromiso
hemodinámico

 Se administra a 1 – 2 mcg/kg EV cada 2- 3 minutos,

hasta alcanzar el efecto deseado

 La Naloxona puede precipitar la aparición de signos

de abstinencia, incluidas las convulsiones
 K ETAMINA

 Agente anestésico disociativo.

 “Desconecta” el sistema talamocortical del sistema

límbico, disociando efectivamente el sistema nervioso
central de los estímulos externos.

 El resultado es un estado semejante a un trance

(“trancelike”) de “aislamiento sensorial”.

 Produce analgesia, sedación y amnesia

 Se preservan la respiración espontánea y los reflejos

protectores de la vía aérea.
 K ETAMINA

Indicaciones

 Eficaz en una variedad de procedimientos

dolorosos breves, o emocionalmente
perturbadores.
 Reducción de fracturas, reparación de laceraciones
faciales, drenaje de abscesos, desbridamiento de
quemaduras, colocación de vías centrales,
colocación de tubos de drenaje pleural.

 Menos efectiva en procedimientos que requieren

evitar movimientos (TC o RMN) debido a la
presencia de ocasionales movimientos radom
involuntarios.
 K ETAMINA

Contraindicaciones absolutas

 Menores de 3 meses
 Complicaciones de vía aérea: obstrucción,
laringoespasmo y apnea

 El laringoespasmo es relativamente poco

frecuente (0,3%) y casi siempre es transitorio

 Disturbios mentales
 Exacerbación de esquizofrenia, actuar con
precaución en otras psicosis
 K ETAMINA
Contraindicaciones relativas

 Maniobras con estimulación de orofaringe

 Ej. endoscopía, puede incrementar el riesgo de laringoespasmo.

 Historia de inestabilidad de vía aérea

 Cirugía traqueal, estenosis traqueal, traqueomalacia, y
laringomalacia

 Infecciones de vía aérea superior e infección pulmonar activas

 Se infiere que aumenta el riesgo de laringoespasmo en niños

 Enfermedad cardíaca
 Evitar en niños o adultos con enfermedad coronaria, fallo cardíaco
congestivo o hipertensión debido a los efectos simpaticomiméticos
de ketamina
 K ETAMINA

Contraindicaciones relativas
 Hipertensión intracraneana
 Desaconsejada en presencia de masas en SNC,
anormalidades o hidrocefalia

 Nueva evidencia indica que el efecto vasodilatador

cerebral de la Ketamina puede mejorar la perfusión
cerebral por lo que la contraindicación histórica en
pacientes con trauma de cerebro agudamente. No
obstante se aconseja usar agentes alternativos en estos
pacientes

 Aumento de presión intraocular

 Porfiria y enfermedad tiroidea
 K ETAMINA

 Administración y dosis: IV (0,5 a 2 mg/kg), IM (3 a 4

mg/kg)
 Comienzo de acción rápido (1 - 2 minutos IV, 5 a 10
minutos IM)
 La sedación puede prolongarse con dosis reiteradas de 0,5
a 1,0 mg/kg
 Una dosis única EV dura 15 minutos, dosis repetidas o
infusión EV pueden durar 1 a 2 horas
 Precaución: depresión respiratoria transitoria y apneas
luego de la administración IV rápida (administrar en 30 a
60 segundos)
 No tiene fármacos antagonistas
 K ETAMINA

Eventos adversos específicos

 Complicaciones respiratorias (3,9% )
 Laringoespasmo transitorio (0,3% )

 Apnea transitoria (0,8%)

 Vómitos
 Más frecuentes en adolescentes y con el uso IM

 No se asocia con la dosis administrada

 Acontecen durante la fase de recuperación

 La incidencia en adultos es del 5% al 15%

 K ETAMINA

Eventos adversos específicos

 Hipersialorrea

 La literatura no apoya la profilaxis con anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato)

 Reacciones alucinatorias (tanto placenteras como no placenteras) durante la

recuperación (1,4% de incidencia en niños)

 La combinación con midazolam no reduce la incidencia de las reacciones en niños, se

reserva el uso de benzodiazepinas para su tratamiento

 Alta incidencia en pacientes que recibieron dosis IM sub-disociativas

 No se observó un riesgo sustancialmente mayor entre los adolescentes

 Recuperación con agitación sin componente alucinatorio aparente

 Se aconseja que la recuperación se haga en un ambiente con buen monitoreo, con

iluminación tenue, sin ruidos ni contacto físico
 P ROPOFOL

 Sedante-hipnótico de acción ultracorta

 Alteración de la conciencia dosis dependiente (sedación moderada a profunda,

oscilaciones en la conciencia que requieren un manejo especial y una relativa mayor
atención que los agentes tradicionales)

 Hay un efecto inmediato tras la administración IV

 Cuando se suspende la recuperación del paciente es inmediata

 Estrecho rango terapéutico

 Comparado con ketamina, el propofol no provee analgesia, deben co-administrarse

analgésicos parenterales, locales o regionales

 Útil para la realización de diagnósticos por imágenes y procedimientos rápidos

(punción lumbar, reducción de luxaciones y reparación de laceraciones)
 P ROPOFOL
 Se administra lentamente un bolo de 1mg por kg (máximo 40 mg), suplementado por
alícuotas de 0,5 mg por kg cada 3 minutos con un máximo de 4,5 mg/kg

 Infusión continua de 67 a 100 µ/kg/minuto en procedimientos de larga duración (No

en DE)

 Puede combinarse con 0,5mg/kg de lidocaína para disminuir el dolor de la inyección

 Incidencia de efectos adversos (obstrucción parcial de la vía aérea y apnea) algo más
elevada que con otros regímenes standard de sedación

 La frecuencia y tipo de eventos adversos respiratorios atribuida al uso de propofol en

adultos en el DE ha sido similar a lo reportado en niños

 El uso de ventilación asistida con bolsa con máscara y válvula se ha descripto en 3,0%
a 9,4% de los pacientes

 Puede acontecer hipotensión transitoria, más común en pacientes con hipovolemia

(deshidratación, hemorragias )

 Pacientes con alergia conocida o sospechada a huevos o productos de soja no deben

recibir propofol
 ETOMIDATO

 Agente hipnótico con

 Rápido comienzo de acción

 Corta duración de acción

 Menos efectos respiratorios y hemodinámicos que otros sedantes

 Sin efectos analgésicos (requiere asociar analgesia)

 Puede producir pérdida de reflejos protectores de la vía aérea

 Dosis 0,15 mg/kg, se pueden repetir dosis de 0,05 mg/kg cada 5 minutos con una dosis máxima de 6
mg/kg

 Útil en procedimientos rápidos (luxación de hombro)

 Efectos no deseados

 Mioclonías (poco frecuente)

 Supresión adrenal
 O XIDO NITROSO

 Gas inodoro que provee sedación y analgesia moderada con

las siguientes ventajas
 Rápido comienzo de acción

 Baja incidencia de complicaciones (8% de efectos adversos, los

más frecuentes mareos, cefaleas y vómitos)

 Rápido retorno del paciente a su nivel de conciencia basal

 Su administración no produce dolor

 Los sistemas de administración disponibles proveen una

mezcla de N2O (50%) / O2 (50%)
 Resulta más eficaz en niños mayores de 5 años (mejor
tolerancia a la máscara)

 K ETAMINE /P ROPOFOL
“K ETOFOL ”
 Combinación que permitiría PSA rápidos, efectivos y confiables en los DE con:

 Dosis de droga menores que las típicamente requeridas para cada agente solo

 Tiempo de recuperación breve (mayor que con propofol sólo y menor que con
ketamina)

 Pocos eventos adversos (menor cantidad comparado con el uso de propofol con
fentanilo)

 Eventos adversos observados con ketofol

 Eventos de vía aérea que no requirieron intervención (1,4%)

 Apneas centrales (0,9%)

 Rash (0,9%)

 Bradicardia transitoria (0,9%) no requirieron intervención

 Los efectos nauseosos y psíquicos de recuperación de la ketamina son

contrabalanceados por los efectos sedantes y antieméticos del propofol
 PLANILLA DE EVALUACIÓN PREVIA PAS

Apellido y Nombres

N° de HCl

Fecha

Fecha de Nacimiento

Edad

Peso

Clasificación de ASA
I II III IV

Enfermedad actual SI CUÁL

NO
Ayuno HORA TIPO

Co-morbilidad CUÁL
SI NO

Enfermedades previas CUÁL

SI NO

Medicación habitual CUÁL

SI NO

Alergias CUÁL
SI NO

Vía aérea de riesgo CUÁL

SI NO

Riesgos de depresión respiratoria CUÁL

SI NO

Factores de riesgo* CUÁL

SI NO

PSA-Anestesia previa COMPLICACIONES

SI NO
L ISTA DE ELEMENTOS REQUERIDOS PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE PAS EN PEDIATRÍA

Listado de elementos para la ejecución PSA

Disponible
Vía aérea Aspiración, tamaño apropiado de las sondas y aparato

Oxígeno, flow meters y otros dispositivos de administración de oxígeno,

(máscaras, máscaras con reservorio, cánulas nasales).

Bolsas autoinflables con reservorio y máscaras para realizar ventilación

Laringoscopios rectos y curvos de diversos tamaños

Tubos endotraqueales de todos los tamaños con balón y sin él (Nº 3 a 7)
Mandril

Todas las drogas básicas necesarias para soporte vital durante una
Farmacia
emergencia, incluidos los antagonistas tal como que puedan ser indicados.

Saturómetro de pulso y otros monitores que resulten apropiados según el

Monitores
procedimiento (ECG, medición de tensión arterial no invasiva).

Equipamiento especial o drogas para casos particulares (ejemplo

Equipo
desfibrilador)
 R EGISTRO DE MEDICACIÓN
PAS

Hora Droga Dosis Vía Médico Supervisión

 R EGISTRO DE EVOLUCIÓN
PAS
Hora de la Controles intra-procedimiento Controles pos-procedimiento
premedicación
5 min 10 min 15 min 20 min 5 min 10 min 15 min 20 min

FC

FR

TA

T° Ax

Relleno capilar

Color

Saturación c/ AA

Saturación c/ O2

Nivel de sedación

Nivel de analgesia
 R ECUPERACIÓN Y EGRESO

 Finalizado el PSA, el niño será monitoreado hasta

transcurrido el tiempo necesario, según la
medicación recibida, para estar fuera del riesgo de
depresión cardiorrespiratoria, verificándose que
sus signos vitales permanezcan estables, que se
encuentre alerta y su nivel de conciencia basal sea
el adecuado para su edad, y que pueda caminar y
sentarse sin ayuda, acorde a su edad.

 Además de las correspondientes indicaciones

verbales, se entregarán a los familiares
responsables del niño instrucciones por escrito en
el momento de egresar del hospital.
 I NDICACIONES AL EGRESO

 Qué hacer

 Está bien dejar a su hijo dormir, pero debe poder despertarse y comportarse normalmente, reconocer a las personas y a las cosas y hablar
claramente.

 Planee actividades tranquilas para el resto del día.

 Alimente a su hijo con una dieta más liviana que la habitual. Algunos medicamentos sedantes pueden causar nauseas o vómitos.

 Si su hijo presenta dolores, adminístrele analgésicos como se le indican habitualmente.

 Regrese al Servicio de Emergencias si:

 Su hijo no actúa de manera normal una vez transcurridas 6 horas de la sedación.

 Su hijo tiene dificultades para despertarse o no puede reconocerlo.

 Su hijo vomita reiteradamente y no puede retener pequeños sorbos de líquido.

 Su hijo tiene dificultad para respirar, tose o está agitado.

 Su hijo tiene fiebre (más de 38.5°C).

 Su hijo tiene dolor que no calma con los analgésicos de uso habitual.

 Usted tiene dudas o algo lo preocupa.

¡¡Muchas Gracias!!